Alkoholické onemocnění jater

Epidemiologie. Vztah mezi konzumací alkoholu a vývojem jaterní cirhózy poprvé zavedl M. Baillie v roce 1793. Přes objev různých etiologických faktorů při poškození jater v posledních desetiletích zůstává alkohol jedním z hlavních. Podle G.A. Zeldin a A.M. Diehl, v roce 1988, mezi úmrtími na cirhózu, byl alkohol příčinou onemocnění jater ve 44% případů. Je třeba mít na paměti, že u všech osob, které zneužívají alkohol, se vyvíjí poškození jater: u této skupiny incidence cirhózy při pitvě nepřesahuje 10–15%, zatímco 30% nemá žádné změny jater.

Kritická dávka alkoholu. Většina vědců souhlasí s tím, že riziko poškození jater se významně zvyšuje při použití více než 80 g čistého ethanolu denně po dobu nejméně 5 let. Zároveň lze tuto dávku považovat za kritickou, zejména ve vztahu k mužům. U žen, i když zjevně větší citlivost na alkohol, takové údaje obvykle nejsou poskytovány, ačkoli někteří autoři uvádějí 20 g ethanolu denně jako bezpečnou dávku..

Vývoj alkoholového onemocnění jater (ABP) nezávisí na typu alkoholických nápojů, proto by se při výpočtu denní dávky alkoholu u konkrétního pacienta měla brát v úvahu pouze celková koncentrace ethanolu..

Trvalá konzumace alkoholu je nejnebezpečnější, proto je riziko ABP nižší u lidí, kteří pijí alkohol s přestávkami nejméně dva dny v týdnu.

Pojmy „ABP“ a „alkoholismus“ nejsou synonymem, ten se používá v narkologii k označení stavu charakterizovaného duševní a fyzickou závislostí na alkoholu. Navíc podle A.D. Wodak et al. (1983), u většiny pacientů s ABP je pozorována mírná závislost na alkoholu. Málokdy trpí závažným kocovinovým syndromem, který jim umožňuje v průběhu let pít velké množství alkoholu..

Faktory přispívající k rozvoji ŽVP. Podlaha. Ženy jsou citlivější na toxické účinky alkoholu, které lze do určité míry vysvětlit nižší aktivitou alkoholové dehydrogenázy žaludeční sliznice, což vede k aktivnějšímu metabolismu v játrech.

Genetický polymorfismus enzymů metabolizujících ethanol. (viz. níže).

Výživa. Ethanol narušuje střevní absorpci a ukládání živin a také vede ke snížení chuti k jídlu v důsledku vysokého vnitřního obsahu kalorií. Výsledkem je chronický nedostatek bílkovin, vitamínů a minerálů.

Hepatotropní virová infekce. Infekce viry hepatitidy B a C, které se často vyskytují u uživatelů alkoholu, vede k progresi poškození jater.

Xenobiotická toxicita. (viz. níže)

Metabolismus alkoholu. Hlavním místem metabolismu ethanolu jsou játra. Až 85% ethanolu je oxidováno cytosolickým enzymem alkoholdehydrogenáza (ADH) na acetaldehyd.

1. C2N5OH + OVER + CH3ССО + OVER · Н + Н +
EthanolAcetaldehyd

Acetaldehyd dále podléhá další oxidaci na acetát ve fázi acetyl-CoA pomocí mitochondriálního enzymu aldehyddehydrogenázy (AlDH)..

AlDG
2. C2N4O + OVER + CH3COOH + OVER · N + N +
AcetaldehydAcetát

V obou reakcích je nikotinamidinový nukleotid (NAD) zapojen jako koenzym, který se připojením protonu redukuje na NAD · N.

Rozdíly v rychlosti vylučování alkoholu jsou do značné míry způsobeny genetickým polymorfismem enzymových systémů. ADH je kódován pěti různými lokusy na chromozomu 4. Prevalence nejaktivnějšího izoenzymu ADH 2, který se nejčastěji vyskytuje u zástupců Mongoloidské rasy, vede ke zvýšené citlivosti na alkohol, projevující se tachykardií, pocení a zrudnutí obličeje. Pokud budete pokračovat v pití alkoholu, je riziko vzniku poškození jater vyšší kvůli zvýšené tvorbě acetaldehydu.

AlDH je kódován čtyřmi lokusy na čtyřech různých chromozomech. V 50% Číňanů a Japonců je hlavní izoenzym AlDH 2 neaktivní, což způsobuje hromadění acetaldehydu a zvýšené riziko poškození jater..

Asi 10 - 15% ethanolu je metabolizováno v mikrozomech hladkého endoplazmatického retikula mikrosomálním oxidačním systémem ethanolu (MEOS). Cytochrom P450 2E1 vstupující do systému se podílí na metabolismu nejen alkoholu, ale také řady léků, včetně paracetamolu (acetaminofenu). Se vzrůstajícím zatížením vykazuje MEOS vlastnosti samoindukce, která do značné míry určuje zvýšení tolerance k alkoholu v určitém stadiu chronického zneužívání alkoholu. Zvýšená práce MEOS vede ke zvýšené tvorbě toxických metabolitů léčiv, které mohou způsobit poškození jater, když se používají i terapeutické dávky léků.

Role katalázového systému, lokalizovaného v peroxisomech cytoplasmy a mitochondrie, v metabolismu ethanolu u lidí je zanedbatelná.

Patogeneze. Toxický účinek acetaldehydu. Acetaldehyd, který se tvoří v játrech pod vlivem AlDH a MEOS, určuje významnou část toxických účinků ethanolu. Mezi hlavní patří:

  • zvýšená peroxidace lipidů,
  • narušení transportního řetězce elektronů v mitochondriích,
  • potlačení opravy DNA,
  • mikrotubulární dysfunkce,
  • tvorba komplexů s proteiny,
  • neutrofilní stimulace produkce superoxidu,
  • aktivace komplementu,
  • stimulace syntézy kolagenu.

Jedním z nejdůležitějších hepatotoxických účinků acetaldehydu, který se projevuje zvýšenou peroxidací lipidů a tvorbou stabilních komplexních sloučenin s proteiny, je dysfunkce hlavní strukturální složky buněčných membrán - fosfolipidů. To vede ke zvýšené permeabilitě membrány, narušení transmembránového transportu, změnám ve fungování buněčných receptorů a enzymům vázaným na membránu.

Tvorba komplexů acetaldehyd-protein narušuje polymerizaci tubulinu mikrotubulů, což se odráží v patomorfologickém jevu zvaném alkohol hyaline nebo Mallory. Vzhledem k tomu, že mikrotubuly se podílejí na intracelulárním transportu a sekreci proteinů, vede zhoršená funkce k zadržování proteinů a vody za vzniku balónkové dystrofie hepatocytů.

Na experimentálních modelech bylo prokázáno, že potlačení opravy DNA při chronickém používání ethanolu vede ke zvýšené apoptóze - programované buněčné smrti.

Porucha metabolismu lipidů. Oxidace ethanolu způsobuje zvýšenou spotřebu koenzymu NAD + a zvýšení poměru NAD · N / NAD. To vede k posunu doprava:

Dehydroxyaceton fosfát + NAD · H + H + glycero-3-fosfát + NAD +

Důsledkem zvýšené syntézy glycero-3-fosfátu je zvýšení esterifikace mastných kyselin a syntéza triglyceridů, které slouží jako počáteční stadium vývoje hyperlipidémie a mastné jaterní dystrofie. Spolu s tím je zvýšení koncentrace NAD · H doprovázeno snížením rychlosti b-oxidace mastných kyselin, což také přispívá k jejich depozici v játrech..

Poškozené mitochondrie. Chronická konzumace alkoholu snižuje aktivitu mitochondriálních enzymů a odděluje oxidaci a fosforylaci v elektronovém transportním řetězci, což zase vede ke snížení syntézy ATP. Acetaldehyd a mastné kyseliny působí jako okamžité „viníky“ těchto poruch. Vývoj mikrovezikulární steatózy jater, což je jedna z nejzávažnějších komplikací ABP, je spojen s poškozením mitochondriální DNA produkty peroxidace lipidů..

Zvýšený buněčný redoxní potenciál. Zvýšení poměru NAD · N / NAD vede ke zvýšené syntéze laktátu z pyruvátu, což vede k rozvoji laktátové acidózy, nejvýraznější u těžkých forem akutní alkoholové hepatitidy.

Hypoxie a fibróza. Vysoká spotřeba kyslíku hepatocyty vede k progresivnímu snižování jeho koncentrace v jaterním laloku od zóny 1 (prostředí portálního venula a jaterního arteriolu) do zóny 3 (prostředí centrální žíly). V důsledku toho jsou hepatocyty lokalizované v zóně 3 nejvíce citlivé na účinky hypoxie - nekrózy. Kromě toho maximální množství cytochromu P450 2E1, jako součást MEOS podílející se na metabolismu ethanolu, se nachází v zóně 3.

Mechanismy fibrogeneze vyvolané ethanolem nebyly úplně dešifrovány, bylo však zjištěno, že k cirhóze v ABD může dojít při progresi fibrózy v nepřítomnosti závažného zánětu. Důležitým článkem ve fibrogenezi je aktivace cytokinů během hypoxie, mezi kterými je věnována zvláštní pozornost transformujícímu růstovému faktoru beta (TGF b, TGF b). Buňky akumulující tuk se transformují do fibroblastů, které produkují hlavně kolagen 3. typu. Dalším stimulátorem tvorby kolagenu jsou produkty peroxidace lipidů..

Imunitní mechanismy. Reakce buněčných a humorálních imunitních odpovědí nehrají pouze významnou roli při poškození jater v důsledku zneužívání alkoholu, ale mohou také do značné míry vysvětlit případy progrese onemocnění jater po ukončení pití. Zároveň jsou výrazné imunologické změny u pacientů s ABD ve většině případů způsobeny jinými důvody než přímým účinkem ethanolu, zejména infekcí hepatotropními viry.

Účast humorálních mechanismů se projevuje především zvyšováním hladiny imunoglobulinů v séru, hlavně díky IgA, a ukládáním IgA ve stěně jaterních sinusoidů. Kromě toho jsou sérové ​​protilátky proti složkám jádra a hladkých svalů a protilátky proti neoantigenům (alkoholové komplexy hyalinu a acetaldehyd-protein) detekovány v nízkém titru.

Odrazem buněčných mechanismů je cirkulace cytotoxických lymfocytů u pacientů s akutní alkoholickou hepatitidou. Lymfocyty CD4 a CD8 se také nacházejí v zánětlivých infiltrátech v jaterní tkáni, spolu se zvýšenou membránovou expresí HLA molekul třídy I a třídy II. V tomto případě zřejmě hrají roli cílových antigenů také produkty interakce metabolitů ethanolu a buněčných struktur. To je potvrzeno korelací množství komplexů acetaldehyd-protein ve vzorcích jaterní biopsie s ukazateli aktivity onemocnění..

U pacientů s ABP jsou odhaleny zvýšené koncentrace prozánětlivých cytokinů v séru: interleukin-1 (IL-1), IL-2, IL-6, tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-a), které se podílejí na interakci imunokompetentních buněk. Kromě toho TNF-a a IL-8 (faktor neutrofilního chemotaxe) stimulují produkci reaktivních druhů kyslíku a oxidu dusnatého poškození cílových buněk, což způsobuje selhání více orgánů při akutní alkoholické hepatitidě.

Ve fázi cirhózy se bakteriální endotoxin připojuje jako silný stimulátor uvedených cytokinů. Jeho pronikání v nadměrném množství do systémové cirkulace je způsobeno zvýšenou propustností střevní stěny.

Morfologie. Mastná degenerace (steatóza jater). Tukové inkluze jsou lokalizovány hlavně v hepatocytech zón 2 a 3 jaterního acinu, ve vážnějších případech jsou kapky tuku rozptýleny difúzně v jaterní tkáni (obr. 6.1). Ve většině případů jsou inkluze velké (obezita velkých kapiček nebo makrovezikulární steatóza). Mikrovezikulární steatóza (obezita s malými kapičkami) je spojena s mitochondriálním poškozením, proto je pozorováno snížení množství mitochondriální DNA v hepatocytech.

Obr. 6.1. Mastná hepatóza (biopsie jater, barva g / e, x200). Difuzní dystrofie hepatocytů s velkými kapkami

Alkoholická hepatitida. S podrobným obrázkem akutní alkoholové hepatitidy jsou hepatocyty ve stavu balónkové a tukové degenerace; téměř povinná přítomnost posledně jmenovaného byla důvodem pro zavedení termínu „alkoholická steatohepatitida“ (obr. 6.2).

Obr. 6.2. Alkoholické onemocnění jater (biopsie jater, barva g / e, x200). Alkoholická hepatitida na pozadí difuzní obezity hepatocytů s velkými kapkami. Fibróza

V cytoplazmě hepatocytů je detekován alkoholický hyalin (Mallory těla), což jsou eozinofilní inkluze sestávající z kondenzovaných mezivrstevných mikrovláken cytoskeletu. Mallory body jsou charakteristické pro alkoholické poškození jater, mohou se však vyskytovat také u PBC, Wilson-Konovalovovy choroby, rakoviny jater atd..

V okolí infiltrační zóny je více či méně výrazná perivenulární a perisinusoidální fibróza hlavně kolem centrálních žil, fokální infiltrace lobules neutrofily s hepatocytární nekrózou. V portálních traktech jsou v různé míře pozorovány výrazné fibrotické změny a infiltrace zánětlivých buněk..

Cirhóza jater. V počáteční fázi je cirhóza obvykle mikronodulární. Tvorba uzlů nastává relativně pomalu díky inhibičnímu účinku alkoholu na regeneraci jater. V některých případech není pozorován závažný zánět, což naznačuje možnost vzniku cirhózy ve fázi pericelulární a septální fibrózy (obr. 6.3).

Obr. 6.3. Alkoholická monolobulární cirhóza (řez sekcí, barva g / e, x200). Falešný lobule obklopený vrstvou vláknité tkáně

V pozdějších stádiích cirhóza často získává rysy makronodularů, což je spojeno se zvýšeným rizikem hepatocelulárního karcinomu (HCC)..

ABP je charakterizována mírnou depozicí hemosiderinu v hepatocytech a Kupfferových buňkách, kvůli zvýšené absorpci železa ve střevě, jeho vysokému obsahu v některých alkoholických nápojích, hemolýze a posunu v portocavalu.

Alkoholické poškození jater

Termín „alkoholické onemocnění jater“ se objevil v mezinárodní statistické klasifikaci nemocí desáté revize v roce 1995. Je to docela objemné, protože nezahrnuje jedno, ale několik nemocí, které jsou doprovázeny narušením struktury a funkce jaterních buněk a jsou spojeny jediným důvodem - dlouhodobou konzumací alkoholu pacientem. Někteří narkologové je považují za fáze.

Poškození jater při alkoholismu je dobře známo. Závěry vědců jsou jednomyslné: hlavní roli nehrají vysoká cena a rozmanitost nápojů, ale pravidelné používání maximální dávky v podobě čistého alkoholu.

Všechny formy alkoholického onemocnění jater (zkráceně ABP) mají jeden patogenetický princip - příjem alkoholu do žaludku, z něj do tenkého střeva a krve. Specifický škodlivý účinek na jaterní buňky se vyvíjí různými způsoby a je určen individuálními schopnostmi těla. Údaje z patologických a anatomických studií naznačují, že 30% alkoholiků nemá žádné změny v játrech.

Čí játra jsou citlivější na alkohol?

Bylo zjištěno, že muži trpí alkoholickým onemocněním jater třikrát častěji než ženy. Tato nemoc je běžná u mladých lidí a lidí středního věku (ve věku 20 až 60 let) a inklinuje k zachycení dospívajících..

U mužů je kritická dávka ethanolu asi 80 ml denně. Ženy potřebují pouze 20–40 g denně a v dospívání dochází k poškození alkoholu v játrech, když se spotřebuje 15 g alkoholu. Je třeba poznamenat, že inzerované nealkoholické pivo obsahuje nejméně 5% čistého alkoholu. Proto s nadšením pro tento nápoj mladí lidé „dostanou“ dávku opilého objemu.

Rizikové faktory jsou:

  • alkoholické „zkušenosti“ trvající déle než 8 let;
  • pravidelné užívání ethanolu, u lidí, kteří přestávají 2 týdny, je trvání poškození jater prodlouženo na 10–15 let;
  • pohlaví - ženy mají vlastnosti produkce enzymů, které štěpí ethanol, počínaje žaludeční šťávou;
  • nesprávná výživa, nedostatek bílkovin a vitamínů v potravinách;
  • obezita způsobená poruchou metabolismu lipidů;
  • spojená otrava jater toxickými látkami z alkoholové náhražky;
  • přenesená virová hepatitida (protilátky proti chronické virové hepatitidě C byly nalezeny u ¼ pacientů s alkoholickým onemocněním);
  • dědičná predispozice způsobená určitou genetickou mutací spojenou s narušením produkce enzymatických systémů, které štěpí ethylalkohol, ze stejného důvodu jsou obyvatelé jihovýchodní Asie a Číny náchylnější k alkoholismu;
  • přetížení jater železem kvůli zvýšené absorpci tohoto elektrolytu ve střevě, hemolýza, zvýšená koncentrace v některých nápojích obsahujících alkohol.

Charakterizace forem vývojovým mechanismem

Biochemický proces rozkladu ethanolu v těle začíná jeho požitím do žaludku. Čtvrtá část dávky se zde převádí na acetaldehyd v důsledku přítomnosti enzymu alkoholdehydrogenázy v žaludeční šťávě. Citlivost na relativně nízký objem alkoholu byl zvýšen díky nízké aktivitě u žen a osob v mongoloidní rase..

Alkohol vstřebává střevní stěnou do krevního řečiště a vstupuje do všech tělesných tekutin (krev, mozkomíšní mok, moč, sperma). Z břišních orgánů skrze žilní systém se do jaterních buněk (hepatocyty) dodává ethanol..

Zde začíná „práce“ jaterní frakce alkoholdehydrogenázy. Jeho výsledkem je tvorba acetaldehydu. Reakce je řízena silnými koenzymy. Následná transformace acetaldehydu probíhá pod vlivem mikrozomálních oxidačních systémů v cytoplazmě hepatocytů a enzymu katalázy, vzniká kyselina octová.

Nejjednodušší fází je mastná degenerace nebo steatóza. Nachází se u 100% uživatelů alkoholu, zvláště pokud trpíte nadváhou a zhoršeným metabolismem tuků. Růst triglyceridů v buňkách a ukládání mastných inkluzí ve formě makro- nebo mikrobublin.

Je důležité, aby toto porušení v játrech mohlo uplynout beze stopy měsíc po úplném odmítnutí alkoholu. Žádné příznaky se neobjeví. Pokračování procesu vede k degeneraci tuků (nahrazení buněk tukovou tkání).

Alkoholická hepatitida - závažnější poškození jater, je zánětlivé povahy. Probíhá v akutní nebo chronické formě. Infiltrace leukocytů se objevuje ve středu jaterních lalů pod vlivem acetaldehydu, v nich se rozlišuje buněčný bobtnání, obrovské mitochondrie, v cytoplazmě se tvoří inkluze hyalinových bílkovin (Mallory body).

Bylo zjištěno, že hyalin je tvořen samotnou buňkou z epitelu v případě narušení syntézního procesu a je ve složení cytokeratinem. Patologický protein se hromadí v blízkosti buněčného jádra a je doprovázen nevratnými změnami. Fibróza ve formě kolagenových vláken je lokalizována ve středu a v oblasti dutin. Uvnitř buněk je výrazný obraz tukové degenerace. V žlučovodech jater - kongesce.

Při podpoře zánětlivého procesu a dalším zhoršování porušování jaterního parenchymu je důležitá role:

  • autoimunitní typ reakce, produkce protilátek a protizánětlivých cytokinů na buněčných jádrech, „alkoholový hyalin“ s ukládáním imunoglobulinových komplexů do jaterních struktur;
  • hypoxie (kyslíkové hladovění hepatocytů) v důsledku stlačení předních arteriálních cév pomocí edematózní tkáně.

Při diagnostice je důležité vzít v úvahu, že alkoholická hepatitida ovlivňuje určité oblasti tkáně jater. Nakonec fibrují. Ale druhá část je schopna plnit své funkce. Proto v akutním průběhu existuje naděje na pozitivní výsledky léčby na pozadí substituční terapie. Chronický zánět vede k nepřetržitému progresivnímu nahrazování hepatocytů pojivovou tkání, orgánové ztrátě všech základních funkcí.

Alkoholická fibróza jater - růst pojivové tkáně nenarušuje strukturu jaterních lalůčků, takže některé funkce zůstávají zachovány. V procesu zjizvení jsou důležité tyto skutečnosti:

  • zvýšená produkce cytokinů, která podporuje růst fibroblastových buněk a kolagenu;
  • zvýšená produkce angiotensinogenu II;
  • změny ve střevní mikroflóře, přebytek bakterií syntetizuje speciální endotoxin, který ovlivňuje proces fibrózy.

Alkoholická cirhóza - liší se difúzním poškozením jater, postupnou smrtí hepatocytů a náhradou jizev tkáně. Struktura jater je narušena, laloky jsou nahrazeny hustými uzly z pojivové tkáně. Nejprve jsou malé, pak se vytvoří velké útvary. S vyloučením více než 50–70% hepatocytů z funkce se objevují známky selhání jater.

Příznaky a projevy

Příznaky alkoholického onemocnění jater se objevují postupně. Steatóza u pacientů je nejčastěji asymptomatická a je detekována náhodně. Ve vzácných případech se pacienti cítí:

  • tupá bolest v hypochondrii na pravé straně;
  • nevolnost
  • obecná nevolnost.

15% má nažloutlou pokožku.

U alkoholické hepatitidy závisí klinika na formě kurzu. Akutní hepatitida je možná ve čtyřech variantách. Latentní - nemá žádné příznaky, je detekována pouze biopsií jater. Žloutenka - nejčastější, doprovázená:

  • slabost
  • nedostatek chuti k jídlu;
  • bolest v hypochondrii na pravé straně;
  • zvracení a nevolnost;
  • průjem
  • ztráta váhy
  • zažloutnutí kůže a skléry;
  • v polovině případů teplota stoupne na nízká čísla.

Cholestatic - liší se od ikterické formy:

  • silné svědění kůže;
  • těžká žloutenka;
  • prasknutí bolesti;
  • možnost zvýšení teploty.

Fulminant je těžká, rychle progresivní forma alkoholické hepatitidy. K bolesti a žloutence se připojte:

  • projevy hemoragického syndromu (krvácení);
  • toxické účinky na mozek;
  • poškození ledvin
  • zvýšení selhání jater.

Chronická forma alkoholické hepatitidy je přítomna u 1/3 osob trpících alkoholismem. Může se vyskytnout v mírných, středně závažných a závažných případech. Vysvětlují je přetrvávající průběh (postupný) nebo aktivně progresivní vývoj nemoci.

Trvalá forma se obvykle projevuje:

  • nízkointenzivní bolest v hypochondrii na pravé straně;
  • ztráta chuti k jídlu;
  • změna průjmu a zácpy;
  • říhání;
  • nadýmání.

S progresivní formou jsou symptomy živější, klinika rychle roste, doprovázená žloutenkou, horečkou, výrazným úbytkem hmotnosti, zvětšenou játra a slezina, komplikace.

  • neustálý pocit únavy, únava;
  • silná slabost;
  • depresivní nálada;
  • narušený spánek (nespavost v noci a ospalost během dne);
  • nedostatek chuti k jídlu.

Dyspeptický syndrom je vyjádřen:

  • při snížení nebo úplném nedostatku chuti k jídlu;
  • záchvaty nevolnosti a zvracení;
  • nadýmání a dunění v žaludku;
  • nestabilní stolice (průjem dává zácpu).
  • bolest podél střev.

Na klinice alkoholických onemocnění jater se nástup příznaků selhání jater vyznačuje syndromem „malých“ symptomů, které zahrnují:

  • cévní body a „hvězdy“ na kůži obličeje a dalších částech těla (telangiectasia);
  • zarudnutí kůže na dlani a na plantárním povrchu končetin (dlaň a plantární erytém);
  • modřiny na kůži při mírném tlaku;
  • otok slinných žláz v příušní oblasti;
  • zvýšení konečných phalangů na prstech, zploštění a rozšíření nehtů („paličky“);
  • je možné zkrátit šlachy dlaňových svalů, což narušuje funkci ruky (Dupuytrenova kontraktura), zatímco pod pokožkou je hmatná bezbolestná šňůra.

Vzhledem ke snížení syntézy pohlavních hormonů v játrech se vzhled mužů mění, nazývá se „feminizace“, protože obvykle se objevují ženské příznaky:

  • tuk se ukládá na žaludek a boky;
  • paže a nohy ztenčují;
  • redukuje se vypadávání vlasů v podpaží a v pubě;
  • je možné zvětšení prsou (gynekomastie);
  • atrofie varlat, člověk nemůže mít potomstvo, se stává impotentní.

Portální hypertenzní syndrom - jeho příznaky naznačují:

  • vzhled a růst ascitu (zvětšené břicho v důsledku tekutého výtoku do břišní dutiny);
  • příznak „medúzy hlavy“ - je tvořen charakteristickým rozšířením safénových žil kolem pupku;
  • významně zvětšená slezina;
  • rozšířené žíly jícnu a žaludku v důsledku stagnace v oblasti zahrnuté v systému portálních žil.

Příznaky označující poškození jiných orgánů a systémů:

  • toxický účinek acetaldehydu na nervové kmeny vede k periferní polyneuropatii, citlivost pacienta v končetinách je narušena, rozsah pohybů je omezený;
  • svalová atrofie je doprovázena jejich řídnutím, slabostí během práce;
  • kardiovaskulární systém reaguje s tachykardií, tendencí k arytmiím, dušností, bolestí v srdci, hypotenzí v důsledku snížení horního tlaku;
  • poškození mozku vede k encefalopatii, klinicky se projevuje zhoršeným vědomím (od letargie po kóma), změnami chování, ztrátou paměti, podrážděností;
  • přidání renálního selhání je doprovázeno otokem obličeje a těla, zhoršeným močením, dysurickými jevy.

Jaké komplikace vznikají v různých stádiích?

Při pokračujícím užívání alkoholu u pacientů se alkoholická steatóza nutně dostane do následujících fází: hepatitida, fibróza, cirhóza. Následky alkoholické hepatitidy mohou být:

  • poškození mozku (encefalopatie);
  • projevy hemoragického syndromu s krvácením do vnitřních orgánů;
  • hepatorenální syndrom doprovázený blokováním filtrační funkce ledvin se selháním ledvin;
  • hypoglykemický stav;
  • bakteriální peritonitida způsobená infekcí;
  • v chronickém průběhu - hypertenze v systému portálních žil, ascites.

Vývoj komplikací naznačuje nepříznivou prognózu. Fáze fibrózy přechází do cirhózy jater a je doprovázena:

  • hypertenze v portální žilní zóně s krvácením ze žil jícnu a žaludku;
  • vývoj renálního selhání jater;
  • anémie
  • silné ascites a otoky v nohou;
  • dekompenzace srdeční aktivity, arytmie;
  • vysoké riziko transformace na rakovinu.

Diagnostika

Správná diagnostika poškození alkoholu v játrech znamená nejen identifikaci charakteristických příznaků, ale také jejich spojení s anamnézou alkoholu. Koneckonců je vždy nutné rozlišovat stav pacienta podle různých nemocí, včetně:

  • virová hepatitida;
  • rakovina jater;
  • parazitární léze;
  • droga a toxická hepatitida se vyskytují při dlouhodobé léčbě kyselinou valproovou (Depakin), tetracyklinovými antibiotiky, Zidovudinem;
  • zánětlivá onemocnění žlučových cest;
  • cirhóza jater se srdečním selháním;
  • nealkoholické mastné onemocnění.

Dotazování pacienta pomáhá určit rizikové faktory a příčiny poškození jater:

  • přítomnost špatných návyků, dávek a pravidelnosti konzumace alkoholu;
  • předchozí onemocnění (virová hepatitida);
  • předepisování symptomů;
  • dědičná predispozice;
  • výživové prvky;
  • pracovní rizika.

Při obecném krevním testu:

  • pokles červených krvinek a hemoglobinu naznačuje anémii;
  • kapka destiček - snížená srážlivost;
  • růst leukocytů s posunem vzorce doleva a vysokým indikátorem ESR - při současném zánětu se může infekce připojit;
  • eosinofilie - pro výrazné autoimunitní procesy.

Studie plazmatických proteinů ukazuje mírný nárůst frakce gamaglobulinů se snížením albuminu. Aktivita enzymových systémů jaterních buněk se odráží:

  • zvýšené plazmatické hladiny gama-glutamyltranspeptidázy;
  • zvýšení alkalické fosfatázy;
  • zvýšený obsah transferinu nesoucího železo;
  • změna poměru aspartátových a alaninaminotransferáz k aktivitě alaninaminotransferázy (AlAT, ALT), obvykle je koeficientem určujícím tento podíl jednota, obsah obou enzymů je přibližně stejný, na pozadí smrti hepatocytů se snižuje.

Markery fibrózy se zvažují:

  • hladina kyseliny hyaluronové;
  • prokolagen typu III a kolagen typu IV;
  • laminin;
  • matricové metaloproteinázy a jejich inhibitory.

Tyto krevní testy se neprovádějí v ambulantních laboratořích, ale pouze ve specializovaných klinikách. Vykazují jakoukoli fibrózu vnitřních orgánů, takže nemohou být považovány za specifické pro alkoholické onemocnění jater. Specifičtější zvýšený prolin a oxyprolin.

Obecně je analýza moči důležitá pro růst:

  • bilirubin;
  • proteinurie a erytrocyturie (spojit se s hepatorenálním syndromem);
  • leukocyty a bakterie, pokud byla nemoc komplikována infekcí močových cest.

Analýza stolice ukazuje změny v koprogramu směrem ke vzniku nestrávených fragmentů potravin, růstu tuků, hrubé vlákniny.

Instrumentální typy výzkumu

Mezi instrumentální metody pro potvrzení poškození jater se nejčastěji používají:

  • ultrazvukové vyšetření - ukazuje strukturu a velikost jater, sleziny;
  • esophagogastroduodenoscopy - dává vizuální obraz stagnace v žilách žaludku a jícnu;
  • magnetická rezonance a počítačová tomografie se provádějí za účelem přesnějšího určení porušení struktury jaterního parenchymu;
  • elastografie - druh ultrazvuku, hodnotí schopnost tkáně komprimovat, odhaluje jizvy, místa fibrózy;
  • cholangiografie - kontrastní látka je zavedena intravenózně, která je vylučována žlučovody, pomocí rentgenového záření k identifikaci příčiny stagnace žluči, provádějí pouze pacienti s podezřením na žlučníkovou chorobu.

Úplné potvrzení diagnózy a stadia alkoholického onemocnění vede k biopsii punkcí jater.

Diferenciální diagnostika s nealkoholickou mastnou lézí

Nealkoholická steatohepatitida nebo mastné onemocnění jater (NAFLD) je poměrně častým typem patologie. V různých zemích postihuje ¼ až polovinu populace.

Častěji se vyskytuje u žen ve věku 40–60 let, u dětí s metabolickými poruchami doprovázejícími:

  • obezita;
  • hypertenze
  • diabetes;
  • hormonální poruchy;
  • užívání kortikosteroidů, antikoncepčních prostředků;
  • nesprávná výživa (převaha snadno stravitelných uhlohydrátů a tuků a prudký úbytek hmotnosti během půstu).

Akutní mastná hepatóza může být vyvolána těhotenstvím. Faktory aktivace onemocnění zahrnují:

  • chronická pankreatitida;
  • žaludeční nebo duodenální vřed:
  • dna;
  • plicní nemoci
  • psoriáza;
  • systémová patologie pojivové tkáně.

Normálně se triglyceridy rozkládají s uvolňováním energie. V patologických podmínkách je jejich nadměrné množství schopné:

  • uložený uvnitř cytoplazmy buněk;
  • narušit integritu buněčných membrán;
  • aktivovat fibrózu.
  • slabost, únava;
  • těžkost a bolest břicha;
  • bolesti hlavy;
  • poruchy stolice.

V pokročilých případech se stanoví zvětšená játra a slezina. Důležité rozdíly jsou:

  • nedostatek dlouhé historie alkoholu;
  • zvýšená hmotnost pacientů;
  • významné zvýšení krevního obrazu triglyceridů;
  • hyperglykémie;
  • 40% pacientů má na krku pigmentaci kůže, podpaží.

Mezi klinickými projevy žloutenky svědčí současná hepatitida, je vzácná.

Léčba

Léčba alkoholického onemocnění jater není možná bez toho, aby pacient přestal pít alkohol. Nezapomeňte dodržovat dietní doporučení týkající se výživy:

  • kořeněná, tučná, smažená a uzená jídla (maso, klobásy, omáčky, okurky) jsou zakázána;
  • omezená sůl;
  • protein je naplněn mléčnými výrobky, cereáliemi (s encefalopatií je snížen);
  • roste podíl zeleniny a ovoce;
  • ukázala se vařená ryba.

Zdravotní asistence

V počátečních stádiích alkoholického onemocnění je léčba dostatečná:

  • použití hepatoprotektorů;
  • komplex vitamínů;
  • léky ze skupiny adenomethioninů;
  • složky žlučové kyseliny (kyselina ursocholová).
  • ochrana buněčných membrán jater a mozkových buněk;
  • zlepšit odtok žluči;
  • váže toxické látky;
  • aktivovat regeneraci poškozených míst tkáně;
  • normalizovat některé duševní poruchy.

Glukokortikoidy se používají k potlačení autoimunitních zánětlivých složek, čímž se předchází cicatriciální degeneraci tkáně jater. Skupina léčiv souvisejících s ACE inhibitory (angiotensin-konvertující enzym) nejen snižuje krevní tlak, ale má také protizánětlivý účinek, zpožďuje šíření pojivové tkáně. Blokátory proteasy tkáně pomáhají zastavit zjizvení.

V přítomnosti portální hypertenze se používá následující:

  • nitráty - rozšiřují periferní cévy a snižují tlak portální žíly;
  • β-adrenergní blokátory - použití s ​​dostatečným krevním tlakem;
  • analogy somatostatinu - potlačují hormonální účinek na cévy břišní dutiny;
  • diuretika - nutné k odstranění přebytečné tekutiny.

V případě potřeby jsou antibiotika předepisována k potlačení patogenní flóry a související infekce. U ascitů, pokud diuretika nepomohou, se provede paracentéza - vpich břišní stěny trokarem a vylučování tekutiny.

Chirurgické metody

Chirurgická léčba se používá k eliminaci komplikací cirhózy jater:

  • štěpování obtokem z portocavalu poskytuje další způsob vypouštění krve do dolní duté žíly;
  • instalace zkratky mezi splenickými a renálními žilami;
  • ligace tepen a žil jícnu a žaludku s krvácením.

Radikální léčba závažných alkoholických onemocnění je transplantace jater. Prakticky se však nevyrábí.

Předpověď

Výsledek alkoholického onemocnění jater je určen stavem, ve kterém pacient přestal pít alkohol..

U alkoholického onemocnění v mírném stádiu je během období odmítnutí pití alkoholu zaznamenáno významné zlepšení stavu pacienta. To vytváří falešný pocit samoléčivé schopnosti zlepšovat zdraví a naději na uzdravení..

Bohužel pochopení škodlivých účinků alkoholu u většiny lidí přichází příliš pozdě, když je část jater již zničena a nelze ji obnovit. V takových podmínkách může pacient žít 5-7 let i při úplném odříkání alkoholu. U žen dochází ke změnám ve stádiu onemocnění přechodně. Alkoholické onemocnění jater je živým příkladem destruktivního přístupu člověka k daru přírody, jeho vlastnímu zdraví.

Alkohol
nemoc jater

Alkoholické onemocnění jater (ABP) je komplex patologických změn v játrech, jejichž vývoj je způsoben chronickým užíváním alkoholu v toxických dávkách.

Asi 30% všech difúzních lézí jaterní tkáně je spojeno s ABP 1. Dlouhodobý příjem alkoholických nápojů negativně ovlivňuje všechny orgány a systémy, včetně jater. Faktem je, že ethanol v jaterních buňkách se během metabolismu mění na acetaldehyd, který má toxický účinek na buňky. 9 Stojí za zmínku, že ženy mají v průměru nižší aktivitu enzymu, který ve srovnání s muži zajišťuje tvorbu acetaldehydu, což vysvětluje závažnější průběh ABP u žen a vývoj poškození alkoholu v játrech v kratším časovém období a při nižších dávkách konzumovaného alkoholu 1 (20 g / den pro ženy versus 30 g / den pro muže). 10

Cirhóza jater v Rusku

Ve většině vyspělých zemí je ABP jednou z nejčastějších chorob diagnostikovanou u 10–25% mužů a mírně méně často u žen 2. Studie Světové zdravotnické organizace (WHO) ukázala, že cirhóza jater v Rusku patří mezi šest příčin smrti 2.

ABP by se dalo nazvat alkoholickým mastným onemocněním jater, které je spojeno s vývojem mastného onemocnění jater v prvním stadiu onemocnění se systematickým používáním ethanolu ve vysokých dávkách. 1 K tomuto jevu, hromadění tuku v jaterních buňkách, dochází u nealkoholických mastných onemocnění jater..

Příčiny, rizikové faktory

Hlavním důvodem rozvoje ABP je zneužívání alkoholu, ale nebyl stanoven přímý vztah mezi dávkami pravidelně konzumovaného alkoholu a výskytem nemoci, stupněm jeho progrese a prognózou. 1.3. Hlavními rizikovými faktory rozvoje ABP jsou:

  • Denní dlouhodobý příjem alkoholu v toxických dávkách: více než 30 g ethanolu pro muže 10 (to je 75 g vodky nebo 600 ml piva) a pro ženy - 20 g (asi 200 ml vína) denně 1. Množství alkoholu povoleného k denní spotřebě, které se považuje za „bezpečnou dávku“, se mění:
    v evropských doporučeních pro diagnózu a léčbu ABP 10 se například užívání „12 g ethanolu denně a 24 g / den u mužů považuje za„ bezpečnou dávku “pro ženy. Ovlivňuje také druh nápoje: existuje důkaz, že mezi spotřebiteli červeného vína je riziko vzniku alkoholické cirhózy nižší než u piva nebo lihovin. Neměli byste však brát takové zprávy jako průvodce akcí. V každém případě je alkohol faktorem toxického poškození, takže byste měli být opatrní při pití alkoholu i v nejmenších dávkách..
  • Dědičnost. Predispozice k vývoji alkoholického onemocnění jater je vysvětlena geneticky určenými rozdíly ve fungování enzymových systémů zodpovědných za neutralizaci ethanolu 1.
  • Ethnicity. Nedostatečná aktivita enzymu metabolizujícího ethanol je pozorována u 50% populace v Asii. 1
  • Nadváha nebo obezita. Je to nezávislý rizikový faktor pro rozvoj ŽVP. 1
  • Závislost na alkoholu u osob s virovou hepatitidou (zejména B a C) je spojena s výraznějšími patologickými změnami v orgánu, jakož is vyšší mírou úmrtnosti ve srovnání s pacienty, kteří netrpí virovou hepatitidou. 1
  • Autoimunitní procesy. Patologické imunitní reakce mohou způsobit další poškození orgánů i po ukončení alkoholu. 1

Mechanismus vývoje ABP

Ethanol v žaludku a v játrech je oxidován na acetaldehyd, což je velmi reaktogenní sloučenina, která poškozuje proteiny, narušuje jejich funkce, což zasahuje do normální funkce jaterních buněk, stimuluje peroxidaci lipidů volnými radikály.

V tomto případě dochází k narušení metabolismu tuků a ukládání tukových kapiček v jaterních buňkách. Toxický účinek acetaldehydu také vede k poškození buněčných membrán a v konečném důsledku k jejich smrti. 1

Fáze a jejich příznaky

Klinické projevy ABP závisí na stádiu onemocnění, které plyne z jednoho do druhého:

  • Alkoholická steatóza (mastná degenerace) je nejčastější forma, která je diagnostikována u 50–90% pacientů, kteří zneužívají alkohol 1.
    Obvykle to probíhá asymptomaticky nebo s nespecifickými příznaky, jako je slabost, ztráta chuti k jídlu, těžkost a nepohodlí v břiše, pravá hypochondrium. Může se vyvíjet po dlouhou dobu nebo naopak rychle během několika týdnů 1. Se zahájením terapie v tomto stádiu a ukončením konzumace alkoholu lze dosáhnout úplné regrese steatózy 1.11..
  • Alkoholická steatohepatitida je progresivní zánětlivý a dystrofický proces v játrech spojený s poškozením jater alkoholem. U pacientů hospitalizovaných s ABP je toto stádium onemocnění diagnostikováno u 10–35% pacientů. Bohužel může být alkoholická steatohepatitida spojena s vysokou úmrtností v prvním měsíci onemocnění (až 50%).
    V takových případech se nazývá „těžká alkoholická hepatitida“ a v tomto stavu mohou lékaři používat glukokortikoidy. 12
  • Alkoholická fibróza s přechodem na jaterní cirhózu 5 - tvorba pojivové tkáně místo nekrotických míst (smrt hepatocytů).
    Pacienti mohou zůstat po určitou dobu uspokojiví, ale s dekompenzací onemocnění může dojít ke žloutence, jaterní encefalopatii, tendenci ke krvácení a otoku..

Při vyšetřování pacienta s cirhózou může lékař věnovat pozornost tzv. Alkoholovému návyku nebo „facies alcoholica“: telangiectasias, Dupietrenova kontraktura (charakteristické nevratné prsty), atrofie svalů ramenního pletence, zvětšené lymfatické uzliny a slinné žlázy. 12 Kromě toho se v této fázi může paralelně vyvíjet alkoholická polyneuropatie (nejčastěji zhoršená senzace a pohyb v končetinách), zánět slinivky břišní (pankreatitida) a poškození srdce (kardiomyopatie)..

Diagnostika

Jedním z klíčových problémů při diagnostice ABP je podezření na alkohol jako na příčinu patologie. Pacienti samozřejmě nejsou vždy připraveni přiznat, že zneužívají alkohol. Byly vyvinuty i speciální dotazníky, které pomáhají nenápadně objasnit vztah pacienta s „zeleným hadem“ 6.

Laboratorní nálezy také pomáhají potvrdit diagnózu 8: