Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida - chronický zánětlivý proces v játrech neznámé povahy, který se vyznačuje závažným zánětem a fibrózou, až do vzniku cirhózy, v některých případech - vývojem akutního selhání jaterních buněk. Konkrétně přítomnost autoprotilátek, zvýšené hladiny gama globulinů a dobrá odpověď na imunosupresivní terapii.

Jak se projevuje autoimunitní hepatitida?

Měli byste kontaktovat svého gastroenterologa, pokud máte:

  • únava, nemotivovaná slabost
  • snížená fyzická aktivita
  • nevysvětlitelné jinými příčinami bolesti kloubů bez deformace
  • přetrvávající kožní vyrážky (akné, akné)
  • nevysvětlitelné z jiných důvodů nízkoteplotní horečka (až 38 ºС)
  • během rutinního vyšetření v krevním testu odhalil změny ve "vzorcích jater".

Autoimunitní hepatitidu lze diagnostikovat až po vyloučení jiných onemocnění jater:

virová hepatitida, včetně akutní (A, B, C, D, E)

jiná autoimunitní onemocnění jater: PBC, PSC

Wilson-Konovalovova choroba, hemochromatóza, deficit a1-antitrypsinu

toxické formy hepatitidy (alkohol a droga).

Jak zjistím, že mám autoimunitní hepatitidu?

  • v biochemickém krevním testu je detekováno zvýšení bilirubinu, ALT, AST
  • detekují se autoprotilátky: antinukleární protilátky (ANA), protilátky proti hladkým svalům (ASMA), jaterní játra (LKM) a další.
  • při vyšetření, včetně ultrazvuku břišní dutiny, je detekováno zvýšení jater, sleziny.

Důležité! Konečná diagnóza v některých případech pomůže pouze stanovit punkční biopsie jater.

Jak s tím žít?

Udržujte zdravý životní styl:

Úplné opuštění alkoholu

Dodržování denního režimu - střídání práce a odpočinku

Limit ve stravě:

- Sůl a potraviny bohaté na sůl

- Potraviny s vysokým obsahem kalorií a nasycených tuků (mastné maso, margarín, sladkosti)

Co může pomoci?

Včasná léková terapie, kterou může předepsat pouze specializovaný hepatolog!

Imunosupresiva (glukokortikoidní hormony, cytostatika):

- Blokujte účinky autoprotilátek na jaterní buňky
- Omezte aktivní zánět v játrech a zabráňte další smrti jaterních buněk

Neustálé sledování hepatologem, pravidelné sledování biochemické analýzy krve.

Příčiny autoimunitní hepatitidy nejsou známy..

Nemoc se v 90% případů vyskytuje u žen po 40 letech.

Konečná diagnóza v některých případech pomůže stanovit pouze punkční biopsii jater.

Během léčby zabrání rozvoji velmi život ohrožujícího stavu - akutního selhání jater, jakož i rozvoji cirhózy.

Výběr léku určuje lékař - hepatolog.

S předčasným (nezávislým) ukončením léčby se příznaky onemocnění obnoví.

Klíčem k účinné terapii je přísné dodržování doporučení ZDRAVOTNÍHO LÉKAŘE, harmonogram užívání léků a sledování laboratorních parametrů!

Nepokračujte - vyhledejte kvalifikovanou lékařskou pomoc!

Pamatujte, že správná a včasná diagnóza zajišťuje účinnost léčby!

Najdeme tu správnou léčbu pro všechny.!

Objem výzkumu určuje lékař po osobní konzultaci.

Naše centrum používá inovativní klinické diagnostické metody ověřené v klinické praxi a ověřené léčebné režimy pro onemocnění jater..

Efektivita naší práce souvisí s vývojem a implementací moderních metod vyšetření a léčby.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida je chronický zánět jater způsobený nedostatečným fungováním imunitního systému, který bere jaterní tkáň cizí a začíná proti nim vytvářet protilátky. Toto je poměrně vzácné onemocnění: v současné době je v Rusku asi 20 000 pacientů 1. Ženy onemocní 12krát častěji než muži 2. Onemocnění se může objevit v kterémkoli věku, ale obecně existují dvě nejvyšší míry výskytu související s věkem: 15–24 a 45–55 let.

Klasifikace autoimunitní hepatitidy

Autoimunitní hepatitida je klasifikována na základě toho, jaké autoprotilátky (protilátky na vlastní tkáně) cirkulují v krvi:

  • Píši. V krvi se nacházejí antinukleární protilátky (namířené proti proteinům buněčných jader) a / nebo protilátky proti proteinům buněk hladkého svalstva. Bez léčby vede autoimunitní hepatitida tohoto typu v téměř polovině případů k cirhóze během tří let. Na druhou stranu reaguje velmi rychle na terapii a přibližně u pětiny pacientů remise přetrvává i po vysazení léku.
  • Typ II. Protilátky proti mikrozomům (fragmenty membrán intracelulárních struktur) jater a ledvin cirkulují v krvi. Jedná se o relativně vzácný typ autoimunitní hepatitidy, ke kterému dochází u více než 15% pacientů. Vede to k cirhóze v průměru dvakrát tak rychle jako u typu I, rezistentní na imunosupresiva.
  • Typ III. Protilátky proti rozpustnému antigenu jater (protein obsažený v jaterních buňkách) cirkulují v krvi. Klinický průběh tohoto typu nebyl dostatečně studován a mnoho vědců jej považuje za typ autoimunitní hepatitidy typu I.

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Přesné příčiny onemocnění dosud nebyly stanoveny. Lékaři diskutují o několika rizikových faktorech:

  • Genetická predispozice. U lidí s určitými vlastnostmi genů kódujících proteiny, které inhibují imunitní odpovědi (homozygotní pro alelu DR3 komplexu HLA histokompatibilita), je pravděpodobnost autoimunitní hepatitidy zvýšena asi o 15% a samotné onemocnění je agresivnější. Skutečnost, že autoimunitní hepatitida je často kombinována s dalšími autoimunitními patologiemi: cukrovka, ulcerózní kolitida, glomerulonefritida, autoimunitní tyreoiditida, také naznačuje počáteční predispozici k nedostatečné imunitní odpovědi..
  • Virové infekce. Viry herpes simplex, cytomegalovirus a virus spalniček mohou aktivovat nedostatečnou imunitní odpověď.
  • Účinek aktivních metabolitů některých léků (methyldopa, diklofenak atd.).

Předpokládá se, že výskyt autoimunitní hepatitidy vyžaduje kombinaci genetické predispozice a vnějších faktorů. Pod vlivem této kombinace se počet T-supresorů snižuje: lymfocyty, které inhibují imunitní odpověď, která spouští autoimunitní procesy. Protilátky poškozují tkáně, což podporuje neustálý zánět, pod jehož vlivem se, pokud se neléčí, vyvíjí relativně rychle vláknitá (cikatrická) degenerace jater.

Příznaky autoimunitní hepatitidy

Po dlouhou dobu se onemocnění vyvíjí asymptomaticky. První projevy se mohou vyvinout do dvou zásadně odlišných komplexů symptomů.

  1. Náhlý nástup napodobující akutní hepatitidu: silná slabost, ztráta chuti k jídlu, žloutenka, bolest v pravé hypochondrii, tmavá moč, zvýšené hladiny bilirubinu a transaminázy v krvi;
  2. Postupný vývoj extrahepatických příznaků bez příznaků poškození jater: bolest kloubů (artralgie), zvětšené lymfatické uzliny, nedostatek menstruace u žen, gynekomastie u mužů, suchá kůže a sliznice (Sjogrenův syndrom), pohrudnice a perikarditida. Tito pacienti jsou často mylně diagnostikováni se systémovým lupus erythematodes, revmatismem, sepsou.

Toto onemocnění se vyvíjí jako řada exacerbací a remisí. Pacient si stěžuje na neustálé bolesti a tíže v pravé hypochondrii. Játra se zvyšuje a stává se hlízami (při hmatu). Slezina se zvyšuje. Hladina jaterních enzymů v krvi (ALT, AST, LDH) se zvyšuje. V důsledku žloutenky si pacient stěžuje na svědění kůže. Porušení detoxikační funkce jater vede k slabosti, neustálé ospalosti. Vzhledem k narušené syntéze bílkovin v krevním koagulačním systému se objevují modřiny, podkožní krvácení, krvácení je možné.

Jak se fibrotické změny vyvíjejí v játrech, objevují se příznaky cirhózy: teleangiektázie (pavoučí žíly), dilatační žíly na břiše, zarudnutí dlaní, „lakovací jazyk“, ascites.

Diagnóza autoimunitní hepatitidy

Podle anamnézy (průzkum pacienta) se odmítají možné rizikové faktory virové nebo toxické hepatitidy: typický pacient s autoimunitní hepatitidou netoleruje krevní transfúzi, nezneužívá drogy ani alkohol, neužívá léky s hepatotoxickými vlastnostmi. Viry hepatitidy B a C se také testují, aby se vyloučila tato příčina zánětu jaterní tkáně..

Diagnóza se obvykle provádí charakteristickými změnami v krvi:

  • v biochemické analýze - vysoká hladina bílkovin, zvýšené hladiny AST, ALT, alkalická fosfatáza, LDH;
  • hladina imunoglobulinu G (IgG) je jeden a půl nebo vícekrát vyšší než je obvyklé;
  • při analýze specifických markerů autoimunitní hepatitidy jsou detekovány antinukleární protilátky (ANA), buď protilátky proti mikrozomům jater a ledvin (anti-LKM-l), nebo protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu (anti-LKM-l).

Kromě toho musí být diagnóza autoimunitní hepatitidy potvrzena histologicky: proto jsou částice tkáně jater odebírány speciální jehlou pod kontrolou ultrazvuku a vyšetřeny pod mikroskopem. To vám umožní vidět charakteristické změny v buněčných strukturách..

Přídavné metody zobrazování jater (ultrazvuk, CT, MRI) se používají jako další k vyloučení možných maligních nádorů.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Chcete-li snížit aktivitu zánětlivého procesu, musíte snížit autoimunitní reakci. Z tohoto důvodu je autoimunitní hepatitida léčena léky, které potlačují imunitu: glukokortikosteroidy (prednison, budesonid) a cytostatika (azathioprin, 6-merkaptopurin). Nejčastěji používaná kombinace prednisonu a azathioprinu.

Protože autoimunní zánět je chronický, léky, které jej inhibují, se užívají po dlouhou dobu a někdy po celý život. Začněte s relativně vysokými dávkami a postupně je snižujte. První léčebný cyklus trvá nejméně dva roky, poté se provede kontrolní biopsie jater. Pokud nedochází k zánětlivým změnám ve tkáních, je léčba zastavena.

Jako udržovací terapie se doporučují hepatoprotektory na bázi kyseliny ursodeoxycholové (Ursosan), vitamínové komplexy.

S rozvojem cirhózy je možná transplantace jater.

Prognóza a prevence autoimunitní hepatitidy

Pokud se neléčí, nepřevyšuje desetileté přežití 5%, zatímco při použití imunosupresiv může pacient s pravděpodobností 80% žít dvacet a více let.

Autoimunitní hepatitida neexistuje.

[1] Klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu autoimunitní hepatitidy. Ruské gastroenterologické sdružení. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimunitní hepatitida: diagnostika a léčba. Effective Pharmacotherapy, 2018.

Laboratorní diagnostika autoimunitních onemocnění jater

Autoimunitní onemocnění jater zahrnují autoimunitní hepatitidu (AIH), primární biliární cirhózu (PBC), primární sklerotizující cholangitidu (PSC) a také různé autoimunitní formy poškození jater - křížení AIH-PBC a křížení AIH-PSX, izolované některými autory..

Etiologie těchto chorob zůstává neznámá. Identifikace autoimunitních onemocnění jater v raných stádiích přispívá k včasnému jmenování terapie, která v některých případech umožňuje remisi a zabraňuje rozvoji komplikací.

Diagnóza autoimunitních onemocnění jater je založena na identifikaci klinických, biochemických, imunologických a histologických příznaků. Potvrzení autoimunitní povahy poškození jater je identifikace klíčových markerů většiny autoimunitních onemocnění a / nebo markerů specifických pro jaterní onemocnění (tabulka). Mnoho aAT se může objevit u jiných autoimunitních onemocnění, proto je diagnostická hodnota pouze jejich identifikace ve vysokém titru (od 1:80 do 1:20 u dětí) a v kombinaci s dalšími známkami poškození jater..

Autoimunitní hepatitida je přetrvávající zánět jater neznámé etiologie, charakterizovaný hlavně periportální hepatitidou, doprovázenou hypergamaglobulinémií, přítomností tkáňových aAT v krevním séru a ve většině případů reakcí na imunosupresivní terapii.

Existují 2 typy AIG, každý s profilem cirkulujícího aAT:

  • AIH typu 1, což představuje 85% všech případů AIH, přítomnost ANA a / nebo SMA;
  • AIH typu 2, což představuje až 15% případů AIH, přítomnost ATLKM-1.

ANA, SMA a AT-LKM-1 jsou považovány za klasické značky AIG. Tyto protilátky však nejsou detekovány u 10–20% pacientů s AIH, a proto je při podezření na AIH vhodné provést analýzu k detekci vzácnější aAT: AT-SLA / LP, AT-LC1, pANNA.

Primární biliární cirhóza je chronické, pomalu progredující cholestatické onemocnění jater charakterizované chronickou neaplulentní destruktivní granulomatózní cholangitidou s lézemi interlobulárních a septálních žlučovodů v různých stádiích jejího vývoje do biliární cirhózy. Hlavním autoimunním markerem PBC je AMA, zejména AMA typu M-2. PBC postihuje téměř výhradně ženy s klinickým debutem nemoci ve věku 40-60 let.

Primární sklerotizující cholangitida je chronické, pomalu progredující cholestatické onemocnění jater charakterizované neanulujícím destruktivním zánětem extra- a intrahepatálních žlučovodů, které vede k rozvoji sekundární biliární cirhózy. U 33–93% pacientů s PSC byla detekována sérová pANCA, méně často byla detekována ANA (7–77%), SMA (13–20%) a AMA s nízkým titrem (5%). Hlavní diagnostika se provádí nelaboratorními metodami - endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografií, počítačovou tomografií, zobrazováním magnetickou rezonancí.

Křížové syndromy zahrnují různé formy autoimunitního onemocnění jater, u nichž je AIH kombinován s PBC nebo PSC. Neexistují žádné standardizované přístupy k diagnostice křížových syndromů. Diagnóza křížení AIH-PBC a křížení AIH-PSC je založena na detekci příznaků obou onemocnění u pacientů.

Indikace studie

  • Příznaky poškození jater v nepřítomnosti markerů virové hepatitidy, toxického poškození jater, Wilson-Konovalovovy choroby, nealkoholická steatohepatitida;
  • pruritus, hyperpigmentace kůže, xantomy, xantelasma;
  • extrahepatické nemoci imunitní povahy;
  • přetrvávající hepatitida neznámé etiologie;
  • cirhóza jater neznámé etiologie;
  • nespecifická ulcerativní kolitida.

Pokračováním v používání našich stránek souhlasíte se zpracováním souborů cookie a uživatelských dat (informace o poloze; typ a verze operačního systému; typ a verze prohlížeče; typ rozlišení zařízení a obrazovky; zdroj, ze kterého uživatel přišel na web; z kterého webu nebo kterým reklama, jazyk OS a prohlížeče, na které stránky uživatel klikne a která tlačítka; IP adresa) za účelem provozování webu, provádění přesměrování a provádění statistického výzkumu a recenzí. Pokud si nepřejete, aby vaše data byla zpracována, opusťte web.

Copyright FBUN Ústřední výzkumný ústav epidemiologie Federální služby pro dohled nad lidským životem

Sídlo společnosti: 111123, Rusko, Moskva, ul. Novogireevskaya, d.3a, metro "Nadšenci dálnic", "Perovo"
+7 (495) 788-000-1, [email protected]

! Pokračováním v používání našich stránek souhlasíte se zpracováním souborů cookie a uživatelských dat (informace o poloze; typ a verze operačního systému; typ a verze prohlížeče; typ rozlišení zařízení a obrazovky; zdroj, ze kterého uživatel přišel na web; z kterého webu nebo kterým reklama, jazyk OS a prohlížeče, na které stránky uživatel klikne a která tlačítka; IP adresa) za účelem provozování webu, provádění přesměrování a provádění statistického výzkumu a recenzí. Pokud si nepřejete, aby vaše data byla zpracována, opusťte web.

Autoimunitní hepatitida: příznaky, léčba a diagnostika

Autoimunitní hepatitida je progresivní onemocnění, které způsobuje zánět jaterního parenchymu a výskyt velkého množství imunitních buněk v něm. Výsledkem je, že vlastní imunitní systém těla ničí orgán.

Etiologie onemocnění stále není zcela objasněna..

Tato patologie je v populaci považována za velmi vzácnou a vyskytuje se na všech kontinentech s průměrnou četností 50–100 případů na milion lidí. Navíc v Evropě je Severní Amerika mnohem běžnější než v Asii a Africe.

Ženy jsou náchylnější k této nemoci než muži.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Vzhledem k tomu, že příčiny autoimunitní hepatitidy nebyly plně studovány, je celá léčba zaměřena na snížení jejich vlastní imunity a zastavení produkce buněk, které považují hepatocyty za cizí látky. Toto ošetření má své pozitivní i negativní stránky:

  • Výhodou je schopnost zastavit proces ničení jater zánětlivé nekrotické povahy.
  • Nevýhody zahrnují skutečnost, že v důsledku potlačení imunity se tělo stává zranitelným vůči jakýmkoli infekcím a není schopen bojovat s bakteriálními látkami, viry, houbami a parazity.

Léčba drogy

Patogenetická terapie. Tato léčba zahrnuje podávání glukokortikosteroidů (hormonů), imunosupresiv (léků potlačujících imunitní systém) a léků, které zlepšují opravu jaterních buněk ve specifickém vzorci. Průběh léčby se provádí, dokud laboratorní ukazatele nedosáhnou normálních limitů a netrvá v průměru od šesti měsíců do roku.

Symptomatická terapie Toto ošetření pomáhá zmírnit bolest, snížit krvácení dásní, zmírnit otoky a normalizovat gastrointestinální trakt..

K dnešnímu dni existují dva režimy léčby drogami:

  • Kombinované - pokud jsou léky předepisovány v kombinaci.
  • Monoterapie - jmenování vysokých dávek hormonů (prednison).
  • Jsou stejně účinné, pomáhají dosáhnout remise, zvyšují míru přežití. Ale v případě kombinovaného režimu je procento vedlejších účinků čtyřikrát nižší než u monoterapie.

Chirurgická operace

Pokud léčba léky po dobu 4 až 5 let nepřináší výsledky, jsou zaznamenány časté relapsy a výrazné vedlejší účinky, jediným řešením, jak zachránit osobu, je transplantace jater. Složitost postupu spočívá nejen v samotné operaci, ale také v nutnosti vybrat vhodného dárce.

Tato metoda má mnoho komplikací, které potřebujete vědět:

  • Nový orgán nemusí zakořenit, navzdory souběžné lékové terapii.
  • Pravděpodobnost komplikací i při malých nachlazeních je vysoká, až do meningitidy, pneumonie a sepse.
  • V případě poruchy funkce transplantovaného jater může dojít k akutnímu selhání jater, které může být fatální.

Strava, která zmírňuje příznaky nemoci

Je užitečné zahrnout do vaší stravy potraviny bohaté na bílkoviny, vitamíny a minerály. Dále se doporučuje:

  • Dušené nebo vařené maso dietních odrůd.
  • Všechny druhy obilovin.
  • Výrobky z kyselého mléka, nejlépe s nízkým obsahem tuku.
  • Nízkotučné mořské ryby.
  • Zelenina a ovoce.
  • Kompoty a ovocné nápoje.
  • Marshmallows.

Současně existují určité potraviny, které musíte ve své stravě používat v omezeném množství:

  • Vejce.
  • Včelařské výrobky.
  • Plnotučné mléko, mastné sýry.
  • Citrus.
  • Káva, silný čaj, čokoláda.

Podle kategorického zákazu:

  • Mastný.
  • Pikantní.
  • Uzené maso.
  • Nakládané okurky a konzervy.
  • Alkohol.

Autoimunitní hepatitida a její příznaky

Autoimunitní hepatitida je charakterizována skutečností, že patologické procesy mohou současně napadat několik orgánů a systémů těla. Výsledkem je, že klinický obraz onemocnění není viditelný a symptomy jsou velmi rozmanité..

V tomto stavu je však několik příznaků:

  • Žloutnutí kůže a skléry.
  • Zvětšení jater.
  • Zvětšení sleziny.

Měli byste také věnovat pozornost následujícím příznakům, které se objevují při nástupu onemocnění:

  • Únava, slabost.
  • Ztráta chuti k jídlu, těžkost v žaludku, nepohodlí ve střevech.
  • Bolest v hypochondriu na obou stranách.
  • Zvětšená játra a slezina.
  • Těžká bolest hlavy, závratě.

Pokud nemoc postupuje k uvedeným příznakům, připojí se následující:

  • Bledost kůže.
  • Zčervenání kůže dlaní a chodidel.
  • Častá bolest v srdci, tachykardie, vzhled žil pavouků.
  • Duševní poruchy. Snížená inteligence, ztráta paměti, demence.
  • Jaterní kóma.

Chronická autoimunitní hepatitida může začít její destruktivní účinek dvěma způsoby:

  • Toto onemocnění vykazuje známky akutní virové nebo toxické hepatitidy.
  • Toto onemocnění je asymptomatické, což velmi komplikuje diagnózu a ovlivňuje počet možných komplikací..

V tomto případě je často diagnostikována nesprávná diagnóza, protože pacient také vykazuje jiné non-jaterní symptomy. V důsledku toho je pacient mylně léčen pro cukrovku, tyreoiditidu, ulcerózní kolitidu, glomerulonefritidu.

Autoimunitní hepatitida a diagnostika

Protože neexistují žádné specifické příznaky tohoto onemocnění a do patologického procesu jsou zapojeny další orgány, je velmi obtížné jej diagnostikovat..

Konečná diagnóza může být provedena, pokud:

  • Vyloučeny jsou všechny viditelné příčiny poškození jater - alkoholismus, viry, toxiny, krevní transfuze.
  • Objeví se histologický obraz jater.
  • Identifikovány imunitní markery.

Diagnóza začíná jednoduchým výzkumem..

Analýza anamnézy

Během rozhovoru by měl lékař zjistit:

  • Co vadí pacientovi na jak dlouho.
  • Existují chronická onemocnění?.
  • Byly již dříve v břišních orgánech zánětlivé procesy.
  • Dědičné faktory.
  • Přišel pacient do kontaktu se škodlivými toxickými látkami?.
  • Závislost na špatných návycích.
  • Jaké léky byly užívány dlouho a než šly k lékaři.

Vyšetření

Při zkoušce odborník:

  • Zkoumá žloutenku na kůži a sliznici.
  • Určuje velikost jater a míru bolesti palpací (palpací) a perkuse (klepáním).
  • Měří tělesnou teplotu.

Laboratorní diagnostika

Vzorek pacienta je odebrán v laboratoři a podroben obecné a biochemické analýze.

V moči se při tomto onemocnění zvyšuje hladina bilirubinu, bílkoviny a červené krvinky (při zánětlivém procesu v ledvinách).

Analýza stolice pomáhá potvrdit nebo popřít přítomnost červů nebo prvoků v těle, které mohou způsobit příznaky podobné hepatitidě.

Instrumentální diagnostika

Ultrazvuk u pacientů s autoimunitní hepatitidou odhaluje:

  • Difuzní změna jater - parenchym je heterogenní, uzly jsou viditelné.
  • Okraj orgánu získává tuberozitu, zatímco rohy jsou zaoblené.
  • Zvětšená žláza ve velikosti, ale beze změny obrysů.

MRI a CT jater jsou vzácné a jsou považovány za nespecifickou studii. Tyto diagnostické metody potvrzují přítomnost zánětlivého nekrotického procesu v těle, změnu jeho struktury a také určují stav jaterních cév.

Histologické hodnocení se získá analýzou malého vzorku tkáně a ukazuje:

  • O aktivním zánětlivém procesu v játrech.
  • Přítomnost lymfoidního infiltrátu (patologická tkáň), cirhózové zóny.
  • Tvorba skupin hepatocytů oddělených propojkami, tzv. Vývody.
  • Nahrazení ložisek zánětu pojivovou tkání.

Zánětlivý proces během remise je snížen, ale není třeba mluvit o obnovení funkční aktivity jaterních buněk. V případě opakovaných exacerbací se výrazně zvyšuje počet ložisek nekrózy, což dále zhoršuje stav pacienta, což vede k rozvoji perzistentní cirhózy..

Autoimunitní hepatitida, kterou musíte podrobit krevním testům

Při diagnostice autoimunitní hepatitidy ošetřující lékař rozhodne, které testy projdou.

Kompletní krevní obraz odhalí:

  • Počet leukocytů a jejich složení.
  • Nízký počet destiček.
  • Přítomnost anémie.
  • Zvýšená ESR.

Krevní chemie. Pokud se množství proteinu v krvi sníží, kvalitativní ukazatele se změní (prioritou jsou imunitní frakce) - to ukazuje na funkční změny v játrech. Jaterní testy jsou výrazně vyšší než obvykle. Nadbytek bilirubinu se nachází nejen v moči, ale také v krvi, zatímco všechny jeho formy rostou.

Imunologický krevní test odhalí defekt v systému T-lymfocytů. Imunitní komplexy cirkulují k antigenům buněk různých orgánů. Pokud se na imunitním procesu podílejí červené krvinky, dává Coombsova reakce pozitivní výsledek..

Krevní test na markery cirhózy a autoimunitní hepatitidy určuje snížení protrombinového indexu (PTI). Rychlá analýza pomocí testovacích proužků pomůže identifikovat přítomnost antigenů pro viry B a C. Může být také provedena doma..

Autoimunitní hepatitida a prognóza přežití nemoci

Je chybou očekávat, že se stav remise objeví sám, bez řádného ošetření autoimunitní hepatitida rychle a agresivně zničí játra a bude neustále postupovat..

Patologie je umocněna různými komplikacemi a závažnými důsledky, jako jsou:

  • Selhání ledvin.
  • Cirhóza.
  • Ascites.
  • Jaterní encefalopatie.

V tomto případě se prognóza života pohybuje kolem 5 let..

Při postupné nekróze je incidence cirhózy přibližně 17% pacientů, kteří byli sledováni po dobu 5 let. Kolik lidí žije s autoimunitní hepatitidou při absenci tak závažných komplikací, jako je jaterní encefalopatie a ascites, statistika říká - u 1/5 všech pacientů je zánětlivý proces sebek eliminující a nezávisí na aktivitě nemoci.

Při kompetentní a včasné léčbě, s diagnózou autoimunitní hepatitidy, může délka života 80% pacientů dosáhnout 20 let. Statistiky ukazují, že přežití mezi pacienty přímo závisí na včasné léčbě. U pacientů, kteří hledali pomoc v prvním roce onemocnění, se střední délka života zvyšuje o 61%.

S touto patologií je možná pouze sekundární prevence, která zahrnuje:

  • Pravidelná návštěva u lékaře.
  • Neustálé sledování hladiny protilátek, imunoglobulinů.
  • Po přísné stravě.
  • Omezení fyzického a emočního stresu.
  • Očkování a léky.

Autoimunitní hepatitida u dětí, jak je léčba

Autoimunitní hepatitida u dětí je poměrně vzácná a představuje 2% všech případů onemocnění jater. Současně u dětí dochází k rychlému vymizení jaterních buněk.

Přesné důvody, proč tělo dítěte začíná produkovat protilátky proti vlastním jaterním buňkám, nebyly zcela prokázány.

Lékaři však uvádějí důvody, proč byla tato nemoc vyvolána:

  • Přítomnost hepatitidy A.V. v těle.
  • Porážka těla herpetickým virem.
  • Přítomnost viru spalniček.
  • Užívání některých léků.

V tomto případě začnou v těle dítěte po játrech trpět další orgány, ledviny, pankreas, štítná žláza, slezina. Léčba u dětí je specifická a závisí na věku pacienta a typu onemocnění.

Druhy, odrůdy autoimunitní hepatitidy

Budou rozlišeny 3 typy autoimunitní hepatitidy, které jsou určeny typy protilátek:

  • 1 typ. Tato varianta průběhu onemocnění je nejčastěji ovlivněna mladými ženami, které mají přítomnost protilátek proti jádru hepatocytů (ANA) a proti hepatocytární membráně (SMA). Při správné a včasné terapii lze dosáhnout stabilní remise a dokonce i po přerušení léčby nemá 20% pacientů aktivitu onemocnění.
  • 2 typ. Tento typ onemocnění je závažnější. V těle je detekována přítomnost protilátek proti jaternímu mikrosamu (LKM-1). Vnitřní orgány trpí autoprotilátkami a ve štítné žláze, střevech, slinivce břišní jsou pozorovány stopy poškození. V průběhu cesty se vyvinou taková onemocnění, jako je diabetes, ulcerózní kolitida a autoimunitní tyreoiditida, což vážně zhoršuje stav pacienta. Léková terapie nepřináší očekávané výsledky a po jejím zrušení se zpravidla objeví relaps.
  • 3 typ. Charakterizuje přítomnost protilátek proti jaternímu antigenu (SLA). V moderní medicíně se nepovažuje za nezávislé onemocnění, ale za souběžné s jinými typy autoimunitní patologie v důsledku nespecifičnosti imunitních komplexů. Léčba nevede k trvalé remisi, v důsledku čehož se rychle vyvíjí cirhóza jater.

Léčba autoimunitní hepatitidy závisí na typu patologie..

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Příčiny autoimunitní hepatitidy nejsou zcela objasněny. Následující teorie „spouštěcího mechanismu“ této patologie se v lékařských kruzích aktivně rozvíjejí:

  • Dědičnost. Nejčastěji se mutantní gen zodpovědný za regulaci imunity přenáší podél ženské linie.
  • Přítomnost virů hepatitidy, herpes virů v těle, které přispívají k poruchám v regulaci imunitního systému.
  • Přítomnost patologického genu v těle.

Autoři teorií souhlasí s tím, že vlastní buňky imunitního systému považují játra za cizího agenta a snaží se ji zničit. Výsledkem je, že napadené hepatocyty jsou nahrazeny pojivovou tkání, která brání normálnímu fungování orgánu. Je možné se zbavit, vyléčit autoimunitní hepatitidu? Tento proces je téměř nevratný, zastavení je velmi obtížné, můžete jej zpomalit léky a dosáhnout remise.

Prednisolonový lék na autoimunitní hepatitidu

Prednisolon je hormonální lék pro léčbu širokospektrální autoimunitní hepatitidy, který má protizánětlivý účinek v těle a snižuje aktivitu patologických procesů v játrech. Snižuje produkci gama globulinů, které poškozují hepatocyty.

Monoterapie Prednisolonem je však určena k užívání vysokých dávek léčiva, které ve 44% případů zvyšuje výskyt takových nebezpečných komplikací, jako je cukrovka, obezita, infekce, zpomalení růstu u dětí.

Autoimunitní hepatitida (lupoidní hepatitida)

Autoimunitní hepatitida je progresivní chronický zánět jater, který se objevuje se známkami periportálních nebo rozsáhlejších lézí a přítomností autoprotilátek v jaterních buňkách. Mezi klinické projevy patří astenovegetativní poruchy, žloutenka, bolest v pravé hypochondrii, kožní vyrážky, hepatomegalie a splenomegálie, amenorea u žen, gynekomastie u mužů. Diagnóza je založena na sérologické detekci antinukleárních protilátek (ANA), protilátek hladké svalové tkáně (SMA), protilátek proti mikrozomům jater a ledvin atd., Hypergamaglobulinémie, zvýšení titru IgG, jakož i údajů o biopsii jater. Základem léčby je imunosupresivní terapie glukokortikoidy.

ICD-10

Obecná informace

Ve struktuře chronické hepatitidy v moderní gastroenterologii představuje autoimunitní poškození jater 10–20% případů u dospělých a 2% u dětí. Ženy mají autoimunitní hepatitidu 8krát častěji než muži. První výskyt maximálního věku související s věkem se vyskytuje u lidí mladších 30 let a druhý v postmenopauzálním období. Průběh autoimunitní hepatitidy je v přírodě rychle progresivní, u kterého se cirhóza jater, portální hypertenze a selhání jater vedoucí k úmrtí pacientů vyvinou poměrně brzy..

Příčiny

Etiologie autoimunitní hepatitidy není dobře známa. Předpokládá se, že vývoj autoimunitní hepatitidy je založen na adhezi na určité antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (lidský HLA) - alely DR3 nebo DR4, které se detekují u 80–85% pacientů. Viry Epstein-Barrové, hepatitida (A, B, C), spalničky, herpes (HSV-1 a HHV-6), jakož i některé léky (například interferon), mohou působit jako možné spouštěcí faktory vyvolávající autoimunitní reakce u geneticky predisponovaných jedinců. ) Více než třetina pacientů s autoimunitní hepatitidou má také jiné autoimunitní syndromy - tyreoiditida, Gravesova choroba, synovitida, ulcerózní kolitida, Sjogrenova choroba atd..

Patogeneze

Základem patogeneze autoimunitní hepatitidy je nedostatek imunoregulace: pokles subpopulace T-supresorových lymfocytů, což vede k nekontrolované syntéze IgG B buňkami a destrukci membrán jaterních buněk - hepatocytů, vzniku charakteristických sérových protilátek (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Klasifikace

Typy autoimunitní hepatitidy I (anti-ANA, anti-SMA pozitivní), II (anti-LKM-l pozitivní) a III (anti-SLA pozitivní) se rozlišují v závislosti na vytvořených protilátkách. Každý z rozlišujících typů onemocnění je charakterizován zvláštním sérologickým profilem, rysy průběhu, reakcí na imunosupresivní terapii a prognózou..

  • Píši. Vyskytuje se s tvorbou a cirkulací antinukleárních protilátek (ANA) v krvi - u 70–80% pacientů; protilátky proti hladkým svalům (SMA) u 50–70% pacientů; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA). Autoimunitní hepatitida typu I se často vyvíjí ve věku od 10 do 20 let a po 50 letech. Vyznačuje se dobrou reakcí na imunosupresivní terapii, možností dosažení stabilní remise ve 20% případů i po vysazení kortikosteroidů. Pokud se neléčí, vytvoří se do 3 let cirhóza..
  • Typ II. V krvi 100% pacientů jsou přítomny protilátky proti mikrozomům jater a ledvin typu 1 (anti-LKM-l). Tato forma onemocnění se vyvíjí v 10-15% případů autoimunitní hepatitidy, zejména v dětství, a vyznačuje se vysokou biochemickou aktivitou. Autoimunitní hepatitida typu II je odolnější vůči imunosupresi; při vysazení léků dochází často k relapsům; jaterní cirhóza se vyvíjí 2krát častěji než u autoimunitní hepatitidy typu I.
  • Typ III. Vytvoří se protilátky proti rozpustnému jaternímu a hepato-pankreatickému antigenu (anti-SLA a anti-LP). Poměrně často se u tohoto typu detekují ASMA, revmatoidní faktor, antimitochondriální protilátky (AMA), protilátky proti antigenům jaterní membrány (antiLMA).

Varianty atypické autoimunitní hepatitidy zahrnují křížové syndromy, které také zahrnují známky primární biliární cirhózy, primární sklerotizující cholangitidu, chronickou virovou hepatitidu.

Příznaky autoimunitní hepatitidy

Ve většině případů se patologie projevuje náhle a klinické projevy se neliší od akutní hepatitidy. Zpočátku to pokračuje s těžkou slabostí, nedostatkem chuti k jídlu, intenzivní žloutenkou a výskytem tmavé moči. Poté se během několika měsíců odehraje klinika autoimunitní hepatitidy. Méně často je nástup choroby postupný; v tomto případě astenovegetativní poruchy, malátnost, těžkost a bolest v pravém hypochondiu, převládá mírná žloutenka. U některých pacientů začíná autoimunitní hepatitida s horečkou a extrahepatickými projevy..

Období vyvinutých příznaků autoimunitní hepatitidy zahrnuje těžkou slabost, pocit těžkosti a bolesti v pravé hypochondrii, nevolnost, svědění kůže, lymfadenopatii. Autoimunitní hepatitida je charakterizována nejednotností, zvyšující se během období exacerbace žloutenky, zvýšením jater (hepatomegalie) a sleziny (splenomegalie). U třetiny žen s autoimunitní hepatitidou se rozvine amenorea, hirsutismus; chlapci mohou mít gynekomastii. Typické jsou kožní reakce: kapilární, palmární a lupus erythema, purpura, akné, telangiektasie na kůži obličeje, krku a rukou. Během období exacerbace autoimunitní hepatitidy může dojít k přechodnému ascitu..

Mezi systémové projevy autoimunitní hepatitidy patří opakující se migrační polyartritida, která postihuje velké klouby, ale nevede k jejich deformaci. Velmi často se autoimunitní hepatitida vyskytuje v kombinaci s ulcerózní kolitidou, myokarditidou, pleuritou, perikarditidou, glomerulonefritidou, tyreoiditidou, vitiligo, inzulín-dependentním diabetem mellitus, iridocyclitidou, Sjogrenovým syndromem, Cushingovým syndromem, fibrosingovou anemolitidou.

Diagnostika

Autoimunitní hepatitida je diagnostikována během konzultace s hepatologem nebo gastroenterologem. Kritéria pro patologii jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií můžete mluvit o autoimunitní hepatitidě, pokud:

  • žádná krevní transfúze, hepatotoxická léčiva, zneužívání alkoholu;
  • v krvi se nenacházejí žádné markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.);
  • hladina y-globulinů a IgG překračuje normální hodnoty 1,5 nebo vícekrát;
  • významně zvýšená aktivita AcT, Alt;
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1: 20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně odhaluje obrázek chronické hepatitidy s příznaky výrazné aktivity. Histologické příznaky autoimunitní hepatitidy jsou můstková nebo stupňová nekróza parenchymu, lymfoidní infiltrace s množstvím plazmatických buněk. Instrumentální studie (ultrazvuk jater, MRI jater atd.) S autoimunitní hepatitidou nemají nezávislou diagnostickou hodnotu.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Patogenetická terapie onemocnění spočívá v imunosupresivní terapii glukokortikoidy. Tento přístup nám umožňuje snížit aktivitu patologických procesů v játrech: zvýšit aktivitu T-supresorů, snížit intenzitu autoimunitních reakcí, které ničí hepatocyty.

Imunosupresivní terapie autoimunitní hepatitidy se obvykle provádí s prednisonem nebo methylprednisolonem v počáteční denní dávce 60 mg (1 týden), 40 mg (2 týdny), 30 mg (3–4 týdny) se snížením na 20 mg jako udržovací dávka dávky. Snížení denní dávky se provádí pomalu, vzhledem k aktivitě klinického průběhu a hladině sérových markerů. Pacient by měl užívat udržovací dávku, dokud nebudou klinické, laboratorní a histologické parametry zcela normalizovány. Léčba autoimunitní hepatitidy může trvat od 6 měsíců do 2 let a někdy po celý život.

Pokud je monoterapie neúčinná, je možné do léčebného režimu autoimunitní hepatitidy zavést azathioprin, chlorquin a cyklosporin. V případě neúčinné imunosupresivní léčby autoimunitní hepatitidy po dobu 4 let, opakovaných relapsů, vedlejších účinků léčby, vyvstává otázka a transplantace jater.

Prognóza a prevence

Při absenci léčby autoimunitní hepatitidy postupuje onemocnění stále; spontánní remise nenastanou. Výsledkem autoimunitní hepatitidy je jaterní cirhóza a jaterní selhání; 5leté přežití nepřesahuje 50%. S pomocí včasné a jasně provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; zatímco míra přežití po dobu 20 let je více než 80%. Výsledky transplantací jater jsou srovnatelné s remisí dosaženou léčivem, pětiletá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

U autoimunitní hepatitidy je možná pouze sekundární prevence, včetně pravidelného monitorování gastroenterologem (hepatologem), sledování aktivity jaterních enzymů, obsahu y-globulinů a autoprotilátek, aby se včasně zvýšila nebo obnovila terapie. Pacientům s autoimunitní hepatitidou se doporučuje úsporný režim s omezením emocionálního a fyzického stresu, dieta, odmítnutí preventivního očkování, omezení medikace.

Testy na autoimunitní hepatitidu

1. Co je autoimunitní hepatitida?

Autoimunitní hepatitida je progresivní zánět jaterní tkáně neznámé etiologie, charakterizovaný přítomností protilátek v krevním séru a hypergamaglobulinemií. Histologické vyšetření jaterní tkáně odhalí alespoň periportální hepatitidu (postupnou (částečnou) nekrózu nebo hraniční hepatitidu). Nemoc postupuje rychle a může vést k jaterní cirhóze, portální hypertenzi, selhání jater a smrti. Protože neexistují žádné patognomonické příznaky nemoci, je pro diagnózu autoimunitní hepatitidy nutné vyloučit chronickou virovou hepatitidu, Wilsonovu nemoc, deficit alfa1-antitrypsinu, hemochromatózu, drogovou hepatitidu, alkoholovou hepatitidu a nealkoholickou degeneraci tuku v játrech, jakož i jiná imunitní onemocnění, jako je autoimunita biliární cirhóza a primární sklerotizující cholangitida. Pečlivá anamnéza, provedení jednotlivých laboratorních testů a kvalifikovaná studie histologických přípravků vám umožňují ve většině případů stanovit správnou diagnózu.

2. Jaké jsou charakteristické znaky autoimunitní hepatitidy?

Většinou onemocní ženy (71%). Autoimunitní hepatitida se vyvíjí v jakémkoli věku (od 9 měsíců do 77 let), ale obvykle je detekována u pacientů mladších 40 let. Možná ostrý, až bleskově rychlý kurz; v tomto případě je někdy provedena chybná diagnóza akutní virové nebo toxické hepatitidy. 38% pacientů má současně imunitní onemocnění. Nejběžnější jsou: autoimunitní tyreoiditida, ulcerózní kolitida, Gravesova choroba (difúzní tyreotoxická struma) a synovitida. Bohužel u 25% pacientů je autoimunitní hepatitida diagnostikována již ve stádiu cirhózy, což naznačuje její asymptomatický subklinický průběh. Mezi běžné imunoserologické markery autoimunitní hepatitidy patří protilátky proti hladkým svalům (ASMA) a antinukleární protilátky (ANA). U 64% pacientů jsou detekovány oba typy protilátek, zatímco u 22% - pouze protilátky SMA a 14% - pouze protilátky ANA. Titr protilátky může kolísat; někdy mizí úplně, zejména během léčby kortikosteroidními hormony. Neexistuje minimální titr protilátek, na základě kterého je výsledek klasifikován jako séropozitivní, ale u dospělých pacientů by titry měly být> 1:40. Titry v séru> 1: 80 potvrzují diagnózu. Bez hypergamaglobulinémie (zejména zvýšení hladiny IgG) - charakteristickým znakem nemoci - je diagnóza považována za nespolehlivou. Autoimunitní hepatitida není doprovázena závažnou cholestázou. Proto převaha takových změn, jako je zvýšení hladiny alkalické fosfatázy v krvi, svědění, hyperpigmentace a poškození žlučovodů zjištěných histologickým vyšetřením, naznačuje přítomnost jiného onemocnění (například primární biliární cirhózy, primární sklerotizující cholangitidy nebo autoimunní cholangitidy). Sérologické příznaky akutního infekčního procesu - hepatitida A, B nebo C, poškození jater virem Epstein-Barrové nebo cytomegalovirem - také nepodporují diagnózu autoimunitní hepatitidy.

Imunitní choroby spojené s autoimunitní hepatitidou
Autoimunitní tyreoiditida *
Herpetiformní dermatitida
Erythema nodosum
Fibrosingová alveolitida
Místní myositis
Zánět dásní
Glomerulonefritida
Gravesova choroba *
Hemolytická anémie
Idiopatická trombocytopenická purpura
Inzulín dependentní diabetes mellitus
Atrofie klků střevní sliznice
Irit
Lichen planus
Myasthenia gravis
Neutropenie
Perikarditida
Periferní neuropatie
Pernicious anémie
Zánět pohrudnice
Primární sklerotizující cholangitida
Gangrenous pyoderma
Revmatoidní artritida*
Sjogrenův syndrom
Synovitida *
Systémový lupus erythematodes
Nespecifická ulcerativní kolitida *
Kopřivka
Vitiligo
* Seznamte se nejčastěji.

3. Jaké jsou morfologické změny v autoimunitní hepatitidě?

Periportální hepatitida (postupná (částečná) nekróza nebo hraniční hepatitida), charakterizovaná destrukcí hraničního plechu v oblasti jaterní brány zánětlivou infiltrací, je povinným, nikoli však patogenním příznakem autoimunitní hepatitidy (obr. 1). Kroková nekróza se vyvíjí s mnoha typy akutní a chronické hepatitidy, včetně virové, drogové, alkoholové nebo toxické hepatitidy. Dalším běžným, ale nikoli diagnostickým, patologickým nálezem u autoimunitní hepatitidy (zejména v případech recidivy onemocnění po zrušení kortikosteroidních hormonů) je lobulární (lobulární) hepatitida. Je charakterizována výraznou buněčnou infiltrací podél sinusoidů v kombinaci s degenerativními nebo regeneračními změnami (obr. 2). Autoimunitní hepatitida je také charakterizována infiltrací portálních lamel plazmovými buňkami (obr. 3). Naopak velké hromadění lymfocytů v oblasti jaterní brány a tukové degenerace svědčí o přítomnosti chronické hepatitidy C (obr. 4); velké hepatocyty s matnou sklovitou cytoplazmou jsou vlastní chronické hepatitidě B a běžné léze nebo obliterace žlučových cest jsou charakteristické pro cholangiopatii.

4. Jaké jsou různé typy autoimunitní hepatitidy.

Klasifikace autoimunitní hepatitidy se provádí v závislosti na typu protilátek nalezených u pacientů. Pacienti s protilátkami SMA a / nebo ANA trpí nejčastější autoimunitní hepatitidou typu 1 ve Spojených státech a západní Evropě. Protilátky proti aktinu, detekované ve vysokých titrech, také ukazují na přítomnost autoimunitní hepatitidy typu 1.
Pacienti, kteří mají protilátky proti jaterním / ledvinovým mikrozomům typu 1 (anti-LKM-1), trpí autoimunitní hepatitidou typu 2. Anti-LKM-1 nemůže koexistovat s protilátkami proti hladkým svalům, antinukleárními nebo anti-aktinovými protilátkami a tvoří samostatnou imunoserologickou podskupinu. Autoimunitní hepatitida typu 2 se vyskytuje zpravidla v mladém věku (od 2 do 14 let), ale někdy postihuje i dospělé. S ním častěji než u hepatitidy typu 1 jsou pozorována průvodní imunitní onemocnění (jako je autoimunitní tyreoiditida, vitiligo, inzulin-dependentní diabetes mellitus a ulcerózní kolitida) a jsou stanoveny orgánově specifické protilátky (například protilátky proti štítné žláze, ostrůvky Langerhansových a parietálních buněk). U pacientů s hepatitidou typu 2 jsou sérové ​​hladiny IgA nižší než u pacientů s onemocněním typu 1. Výsledky předběžných studií naznačují, že autoimunitní hepatitida typu 2 vede k rozvoji cirhózy jater častěji než hepatitida typu 1. Ačkoli autoimunní hepatitida typu 2 je běžným nálezem u dospělých pacientů v Evropě, ve Spojených státech je diagnostikována pouze 4% dospělé populace (na rozdíl od hepatitidy typu 1, která je detekována u 80% pacientů s autoimunitní hepatitidou). Je důležité poznamenat, že hepatitida C postihuje 50–86% pacientů s anti-LKM-l a pouze 11% pacientů s protilátkami SMA a / nebo ANA..
Diagnóza autoimunitní hepatitidy typu 3 se provádí, když jsou v krvi pacientů detekovány protilátky na rozpustný jaterní antigen (SLA). 11% pacientů s hepatitidou typu 1 má anti-SLA a je nerozeznatelné od seronegativních pacientů. Dříve se předpokládalo, že hepato-pankreatické protilátky (LP) také patří mezi markery autoimunitní hepatitidy typu 3, později však bylo zjištěno, že mohou být přítomny v krvi spolu s protilátkami charakteristickými pro onemocnění typu 1. Výsledkem je, že stále není známo, zda anti-SLA a anti-LP jsou typem markeru autoimunitní hepatitidy typu 1 nebo patří do jiné podskupiny..

5. Jaká jsou diagnostická kritéria pro autoimunitní hepatitidu?

Diagnostické kritérium pro autoimunitní hepatitidu je stanoveno v souladu s mezinárodní dohodou. Konečná diagnóza zahrnuje povinné zjištění histologického vyšetření staging nekrózy s lobulární hepatitidou (nebo bez ní) nebo můstkovou nekrózou (nebo bez ní). Přítomnost patologie naznačující možnou přítomnost jiného onemocnění (například poškození žlučovodů, granulomů, usazenin mědi atd.) Je nepřijatelná. Jakékoli změny hladiny aminotransferáz v krevním séru, pokud jsou dominantní, se považují za kompatibilní s diagnózou. Hladiny celkového globulinu, y-globulinu nebo imunoglobulinu G by měly překročit normální hodnoty nejméně 1,5krát; sérové ​​titry hladkých svalů, antinukleárních protilátek a protilátek proti mikrozomům jater a ledvin typu 1 by měly být vyšší než 1: 80. Krevní transfúze a její složky, nedávné užívání hepatotoxických drog nebo zneužívání alkoholu by neměly být v anamnéze (

6. Jsou anti-hladké svaly, antinukleární protilátky a protilátky proti mikrozomům jater a ledvin typu 1 patogenní?

Přestože přítomnost protilátek SMA, ANA a LKM-1 je základem pro klasifikaci autoimunitní hepatitidy, samotné protilátky nejsou patogenní. Antinukleární protilátky produkují homogenní nebo skvrnitou záři v nepřímé imunofluorescenční reakci na buněčných liniích HEP-2. Je však také možné difúzně granulární, centrometrické, nukleární nebo smíšené typy žáru. Analýza výsledků studie ukázala, že pacienti s tečkovanou žárou jsou obvykle mladší a mají vyšší hladinu aspartátaminotransferázy než pacienti s jinými typy záře. Prognóza onemocnění však v žádném případě nezávisí na typu záře. Stále není jasné, zda je tečkovaná záře výsledkem uvolnění složek jádra během destrukce hepatocytu nebo imunitní reakce proti jadernému antigenu, který v případě nouze inhibuje funkci buněk. Antigmuskulární protilátky ukazují na přítomnost protilátek proti aktinu nebo proti nečinným složkám (tubulin, vimentin, desmin a kostra). AT k aktinovým vláknům, detekovaným nepřímou imunofluorescenční reakcí na fibroblastové kultuře, jsou vysoce specifické pro autoimunitní hepatitidu. Cíl je polymerizovaný F-aktin navázaný na hepatocytární membránu. Přestože protilátky proti aktinu mohou přispívat k rozvoji cytotoxických reakcí závislých na protilátkách, neexistuje přímý důkaz, že by způsobovaly poškození jaterních buněk..
Protilátky proti mikrozomům jater a ledvin typu 1 jsou protilátky proti mikrosomálnímu antigenu jater a ledvin 50 kDa, který je známý jako cytochromová monooxygenáza, P450 IID6. Protilátky proti LKM-1 inhibují enzym v experimentech in vitro, ale ne in vivo, takže jejich patogenita nebyla prokázána. Antigenní determinant (epitop) pro anti-LKM-1 je sekvence 8 aminokyselin (jak izolovaných, tak část sekvencí až 33 aminokyselin). Protilátková vazba mezi 254 a 271 aminokyselinami rekombinantního P450IID6 odlišuje pacienty s autoimunitní hepatitidou a anti-LKM-1 od pacientů s chronickou hepatitidou C a anti-LKM-1. Protilátky proti anti-LKM-1 lze detekovat u obou onemocnění, patří však ke dvěma různým typům protilátek, což je určeno specifičností epitopu.

7. Jaké další protilátky jsou důležité pro autoimunitní hepatitidu?

U autoimunitní hepatitidy je detekováno mnoho dalších autoprotilátek, ale u žádného z nich nebyla prokázána patogenita ani klinický význam. Cílem studie je identifikovat a charakterizovat tyto autoprotilátky s cílem získat představu o jejich možných „cílech“ (autoantigeny). Protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu (anti-SLA) se vážou na jaterní cytokeratiny 8 a 18. Nacházejí se pouze u autoimunitní hepatitidy, ale netvoří samostatnou klinickou podskupinu. Jejich největší klinický význam zřejmě spočívá ve skutečnosti, že u některých pacientů se diagnóza mění z kryptogenní chronické hepatitidy na autoimunitu. Protilátky proti tkáni jater / slinivky břišní (anti-LP) se vyskytují pouze u 17% pacientů s autoimunní hepatitidou typu 1, u 8% pacientů s autoimunní hepatitidou typu 2 a 3% pacientů s chronickou hepatitidou B nebo C. Naopak jsou stanoveni v krevní sérum u 33% pacientů, kteří jsou seronegativní pro všechny běžné protilátky detekované při jaterních onemocněních. Anti-LP jsou tedy schopny indikovat přítomnost jiného podtypu autoimunitní hepatitidy. Analýza přítomnosti těchto protilátek v krevním séru může být užitečná při klasifikaci pacientů s kryptogenní chronickou hepatitidou. Protilátky proti asialoglykoproteinovým receptorům (anti-ASGPR) jsou specifické pro autoimunitní hepatitidu a vážou se na domnělý autoantigen. Protilátky proti lidskému anti-ASGPR se vyskytují u všech typů autoimunitní hepatitidy, včetně 82% pacientů s protilátkami proti hladkým svalům a / nebo protijadrových protilátek, 67% pacientů s anti-LKM-1 a 67% pacientů s anti-SLA. Autoprotilátky jsou namířeny proti transmembránovému glykoproteinu hepatocytů. Mohou zachycovat a vylučovat potenciální antigeny, usnadňovat pronikání hepatocytů do cytoplazmy, indukovat proliferaci T-lymfocytů a aktivovat T-ničitele. Protože je lidská anti-ASGPR detekována u 88% pacientů s autoimunitní hepatitidou a pouze u 7% pacientů s chronickou hepatitidou, u 8% pacientů s alkoholickou hepatitidou a alkoholickou cirhózou a 14% pacientů s primární biliární cirhózou, naznačuje to jejich specifičnost v diagnostice plánovat a používat ke sledování aktivity nemoci. Reaktivita autoprotilátek koreluje s aktivitou zánětlivého procesu; v případě úspěšné léčby anti-ASGPR zmizí. Jejich nepřítomnost umožňuje identifikovat ty pacienty, u nichž je výskyt relapsu po léčbě méně pravděpodobný.
Anticytosolové protilátky typu 1 (anti-LCl) se nacházejí hlavně u pacientů neinfikovaných virem hepatitidy C a používají se hlavně k detekci pacientů pozitivních na LKM-1 s virovou hepatitidou C. Jsou stanoveny v séru pouze u mladých lidí (obvykle mladších než 20 let); jejich přítomnost může být spojena s mnoha vážnými nemocemi. Přítomnost anti-cytosolických protilátek byla nalezena pouze u 32% pacientů pozitivních na anti-LKM-1 neinfikovaných virem hepatitidy C, a proto by se měli považovat za další nález. U 14% pacientů s autoimunitní hepatitidou jsou jedinými markery nemoci a mohou být také užitečné při diagnostice mladých pacientů, kteří nenajdou tradiční autoprotilátky..
Perinukleární antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (pANCA) byly nedávno popsány u pacientů s autoimunitní hepatitidou, jejich význam však zůstává nejasný. Jejich působení je namířeno proti granulím, které se nacházejí v cytoplazmě neutrofilů a vyskytují se u glomerulonefritidy, systémové vaskulitidy, Wegenerovy granulomatózy, ulcerativní kolitidy, primární sklerotizující cholangitidy a autoimunitní hepatitidy. Na rozdíl od pacientů s Wegenerovou granulomatózou, u kterých je pozorována granulovaná difúzní luminiscence cytoplazmy v imunofluorescenční reakci, u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou a autoimunitní hepatitidou je luminiscence lokalizována v blízkosti jádra buňky. Reakce je citlivá a podobná perinukleární fixace autoprotilátek je specifická pro tato onemocnění jater. Perinukleární luminiscence je stanovena u 93% pacientů s těžkou autoimunitní hepatitidou typu 1. Titr pANCA pro autoimunitní hepatitidu je vyšší než u primární sklerotizující cholangitidy; navíc u pacientů s autoimunitní hepatitidou jsou detekovány převážně protilátky IgG1.

8. Jaký je význam antimitochondriálních protilátek u autoimunitní hepatitidy?

Antimitochondriální protilátky (AMA) jsou detekovány při nepřímé imunofluorescenční reakci u 20% pacientů s autoimunitní hepatitidou, ale jejich sérové ​​titry jsou nízké (

9. Je možná přítomnost autoimunitní hepatitidy v nepřítomnosti tradičních autoprotilátek?

U 13% pacientů s těžkou chronickou hepatitidou není etiologie onemocnění přesně známa. Taková hepatitida se nazývá kryptogenní. Mnoho z těchto pacientů však nepochybně trpí autoimunitní hepatitidou, kterou nelze potvrdit tradičními sérologickými testy. U pacientů s kryptogenní chronickou hepatitidou jsou věkové ukazatele, pohlaví, fenotyp HLA, laboratorní výsledky a patomorfologické změny podobné těm u pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 1. Dobře reagují na kortikosteroidní hormonální terapii; remise se vyskytuje u 83% pacientů (v přítomnosti tradičních markerů autoimunitní hepatitidy - u 78%) a nedostatek léčebného účinku je zaznamenán u 9% pacientů (v přítomnosti tradičních markerů autoimunitní hepatitidy - u 11%). Synonymum pro kryptogenní chronickou hepatitidu je šedě negativní autoimunitní hepatitida. Mělo by se odlišit od kryptogenní chronické choroby jater, což obvykle znamená poslední fázi neaktivní cirhózy, a chybí všechny charakteristické znaky onemocnění. U seronegativních pacientů se mohou následně vyvinout protilátky proti hladkému svalu a / nebo protijaderné protilátky, jakož i méně tradiční autoprotilátky (anti-SLA, anti-LP nebo anti-LC1). Bodový systém je nejlepší způsob, jak potvrdit diagnózu (viz otázka 5 této kapitoly). Seronegativní pacienti jsou léčeni stejným způsobem jako séropozitivní pacienti..

10. Jaké jsou patogenetické mechanismy vývoje autoimunitní hepatitidy?

Patogenetické mechanismy vývoje autoimunitní hepatitidy nejsou známy, avšak v současné době jsou nejběžnější dvě teorie. Podle jedné teorie je onemocnění založeno na buněčných cytotoxických reakcích závislých na protilátkách a na ostatních buněčných cytotoxických reakcích. Podle první teorie vede dysfunkce T-lymfocytů k nekontrolované produkci IgG B-lymfocyty. Působení těchto autoprotilátek je namířeno proti nezměněným proteinům, které tvoří membránu hepatocytů. Komplex antigen-protilátka vytvořený na povrchu hepatocytů je cílem pro lymfocyty mající Fc receptory pro Ig (přirozené zabíječské buňky). Aktivace těchto lymfocytů nevyžaduje předchozí interakci s cílovým antigenem. Tedy, hepatocytové antigeny, když jsou k nim připojeny autoprotilátky, získají specificitu a lymfocyty dokončí destrukci buněk. Podle jiné teorie jsou na povrchu hepatocytů autoantigeny specifické pro toto onemocnění a spojené s HLA antigeny. V tomto případě dochází ke senzibilizaci HLA-imunocyty s následným zvýšením klonu senzitizovaných efektorových buněk. Aktivované imunocyty (cytotoxické T-lymfocyty) infiltrují tkáň jater a ničí hepatocyty, na jejichž povrchu jsou prezentovány cílové autoantigeny. Lymfokiny usnadňují buněčné interakce, podporují novou expresi HLA antigenů třídy 2, zvyšují počet autoantigenů lokalizovaných na povrchu hepatocytů, aktivují imunocyty a jsou přímo zapojeny do destrukce buněk. Současně dochází k intracelulární molekulární adhezi způsobené prozánětlivými cytokiny, které usnadňují připojení efektorových buněk k cílovým buňkám a usnadňují jejich destrukci. Společné pro obě teorie je geneticky stanovená zvýšená imunoreaktivita pacienta a nedostatek jasných informací o povaze a potřebě přítomnosti „spouštěcích“ (spouštěcích) faktorů. Spouštěcím mechanismem, který spouští konečnou patogenetickou reakci, mohou být virové infekce, léky a faktory prostředí. Nicméně podle teorie vývoje autoimunitních nemocí se u nich nevyžaduje „spouštěč“, ale charakteristický je výskyt (nebo stálá přítomnost) „zakázaných klonů“..

11. Jaké jsou možné autoantigeny, které přispívají k rozvoji autoimunitní hepatitidy.

Cílové autoantigeny, které hrají roli ve vývoji autoimunitní hepatitidy, nejsou známy, ale cytochrom P450 IID6 a asialoglykoproteinové receptory jsou pro to vynikající. Jsou umístěny na povrchu hepatocytů a jsou cílem pro lymfocyty, které infiltrují jaterní tkáň v případě onemocnění. Tkáňové studie odhalily akumulaci pomocných lymfocytů v portálních lalocích a jizevných tkáních, převahu senzibilizovaných supresorových / cytotoxických lymfocytů v jaterním parenchymu poblíž ložisek stepní nekrózy, jakož i vzácných B-lymfocytů a přirozených zabijáků. Taková zjištění jsou více důkazem buněčných imunitních odpovědí než na buňkách zprostředkované cytotoxické reakce závislé na protilátkách a činí z T lymfocytů nejpravděpodobnější efektorové buňky. P450IID6 je mikrosomální enzym o velikosti 50 kDa, který metabolizuje alespoň 25 léčiv, včetně antihypertenziv (debrisoquin), beta blokátorů, antiarytmik a antidepresiv. Vyznačuje se genetickým polymorfismem a chybí u 10% lidí. Asialoglycoproteinový receptor je transmembránový glykoprotein, který je schopen tvořit a prezentovat četné interní a externí antigeny.

12. Mohou viry způsobit autoimunitní hepatitidu??

Autoimunitní hepatitida byla hlášena u pacientů po akutní hepatitidě A nebo B au pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience. Genom viru spalniček se častěji vyskytuje v buňkách periferní krve u pacientů s autoimunitní hepatitidou než u zdravých jedinců. A při provádění sérologických studií v zemích endemických pro hepatitidu C byly protilátky proti viru hepatitidy C (anti-HCV) detekovány u 44–86% pacientů s autoimunitní hepatitidou. Výsledky prvních imunitních studií zaměřených na detekci anti-HCV byly zkresleny hypergamaglobulinemií doprovázející autoimunitní hepatitidu, a proto se často ukázalo, že jsou falešně pozitivní. V pozdějších studiích využívajících imunitní testy druhé a třetí generace, jakož i polymerázovou řetězovou reakci k detekci virové RNA v krevním séru, byla taková zjištění vzácnější, ale pravděpodobnost virové etiologie onemocnění nebyla vyloučena. Podle posledních odhadů jsou protilátky proti viru hepatitidy C a / nebo virové RNA přítomny u 11% pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 1 au 50–86% pacientů s onemocněním typu 2. Bohužel není možné určit, zda virové infekce jsou příčinou onemocnění nebo souvisejících procesů, protože neexistují žádné experimentální modely a počet pozorování přechodu virového onemocnění na autoimunitní hepatitidu je velmi malý. V současné době je konečná diagnóza autoimunitní hepatitidy prováděna po vyloučení virové infekce au pacientů se skutečně infekčním onemocněním a nízkými titry autoprotilátek je diagnostikována virová hepatitida s nespecifickými příznaky autoimunit. Je důležité poznamenat, že antigen P450 IID6 má znaky homologní s genomem viru hepatitidy C a viru herpes simplex typu 1. V důsledku této „molekulární mimikry“ u pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 2 a pacientů s chronickou hepatitidou C není vyloučena tvorba zkříženě reagujících protilátek. Kromě toho je třeba říci, že pacienti s chronickou virovou hepatitidou mají zřídka anti-LKM-l, ačkoli pacienti s anti-LKM-l jsou často postiženi hepatitidou C. Neexistuje důkaz, že tito pacienti mají různé kmeny viru a produkci anti-LKM-l je zjevně více spojen s charakteristickými rysy samotného pacienta než s přítomností viru v jeho těle.

13. Existuje genetická predispozice k autoimunitní hepatitidě?

Rizikovými faktory autoimunitní hepatitidy typu 1 ve Spojených státech a západní Evropě jsou lidské leukocytové antigeny (HLA) DR3 a DR4. V Japonsku je toto onemocnění spojeno s HLA DR4. V Americe je 52% pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 1 pozitivních na HLA BKZ a 42% je pozitivních na HLA BK4 (včetně 11% u obou antigenů). HLA B8 se vyznačuje silnou asociací s HLA DR3 (v 94% případů); je však detekována u 47% pacientů. HLA fenotyp A1-B8-DR3 se vyskytuje u 37% pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 1 a je pro toto onemocnění klasický. Naproti tomu HLA B14, DR3 a C4A-QO jsou vlastní pacientům s autoimunitní hepatitidou typu 2. Frekvence alel HLA B14 u pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 2 je 26% ve srovnání se 4% u zdravých jedinců. U anti-NSO-negativních pacientů je HLA DR3 detekována v 70% případů a C4A-QO v 90% případů. Fenotyp HLA tedy umožňuje identifikaci pacientů predisponovaných k rozvoji autoimunitní hepatitidy, ale sám o sobě neurčuje výskyt onemocnění. Autoimunitní hepatitida nemá výraznou predispozici rodiny, takže případy rodinné choroby jsou vzácné. Protože „kauzální“ gen nebyl popsán, má se za to, že nástup nemoci není spojen s žádným jedním genem..

14. Ovlivňuje fenotyp HLA projev a výsledek onemocnění??

U pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 1 se fenotypy HLA DR3 a HLA DR4 vyznačují různými klinickými projevy a tělními odpověďmi. HLA DR3 se vyskytuje u mladších pacientů s aktivnějším průběhem nemoci (která je hodnocena hladinami sérových transamináz a závažností patomorfologických změn - přítomnost fúzovaných nekrotických ložisek a cirhózy) než u těch, kteří nemají HLA DR3. U pacientů s HLA DR3 je recidiva hepatitidy po léčbě také častější než u pacientů s jinými fenotypy. Je méně pravděpodobné, že během léčby kortikosteroidními hormony dojde k remisi a častěji se zhorší. Navíc často vyžadují transplantaci jater..
Ukazatel věku pacientů s HLA DR4 je vyšší; převážná většina z nich jsou ženy. Pacienti s tímto fenotypem se vyznačují vyššími hladinami Y-globulinů, vyšší frekvencí doprovodných imunitních nemocí a větší pravděpodobností remise během léčby. Ve vysokých titrech také odhalili protilátky proti hladkým svalům a antinukleární protilátky. Tyto projevy jsou spojeny se specifickými alelami v lokusu DR. U pacientů s DRB1 * 0401 (podtyp HLA DR4) je onemocnění snazší, relaps po léčbě je méně častý a hepatitida se vyvíjí později než u pacientů s DRB3 * 0101 (podtyp HLA DR3). Tyto alely kódují specifickou aminokyselinovou sekvenci v DR p-polypeptidu, který určuje schopnost každé molekuly třídy II vázat a prezentovat antigeny T buňkám. Mohou tedy ovlivnit imunoreaktivitu efektorových buněk a změnit projevy nemoci a odezvu těla..

15. Jaké faktory určují prognózu onemocnění?

Přímá prognóza onemocnění závisí hlavně na aktivitě zánětlivého procesu, který je stanoven pomocí tradičních biochemických a histologických studií. Aktivita aspartátaminotransferázy v krevním séru je 10krát vyšší než obvykle. Při pětinásobném překročení hladiny ACT v kombinaci s hypergamaglobulinemií (koncentrace y-globulinů by měla být nejméně 2krát vyšší než je obvyklé), znamená to 50leté přežití u 10% pacientů a 10% přežití u 10% pacientů. U pacientů s nižšími ukazateli biochemické aktivity je prognóza příznivější: míra přežití za 15 let dosahuje 80% a možnost vzniku cirhózy jater během tohoto období je menší než 50%. Patomorfologické změny také odrážejí závažnost onemocnění a určují okamžitou prognózu. S šířením zánětlivého procesu mezi portálovými laloky nebo mezi portálovými laloky a centrálními žilami (můstková nekróza) je 5letá úmrtnost 45% a incidence jaterní cirhózy je 82%. Podobné výsledky jsou pozorovány u pacientů s úplnou destrukcí jaterních laloků (multilobulární nekróza). Kombinace cirhózy s akutním zánětlivým procesem má také nepříznivou prognózu: 58% těchto pacientů zemře během 5 let a 20% do 2 let od krvácení z křečových žil. Oproti tomu u pacientů s periportální hepatitidou (stepní nekróza) je charakteristická poměrně vysoká (pětiletá) míra přežití; incidence jaterní cirhózy během této doby je 17%. Je důležité si uvědomit, že při absenci komplikací, jako je jaterní encefalopatie a ascites, které snižují účinnost léčby kortikosteroidní hormonální terapií, může zánětlivý proces spontánně zmizet u 13-20% pacientů, a to i přes aktivitu onemocnění.

16. Jaká léčba je účinná pro autoimunitní hepatitidu?

Výsledky četných kontrolovaných klinických studií naznačují účinnost léčby pacientů se závažnou autoimunitní hepatitidou prednisonem v kombinaci s azathioprinem nebo pouze prednisonem ve vyšších dávkách. Oba léčebné režimy jsou stejně účinné; v tomto případě dochází k klinické, biochemické a histologické remisi nemoci a také se zvyšuje přežití. Kombinovaná terapie je charakterizována nižším výskytem vedlejších účinků ve srovnání s monoterapií s vysokými dávkami prednisonu (10%, respektive 44%), proto je výhodná u pacientů, kteří dobře snášejí azathioprin. Je zvláště indikován u žen po menopauze, u pacientů s labilní hypertenzí, mírným labilním diabetem, emoční nerovnováhou, exogenní obezitou, akné nebo osteoporózou.

Monoterapie prednisonem je indikována pro těhotné ženy nebo ženy plánující těhotenství, pacientky s nádory a také závažnou formu cytopenie spojené s hypersplenismem. U monoterapie steroidními hormony se nevyskytují výrazné vedlejší účinky, pokud je léčebný průběh kratší než 18 měsíců a dávka prednisonu nepřesahuje 10 mg / den. Toto schéma může být proto použito u pacientů, kteří mají provádět krátký (6 měsíců nebo méně) léčebný cyklus.

17. Jaké jsou indikace pro léčbu kortikosteroidy??

Účinnost kortikosteroidní hormonální terapie byla prokázána pouze u pacientů s vysoce aktivním zánětlivým procesem. Poměr přínosů a rizik u pacientů s méně závažným zánětem není znám. Absolutní indikací k léčbě jsou postižení, detekce histologického vyšetření můstkové nebo multilobulární nekrózy a přetrvávající výrazné biochemické změny. Ve všech ostatních případech se o potřebě steroidní terapie rozhoduje individuálně a léčba je často empirická. Kortikosteroidová terapie není indikována u pacientů s neaktivní nebo minimálně aktivní formou cirhózy, dekompenzovaným onemocněním jater a nevýznamnou nebo minimální aktivitou zánětlivého procesu, ani u pacientů, jejichž klinické příznaky chybí a histologické vyšetření odhalí periportální hepatitidu.

18. Existují faktory, které předpovídají účinnost léčby?

Bohužel zatím žádné takové faktory nebyly identifikovány. Proto by za absolutních indikací nemělo být a priori odmítnuto léčit i ty pacienty, kteří mají cirhózu jater, ascites nebo jaterní encefalopatii. Hlavními ukazateli účinnosti léčby jsou hladiny aspartátaminotransferázy, bilirubinu a y-globulinu v krevním séru. V průběhu 2týdenního léčebného postupu u alespoň 90% pacientů se zlepšuje alespoň jeden z uvedených parametrů, což umožňuje předpovídat přežití v blízké budoucnosti s přesností 98%. Naproti tomu nepřítomnost snížení hladin bilirubinu po 2týdenní terapii u pacientů s multilobulární nekrózou nevyhnutelně způsobuje smrt do 6 měsíců. Takovým pacientům je ukázána transplantace jater. Dekompenzované selhání jater se vyvíjí u 43% pacientů, u kterých nedošlo k remisi během 2 let léčby, au 69% pacientů, kteří nedosáhli remise za 4 roky. První známkou dekompenzace je obvykle ascit, její přítomnost slouží jako indikace transplantace jater. Dlouhodobá prognóza onemocnění závisí na dosažení remise a prevenci rozvoje selhání jater.

19. Jaké jsou výsledky kortikosteroidní hormonální terapie?

Po 3letém průběhu léčby je u 65% pacientů pozorována klinická, biochemická a histologická remise. Průměrná doba léčby potřebná k dosažení remise je 22 měsíců. Pravděpodobnost remise se zvyšuje každý rok během prvních tří let léčby; ke zlepšení většiny pacientů (87%) dochází právě v tomto období. Pětileté a desetileté přežití pacientů s cirhózou přesahuje 90%, zatímco pětileté přežití pacientů s cirhózou je 80% a 10 let - 65%. U 13% pacientů se rozvinou vedlejší účinky, díky nimž je léčba předčasně ukončena. Mezi nejčastější závažné komplikace patří nadměrná obezita a různé kosmetické změny (47%). Méně často se omezení nebo ukončení léčby stává osteoporóza s kompresními zlomeninami obratlů (27%), labilní diabetes (20%) a tvorba chronických vředů žaludku a dvanáctníku (6%). Závažné vedlejší účinky u pacientů s cirhózou se vyvíjejí častěji než u jiných pacientů. Možná je to důsledek vyšší koncentrace nenavázaného prednisolonu v krevním séru vytvořeném v důsledku dlouhodobé hyperbilirubinémie a / nebo hypoalbuminémie, které jsou často detekovány u pacientů s cirhózou. Je důležité poznamenat, že nebyly nalezeny žádné faktory, které by předpovídaly vývoj vedlejších účinků. Proto musí být všichni dříve neléčení pacienti, kteří mají absolutní indikace pro steroidní terapii (včetně postmenopauzálních žen), intenzivně léčeni. Léčba je neúčinná (navzdory ochotě dodržovat všechny pokyny) u 9% pacientů; 13% pacientů má neúplnou odpověď. Během 6 let se cirhóza vyvíjí u 36% pacientů; U 50–86% pacientů, kteří dosáhli remise, se po ukončení léčby objeví relaps onemocnění; a pouze 14% pacientů má stabilní remisi. Riziko vzniku maligních novotvarů jiných orgánů u pacientů, kteří dostávají imunosupresivní léky po dlouhou dobu, je 1,4krát vyšší než u zdravých jedinců stejného pohlaví a věku (95% interval spolehlivosti je od 0,6 do 2,9). Hormonální terapie kortikosteroidy samozřejmě nevede ke stejným výsledkům u všech pacientů a není absolutně bezpečná. To zdůrazňuje potřebu dodržovat přísná kritéria pro výběr kandidátů pro léčbu..

20. Kdy byste měli léčbu ukončit?

Léčba tradičními metodami pokračuje až do začátku remise, rozvoje vedlejších účinků, klinického zhoršení (narušení kompenzačních reakcí) nebo potvrzení skutečnosti nedostatečné účinnosti. Remise znamená absenci klinických příznaků, zmizení laboratorních parametrů, které svědčí o aktivním zánětlivém procesu a zlepšení histologického obrazu (detekce normální jaterní tkáně, neaktivní cirhóza nebo portální hepatitida). Snížení hladiny aspartátaminotransferázy v krevním séru na hladinu 2krát vyšší, než je norma, svědčí také pro remisi (v přítomnosti dalších kritérií). Pro potvrzení remise před ukončením léčby by měla být provedena jaterní biopsie, protože u 55% pacientů, kteří splňují klinické a laboratorní požadavky na remisi, je během histologického vyšetření detekován aktivní proces. K histologickému zlepšení obvykle dochází 3-6 měsíců po klinickém a biochemickém zotavení, proto léčba pokračuje po celé výše uvedené období, po kterém je provedena jaterní biopsie. Nedostatek léčebného účinku je charakterizován progresivním zhoršením laboratorních parametrů a / nebo klinických příznaků, výskytem ascitu nebo známkami jaterní encefalopatie (navzdory ochotě pacientů provádět všechna jmenování). Tyto změny, jakož i vývoj závažných vedlejších účinků a nedostatečné zlepšení stavu pacienta po dlouhou dobu, jsou známkou použití alternativního léčebného režimu. Po třech letech nepřetržité léčby začíná riziko nežádoucích účinků převyšovat pravděpodobnost dosažení remise. Léčba takových pacientů je považována za nedostatečně účinnou a snížení poměru přínosů a rizik odůvodňuje odmítnutí tradiční terapie ve prospěch alternativy.

21. Zabraňuje hormonální terapii kortikosteroidy cirhózu?

V průběhu 6 let se cirhóza vyvíjí u 36% pacientů, přestože se podrobují terapii kortikosteroidy. Obvykle je diagnostikována v časných, nejaktivnějších stádiích nemoci a zřídka po remisi. Cirhóza jater je detekována ročně u 11% pacientů během prvních tří let onemocnění a u 1% u následujícího (navzdory recidivě hepatitidy nebo opakované léčbě). Je důležité si uvědomit, že výskyt cirhózy jater během a po léčbě nezvyšuje úmrtnost. Pětileté přežití takových pacientů je 93%; pravděpodobnost vzniku křečových žil jícnu je pozorována ve 13% případů a krvácení z horních částí gastrointestinálního traktu - v 6% případů. Postup hepatitidy k cirhóze jater nepochybně naznačuje obtíže při rychlém dosažení úplné a trvalé remise..

22. Může se hepatocelulární rakovina vyvinout na pozadí autoimunitní hepatitidy?

U pacientů s autoimunitní hepatitidou a jaterní cirhózou se může rozvinout hepatocelulární rakovina. Pokud cirhóza existuje po dobu nejméně 5 let, pak se rakovina vyskytuje v 7% případů; v přítomnosti cirhózy po více než 13 let, pravděpodobnost rozvoje nádoru jater dosáhne 29%; zatímco riziko maligních novotvarů je 311krát vyšší než u zdravých jedinců. Účinnost dynamického monitorování pacientů s autoimunitní hepatitidou a cirhózou při detekci nádorů v raných stádiích (pokud je léčba stále možná) není přesně známa. Je třeba poznamenat, že u 35% všech pacientů s těžkou autoimunitní hepatitidou existují odchylky od normální hladiny a-fetoproteinu v krevním séru. Tyto změny jsou obvykle mírné (od 19,6 do 262 ng / ml) a normalizují se během léčby kortikosteroidními hormony. Pozdní nárůst hladiny a-fetoproteinu naznačuje přítomnost maligního nádoru, ale jeho normální hodnota nevylučuje diagnózu nádoru.

23. Jaký je hlavní problém při léčbě pacientů s autoimunitní hepatitidou??

Hlavním problémem v léčbě pacientů s autoimunitní hepatitidou je recidiva onemocnění po ukončení léčby steroidy. K recidivě onemocnění po vysazení léku dochází u 50% pacientů, kteří dosáhli remise, do 6 měsíců a u 70% do 3 let. Míra recidivy někdy dosahuje 86% a zvyšuje se po každém opakovaném průběhu léčby. Riziko recidivy onemocnění se snižuje se zvyšováním doby dosažení remise; U pacientů, kteří byli v remisi po dobu nejméně 6 měsíců, je tedy míra recidivy pouze 8%. Přesto existuje vždy určité riziko a recidiva autoimunitní hepatitidy může nastat několik let po léčbě. Hlavním faktorem přispívajícím k rozvoji relapsu onemocnění je předčasné vysazení léků v důsledku strachu z vedlejších účinků nebo zmizení klinických příznaků a normalizace laboratorních parametrů. U pacientů, kteří měli periportální hepatitidu nebo cirhózu v době ukončení léčby, se relaps onemocnění nutně vyvine po ukončení lékové terapie. U pacientů s portální hepatitidou je pravděpodobnost relapsu 50%, zatímco u pacientů s normální jaterní tkání - 20%. Neschopnost zabránit relapsům zjevně odráží neschopnost kortikosteroidní terapie úplně a trvale přerušit patogenetický mechanismus, který je základem onemocnění. U pacientů s HLA Al-B8-DR3 au pacientů s neohroženými autoprotilátky proti asialoglykoproteinovým receptorům jsou relapsy častější než u těch, kteří nemají tyto nálezy.

24. Jak léčit relaps?

Hlavní komplikací opakovaného průběhu léčby v případě relapsu onemocnění je vývoj vedlejších účinků, které snižují účinnost (poměr přínosů a rizik) tradiční terapie. Výskyt vedlejších účinků po počáteční terapii je podobný jako při opakovaném podání stejného léčebného režimu (29 a 33%). Zvýší se však na 70%, když nastane druhý relaps a je proveden třetí cyklus léčby. U pacientů s často se opakující hepatitidou se doporučuje alternativní lékový režim..
U těchto pacientů existují dva léčebné režimy. Cílem terapie nízkými dávkami prednisonu je kontrolovat závažnost symptomů a udržovat obsah aspartátaminotransferázy v krevním séru na hladině nepřesahující normální pětinásobek; dávka léku by měla být minimální. V souladu s tím je denní dávka prednisonu snížena o 2,5 mg za měsíc, dokud nejsou dosaženy cíle. U 87% pacientů je účinná denní dávka prednisonu 10 mg nebo méně (průměrná dávka je 7,5 mg / den). U 85% pacientů došlo ke snížení závažnosti vedlejších účinků, které se objevily během tradiční terapie; nevznikají nové vedlejší účinky; míra úmrtnosti se neliší od míry úmrtnosti pacientů léčených tradičními dávkami (9 a 10%).
Cílem léčby azathioprinem je udržení stavu remise dosaženého v průběhu tradiční léčby bez použití kortikosteroidů. To je možné jmenováním pevné denní dávky azathioprinu (2 mg / kg) a vysazením prednisonu. Snížení dávky léku v důsledku rozvoje cytopenie vyžaduje pouze 9% pacientů; vedlejší účinky steroidní terapie jsou vyhlazeny; artralgie postupně mizí, způsobená zrušením kortikosteroidních hormonů. Srovnání účinnosti obou popsaných léčebných režimů nebylo provedeno, proto není možné určit, který z nich je výhodnější. Při výběru terapie je však třeba při použití azathioprinu a jeho teratogenního účinku vzít v úvahu pravděpodobnost vzniku rakoviny..

25. Co by se mělo udělat, pokud selhání léčby?

Terapie vysokými dávkami prednisonu (60 mg / den) nebo prednisonu (30 mg / den) v kombinaci s azathioprinem (150 mg / den) po dobu 2 let způsobuje klinickou a biochemickou remisi u 75% pacientů. Měsíční dávky se snižují až do dosažení standardní udržovací dávky. Bohužel, histologická remise je pozorována u méně než 20% pacientů, a proto většina pacientů, jejichž léčba byla neúčinná, se stává závislou na steroidech; stále mají riziko progrese onemocnění a vedlejší účinky. Tito pacienti často potřebují transplantaci jater, což je vynikající léčba dekompenzované formy onemocnění. Pětileté přežití po transplantaci jater je 92%; autoprotilátky zmizí do 2 let. Byly popsány případy recidivy autoimunitní hepatitidy po transplantaci jater u pacientů užívajících nadměrné dávky imunosupresiv a u pacientů pozitivních na HLA DRS, kteří dostali štěpy negativní na HLA DR3.

26. Jaká nejlepší strategie řízení pro pacienty, které mají vedlejší účinky nebo léčení, není dostatečně účinná?

Bohužel neexistují žádná jasná doporučení k tomuto tématu a přístup k léčbě je v tomto případě čistě empirický. Dávky léčiv jsou sníženy na minimum nebo léčiva úplně zrušena (pokud to umožňuje závažnost příznaků a biochemických ukazatelů aktivity procesu). U těchto pacientů se může rozvinout dekompenzované selhání jater a může být nezbytná transplantace jater. Byly provedeny samostatné pokusy o použití nových léků, jako je cyklosporin (5-6 mg / kg / den); povzbudivé výsledky po roce pozorování. Je důležité si uvědomit, že pacienti se postupně stávají závislými na cyklosporinu; mají také zvýšené riziko vzniku vzdálených závažných komplikací. Cyklosporin je proto stále empiricky předepsán a proveditelnost jeho použití nebyla vědecky prokázána.

27. Jaká léčba se doporučuje pacientům se známkami autoimunitní a virové hepatitidy?

Naštěstí je kombinace příznaků autoimunitní a virové hepatitidy vzácná. Pokud existují absolutní indikace k léčbě, je volba metody určena převládajícími příznaky. Použití kortikosteroidních léčiv u pacientů s chronickou virovou hepatitidou může zvýšit replikaci viru a léčba pacientů s autoimunitní hepatitidou interferonem může tuto chorobu zhoršovat. Pacienti s autoimunitní hepatitidou a falešně pozitivními virovými markery nebo sérologicky nezjistitelnými příznaky virové infekce by měli být léčeni kortikosteroidními hormony, stejně jako pacienti se sérologickými příznaky předchozího virového onemocnění (v současnosti neaktivní). Tito pacienti reagují na steroidní hormonální terapii i na pacienty bez virových markerů; falešně pozitivní výsledky sérologických reakcí mohou být negativní. U pacientů s pravou virovou hepatitidou a nízkými titry protilátek proti hladině svalů a hladkého svalstva (titry 1: 320) se zdá, že trpí oběma nemocemi současně. Doporučuje se brát kortikosteroidní hormony pod neustálým lékařským dohledem, protože interferon může vést k exacerbaci procesu. U 53% pacientů léčených podle tohoto schématu dochází ke klinické, biochemické a histologické remisi navzdory současné virové infekci. Pacienti, kteří nereagují na probíhající terapii, však léčbu tolerují docela uspokojivě. U pacientů se skutečnou virovou hepatitidou a anti-LKM-1 je pravděpodobné jak koexistence obou nemocí, tak virová infekce, jejíž průběh je doprovázen autoimunitní reaktivitou. Účinnost interferonových nebo kortikosteroidních hormonů u těchto pacientů není přesně prokázána. Jako počáteční terapii jim mohou být předepsány interferony a v budoucnu je nahrazte kortikosteroidními hormony (v závislosti na výsledcích).

28. Jaká nová léčiva mají dobrý terapeutický účinek u pacientů s autoimunitní hepatitidou?

Bylo studováno několik nových imunosupresivních a cytoprotektivních léků, ale žádné z nich nemá větší účinek na léčbu autoimunitní hepatitidy než standardní terapie kortikosteroidními hormony. Cyklosporin je obvykle empiricky předepisován pacientům, u kterých se ukázalo, že steroidní hormonální terapie není účinná. Poměr přínosů a rizik a jasné údaje o jeho použití však dosud nebyly stanoveny. Předběžné několik klinických studií bez použití slepé kontroly ukázalo, že FK-506 snižuje sérové ​​hladiny aminotransferáz a bilirubinu o 50% oproti původní, ale tato terapie je doprovázena zvýšením koncentrace kreatininu o 150%. Kromě toho je třeba poznamenat, že neexistuje jasný důkaz, že použití FK-506 způsobuje klinickou, biochemickou a histologickou remisi, a studie na zvířatech naznačují, že lék dokonce přispívá k rozvoji fibrotických změn v játrech. Kyselina ursodeoxycholová je schopna změnit účinek HLA antigenů třídy I na hepatocytární membránu a snížit tvorbu lymfokinů. To slouží jako teoretický základ pro jeho účel u pacientů s autoimunitní hepatitidou. Zlepšení biochemických parametrů pozorované u pacientů s chronickou hepatitidou je pravděpodobně výsledkem podobného imunomodulačního účinku. (Data získaná z předběžných klinických hodnocení.) Brequinar a rapamycin jsou nová imunosupresivní léčiva používaná v transplantologii a teoreticky by měla být účinná při léčbě pacientů s autoimunitní hepatitidou. Klinická hodnocení těchto léčiv však dosud nebyla provedena..
Extrakty hormonu brzlíku stimulují aktivitu T-supresoru a inhibují produkci imunoglobulinů. V procesu časně kontrolovaných studií však nebylo možné najít rozdíly ve výskytu recidivy po ukončení léčby tradičními léky u pacientů, kteří dostávali extrakty brzlíku, au pacientů, kteří tak neučinili. Je však třeba si uvědomit, že optimální dávky, trvání léčby a způsob podání dosud nebyly přesně stanoveny, a proto by se výhody, které tyto léky mohou přinést, měly léčit kriticky..
Polynenasycený fosfatidylcholin v kombinaci s prednisonem byl úspěšně použit jako počáteční léčba u pacientů s autoimunitní hepatitidou, ale jeho role nebyla dosud přesně stanovena. V důsledku kontrolované dvojitě zaslepené studie se ukázalo, že kombinovaná terapie snižuje aktivitu patologického procesu (podle histologické studie) ve větší míře než monoterapie s prednisonem, zejména v důsledku modifikace hepatocytové membrány a blokování nebo porušování cytotoxických reakcí. Následně však tato data neobdržela potvrzení. V současné době se nedoporučuje předepisovat takovou kombinovanou terapii na začátku léčby..
Podobné výsledky byly získány ve studii arginin thiazolidin karboxylátu.
Patogenetické mechanismy vývoje autoimunitní hepatitidy však dosud nebyly plně prozkoumány. Když k tomu dojde, pomocí drog bude možné cíleně jednat o hlavních souvislostech patogeneze a regulovat reakci těla a projevy nemoci.
Novější léky budou mít potenciál ovlivňovat aktivitu HLA protilátek, aktivaci lymfocytů, produkci protilátek, proliferaci efektorových buněk, působení cytokinů, molekulární adhezi a ukládání fibrinu. Jejich zavedení do klinické praxe by nemělo být bráněno zavedeným názorem, že kortikosteroidní hormony jsou nenahraditelné. Nicméně všechny nové ošetření, než budou doporučeny pro široké použití, musí být podrobeny přísným testům v kontrolovaných klinických hodnoceních..