Léčba hnisavé cholecystitidy

Vážným onemocněním žlučníku je hnisavá cholecystitida, která je plná rozvoje závažných komplikací. Proto by její léčba měla být prováděna okamžitě a pouze specializovanými odborníky. Před zahájením terapeutických opatření je důležité podstoupit nezbytné diagnostické vyšetření. Aby se dosáhlo relativně příznivých prognóz léčby, měla by být všechna doporučení lékaře dokonale provedena; samoléčení s tímto onemocněním může vést k úmrtí.

Co to je?

V medicíně se akutní zánět žlučníku doprovázený hnisem nazývá hnisavá cholecystitida. Postupuje rychle a ve většině případů vede ke komplikacím. Cholecystitida se vyznačuje hnisáním, bolestivými pocity pod žebra na pravé straně a známkami intoxikace. K potvrzení diagnózy je nutná diagnóza, která zahrnuje ultrazvuk, krevní testy a další vyšetřovací metody. Hnisavý zánět žlučníku je možné léčit pouze chirurgickým zákrokem, ale povinná je také antibakteriální, detoxikační a analgetická terapie.

Pokud včas nekonzultujete lékaře, čelí pacient vážným komplikacím, a to:

  • hromadění hnisavé edematózní tekutiny v měchýři žlučí, což v důsledku vede k perforaci stěn tohoto orgánu;
  • výskyt akutního zánětu slinivky břišní, sepse a hnisavých lézí pobřišnice.

Popsané onemocnění je extrémně vzácné, ale jeho složitost je nedostatek specifických příznaků, s nimiž bylo možné rychle identifikovat onemocnění. Obzvláště často se cholecystitida s hnisem vyvíjí u pacientů, jejichž stav je tak závažný, že nejsou schopni popsat příznaky, které se jich týkají. Onemocnění v tomto případě postupuje bez viditelných příznaků a je detekováno pouze při úplném diagnostickém vyšetření.

Jak často?

Podle statistik v oblasti medicíny představují pacienti s hnisavou cholecystitidou 2-3% všech případů akutních chirurgických onemocnění pobřišnice. Ženy jsou náchylnější k zánětlivému procesu s hnilobou na močovém měchýři se žlučí, jejichž věk je více než 50 let. Je velmi vzácné diagnostikovat hnisavou formu cholecystitidy u malých pacientů.

Důvody pro vzhled

Proč se takové závažné onemocnění jeví jako hnisavý zánět žlučníku? Hlavní příčinou vzniku tohoto onemocnění je snížení přívodu krve do stěn váčků, ke kterému dochází po těžkém krvácení, dehydrataci těla, šokových šokech, jakož i v důsledku srdečního selhání (jak akutního, tak chronického). Kromě toho dochází k narušení stěn žluči v důsledku stlačování jejich nádorů, tvorby kamene a sousedních orgánů. Faktory, které vyvolávají cholecystitidu se hnisáním, jsou onemocnění, jako je diabetes mellitus a ateroskleróza, stejně jako léky.

Výše uvedené důvody se stávají příčinou vzniku stagnace, zahušťování a zhoršeného odtoku žluči, jakož i nesprávného fungování močového měchýře. V důsledku toho jsou stěny orgánu napnuty, a tím ischemie, nekróza a perforace močového měchýře. Vážná zranění, chirurgické zákroky, zejména na orgány břišní dutiny a kardiovaskulárního systému, jakož i těhotenství, těžké popáleniny, střevní infekce a dlouhodobé odmítnutí, mohou způsobit cholecystitidu..

Příznaky nemoci

Není vždy možné okamžitě identifikovat purulentní lézi močového měchýře žlučem, protože příznaky tohoto onemocnění nemají charakteristický a výrazný obraz. Pacient je narušen bolestivými paroxysmálními pocity v pravé hypochondrii, často doprovázenou vysokou tělesnou teplotou a žloutenkou. Bolest může být dána lopatce lopatky na stejné straně a rameni. Při pohmatu břicha dochází k výrazným zesilujícím bolestem a silnému napětí břišních svalů. V budoucnu jsou bolestivé příznaky lokalizovány v celém břiše, což naznačuje šíření zánětu po povrchu břišní dutiny. Někdy při palpování břicha u pacientů může vyniknout velký močový měchýř, stejně jako okraj zvětšené jater.

Abscesy, záněty žlučovodů a toxická hepatitida mohou vyvolat zvětšení velikosti největší trávicí žlázy. Symptomy s popsanou patologií jsou svou povahou reflexní a nejčastěji se projevují jako zvracení. Výskyt zvracení však není vždy způsoben reflexním původem. V některých případech se tento příznak vyskytuje v důsledku přítomnosti mnoha hrubých adhezí mezi orgány zažívacího systému..

Kromě toho je pacient znepokojen příznaky, jako je pálení v jícnu, nedobrovolné vypouštění plynů ústní dutinou, nevolnost a zácpa. Hlavním charakteristickým rysem hnisavé cholecystitidy je zvýšení tělesné teploty na vysoké úrovně na teploměru. Takže se septickou povahou zánětlivého procesu teplota stoupne na 40 a nad stupně a pacient se třese.

Diagnóza hnisavé cholecystitidy

Před zahájením léčby zaníceného žlučníku hnilobnými procesy je nezbytné provést diagnostické vyšetření. Prvním krokem je návštěva specialisty, v tomto případě gastroenterologa a endoskopa. Lékaři pak shromáždí všechny potřebné informace o rušivých příznacích, celkové pohodě pacienta. Aby byla přesná diagnóza přesně stanovena, musí se u lékaře objevit břicho..

Dále je pacient s purulentní cholecystitidou doporučen k testování. K potvrzení diagnózy jsou nutné výsledky jaterního testu a krevního testu. Kromě toho se provádí ultrazvukové vyšetření močového měchýře, aby se odhalilo zesílení a zdvojnásobení cystických stěn, jakož i diagnostika hromadění tekutin v žluči. Účinnou metodou pro diagnostiku žlučníku je výpočetní tomografie žlučovodů, která téměř vždy odhaluje nekrózu stěn popsaného orgánu a odlupování sliznice..

Aby byl lékař schopen předepsat léčbu správně, v některých případech je nutná esofagogastroduodenskopie, zobrazování magnetickou rezonancí a choledochoskopie se žlučovou kulturou, RCP a elektrokardiografií nebude na místě. Poslední diagnostická metoda je předepsána pro každého pacienta k vyloučení infarktu myokardu, který má podobný bolestivý útok s biliární kolikou.

Léčba nemocí

Když lékař pomocí diagnózy provedl přesnou diagnózu a vybral režim, zahájí léčbu. Pacienti s cholecystitidou, doprovázeni procesem rozpadu, musí být na chirurgickém nebo gastroenterologickém oddělení, protože pacient musí podstoupit chirurgický zákrok. Konzervativní léčba je ve většině případů určena k přípravě pacienta na chirurgický zákrok.

Léčba hnisavé cholecystitidy bude probíhat s použitím antibakteriálních látek a léků proti bolesti. Zpět na obsah

Léky

Terapie zánětu žlučníku hnisavým procesem spočívá v zavedení speciálních roztoků do krve, použití silných antibakteriálních látek a léčiv s analgetickým účinkem. U hnisavé cholecystitidy je fungování léčby téměř vždy narušeno a je vyjádřena endotoxikóza. Proto lékaři dávají přednost lékům proti bolesti, které nezvyšují projevy toxikózy, a narkotika s hepatotoxickými vlastnostmi. Léčba hnisavé cholecystitidy bez selhání zahrnuje úplné odmítnutí jídla a někdy i antispasmodiku.

Úkon

K léčbě hnisavé cholecystitidy je nutná operace v nejkratším možném čase. Chirurgický zásah pro hnisavý zánět žlučníku sníží riziko vážných komplikací, které ohrožují život pacienta. Chirurgický zákrok na cholecystitidu lze provádět dvěma způsoby. V případě vážného stavu pacienta, kdy není umožněna složitější operace, je předepsána cholecystostomie, což je uložení vnější píštěle na žluč se žlučí. Dnes je tento způsob operace používán velmi zřídka, protože existuje riziko relapsu onemocnění.

S popsanou formou cholecystitidy se často uchylují k cholecystektomii. Tento typ operace je založen na úplném odstranění žlučníku. Operace se provádí širokým řezem ve stěně břišní dutiny. Po chirurgických opatřeních je pacientovi předepsán léčebný postup, který je zaměřen na ničení hnisavé infekce a intoxikace.

Další předpovědi

Proces rozpadu ve žlučníku může vést k závažným komplikacím, které jsou často doprovázeny smrtí. Prognóza purulentní cholecystitidy je nepříznivá, a to kvůli rychlému rozvoji komplikací, které často doprovázejí onemocnění. Úmrtnost s hnisavým zánětem žluči je v rozmezí 10% a může dosáhnout poloviny všech případů léčby. Proto, aby se zlepšila prognóza onemocnění, je nutné při prvních příznacích této formy cholecystitidy konzultovat lékaře a jednat podle doporučení profilového lékaře.

Komplikace akutní cholecystitidy

Při předčasné diagnóze nebo léčbě vede akutní cholecystitida k rozvoji řady závažných komplikací, které v některých případech mohou vést k nebezpečným důsledkům pro zdraví a život. Specialisté je klasifikují s přihlédnutím k formě průběhu nemoci.

V tomto článku vám představíme možné komplikace akutní cholecystitidy. Budete schopni pochopit, k čemu toto onemocnění někdy vede, a učinit správné rozhodnutí o potřebě včasné lékařské péče při vývoji této choroby..

Proč vznikají komplikace?

Následující faktory mohou vést k rozvoji komplikací vyplývajících z akutní cholecystitidy:

  • předčasné odvolání k lékaři;
  • nedostatek profesionality odborníka;
  • kořenovou příčinou akutní cholecystitidy je infekční agens;
  • vývoj peritonitidy;
  • tvorba střevní fistuly;
  • přítomnost zánětlivého procesu v pankreatu.

Při nesprávné nebo předčasné diagnóze cholecystitidy se může nemoc proměnit v chronickou formu. V důsledku toho se u pacienta mohou vyskytnout následující důsledky onemocnění:

  • reaktivní hepatitida;
  • reaktivní pankreatitida;
  • pericholecystitida a další.

Komplikace

Empyém žlučníku

S tímto důsledkem nemoci se hromadí hnisavý výpotek v dutině žlučníku v důsledku ucpávání cystického kanálu a infekce bakteriálního původu. Díky těmto procesům u pacienta:

  • teplota stoupá na vysokou rychlost;
  • dochází k intenzivní bolesti;
  • objeví se příznaky intoxikace.

Empyém žlučníku lze zjistit pomocí následujících studií:

  • klinický krevní test;
  • bakteriální krevní kultura;
  • Ultrazvuk jater a žlučovodu.

K léčbě takové komplikace akutní cholecystitidy je pacientovi předepsáno:

  • antibakteriální léky před a po chirurgickém zákroku na cholecystektomii, podávané intravenózně a po stabilizaci orálně;
  • detoxikační terapie před operací.

V některých klinických případech, kdy je stav pacienta vážný, se operace odloží, dokud se pacient nestabilizuje, a dočasně se dekomprimuje žlučník. To vyžaduje instalaci transhepatického odtoku, který se provádí pod rentgenovou kontrolou.

Bez včasné chirurgické léčby empyému žlučníku může dojít k úmrtí. Taková prognóza do značné míry závisí na přítomnosti komplikací a stadiu patologického procesu. V případech, kdy byla tato komplikace zjištěna včas a pacient nevykazoval známky perforace nebo otravy krví, může být výsledek příznivý.

Aby se zabránilo rozvoji pleurálního empyému, měla by být provedena včasná léčba onemocnění žlučových kamenů nebo chronické cholecystitidy. Pacienti s imunodeficiencí, diabetem nebo hemoglobinopatií by měli podstoupit pravidelné preventivní vyšetření, včetně studií, jako je ultrazvuk jater nebo orgány břicha..

Peri-bublinový absces

Tato komplikace akutní cholecystitidy se může rozvinout 3-4 dny po nástupu zánětu žlučníku. U pacienta se kolem tohoto orgánu vytvoří zánětlivý infiltrát, který nejprve vypadá jako konglomerát, který není pevně spojen s tkáněmi. V této fázi patologického procesu může být absces snadno chirurgicky odstraněn. V pokročilejších stádiích se formovaný infiltrát zvětšuje, roste do okolních tkání a jeho léčba se stává obtížnější.

Pokud dojde k abscesu téměř bublin, má pacient následující příznaky:

  • bolení břicha;
  • zvracení a nevolnost;
  • suchá ústa
  • horečka se zimnicí;
  • pohybová bolest.

Pokud pacient na pozadí komplikace vezme antibakteriální látky, pak se absces nemusí projevit hmatatelnými příznaky. V takových případech fyzické vyšetření nestačí k identifikaci patologického procesu a je nutné dynamické ultrazvukové vyšetření.

Perforace žlučníku

S touto komplikací dochází k prasknutí stěny orgánů. Kapalina obsažená ve žlučníku může vstoupit do břišní dutiny. Následně může pacient tvořit adheze, abdominální absces, subhepatický absces a lokální peritonitidu. Kromě toho se mohou vyvinout intrahepatické abscesy a selhání jater..

Největší pravděpodobnost takové komplikace akutní cholecystitidy je pozorována u starších pacientů s kameny ve žlučníku s záchvaty koliky a pacientů s aterosklerózou, srpkovitou a hemolytickou anémií, závažnými systémovými nemocemi, cukrovkou.

S rozvojem perforace má pacient následující příznaky:

  • syndrom dlouhodobé bolesti na pravé straně, sahající až k lopatce a pravému rameni;
  • výskyt příznaků akutního břicha;
  • vysoká horečka;
  • zvracení žluči;
  • nevolnost;
  • známky selhání jater a hepatorenálního syndromu;
  • inhibice respirační a kardiovaskulární aktivity;
  • střevní paréza a obstrukce.

V případě předčasné léčby může tato komplikace způsobit smrt.

K identifikaci perforace žlučníku lékař předepisuje ultrazvukové studie, aby identifikoval kameny a výtok kolem orgánu nebo vývoj peritonitidy, intrahepatického nebo interloopového abscesu. Pokud je nutné získat podrobnější klinický obraz, provede se CT nebo MSCT sledovaných oblastí..

K léčbě perforace žlučníku je pacient okamžitě převeden na oddělení jednotky intenzivní péče nebo na operační sál. Ve fázi přípravy na nadcházející chirurgický zákrok je pacientovi podávána antibakteriální, infuzní a analgetická terapie. Taková opatření jsou nezbytná k částečnému odstranění selhání více orgánů a po stabilizaci stavu pacienta chirurg provede operaci.

Purulentní difúzní peritonitida

S počátečním vývojem této formy peritonitidy, ke kterému dochází na pozadí akutní cholecystitidy, se v břišní dutině vytvoří serózní purulentní exsudát. Na začátku téměř u všech pacientů dochází k bolesti v břiše a zvracení a nevolnost. Avšak s bleskovým nebo necharakteristickým průběhem nemoci mohou takové stížnosti pacienta chybět.

Vzhledem k silné bolesti musí pacient zaujmout nucené postavení v posteli a někteří pacienti vykazují známky horečky. Při prohlídce si může lékař všimnout mírného napětí břicha a jeho neúčasti v dýchacím procesu. Při zkoumání břicha se nejprve stanoví aktivnější střevní motilita, ale časem oslabuje.

Po 1-3 dnech se stav pacienta zhoršuje v důsledku zvýšení zánětu. Zdá se, že je to nezvratné zvracení, což vede ke vzniku fekálních mas ve výtoku z ústní dutiny. Dýchání pacienta se stává povrchním, činnost krevních cév a srdce je narušeno, žaludeční otoky, mírně napjaté, oddělování plynů a výkalů ze střeva přestává.

V nevratné fázi purulentní peritonitidy získává pokožka pacienta zemitý odstín a na dotek zchladne. Vědomí je narušeno, dokud se projevy „poplatků na silnici“ (pacient sbírá pomyslné předměty, nereaguje na životní prostředí, chytí prostředníky před očima atd.) A krevní tlak a srdeční frekvence nejsou téměř určeny.

Přechod do stadia difúzní peritonitidy může být bleskově rychlý, a pak je nemožné oddělit jednu fázi vývoje patologického procesu od jiného.

K identifikaci příznaků a příznaků hnisavé peritonitidy předepisuje lékař krevní testy, ultrazvuk, EKG a panoramatickou rentgenovou fotografii. Pokud jsou potíže s diagnostikou pacienta, provede se diagnostická laparoskopie. Při takové studii může lékař vzít do kultury zánětlivý exsudát pro citlivost patogenu na antibakteriální léčiva. Pokud není provedena diagnostická laparoskopie, pak je stupeň zánětu určen hladinou leukocytů v krvi.

Pro odstranění hnisavé peritonitidy by měla být prováděna pouze chirurgická léčba. Před zákrokem je provedena léčba pacienta, jejímž cílem je eliminace anémie, nerovnováhy elektrolytů, detoxikace a potlačení patogenní flóry..

Při anestezii se provádí celková anestézie a samotný zásah lze provést klasickými metodami nebo pomocí video laparoskopické chirurgie.

Gangréna

S touto komplikací se hnisavý obsah ve velkých množstvích hromadí v dutině žlučníku. Tento důsledek akutní cholecystitidy je způsoben obstrukcí žlučníku, který je vyvolán infekčním bakteriálním procesem.

Když se taková komplikace objeví, objeví se bolest v pravé hypochondrii, teplota stoupá a vyvíjí se intoxikace. Kromě toho může pacient trpět žloutenkovou sklerou.

Při zkoušení břicha se stanoví zvětšený žlučník, jehož rozměry se časem nemění. Kdykoli může prasknout a vést k peritonitidě. Dále, pokud se infekce dostala do krve, pak se u pacienta rozvine sepse, což může vést k závažným následkům..

K identifikaci gangrény žlučníku lékař předepíše pacientovi řadu vyšetření, která umožní posoudit stupeň zánětlivého procesu, intoxikace obstrukce těla a orgánů. Za tímto účelem se provádějí následující studie: ultrazvuk, klinické testy a biochemie krve. V budoucnu je analýza vybrané citlivosti na patogenní mikroflóru přiřazena k výběru taktiky léčby po operaci.

K léčbě gangrény žlučníku by měla být provedena chirurgická léčba zaměřená na odstranění orgánu postiženého hnisavým procesem. Kromě toho pacient předepisuje antibiotika, která potlačují bakteriální zánět. Pokud chirurgický zákrok nemůže být proveden v následujících hodinách, pak na pozadí přípravy léku podstoupí pacient dekompresi žlučníku s drenáží nainstalovanou v játrech..

Pankreatitida

Pankreatitida, která se vyskytuje na pozadí akutní cholecystitidy, může být vyvolána aktivací pankreatických enzymů. Tento proces vede k zánětu tkáně žlázy. Při mírném procesu může být postižený orgán vyléčen a při těžkém procesu se v žláze vyskytují výrazné destruktivní procesy nebo místní komplikace, včetně nekrózy, infekce nebo kapsulace. Při těžkém onemocnění je okolní tkáň nekrotická a zapouzdřená abscesem..

S rozvojem akutní pankreatitidy se u pacienta vyvíjejí intenzivní bolesti, jsou konstantní a při pokusu o ležení na zádech zesilují. Kromě toho, bolest je intenzivnější po jídle (zejména mastné, smažené nebo kořeněné) a alkoholu.

Pacient pociťuje nevolnost a může zažít nezvratné zvracení. Tělesná teplota stoupá a skleróza a kůže se stanou ikterickými. U akutní pankreatitidy se u pacienta také mohou projevit příznaky zažívacích potíží:

  • nadýmání;
  • pálení žáhy;
  • krvácení na kůži v pupku;
  • namodralé skvrny na těle.

Pro identifikaci akutního zánětlivého procesu v pankreatu se pacient podrobuje studiu krve a moči. K identifikaci strukturálních změn se provádějí instrumentální studie: ultrazvuk, MRI a MSCT.

Léčba akutní pankreatitidy má zmírnit bolest a předepsat odpočinek. Pro odstranění zánětlivých procesů jsou předepsány následující:

  • odpočinek a odpočinek;
  • hlad;
  • enzymatické deaktivátory;
  • antibiotická terapie.

Bolest lze odstranit provedením blokády novokainu a antispasmodických léků. Kromě toho se provádí detoxikační terapie. Je-li to nutné - výskyt kamenů, hromadění tekutin, nekrotizace a tvorba abscesů - pacient podstoupí operaci.

Úspěšnost léčby pankreatitidy závisí na závažnosti patologických změn ve tkáních žlázy. Trvání terapie také závisí na těchto indikátorech..

V některých případech může akutní pankreatitida způsobit rozvoj následujících komplikací:

  • šoková reakce;
  • nekróza žlázy;
  • vzhled abscesů;
  • pseudocysty a následné ascites.

Gall fistula

Ve vzácných případech se může tvořit píštěl žlučníku s akutní cholecystitidou s prodlouženým průběhem cholelitiázy. K takové patologii dochází, když je chirurgický zákrok předčasně proveden a je detekován přibližně u 1,5% pacientů s početnou cholecystitidou a kameny v žlučníku.

Předoperační detekce píštěle je často komplikována absencí zjevných klinických projevů. Někdy je prvním příznakem takového patologického procesu výskyt velkých kamenů ve stolici nebo zvracení. Častěji vede pronikání kamene do zažívacích orgánů k střevní obstrukci.

Vývoj cholangitidy může být způsoben pohybem infekce píštělí. Klinicky je tato patologie doprovázena výskytem slabosti, zimnicí, průjmem a zvýšenou bolestí. Z dlouhodobého hlediska se příznaky projevují žloutenkou a toxickou cholangitidou..

S vnější fistulou žlučníku se z přední břišní stěny objevuje otevřená fistuózní pasáž, ze které proudí žluč, hlenové sekrece a malé kameny. Hnis, dyspeptické symptomy a steatorrhea, vedoucí k emaciaci, mohou být pozorovány ve výtokech..

V některých případech způsobují žlučové píštěle akutní bolest, šok, dýchací potíže, sekreci krve a přetrvávající kašel. Pokud není možné provést chirurgický zákrok, mohou takové změny vést k vážným následkům a smrti.

Identifikace píštěle je možná pomocí panoramatické radiografie a fistulografie. V některých případech se provádí choledochoskopie. Občas může dojít k obstrukční překážce u rentgenového snímku pomocí kontrastu (EGD). Pro získání podrobnějšího klinického obrazu se provádějí testy k detekci hypoproteinémie, hyperbilirubinémie a hypokoagulace..

Jak se zbavit žlučové píštěle lze dosáhnout pouze chirurgickým zákrokem. Za tímto účelem je eliminována anastomóza mezi žlučníkem a sousedními tkáněmi, čímž je zajištěn normální odtok žluči do lumen duodena. Kromě toho lékař provádí cholecystektomii.

Cholangitida

Při nespecifickém zánětu žlučovodů na pozadí akutní cholecystitidy dochází k cholangitidě. Může být vyvolána bakteriálními látkami, podrážděním stěn žlučovodů aktivovanými pankreatickými šťávami a sklerotizující cholangitidou. Také zánět může být způsoben cholestázou..

Akutní cholangitida začíná horečkou a prudkým nárůstem teploty na vysoké hodnoty. U pacienta dochází k silné bolesti, která vyzařuje do krku nebo lopatky. Na pozadí těchto příznaků jsou pozorovány příznaky obecné intoxikace, prochází slabost, bolesti hlavy, průjem, zvracení a nevolnost. Když se objeví žloutenka, objeví se svědění, které je cítit silněji v noci..

Cholangitida může být detekována analýzou biochemie krve, ultrazvukem, ultrasonografií a CT. Léčba komplikace vzniká detoxikací a protizánětlivou terapií. Pacient by měl sledovat odpočinek v posteli a odmítat jíst. Kromě toho dekomprese žlučových cest.

Po operaci by měl pacient pokračovat v užívání léků předepsaných lékařem. U některých pacientů je předepsána fyzioterapie. Někdy se provádí chirurgická operace k normalizaci sekrece žluči.

Kterého lékaře kontaktovat

Aby se zabránilo rozvoji komplikací akutní cholecystitidy, měl by pacient neprodleně po nástupu příznaků tohoto onemocnění konzultovat gastroenterologa. Pokud je to nutné, pacient se bude muset poradit s břišním chirurgem.

Komplikace akutní cholecystitidy se mohou objevit při absenci včasné léčby nebo jiných průvodních patologií. Aby se předešlo těmto důsledkům, lze zabránit včasné diagnóze a neustálému sledování lékařem, který včas odhalí výskyt prvních alarmujících příznaků a jejich komplexů..

Program „Žij zdravě!“ s Elenou Malyshevovou o příznacích akutní cholecystitidy (viz od 32:55 min.):

Zdraví jater

Datum vydání 24. října 2018 Aktualizováno 23. července 2019.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Akutní cholecystitida je rychle progresivní zánětlivý proces ve žlučníku. Kameny umístěné v tomto orgánu jsou nejčastější příčinou této patologie..

Asi 20% pacientů přijatých do chirurgické nemocnice ve službě jsou pacienti se složitými formami onemocnění žlučových kamenů, které zahrnují akutní cholecystitidu. [6] U starších pacientů je toto onemocnění mnohem častější a závažnější kvůli velkému počtu existujících somatických onemocnění. Navíc s věkem se zvyšuje procento výskytu gangrenózních forem akutní cholecystitidy. Bezpohlavní akutní cholecystitida je vzácná a je výsledkem infekčních chorob, vaskulární patologie (vezikulární trombóza) nebo sepse..

Toto onemocnění obvykle vyvolává chyby ve stravě - příjem tukových a kořenitých potravin, což vede k intenzivní tvorbě žlučů, křečům svěračů v žlučových cestách a biliární hypertenzi.

Přispívajícími faktory jsou choroby žaludku, a zejména gastritida s nízkou kyselostí. Vedou k oslabení ochranných mechanismů a pronikání mikroflóry do žlučových cest.

S trombózou cystické tepny na pozadí patologie krevního koagulačního systému a aterosklerózy je možný vývoj primární gangrenózní formy akutní cholecystitidy.

Provokujícími faktory v přítomnosti cholelitiázy může být také fyzická aktivita, „třesení“ jízdy, což vede k přemístění kamene, zablokování cystického kanálu a následné aktivaci mikroflóry v lumen močového měchýře. [5]

Stávající onemocnění žlučových kamenů nevede vždy k rozvoji akutní cholecystitidy, je docela obtížné předvídat. V průběhu života se kameny v lumen bubliny nemusí projevovat, ale v nejnepříznivějším okamžiku mohou vést k závažné komplikaci s ohrožením života.

Pokud zjistíte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Neléčte sami - je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky akutní cholecystitidy

V klinickém obraze onemocnění se rozlišují bolestivé, dyspeptické a intoxikační syndromy.

Obvykle se projev onemocnění projevuje jaterní kolikou: intenzivní bolest v pravé hypochondrii, zasahující do bederní, supraclavikulární oblasti a epigastrium. Někdy, v přítomnosti jevů pankreatitidy, může bolest trvat na zoster. Epicentrum bolesti je obvykle lokalizováno v takzvaném bodu Kera, který se nachází na průniku vnějšího okraje pravého břišního svalu rectus abdominis a okraje oblouku. V tomto okamžiku je žlučník v kontaktu s přední břišní stěnou.

Vzhled jaterní koliky je vysvětlen prudkým zvýšením biliární (biliární) hypertenze na pozadí reflexního křeče svěračů umístěných v biliárním traktu. Zvýšení tlaku v biliárním systému vede ke zvýšení jater a prodloužení glissonové tobolky, která pokrývá játra. A protože kapsle obsahuje velké množství receptorů bolesti (tj. Noceroreceptory), vede to ke vzniku syndromu bolesti. [8]

Možná vývoj tzv. Cholecystokardiálního syndromu Botkin. V tomto případě se při akutní cholecystitidě vyskytuje bolest v oblasti srdce a dokonce i změny EKG se mohou objevit ve formě ischémie. Taková situace může lékaře uvést v omyl a v důsledku nadměrné diagnózy (chybný lékařský posudek) koronární choroby riskuje nerozpoznání akutní cholecystitidy. V tomto ohledu je nutné pečlivě porozumět příznakům nemoci a vyhodnotit klinický obraz jako celek s přihlédnutím k anamnéze a paraklinickým údajům. Výskyt Botkinova syndromu je spojen s přítomností reflexního parasympatického spojení mezi žlučníkem a srdcem.

Po zastavení jaterní koliky bolest úplně nezmizí, jako u chronické výpočetní cholecystitidy. Je poněkud otupělý, předpokládá konstantní praskající charakter a je lokalizován v pravé hypochondrii.

V přítomnosti komplikovaných forem akutní cholecystitidy se syndrom bolesti mění. S výskytem perforace žlučníku a rozvojem peritonitidy se bolest rozlévá do žaludku.

Syndrom intoxikace se projevuje horečkou, tachykardií (zvýšená srdeční frekvence), suchou pokožkou (nebo naopak pocení), nedostatkem chuti k jídlu, bolestmi hlavy, bolestmi svalů a slabostí.

Stupeň zvýšení teploty závisí na závažnosti probíhajícího zánětu žlučníku:

  • v případě katarálních forem může být teplota subfebrilní - od 37 ° C do 38 ° C;
  • s destruktivními formami cholecystitidy - nad 38 ° C;
  • v případě empyému (absces) žlučníku nebo perivezního abscesu je hektická teplota možná s ostrými výkyvy během dne a silným potem.

Dyspeptický syndrom se projevuje nevolností a zvracením. Zvracení může být buď jednoduché nebo vícenásobné se současným poškozením slinivky břišní, které nepřináší úlevu.

Patogeneze akutní cholecystitidy

Dříve se věřilo, že hlavním faktorem vedoucím k rozvoji akutní cholecystitidy je bakteriální. V souladu s tím byla předepsána léčba zaměřená na odstranění zánětlivého procesu. V současné době se myšlenka patogeneze onemocnění změnila, a proto se změnila taktika léčby.

Vývoj akutní cholecystitidy je spojen s blokem žlučníku, který vyvolává všechny následné patologické reakce. Blok je nejčastěji tvořen v důsledku zaklínění kamene do cystického kanálu. To je ještě umocněno reflexním křečem svěračů v žlučových cestách, jakož i zvýšeným edémem. [14]

V důsledku biliární hypertenze dochází k aktivaci mikroflóry v žlučovodech ak rozvoji akutního zánětu. Kromě toho závažnost biliární hypertenze přímo závisí na stupni destruktivních změn ve stěně žlučníku..

Zvýšení tlaku v biliárním traktu je spouštěčem pro vývoj mnoha akutních onemocnění hepatoduodenální zóny (cholecystitida, cholangitida, pankreatitida). Aktivace intravezikální mikroflóry vede k ještě většímu otoku a narušené mikrocirkulaci, což zase významně zvyšuje tlak v žlučových cestách - začarovaný kruh se uzavírá.

Klasifikace a fáze vývoje akutní cholecystitidy

Podle morfologických změn ve stěně žlučníku se rozlišují čtyři formy akutní cholecystitidy:

  • katarální;
  • flegmonální;
  • gangrenous;
  • gangrenózní perforace.

Různá závažnost zánětu naznačuje jiný klinický obraz..

U katarální formy ovlivňuje zánětlivý proces sliznici žlučníku. Klinicky se to projevuje bolestí střední intenzity, syndrom intoxikace není exprimován, vyskytuje se nevolnost.

U flegmonální formy ovlivňuje zánět všechny vrstvy stěny žlučníku. Existuje intenzivnější syndrom bolesti, horečka až horečnatá čísla, zvracení a plynatost. Zvětšený bolestivý močový měchýř může být hmatný. Příznaky jsou identifikovány:

  • s. Murphy - přerušení inspirace při sondování žlučníku;
  • s. Musssi - Georgievsky, jinak nazývaný příznak phrenicus - bolestivější palpace na pravé straně mezi nohami sternocleidomastoidního svalu (výstupní bod frenického nervu);
  • s. Ortner - bolest při nárazu na pravý oblouk.

S gangrenózní formou přichází do popředí intoxikační syndrom: tachykardie, vysoká horečka, dehydratace (dehydratace), příznaky peritoneálního podráždění.

Při perforaci žlučníku (gangrenózně perforovaná forma) převládá klinický obraz peritonitidy: napětí svalů přední břišní stěny, pozitivní příznaky peritoneálního podráždění (Mendel, s. Voskresensky, s. Razdolsky, s. Shchetkin - Blumberg), nadýmání a těžká intoxikace syndrom. [jedenáct]

Formy cholecystitidy bez vhodné léčby mohou plynout z jednoho do druhého (z katarálního do gangrenózního), je možný počáteční vývoj destruktivních změn ve stěně močového měchýře.

Fáze akutní cholecystitidy

Komplikace akutní cholecystitidy

Komplikace mohou nastat s prodlouženým průběhem neléčených destruktivních forem akutní cholecystitidy.

V případě vymezení zánětu se vyskytuje perivezivní infiltrát. Jeho povinnou součástí je žlučník, který se nachází ve středu infiltrátu. Ucpávková krabice nejčastěji zahrnuje omentum, příčné tlusté střevo, antrum žaludku a dvanáctník. Obvykle se vyskytuje po 3-4 dnech od průběhu nemoci. Současně se může mírně snížit bolest a intoxikace a zastaví se dyspeptický syndrom. Při správné volbě konzervativní léčby se může infiltrát rozpustit během 3 až 6 měsíců, při nepříznivé léčbě může dojít k abscesu s vývojem perivezálního abscesu (charakteristický je syndrom výrazné intoxikace a zvýšená bolest)). Diagnóza infiltrátu a abscesu je založena na anamnéze, objektivních vyšetřovacích datech a je potvrzena ultrazvukem.

Peritonitida je nejpůsobivější komplikací akutní destruktivní cholecystitidy. Vyskytuje se při perforaci stěny žlučníku a odtoku žluči do volné břišní dutiny. V důsledku toho dochází k prudkému nárůstu bolesti, bolest se rozlévá po celém břiše. Syndrom intoxikace se zhoršuje: pacient je zpočátku rozrušený, sténá bolestí, ale s progresí peritonitidy se stává apatickou. Peritonitida je také charakterizována těžkou střevní parézou, nadýmáním a oslabením peristaltiky. Při vyšetření se stanoví obrana (napětí) přední břišní stěny a pozitivní příznaky peritoneálního podráždění. Ultrazvuk zkoumá přítomnost volné tekutiny v břišní dutině. Rentgenové vyšetření ukazuje známky střevní parézy. Nouzová chirurgická léčba je nutná po krátkodobé předoperační přípravě.

Další závažnou komplikací akutní cholecystitidy je cholangitida - zánět přechází do biliárního stromu. Ve skutečnosti je tento proces projevem břišní sepse. Stav pacientů je závažný, projevuje se intoxikační syndrom, vyskytuje se vysoká hektická horečka s velkými výkyvy teploty denně, silné poty a zimnice. Vyskytují se jaterní zvětšení, žloutenka a cytolytický syndrom.

Ultrazvuk odhaluje expanzi intra- a extrahepatických kanálků. V krevních testech - hyperleukocytóza, vzrůst bilirubinu v důsledku obou frakcí, zvyšuje aktivitu aminotransferáz a alkalické fosfatázy. Bez vhodné léčby tito pacienti umírají dostatečně rychle na jevy selhání jater..

Diagnóza akutní cholecystitidy

Diagnóza je založena na kombinaci historie, objektivních údajů, laboratorních a instrumentálních studií. V tomto případě musí být zásada dodržována od jednoduchých po složité, od méně invazivních po více invazivní.

Při sběru anamnézy (během průzkumu) mohou pacienti indikovat přítomnost cholelitiázy, předchozí jaterní koliky, porušení stravy ve formě konzumace mastných, smažených nebo kořenitých potravin.

Klinická data jsou hodnocena na základě projevů bolesti, dyspeptických a intoxikačních syndromů. V případě komplikací je možná současná choledocholitiáza a pankreatitida, cholestázový syndrom a středně závažný cytolytický syndrom.

Z instrumentálních diagnostických metod je nejvíce informativní a nejméně invazivní ultrazvuk. V tomto případě se hodnotí velikost žlučníku, jeho obsah, stav stěny, okolní tkáně, intra- a extrahepatické žlučovody, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině..

V případě akutního zánětlivého procesu ve žlučníku s ultrazvukem se stanoví zvětšení jeho velikosti (někdy významné). Srážení močového měchýře naznačuje přítomnost chronické cholecystitidy.

Při hodnocení obsahu se upozorňuje na přítomnost kamenů (množství, velikost a umístění) nebo vloček, které mohou naznačovat přítomnost stagnace žluči (kalu) nebo hnisu v lumen močového měchýře. Při akutní cholecystitidě stěna žlučníku zhoustne (více než 3 mm), může dosáhnout 1 cm, někdy se stává vrstvenou (s destruktivními formami cholecystitidy).

Při anaerobním zánětu můžete ve stěně bubliny vidět bubliny plynu. Přítomnost volné tekutiny v prostoru téměř bublin a ve volné břišní dutině naznačuje vývoj peritonitidy. V přítomnosti biliární hypertenze na pozadí choledocholitiázy nebo pankreatitidy je pozorována expanze intra- a extrahepatických žlučových cest.

Vyhodnocení ultrazvukových údajů umožňuje stanovit terapeutickou taktiku i ve fázi nouzového odpočinku: řízení pacienta je konzervativní, operace je v nouzovém, naléhavém nebo opožděném pořadí. [patnáct]

Rentgenové výzkumné metody se provádějí, pokud existuje podezření na blok žlučových cest. Rentgenový průzkum je neinformativní, protože kameny v lumen žlučníku jsou obvykle nekontrastní rentgenové paprsky (asi 80%) - obsahují malé množství vápníku a jen zřídka je lze vizualizovat.

S rozvojem takové komplikace akutní cholecystitidy, jako je peritonitida, mohou být detekovány známky parézy gastrointestinálního traktu. K objasnění povahy bloku žlučových cest se používají kontrastní výzkumné metody:

  • endoskopická retrográdní pankreatocholangiografie - žlučovody jsou kontrastovány retrográdně prostřednictvím papily papily během duodenoskopie;
  • perkutánní transhepatální cholecystocholangiografie - antegráda kontrastující perkutánním vpichem intrahepatického kanálu.

Pokud je diagnostika a diferenciální diagnostika obtížná, provede se počítačová tomografie břicha. S jeho pomocí můžete podrobně vyhodnotit povahu změn ve žlučníku, okolních tkáních a žlučovodech.

Pokud je to nutné, diferenciální diagnostika s další akutní patologií břišních orgánů, můžete provést diagnostickou laparoskopii a vizuálně posoudit stávající změny ve žlučníku. Tato studie může být provedena jak v lokální anestézii, tak v endotracheální anestezii (ta je výhodnější). V případě potřeby je přímo na operačním stole vyřešena otázka přechodu na terapeutickou laparoskopii, tj. Provedení cholecystektomie - odstranění žlučníku.

Laboratorní diagnóza spočívá v provedení obecného krevního testu, kdy se detekuje leukocytóza, posun leukocytového vzorce doleva a zvýšení ESR. Závažnost těchto změn bude záviset na závažnosti zánětlivých změn ve žlučníku. [2]

Při biochemickém krevním testu může dojít k mírnému zvýšení hladiny bilirubinu a aktivity aminotransferáz v důsledku reaktivní hepatitidy v sousední tkáni jater. K výraznějším změnám v biochemických parametrech dochází s vývojem komplikací a interkurentních onemocnění.

Léčba akutní cholecystitidy

Pacienti s akutní cholecystitidou jsou hospitalizováni na chirurgickém oddělení nemocnice. Po provedení nezbytných diagnostických opatření se stanoví další taktika ošetření. V případě závažných komplikací - perivezického abscesu, destruktivní cholecystitidy s peritonitidou - jsou pacienti po krátké předoperační přípravě podrobeni nouzové operaci. [1]

Přípravek spočívá v obnovení objemu cirkulující krve, detoxikační terapii infuzí krystalických roztoků v objemu 2-3 litry. V případě potřeby oprava srdečního a respiračního selhání. Provádí se perioperační antibiotická profylaxe (před, během a po operaci).

Online přístup je vybrán v závislosti na technických možnostech kliniky, individuálních charakteristikách pacienta a kvalifikaci chirurga. Nejčastěji používaný laparoskopický přístup, který je nejméně traumatický a umožňuje úplný audit a debridement. [12]

Traumatický mini-přístup není horší než laparoskopický a má výhody ve formě absence potřeby použít pneumoperitoneum (omezit pohyblivost bránice). [10] V případě technických obtíží, výrazného procesu adheze v břišní dutině a difúzní peritonitidy je vhodnější použít laparotomický přístup: horní střední laparotomie, přístup podle Kochera, Fedorov, Rio Branca. Současně je horní střední laparotomie méně traumatická, protože v tomto případě se svaly neprotínají, avšak se šikmou hypochondrií je subhepatický prostor vhodnější pro chirurgický zákrok.

Tato operace spočívá v provedení cholecystektomie. Je třeba poznamenat, že přítomnost perivikálního infiltrátu způsobuje určité technické potíže při mobilizaci krku žlučníku. To vede ke zvýšenému riziku poškození prvků hepatoduodenálního vazu. [13] V tomto ohledu bychom neměli zapomenout na možnost provedení cholecystektomie zdola, což umožňuje jasnější identifikaci prvků krku. [šestnáct]

K dispozici je také operace zvaná Příbrama, která spočívá v odstranění přední (dolní) stěny žlučníku, bliknutí cystického kanálu v krku a sliznici (odstranění sliznice) elektrokoagulací zadní (horní) stěny. Provedením této operace se zřetelným infiltrátem v krku močového měchýře se vyhnete riziku iatrogenního poškození. Je použitelný pro laparotomii i laparoskopický přístup..

Pokud chybí závažné komplikace akutní cholecystitidy, pak je při vstupu pacienta do nemocnice předepsána konzervativní terapie k uvolnění žlučníku. Používají se antispasmodika, M-anticholinergika, infuzní terapie pro úlevu od intoxikace, předepisují se antibiotika.

Účinnou metodou je provedení blokády kulatého vazu jater pomocí roztoku novokainu. Blokáda může být prováděna slepě pomocí speciální techniky nebo pod kontrolou laparoskopu při provádění diagnostické laparoskopie a pod dohledem ultrazvuku..

S neúčinností konzervativní terapie do 24 hodin vyvstává otázka o provedení radikální operace - cholecystektomie.

Stejně důležitá pro stanovení terapeutických taktik je doba, která uplynula od počátku onemocnění. Pokud je interval až pět dnů, je možné provést cholecystektomii, pokud je to více než pět dní, je nejlepší dodržovat nejkonzervativnější taktiku, pokud neexistují indikace pro pohotovostní chirurgický zákrok. Faktem je, že v počátečních stádiích je perivezivní infiltrát stále poměrně volný, může se během operace rozdělit. Později se infiltrát stane hustým a pokusy o jeho oddělení mohou vést ke komplikacím. Pětidenní období je samozřejmě spíše svévolné.

Pokud konzervativní léčba nemá žádný účinek a existují kontraindikace pro provádění radikální chirurgie - závažná patologie kardiovaskulárního a dýchacího systému, pět dní po nástupu nemoci - je lepší uchýlit se k dekompresi žlučníku použitím cholecystostomie. [4]

Cholecystom lze aplikovat třemi způsoby: z mini-přístupu, pod laparoskopickou kontrolou a pod ultrazvukovou kontrolou. [9] Nejtraumatičtější operace se provádí pod ultrazvukovým vedením a lokální anestézií. [3] Účinná je i jednorázová a dvojitá propíchnutí žlučníku s asanací jeho lumenu pod ultrazvukovým vedením. [7] Předpokladem je průchod propíchávacího kanálu přes tkáň jater, aby se zabránilo žlučovodu.

Po zastavení akutního zánětlivého procesu se v chladném období po třech měsících provede radikální operace. Obvykle tentokrát stačí k vyřešení perivikálního infiltrátu.

Předpověď. Prevence

Prognóza včasné a adekvátní léčby je obvykle příznivá. Po radikální operaci potřebujete určitou dobu (nejméně tři měsíce), abyste se drželi diety číslo 5, s výjimkou mastných, smažených a kořenitých jídel. Jídlo by mělo být frakční - v malých porcích 5-6 krát denně. Je třeba brát pankreatické enzymy a rostlinná choleretika (před operací jsou kontraindikována).

Prevence spočívá v včasné rehabilitaci nosičů kamene, tj. Ve výkonu cholecystektomie plánovaným způsobem u pacientů s chronickou výpočetní cholecystitidou. Zakladatel biliární chirurgie Hans Ker řekl, že „nošení kamene v žlučníku není stejné jako náušnice v uchu“. V případě cholecystolitiázy je třeba se vyhnout faktorům vedoucím k rozvoji akutní cholecystitidy - nepřerušovat stravu.

Purulentní cholecystitida - co je, léčba a prevence

Purulentní cholecystitida je akutní hnisavý zánět žlučníku, rychle postupující a často vedoucí ke vzniku komplikací (perforace žlučníku, peritonitida atd.). Klinickému obrazu dominuje bolest v pravé hypochondrii, intoxikace, horečka, nevolnost a zvracení žluči, dyspepsie..

Ženy nad 50 let věku jsou nejvíce náchylné k hnisavé cholecystitidě, příčinou mohou být hormonální poruchy, šílenství pro stravu. Purulentní cholecystitida je u dětí vzácná. Pokud pacient s akutní cholecystitidou včas nekonzultuje lékaře, prognóza nemusí být příznivá..

Purulentní cholecystitida se začíná vyvíjet na pozadí ischémie žlučníku, což může být důsledkem srdečního selhání, diabetes mellitus a drogové závislosti. Cholecystitida se často projevuje jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, v důsledku čehož je narušena krevní oběh. Žluč zhoustne a nahromadí se v močovém měchýři a natáhne ji. Postupně se nemoc vyvíjí: dochází k nekróze a perforaci stěn orgánu.

Více o patologii

S rozvojem nemoci se hromadí hnisavá látka v dutině žlučníku. Zákeřnost nemoci spočívá v tom, že jí chybí živé, charakteristické příznaky a neexistují žádné přesné známky. Většinou hnisavá cholecystitida postihuje ženy starší 50 let, děti - velmi zřídka. Lékaři rozlišují 3 exsudativní formy cholecystitidy: flegmon - hnisavý zánět se šíří ve stěnách orgánu; absces - hnis je umístěn na vnitřní stěně močového měchýře; empyém - zánět pokrývající všechny dutiny žlučníku.

Klinický obraz purulentní cholecystitidy je určen vývojem intoxikace. historie pacienta rozlišuje následující příznaky: paroxysmální bolest na pravé straně žeber; nažloutnutí kůže; vysoká tělesná teplota. Diagnóza onemocnění v akutním období je poměrně obtížná, protože onemocnění je často doprovázeno dalšími faktory (nadměrná tělesná hmotnost, enterokolitida atd.).

V medicíně se akutní zánět žlučníku doprovázený hnisem nazývá hnisavá cholecystitida. Postupuje rychle a ve většině případů vede ke komplikacím. Cholecystitida se vyznačuje hnisáním, bolestivými pocity pod žebra na pravé straně a známkami intoxikace. K potvrzení diagnózy je nutná diagnóza, která zahrnuje ultrazvuk, krevní testy a další vyšetřovací metody. Hnisavý zánět žlučníku je možné léčit pouze chirurgickým zákrokem, ale povinná je také antibakteriální, detoxikační a analgetická terapie.

Pokud včas nekonzultujete lékaře, čelí pacient vážným komplikacím, a to:

  • hromadění hnisavé edematózní tekutiny v měchýři žlučí, což v důsledku vede k perforaci stěn tohoto orgánu;
  • výskyt akutního zánětu slinivky břišní, sepse a hnisavých lézí pobřišnice.

Popsané onemocnění je extrémně vzácné, ale jeho složitost je nedostatek specifických příznaků, s nimiž bylo možné rychle identifikovat onemocnění. Obzvláště často se cholecystitida s hnisem vyvíjí u pacientů, jejichž stav je tak závažný, že nejsou schopni popsat příznaky, které se jich týkají. Onemocnění v tomto případě postupuje bez viditelných příznaků a je detekováno pouze při úplném diagnostickém vyšetření.

Symptomy patologie jsou podmíněně rozděleny do 2 skupin:

Lokální - konstantní, rostoucí bolest. Nachází se v horní části břicha. Nejbolestivějším místem je umístění žlučníku. Bolest může být dána oblasti ramene a pod pravou lopatkou. Při zkoumání horního břicha se bolest prudce zesiluje a svaly břišní stěny jsou v dobrém stavu. Po nějaké době se šíří žaludkem. To naznačuje, že zánět ovlivnil většinu pobřišnice. Při prohmatávání velikosti žlučníku je játra významně zvýšena.

Časté - bolest, žlutý nádech kůže, chuť hořkosti v ústech, zvracení, nauzea, průjem, horečka, ztráta chuti k jídlu. Zvýšená játra se vyskytují během stagnujících procesů a také při vývoji špatného odtoku žluči.

Podstata patologie

Hnisavý zánět ve stěnách žlučníku je extrémně bolestivé a nebezpečné onemocnění. Jeho nebezpečí spočívá v tom, že velké množství exsudátu v dutině bubliny vede k perforaci jeho stěn, což má zase velmi závažné důsledky. Pokud purulentní obsah pronikne do peritoneální dutiny perforovanými stěnami, vyvinou se podmínky, které ohrožují život pacienta: peritonitida, septické léze, abscesy.

Dalším nebezpečím hnisání ve žlučníku je to, že se patologie vyvíjí velmi rychle, ale nemá specifické příznaky. Purulentní proces se může vyvinout u těžkých pacientů s abdominálními patologiemi, kteří jsou v intenzivní péči. Závažnost stavu neumožňuje takovým pacientům popsat jejich příznaky a neexistují žádné metody pro diagnostiku purulentního procesu v tomto stavu..

Příčiny

Hlavním patogenetickým mechanismem vývoje hnisavé cholecystitidy je ischemie stěny žlučníku. Přerušení dodávky krve může nastat na pozadí následujících stavů a ​​nemocí:

  • snížení celkového objemu cirkulující krve (krvácení, dehydratace), šok, akutní nebo chronické srdeční selhání;
  • komprese žlučníku s nádory, kameny, okolními orgány; ateroskleróza, diabetes mellitus, zahušťování krve;
  • brát drogy (kokain).

Ischémie stěny je příčinou narušené kontraktilní aktivity žlučníku, stagnace a zahuštění žluči, zhoršující se její evakuace. V důsledku toho dochází k přetížení stěn bubliny, což vede k progresi ischémie, rozvoji nekrózy a perforaci cystické stěny. Intenzivní infuzní terapie způsobuje ostré obnovení krevního oběhu v ischemických oblastech, což pouze zhoršuje patologické změny, takže léčba patologie je pouze chirurgická.

U pacientů na jednotkách intenzivní péče, kteří jsou v mimořádně závažném stavu, je mechanismus rozvoje ischémie poněkud odlišný. Cholecystokininová cesta pro stimulaci kontrakce žlučníku v nich nefunguje kvůli nemožnosti potravy a tekutin trávicím traktem. Kromě toho se u těchto pacientů často rozvine dehydratace, centralizace krevního oběhu. To vše vede k primárnímu zahušťování a stagnaci žluči, k přetěžování žlučníku, k překážce a stlačování cév cystické stěny ak jejím sekundárním ischemii proti tomuto pozadí.

V ischemické stěně žlučníku nefungují lokální imunitní mechanismy, proto nejčastěji dochází k kolonizaci bakteriemi hematogenní cestou (portální žílou nebo jaterní tepnou). Existují však časté případy vzestupné infekce, kdy patogeny vstupují do žlučníku močového měchýře ze střeva (v přítomnosti střevní infekce způsobené Klebsiella, cocci, Escherichia coli) retrográdně podél žlučových cest. Vyvinutý zánětlivý proces vede k exsudaci do lumenu žlučníku, progresi cystické hypertenze a tvorbě patogenetického začarovaného kruhu.

Parazitární zamoření (giardiáza) může být také příčinou stagnace žluči a následné ischémie - hromadění parazitů v cystickém kanálu nebo žlučníku měchýře narušuje normální dynamiku žluči. Předvídatelné pro vývoj hnisavé cholecystitidy jsou vážná zranění, rozsáhlé chirurgické intervence (zejména na břišní orgány, srdce a krevní cévy), salmonelóza, popáleniny, těhotenství a nedávné narození, prodloužený půst a parenterální výživa, šok, ateroskleróza, pankreatitida, peritonitida, sepse, diabetes mellitus AIDS.

Diagnostické metody

Během fyzického vyšetření, zhutnění a zvětšení objemu žlučníku se odhalí určité vydutí oblasti hnisání. Vyjádřené diagnostické příznaky purulentní cholecystitidy také zahrnují stížnosti pacientů na záchvaty silné bolesti na pravé straně, vysokou horečku, projevy intoxikace těla. Pro diagnostiku purulentní cholecystitidy se provádí obecný krevní test.

S výskytem zánětlivých a hnisavých procesů se pozoruje zvýšení ESR, leukocytóza, známky anémie, změna složení a konzistence krve. Krev se stává silnější, v ní lze detekovat toxické typy leukocytů..

Jsou prováděny jaterní testy, je studována anamnéza za účelem identifikace provokujících faktorů.

Studie se také nazývá dynamická scintigrafie hepatobiliárního systému, aby se vyhodnotila celková funkčnost orgánu a stupeň odtoku žluči..

Jsou jmenovány studie, které vizuálně posoudí stav žlučníku a průběh hnisavého procesu v něm. Tyto metody zahrnují ultrazvuk, počítačovou tomografii, zobrazování magnetickou rezonancí..

K odlišení purulentní cholecystitidy od infarktu je nutný elektrokardiogram, protože srdeční infarkty se někdy mohou cítit jako biliární nebo jaterní kolika.

Léčba

U hnisavé cholecystitidy by měla být léčba rychlá, protože její odmítnutí nebo odložení operace vede k prudkému zvýšení úmrtnosti nebo rozvoji závažných změn ve žlučníku, játrech a okolních orgánech. Úmrtnost po operaci na chronickou cholecystitidu se pohybuje od 0,2 do 0,5% a u hnisavé cholecystitidy je to trojnásobek. Příčinou významné úmrtnosti na toto onemocnění je především zpoždění provozu. To vede k rozvoji peritonitidy nebo závažných anatomických a fyziologických změn v žlučových cestách a játrech, zejména u starších pacientů.

Včasná operace u pacientů s akutní i opakující se cholecystitidou zabraňuje rozvoji hnisavých forem; snižuje nejen úmrtnost, ale často vede k úplnému uzdravení s obnovením postižení. Jednou z vážných komplikací cholecystitidy je obstrukce společného žlučovodu kamenným nebo zánětlivým infiltrátem a rozvoj obstrukční žloutenky..

Kromě nejzávažnějších porušení četných a komplexních funkcí jater vede kongesce v extra- a intrahepatickém biliárním traktu k rozvoji vzestupné infekce - cholangitidy (někdy hnisavé), hepatitidy, pankreatitidy a subfrenického abscesu. Progresivní zánět vede ke destruktivním změnám ve stěně močového měchýře (flegmon, gangréna), následuje rozvoj perforace a peritonitidy. Někdy k perforaci do volné břišní dutiny nedochází v důsledku vývoje adhezí se sousedními orgány (omentum, tlusté střevo atd.), V jiných případech se vyvine hnisavá peritonitida, která někdy postupuje velmi rychle.

V případě komplikované cholecystitidy (flegmon, perforace nebo hrozba perforace žlučníku, gangrény, obstrukce společného žlučovodu žloutenkou, rostoucí peritonitida atd.) Je nutná nouzová operace. S empyémem žlučníku lze chirurgický zákrok odložit o 2-3 dny, aby se pacient připravil. Významná část purulentní cholecystitidy je doprovázena příznaky akutní pankreatitidy, což je velmi zatěžující prognóza.

Okamžité příčiny úmrtí pacientů s hnisavou cholecystitidou: peritonitida v 50% případů, stoupající hnisavá cholangitida u 25%, jaterní abscesy u 14% a další příčiny v 11% případů. U všech pacientů s hnisavou cholecystitidou je nutné vyšetřit krev a moč na přítomnost amylázy. Zvýšená aktivita amylázy a odpovídající údaje z ultrazvuku umožňují stanovit diagnózu cholecystopancreatitidy v čase a zahájit léčbu.

Pro fatální výsledek mají velký význam pozdní hospitalizace na chirurgickém oddělení a zpoždění s chirurgickým zákrokem. Účelnost včasného chirurgického zákroku u akutní cholecystitidy vyžaduje pro tento zásah přesné indikace a kontraindikace. Absolutní indikace pro akutní chirurgický výkon u akutní cholecystitidy zahrnuje podezření na perforaci, gangrénu nebo flegmon žlučníku a peritonitidu. U ostatních pacientů s akutní cholecystitidou je potřeba urgentní chirurgie určena dynamikou klinického obrazu s přetrvávající konzervativní léčbou a komplikacemi.

Při určování naléhavosti chirurgického zákroku by se měla zaměřit na následující kritéria:

  • pokud existuje podezření na perforaci, gangrénu, hlen žlučníku, je podle vitálních indikací indikována nouzová operace. Tito pacienti představují 20% všech operovaných pro akutní cholecystitidu;
  • se stabilním zhoršením klinického obrazu nebo bez zlepšení, i přes intenzivní léčbu antibiotiky po dobu 24–48 nebo 72 hodin je indikována nouzová operace. Tito pacienti představují 45% pacientů operovaných pro akutní cholecystitidu;
  • při těžkých a opakovaných atakech akutní cholecystitidy, které v průběhu komplexní terapie s použitím antibiotik ustoupily a zánětlivé jevy se snížily, se operace provádí 5-14. den od začátku léčby, tj. ve fázi ústupu akutní cholecystitidy. Tito pacienti tvoří 35% operovaných.

Totéž platí pro pacienty s empyémem žlučníku. Chirurgie je ve fázi ústupu zánětu méně nebezpečná. Pokud však proces pokračuje, pak je čekání nebezpečnější než nouzová operace. Takže s katarálními formami akutní cholecystitidy (30% pacientů) k úmrtí zpravidla nedochází. Nucené operace u extrémně obtížných, někdy beznadějných pacientů zvyšují počet úmrtí.

Pokud ze statistik vyloučíme údaje o pacientech operovaných ze zdravotních důvodů (perforace, gangréna, peritonitida), bude úmrtnost pacientů s akutní cholecystitidou 1-1,5%. Pro výsledek chirurgické léčby purulentní cholecystitidy má velký význam technika analgezie a radikální chirurgie. U hnisavé cholecystitidy jsou jaterní funkce vždy narušeny do té míry nebo do jiné míry a endotoxikóza je výrazná. V tomto ohledu by měly být upřednostněny takové metody anestezie, které nezvyšují toxikózu, a léčiva, která nemají hepatotoxické vlastnosti..

Z operací umožňuje nejlepší prognóza cholecystektomie, ale ne vždy stav pacientů. Podle našich pozorování tedy u 97% pacientů operace skončila cholecystektomií. U 3% pacientů byla provedena cholecystostomie a když došlo ke zmírnění stavu po zánětu a snížení endotoxikózy, byla provedena cholecystektomie. Porážka hlavních kanálů u akutní cholecystitidy určuje obstrukční žloutenku, cholangitidu nebo souběžnou pankreatitidu. Vnější nebo vnitřní drenáž žlučovodu se provádí u 17–20% pacientů.

Indikace pro choledochotomii jsou žloutenka, cholangitida, cholecystopancreatitida, choledocholitiáza. S velkými změnami v subhepatální oblasti (infiltrát, jizvy, adheze atd.) U pacientů s hnisavou cholecystitidou je technika cholecystektomie velmi důležitá. Odstranění žlučníku s hnisavou cholecystitidou začíná ode dna, což usnadňuje orientaci ve změněných tkáních v oblasti brány jater, hepatoduodenálních vazů a snižuje riziko poškození krevních cév, společného žlučovodu, jaterních kanálků atd. Před cholecystektomií je nutné důkladné vyšetření a prohmatání žlučníku, žlučovodů a okolních orgánů..

Cholecystektomie z laparotomického přístupu se současnou korekcí patologie hlavních žlučovodů by měla být při akutní cholecystitidě u starších pacientů operací volby. Minimálně invazivní paliativní intervence jsou indikovány s objektivně stanoveným vysokým stupněm operačního rizika (více než 30 bodů v Apache III).

U obstrukční žloutenky u těchto pacientů se doporučuje primární nouzová endoskopická intervence (ERCP - EPST, nasobiliární drenáž) a následná nouzová cholecystektomie. U velmi vážně nemocných pacientů, starších pacientů se závažnými doprovodnými onemocněními během laparoskopie, může být provedena perkutánní drenáž žlučníku s následnou sanitací drenáží. Tato laparoskopická operace může snížit intoxikaci, zlepšit stav pacienta a v některých případech i bez chirurgického zákroku.

Zvláštní místo zaujímá chirurgická taktika pro akutní cholecystitidu a obstrukční žloutenku. Vyřešením obstrukční žloutenky před chirurgickým zákrokem se zmenší objem chirurgického zákroku: operace zahrnuje cholecystektomii a drenáž subhepatického prostoru a není potřeba choledochotomie, drenáž žlučových cest.

Endoskopická papilotomie, odstranění vrstevnaté struktury, odstranění kamenů, naobiliární drenáž žlučovodů mohou eliminovat obstrukční žloutenku a cholangitidu bez otevřeného zásahu do žlučovodů. Pokud není možné provést RPCH, může endoskopická chirurgie na velké duodenální papilě, intraoperační cholangiografie a intraoperační ultrazvuk rozlišit příčinu žloutenky a provést chirurgický výkon na duktech.

Nejprve je provedena cholecystektomie a poté chirurgický výkon na potrubí. Metoda volby pro akutní cholecystitidu může být laparoskopická cholecystektomie, ale její možnosti purulentní cholecystitidy jsou omezené. Kontraindikace tohoto zákroku: perforace žlučníku, perivezický absces, hnisavá peritonitida, zánětlivý infiltrát, vzrušující krk močového měchýře, hepatoduodenální vaz.

Frekvence přechodu z laparoskopické cholecystektomie do otevřené při akutní hnisavé cholecystitidě dosahuje 37% (s plánovanými operacemi - 4-5%). U empyému močového měchýře dosahuje konverze 83%, s gangrenózní cholecystitidou - 50%, s flegmonální - 21% (Sazhin A.V., 2002). Pooperační léčba by měla být zaměřena na potírání hnisavé infekce, intoxikace. Důležitější jsou antibiotická terapie s využitím širokospektrálních léčiv a infuze, detoxikační terapie.

Použití antibiotik v léčbě

Použití antibiotik při akutní cholecystitidě často vede k rychlému a úplnému odstranění zánětlivých jevů. S hnisavou cholecystitidou antibiotika zpravidla přispívají ke snížení teploty, často k normálnímu, ke snížení nebo zastavení bolesti ve žlučníku, ke snížení hnisavé intoxikace, ke zlepšení pohody atd..

Zdá se, že celý klinický obraz naznačuje ukončení zánětlivého procesu, ale často se po takové léčbě během operace vyskytuje empyém žlučníku, perivezivní absces atd. Falešná pohoda spojená s používáním antibiotik by neměla být zavádějící při určování indikací pro urgentní chirurgickou léčbu..

Při mírných záchvatech akutní cholecystitidy vede intenzivní antibiotická léčba obvykle ke snížení akutních příhod a zpravidla není indikována pohotovostní operace.

Výživa pro patologii

Výživový režim v akutním období onemocnění (akutní cholecystitida nebo exacerbace chronické cholecystitidy) se sestavuje s výpočtem maximálního šetrení celého trávicího systému. Za tímto účelem se doporučuje v prvních dnech onemocnění zavést pouze tekutinu. V malých porcích přiřaďte teplý nápoj (slabý čaj, minerální voda a sladké šťávy napůl s vařenou vodou z kohoutku, sladké šťávy z ovoce a bobulovin, zředěné vodou, vývar divoké růže).

Po 1-2 dnech (v závislosti na snížení závažnosti syndromu bolesti) je předkrmované jídlo předepsáno v omezeném množství: sliznice a šťouchané polévky (rýže, krupice, ovesné vločky), kaše kaše (rýže, ovesné vločky, krupice), želé, želé, sladká pěna ovoce a bobule. Dále ve stravě můžete zahrnout nízkotučný tvaroh, nízkotučné maso ve šťouchané formě, dušené, nízkotučné vařené ryby. Bílé sušenky jsou povoleny. Jídlo se podává v malých porcích (5-6krát denně).

5-10 dní po nástupu nemoci je předepsána strava, která je zcela kompletní, ale s určitým omezením tuků. Jídlo se vaří hlavně v pyré, studená a smažená jídla jsou vyloučena. Jsou povoleny vegetariánské polévky (0,5 talíře) se šťouchanou zeleninou a cereáliemi, mléčná polévka. Nízkotučné odrůdy masa a ryb ve formě soufflé, parních kotletek, kuřecího masa lze brát v kusech, ale ve vařené formě. Z mléčných výrobků jsou povoleny nekyslé tvarohové sýry (nejlépe domácí), proteinové omelety, mléko, jemné sýry a máslo. Zelenina je předepsaná surová, ve formě kaše. Doporučuje se zralé a sladké ovoce a jídla z nich. Bílý chléb, sušený.

Ze stravy jsou vyloučeny luštěniny (hrach, čočka, fazole), zelenina a byliny, bohaté na éterické oleje (česnek, cibule, ředkvičky, ředkvičky). Přechod na pestřejší stravu se provádí se zmizením všech akutních jevů po 3–4 týdnech s dobrým obecným stavem pacienta a obnovením chuti k jídlu. Od této chvíle jsou povolena stejná jídla, ale v nepasterizované formě. Otřete pouze šlachovité maso a zeleninu, velmi bohaté na vlákninu (zelí, mrkev, řepa). Smažená jídla jsou vyloučena.

Můžete dávat pokrmy z dušených produktů, stejně jako v pečené formě (po předběžném vaření). 1/3 tuku se podává ve formě rostlinného oleje. Rostlinný olej (olivový, slunečnicový, kukuřičný) se přidává do salátů, do zeleninových a cereálních příloh. Spolu s bílým chlebem (200 g) je povoleno malé množství naočkovaného žita z tapetové mouky (100 g).

Prevence nemoci

Aby se zabránilo rozvoji patologií, lékaři doporučují dodržovat následující pravidla:

  • včasné léčení infekčních zánětlivých onemocnění;
  • provádět pravidelné ultrazvukové vyšetření břišních orgánů;
  • dodržovat správnou výživu, kromě rychlého občerstvení, rychlého občerstvení, živočišných tuků;
  • dodržujte správný režim dne; žít aktivní životní styl;
  • udržovat váhu a zabránit jí v růstu;
  • eliminovat faktory vedoucí k rozvoji stresových, depresivních stavů;
  • vyloučit fyzický a duševní stres.

Cholecystitida s hnisavým obsahem je závažné onemocnění, které je doprovázeno hromaděním hnisavé žluči v tělní dutině. Pokud tyto příznaky ignorujete, může nemoc vyvolat vážnou komplikaci, která nakonec povede k smrti. Dodržování jednoduchých pravidel pomůže tělu rychle se zotavit a zabránit opětovnému rozvoji nemoci.