Chronická autoimunitní hepatitida

Chronická autoimunitní hepatitida je progresivní chronické poškození jater, které je charakterizováno nekrózou jaterních buněk (hepatocytů), zánětem a fibrózou jaterního parenchymu s postupným vývojem cirhózy a selhání jater, závažnými imunitními poruchami a má také výrazné extrahepatické projevy a vysoký stupeň procesní aktivity. V lékařské literatuře je popsána pod různými názvy: aktivní juvenilní cirhóza, lupoidní hepatitida, subakutní hepatitida, subakutní hepatická nekróza atd..

Autoimunitní původ hepatitidy je indikován přítomností autoprotilátek a výraznými extrahepatickými projevy. Tyto příznaky však nejsou vždy pozorovány, a proto ve všech případech hepatitidy, kdy jsou vyloučeny virové infekce, dědičná onemocnění, metabolické poruchy a účinek hepatotoxických látek, diagnostikují idiopatickou hepatitidu. Příčina této hepatitidy zůstává často nejasná (pravděpodobně mnoho z nich má autoimunitní povahu). Ženy mají autoimunitní hepatitidu 8krát častěji než muži. Nemoc se vyskytuje hlavně u dívek a mladých žen ve věku 15–35 let..

Etiologie

Etiologie onemocnění není jasná. Pravděpodobně mají pacienti dědičnou predispozici k autoimunitním onemocněním a selektivní poškození jater je spojeno s působením vnějších faktorů (různých hepatotoxických látek nebo virů). Jsou známy případy rozvoje chronické autoimunitní hepatitidy po akutní virové hepatitidě A nebo akutní virové hepatitidě B..

Autoimunitní povahu choroby potvrzuje:

  • převaha v zánětlivém infiltrátu CD8 lymfocytů a plazmatických buněk;
  • přítomnost autoprotilátek (antinukleární, antithyroidní, na hladké svalstvo a jiné autoantigeny);
  • vysoká prevalence jiných autoimunitních onemocnění u pacientů a jejich příbuzných (například chronická lymfocytární tyreoiditida, revmatoidní artritida, autoimunitní hemolytická anémie, ulcerativní kolitida, chronická glomerulonefritida, inzulin-dependentní diabetes mellitus, Sjogrenův syndrom);
  • detekce u pacientů s HLA haplotypy spojenými s autoimunitními chorobami (například HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 a HLA-DRw4);
  • účinnost léčby glukokortikoidy a imunosupresivy.

Patogeneze

Toto onemocnění je spojeno s primárními poruchami imunitního systému, což se projevuje syntézou antinukleárních protilátek, protilátek zaměřených na hladké svaly (zejména aktin), různých složek jaterních membrán a rozpustného jaterního antigenu. Kromě genetických faktorů je spouštěcí úloha hepatotropních virů nebo hepatotoxických látek často důležitá pro nástup onemocnění..

V patogenezi poškození jater hraje důležitou roli vliv imunitních lymfocytů na hepatocyty jako projev cytotoxicity závislé na protilátkách. Samostatné provokativní faktory, genetické mechanismy a podrobnosti patogeneze nebyly dosud dostatečně studovány. Primární poruchy imunitního systému u autoimunitní hepatitidy určují generalizovanou povahu onemocnění a přítomnost různých extrahepatických projevů, které se mohou podobat systémovému lupus erythematosus (odtud staré jméno „lupoidní hepatitida“).

Detekce autoprotilátek vyvolává zajímavé otázky o patogenezi autoimunitní hepatitidy. Pacienti popsali antinukleární protilátky, protilátky proti hladkým svalům (protilátky proti aktinu), protilátky proti mikrozomálním antigenům jater a mikrozomální antigeny ledvin, protilátky proti rozpustným jaterním antigenům, jakož i protilátky proti receptorům asialoglykoproteinů ("jaterní lektin") a protilátky proti jiným membránám proteiny hepatocytů. Některé z těchto protilátek mají diagnostickou hodnotu, ale jejich role v patogenezi onemocnění není jasná..

Extrahepatické projevy (artralgie, artritida, alergická kožní vaskulitida a glomerulonefritida) jsou způsobeny porušením humorální imunity - zřejmě se cirkulující imunitní komplexy ukládají ve stěnách cév s následnou aktivací komplementu, což vede k zánětu a poškození tkáně. Pokud ve virové hepatitidě cirkulující imunitní komplexy obsahují antigeny virů, pak povaha cirkulujících imunitních komplexů u chronické autoimunitní hepatitidy nebyla stanovena.

V závislosti na převahě různých autoprotilátek se rozlišují tři typy autoimunitní hepatitidy:

  • U typu I jsou detekovány antinukleární protilátky a těžká hyperglobulinémie. Vyskytuje se u mladých žen a připomíná systémový lupus erythematodes.
  • U typu II jsou protilátky proti mikrozomálním antigenům jater a ledvin (anti-LKM1) detekovány v nepřítomnosti antinukleárních protilátek. Často se vyskytuje u dětí a nejčastěji se vyskytuje ve Středomoří. Někteří autoři rozlišují 2 varianty chronické autoimunitní hepatitidy typu II: - typ IIa (vlastní autoimunitní) se častěji vyskytuje u mladých obyvatel západní Evropy a Velké Británie; je charakterizována hyperglobulinémií, vysokým titrem anti-LKM1 a zlepšením léčby glukokortikoidy; - typ IIb je spojen s hepatitidou C a je pravděpodobnější, že se vyskytne u starších obyvatel Středozemního moře; hladina globulinů je s ní normální, titr anti-LKM1 je nízký a interferon alfa se úspěšně používá k léčbě.
  • U typu III neexistují žádné antinukleární protilátky a anti-LKM1, ale protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu jsou nalezeny. Ženy jsou s nimi zpravidla nemocné a klinický obraz je stejný jako u chronické autoimunitní hepatitidy typu I..

Morfologie

Jedním z hlavních morfologických příznaků chronické autoimunitní hepatitidy je portální a periportální infiltrace zahrnující parenchymální buňky v procesu. V rané fázi onemocnění je detekováno velké množství plazmatických buněk, v portálových polích - fibroblasty a fibrocyty je narušena integrita hraniční desky.

Relativně často se vyskytuje fokální nekróza hepatocytů a dystrofické změny, jejichž závažnost se může lišit i ve stejném lobule. Ve většině případů dochází k narušení lobulární struktury jater při nadměrné fibrogenezi a vzniku cirhózy. Je možná tvorba makronodulární a mikronodulární cirhózy.

Podle většiny autorů má cirhóza obvykle rysy makronodularů a je často vytvářena na pozadí netlumené aktivity zánětlivého procesu. Změny v hepatocytech jsou představovány hydropickou, méně často tukovou degenerací. Periportální hepatocyty mohou tvořit žlázové (žlázové) struktury, tzv. Rozety.

Příznaky

Nejbohatší klinické příznaky a závažný průběh onemocnění jsou charakteristické pro autoimunitní hepatitidu. Těžké dyspeptické, astenovegetativní syndromy, jakož i projevy „malého selhání jater“ jsou přítomny v různých kombinacích, je možná cholestáza.

Počáteční klinické projevy jsou nerozeznatelné od projevů u chronické virové hepatitidy: slabost, dyspeptické poruchy, bolest v pravé hypochondrii. U všech pacientů se rychle vyvinula intenzivní žloutenka. U některých pacientů se extrahepatické příznaky objevují při nástupu onemocnění: horečka, bolest kostí a kloubů, hemoragické vyrážky na kůži nohou a nohou, tachykardie, zvýšení ESR až 45–55 mm / hod., Které někdy slouží jako důvod pro chybnou diagnózu: systémový lupus erythematosus, revmatismus, myokarditida, tyreotoxikóza.

Progrese hepatitidy je doprovázena zvýšením závažnosti stavu pacientů a je charakterizována progresivní žloutenkou; horečka, dosahující 38–39 ° C a kombinovaná se zvýšením ESR na 60 mm / h; artralgie; opakující se purpura, projevující se hemoragickými vyrážkami; erytém nodosum atd..

Chronická autoimunitní hepatitida je systémové onemocnění. U všech pacientů je diagnostikována endokrinní porucha: amenorea, hirsutismus, akné a strie na kůži, - poškození serózních membrán a vnitřních orgánů: pohrudnice, myokarditida, ulcerózní kolitida, glomerulonefritida, iridocyclitida, léze štítné žlázy. Charakteristické jsou patologické změny v krvi: hemolytická anémie, trombocytopenie, - generalizovaná lymfadenopatie. U některých pacientů se rozvinou plicní a neurologické poruchy s epizodami „drobného“ selhání jater. Jaterní encefalopatie se vyvíjí pouze v terminální fázi.

U všech pacientů je pozorováno zvýšení hladiny bilirubinu (až na 80–160 μmol / l), aminotransferáz a poruch metabolismu bílkovin. Hypergamaglobulinémie dosahuje 35–45%. Současně je detekována hypoalbuminemie pod 40% a retence retence bromosulfaleinu. Trombocytopenie a leukopenie se vyvíjejí v pozdních stádiích onemocnění. U 50% pacientů se vyskytují LE buňky, antinukleární faktor, tkáňové protilátky proti hladkým svalům, žaludeční sliznice, buňky jaterních tubulů a jaterní parenchym.

Tok

Autoimunní chronická hepatitida je často charakterizována průběžně se opakujícím průběhem, rychlou tvorbou cirhózy a rozvojem selhání jater. Exacerbace se často vyskytují a jsou doprovázeny žloutenkou, horečkou, hepatomegálií, hemoragickým syndromem atd. Klinická remise není doprovázena normalizací biochemických parametrů. Opakované exacerbace se vyskytují s méně závažnými příznaky. U některých pacientů se mohou projevit známky jiných autoimunitních lézí jater - primární biliární cirhóza a (nebo) primární sklerotizující cholangitida, což dává důvod zahrnout takové pacienty do skupiny lidí trpících syndromem křížení (překrývání).

Mírné formy nemoci, kdy se při biopsii vyskytuje pouze stagingová nekróza a neexistuje žádná nekróza můstku, zřídka se změní na cirhózu jater; lze pozorovat spontánní remise, které se střídají s exacerbacemi. Ve vážných případech (asi 20%), kdy je aktivita aminotransferáz více než 10krát vyšší než je obvyklé, je zaznamenána závažná hyperglobulinémie a při biopsii je detekována můstková a multilobulární nekróza a projevy cirhózy do 6 měsíců zemře až 40% neléčených pacientů..

Nejpříznivějšími prognostickými příznaky jsou detekce multilobulární nekrózy v časných stádiích onemocnění a hyperbilirubinémie, která trvá 2 týdny nebo déle od začátku léčby. Příčiny smrti jsou selhání jater, jaterní kóma, další komplikace cirhózy (například krvácení z křečových žil) a infekce. Na pozadí cirhózy se může vyvinout rakovina jater.

Diagnostika

Laboratorní výzkum. Laboratorní projevy cytolytických a mezenchymálních zánětlivých, méně často cholestatických syndromů, jsou stanoveny v jiné kombinaci. Autoimunitní hepatitida je charakterizována výrazným zvýšením gama globulinu a imunoglobulinu M, jakož i detekcí různých protilátek enzymovým imunoanalýzou: antinukleární a hladké svalstvo, rozpustný jaterní antigen a jaterně-renální mikrozomální frakce. U mnoha pacientů s autoimunitní hepatitidou jsou buňky LE a antinukleární faktor nalezeny v nízkém titru.

Instrumentální diagnostika. Aplikujte ultrazvuk (ultrazvuk), počítačovou tomografii, scintigrafii. Biopsie jater je nutná pro stanovení závažnosti a povahy morfologických změn..

Diagnóza. Jsou identifikovány hlavní klinické syndromy, extrahepatické projevy onemocnění jsou indikovány, pokud je to nutné, stupeň dysfunkce jaterních buněk podle Child-Pugha.

Příklad diagnózy: Chronická autoimunitní hepatitida s převládajícími cytolytickými a mezenchymálními zánětlivými syndromy, exacerbační fáze, imunitní tyreoiditida, polyarthralgie.

Diferenciální diagnostika chronické virové hepatitidy a autoimunitní hepatitidy se provádí s cirhózou jater, s onemocněním pojivové tkáně - revmatoidní polyartritidou a systémovým lupus erythematodes, jejichž klinické projevy (artritida, artralgie, pleurální, jaterní a ledvinové poškození) mohou způsobit chybnou diagnózu.

  • Revmatoidní artritida, na rozdíl od chronické virové hepatitidy, je chronické systémové symetrické poškození kloubů s přítomností revmatoidního faktoru v krvi. U revmatoidní artritidy jsou odhaleny bilaterální symetrické léze metakarpofalangy, proximální interfalangeální, metatarsofalangální a další klouby s periartikulární osteoporózou, výtok ve třech kloubních zónách, eroze a dekalcifikace kostí. Jsou možné zvláštní projevy: revmatoidní uzliny na kůži, myokarditida, exsudativní pohrudnice. Funkce jater je obvykle normální.
  • Systémový lupus erythematodes je chronické systémové onemocnění s neznámou etiologií, které se vyznačuje změnami kůže: erytém na tvářích a v zadní části nosu (motýl), ohniská diskoidního erytému. U mnoha pacientů se vyvinou fokální nebo difúzní změny v centrálním nervovém systému: deprese, psychóza, hemiparéza atd., - poškození srdce: myokarditida a perikarditida, - a ledviny: fokální a difúzní nefritida. V krvi je detekována hypochromní anémie, leukocytóza, zvýšení ESR, LE-test, antinukleární protilátky.
  • Jaterní cirhóza je výsledkem chronické virové hepatitidy a vyznačuje se porušením lobulární struktury tvorbou pseudo-lobules. Klinický obraz onemocnění se na rozdíl od virové hepatitidy projevuje syndromy portální hypertenze, parenchymálního selhání a hypersplenismu..
  • Primární biliární cirhóza se vyvíjí s dlouhodobým porušováním odtoku žluči z jater přes vylučovací systém, pozměněný granulomatózním zánětlivým procesem, který ovlivňuje interlobulární žlučovody. Na rozdíl od virové hepatitidy jsou hlavními klinickými příznaky biliární cirhózy svědění kůže, bolest končetin v pozdních stádiích osteomalacie a osteoporóza se zlomeninou kostí způsobenou hypovitaminózou D, xanthomatóza na dlaních, hýždích, nohou. Toto onemocnění vede k selhání jater nebo krvácení, které je hlavní příčinou úmrtí pacientů.
  • V některých případech musí být chronická virová hepatitida odlišena od benigní hyperbilirubinémie: Gilbertův syndrom, Dabin, Johnson, Rother, jejichž projevy jsou popsány výše.

Léčba

Patogenetická terapie autoimunitní hepatitidy je kombinovaným použitím prednisonu a azathioprinu. Základem léčby jsou glukokortikoidy. Kontrolované klinické studie ukázaly, že s jmenováním glukokortikoidů u 80% pacientů se jejich stav a laboratorní parametry zlepšují, morfologické změny v játrech; navíc, zvýšené přežití. Léčba bohužel nemůže zabránit rozvoji cirhózy.

Léčivem volby pro léčbu pacientů s chronickou autoimunitní hepatitidou je prednison (metabolit prednisonu vytvářený v játrech), který má široké spektrum účinku, který ovlivňuje všechny typy metabolismu a vykazuje výrazný protizánětlivý účinek. Snížení aktivity hepatitidy pod vlivem prednisonu je způsobeno přímým imunosupresivním a antiproliferačním, antialergickým a antiexudativním účinkem.

Místo prednisonu lze přednison předepsat, což není o nic méně efektivní. Můžete začít dávkou 20 mg / den, ale v USA obvykle začínají dávkou 60 mg / den a postupně snižujte dávku na udržovací dávku 20 mg / den během měsíce. Se stejným úspěchem můžete aplikovat poloviční dávku prednisonu (30 mg / den) v kombinaci s azathioprinem v dávce 50 mg / den; dávka prednisonu se postupně snižuje na 10 mg / den po dobu jednoho měsíce. Při používání tohoto schématu po dobu 18 měsíců se frekvence závažných život ohrožujících vedlejších účinků glukokortikoidů snižuje ze 66 na 20% nebo méně.

Azathioprin má imunosupresivní a cytostatický účinek, potlačuje aktivně proliferující klon imunokompetentních buněk a vylučuje specifické zánětlivé buňky. Kritéria pro stanovení imunosupresivní terapie jsou klinická kritéria (těžká hepatitida s žloutenkou a závažné systémové projevy), biochemická kritéria (zvýšení aktivity aminotransferáz více než 5krát a koncentrace gama globulinu nad 30%), imunologická kritéria (zvýšení obsahu IgG nad 2000 mg) / 100 ml, vysoké titry protilátek proti hladkým svalům), morfologická kritéria (přítomnost můstkové nebo víceformní nekrózy).

Pro autoimunitní hepatitidu existují dva imunosupresivní léčebné režimy.

První schéma. Počáteční denní dávka prednisonu je 30–40 mg, trvající 4–10 týdnů, po které následuje postupné snižování o 2,5 mg týdně na udržovací dávku 10–15 mg denně. Snížení dávky se provádí pod kontrolou ukazatelů biochemické aktivity. Pokud dojde k relapsu onemocnění při nižší dávce, dávka se zvyšuje. Podpůrná hormonální terapie by měla být prováděna po dlouhou dobu (od 6 měsíců do 2 a někdy 4 roky), dokud není dosaženo úplné klinické, laboratorní a histologické remise. Vedlejší účinky prednisolonu a jiných glukokortikoidů při dlouhodobé léčbě jsou ulcerace gastrointestinálního traktu, steroidní diabetes, osteoporóza, Cushingův syndrom atd. Neexistují absolutní kontraindikace pro použití prednisonu u chronické autoimunitní hepatitidy. Relativní kontraindikace mohou zahrnovat žaludeční a duodenální vředy, těžkou hypertenzi, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin.

Druhé schéma. Od samého začátku léčby hepatitidy je prednison předepisován v dávce 15–25 mg / den a azathioprin v dávce 50–100 mg. Azathioprin lze předepsat od okamžiku, kdy je dávka prednisonu snížena. Hlavním cílem kombinované terapie je předcházet vedlejším účinkům prednisonu. Udržovací dávka prednisonu je 10 mg, azathioprin - 50 mg. Trvání léčby je stejné jako při použití pouze prednisonu.
Vedlejší efekty:

  • Ze strany hematopoetického systému je možný rozvoj leukopenie, trombocytopenie, anémie; megaloblastická erytrocytóza a makrocytóza; v ojedinělých případech - hemolytická anémie.
  • Z trávicí soustavy jsou možné nevolnost, zvracení, anorexie, cholestatická hepatitida, pankreatitida.
  • U některých pacientů se rozvinou alergické reakce: artralgie, kožní vyrážka, myalgie, horečka drog. Kombinace azathioprinu s prednisonem však snižuje toxický účinek azathioprinu..

Monoterapie azathioprinem a užívání glukokortikoidů každý druhý den jsou neúčinné!

Léčba pomáhá pacientům s těžkou chronickou autoimunitní hepatitidou. V mírném a asymptomatickém průběhu to není indikováno a potřeba léčby mírných forem chronické aktivní hepatitidy nebyla stanovena. Po několika dnech nebo týdnech léčby zmizí únava a malátnost, chuť k jídlu se zlepšuje a žloutenka klesá. Zlepšení biochemických parametrů (snížení hladiny bilirubinu a globulinů a zvýšení sérového albuminu) trvá týdny nebo měsíce. Aktivita aminotransferáz rychle klesá, ale zlepšení nemůže být posuzováno. Změna histologického obrazu (pokles infiltrace a nekrózy hepatocytů) je pozorována ještě později, po 6-24 měsících.

Mnoho odborníků nedoporučuje uchýlit se k opakovaným biopsi jater k určení účinnosti léčby a zvolit další léčebné taktiky, spoléhat se pouze na laboratorní vyšetření (stanovení aktivity aminotransferáz), ale pamatujte, že tyto výsledky by měly být interpretovány s opatrností.

Délka léčby by měla být alespoň 12-18 měsíců. I při významném zlepšení histologického obrazu, kdy přetrvávají pouze známky mírné hepatitidy, dochází u 50% pacientů po ukončení léčby k relapsu. Proto je ve většině případů předepsána celoživotní udržovací léčba prednisonem / prednisolonem nebo azathioprinem.

Do obecného komplexu léčby je možné zahrnout hepatoprotektory a polyenzymové přípravky slinivky břišní - kreon, mesim forte, festal atd. 1 tobolka 3krát denně před jídlem po dobu 2 týdnů čtvrtletně. Je ukázána účinnost ursofalk pro zpomalení průběhu procesu..

Při selhání léčby a rozvoji cirhózy jater s život ohrožujícími komplikacemi zůstává transplantace jater jediným řešením, relapsy chronické autoimunitní hepatitidy v posttransplantačním období nejsou popsány..

Předpověď

Prognóza chronické autoimunitní hepatitidy je závažnější než u pacientů s chronickou virovou hepatitidou. Nemoc progreduje rychle, formy cirhózy a mnoho pacientů umírá s příznaky selhání jater 1-8 let po nástupu nemoci.

Nejvyšší úmrtnost se vyskytuje v časném, nejaktivnějším období onemocnění, zejména u přetrvávající cholestázy s ascites, epizod jaterního kómy. U všech pacientů, kteří přežijí v kritickém období, se rozvine cirhóza. Průměrná délka života 10 let. V některých případech je možné dosáhnout stabilnější remise a potom je prognóza příznivější.

Protilátky proti autoimunitní hepatitidě, autoprotilátky, význam v diagnostice autoimunitní hepatitidy

Autoprotilátky jsou cirkulující peptidy v krevním séru, které jsou namířeny proti určitým buněčným strukturám jater. Protilátky jsou považovány za typické pro autoimunitní hepatitidu, neliší se však ve orgánové specifičnosti nebo specificitě pro konkrétní onemocnění. Autoimunitní hepatitidu lze detekovat pouze s opakovanými nálezy ve vysokých koncentracích (> 1: 80 u dospělých,> 1: 20 u dětí) se současným zvýšením transamináz..

Systém antigenů odpovídající nejznámějším autoprotilátkám zůstává špatně pochopen a nemůže být ještě plně charakterizován. Autoprotilátky by měly být považovány za markery; jejich účast na patogenezi onemocnění dosud není jasná. Nedávné studie však ukázaly možnost účasti protilátek proti mikrozomálnímu antigenu jater a ledvin-1 (LKM-1) na patogenezi autoimunitní hepatitidy typu 2 a antimitochondriálních protilátek (AMA) na patogenezi biliární cirhózy. Dostatek pro klinické lékaře lze považovat za skutečnost, že protilátky umožňují vyvodit závěr o závažnosti onemocnění, protože léčba autoimunní hepatitidy vyžaduje pouze silně unikající formy.

Antinukleární protilátky

Antinukleární protilátky jsou detekovány nejčastěji s ANH - u 40-80% pacientů. Antinukleární protilátky jsou stanovovány u dospělých a dětí s autoimunitní hepatitidou typu 1, méně často u pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 2. Odpovídající antigeny jsou heterogenní skupinou struktur (např. Jaderná DNA, jaderné strukturální a funkční proteiny nebo centromery). Antinukleární protilátky se vyskytují také u jiných autoimunitních onemocnění, ale obvykle v nižších koncentracích. Zpravidla se také vyskytují v křížovém syndromu, který bude popsán níže, a proto je jejich prediktivní hodnota pro diagnostiku autoimunitní hepatitidy (2%) velmi nízká.

Autoprotilátky hladkého svalstva

Protilátky proti hladkým svalům (protilátky hladkého svalstva) jsou detekovány u autoimunitní hepatitidy ve většině případů v kombinaci s antinukleárními protilátkami a ve vysoké koncentraci. Oni jsou méně obyčejní než antinukleární protilátky, ale být více specifický (obzvláště v titrech 1: 100 a vyšší). U dětí s autoimunitní hepatitidou jsou protilátky hladkého svalstva detekovány téměř v 80% případů. Přesto je prediktivní hodnota protilátek proti hladkému svalu pro diagnózu autoimunitní hepatitidy pouze 30%, protože v některých studiích byly protilátky proti hladkému svalu nalezeny relativně zřídka. Protilátky proti hladkým svalům jsou namířeny proti aktinu mikrofilmů myocytů; také reagují s hepatinovými mikrovlákny obsahujícími aktin. Anti-aktinové protilátky (AAA), které jsou detekovány pouze v několika specializovaných laboratořích, jsou specifičtější pro autoimunitní hepatitidu typu 1. AAA je spojena s fenotypy lidských antigenů bílých krvinek B8 a DR3 a naznačuje nepříznivou prognózu. AAA umožňuje lépe rozlišovat mezi autoimunitní hepatitidou a chronickou hepatitidou C než protilátky proti hladkým svalům.

Autoprotilátky proti mikrozomálnímu antigenu jater a ledvin (LKM-1)

LKM-1 (mikrozomální protilátky jater a ledvin) se vyskytují zvláště často u pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 2, kteří často postrádají antinukleární protilátky a protilátky hladkého svalstva.

Často jsou také detekovány u pacientů z dětství a dospívání. Antigen pro LKM-1 jsou cytochromové P 450 2D6 (CYP 2D6) ribozomy cytoplasmatického retikula. CYP 2D6 se podílí na metabolismu více než 40 léčiv. U autoimunitní hepatitidy typu 2 vyvolané léky se LKM-1 obvykle stanoví ve vysokých koncentracích (1: 160 a vyšší). LKM-1 je také detekován u 6-10% pacientů s chronickou hepatitidou C. Protože se mohou vyskytnout spontánně po interferonové terapii a zranění spojených s injekcemi nebo po opakované infekci HCV u pacientů po transplantaci jater. Předpokládá se, že v takových případech dochází k porušení imunitní tolerance vůči CYP 2D6 (tj. Dochází k autoimunitnímu procesu)..

Současná detekce LKM-1 a protilátek proti HCV může sloužit jako indikace virového původu autoimunitní hepatitidy. U 10 - 88% pacientů s protilátkami proti LKM-1 existují markery infekce HCV, u kterých jsou, podobně jako u autoimunitních onemocnění jater, často pozorovány imunitní syndromy charakteristické pro poškození jiných orgánů. Mezi ně patří kryoglobulinémie, proliferativní membránová glomerulonefritida, polyartritida, Sjogrenova choroba atd. Ve srovnání s pacienty s „klasickou“ autoimunitní hepatitidou se pacienti s HCV-pozitivní hepatitidou, kteří mají protilátky LKM-1, vyznačují vyšším věkem, nedostatkem dominance žen u mužů nižší účinnost imunosupresivní terapie. Protože současná detekce protilátek LKM-1 a protilátek proti HCV může naznačovat dvě onemocnění jater (autoimunitní a virová), je legitimní hovořit o zkříženém syndromu.

Anti-cytosolické jaterní protilátky typu 1 (anti-LCl) jsou detekovány pomocí LKM-1. Jsou považovány za vysoce specifické pro autoimunitní hepatitidu typu 2 a jsou zjevně charakteristické pro podskupinu pacientů s převážně benigním průběhem nemoci. Ve skupině pacientů s chronickou hepatitidou C s LKM-1 umožňuje současná detekce anti-LCl identifikaci pacientů, u kterých může dojít k zhoršení autoimunitní složky onemocnění během terapie interferonem.

Protilátky LKM-2 jsou detekovány v autoimunitní hepatitidě typu 2 vyvolané léky. V takových případech je antigenem cytochrom P2C9 (CYP 2C9). Ticrinafen, dihydralazin a halothan (pravděpodobně jiná léčiva) mohou vést k tvorbě metabolitů v komplexech P450 s více enzymy, které mohou působit jako antigeny.

Protilátky LKM-3 se vyskytují u 13% pacientů s infekcí HDV au 10% pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 2. Uridindifos-fat-5-glukuronyltransferáza (UGT, dříve zkráceně UDFGT), která patří do rodiny enzymů lokalizovaných na vnitřní membráně cytoplazmatického retikula a podílí se na metabolismu léčiv, působí jako antigen.

Rozpustné autoprotilátky jater (SLA / LP)

Mladé ženy a pacienti, kterým chybí antinukleární protilátky, protilátky hladkého svalstva nebo LKM, mají často protilátky proti rozpustnému antigenu v játrech (anti-rozpustný jaterní antigen), které jsou identické s protilátkami LP (protilátky proti jaternímu proteinu a slinivce břišní). Tyto protilátky pomáhají při diferenciální diagnostice autoimunitní hepatitidy a chronické virové hepatitidy. Protilátky SLA se často objevují současně s protilátkami LKM. Antigeny pro SLA protilátky jsou zřejmě cytokeratiny (cytokeratin 8 a 18). Protilátky SLA se nacházejí přibližně u 10–50% pacientů s autoimunitní hepatitidou typu 1 a v současné době se považují za jediný diagnostický marker specifický pro toto onemocnění. Autoprotilátky SLA / LP jsou kódovány alespoň třemi nezávislými epitopy dominantní oblasti antigenu. Klinický význam těchto protilátek je popsán v kapitole 1.4.1.4..

Autoprotilátky jaterních proteinů (LSP a ASGPR)

Jsou namířeny proti membránovému proteinu nebo proti hepatocytovému proteinu specifickému pro játra (LSP). LSP se také nachází v chronické hepatitidě B. Antigenem je v těchto situacích zjevně sulfátovaný glykosfingolipid, který dává reakci s protilátkami u 90% pacientů s autoimunitní hepatitidou a biliární cirhózou. Citlivost a specificita LSP v diagnostice autoimunitní hepatitidy je více než 80%.

Antialioglykoproteinové receptorové protilátky (ASGPR), které jsou zodpovědné za vazbu glykosylovaných proteinů, jsou součástí LSP. ASGPR je hepatický specifický antigen exprimovaný ve vysoké koncentraci na membránách periportálních hepatocytů. Protilátky proti tomuto receptoru se vyskytují u 50–80% pacientů s autoimunitní hepatitidou; u 15% pacientů jejich titr koreluje dokonce s aktivitou zánětlivého procesu v játrech. Protože protilátky ASGPR se vyskytují také u jiných onemocnění, nejsou považovány za specifické pro autoimunitní hepatitidu. Protilátky proti alkoholdehydrogenáze jsou také dobře studovanou součástí LSP.

Jiné autoprotilátky

Spolu s již zmíněnými autoprotilátkami typickými pro autoimunitní hepatitidu se antimitochondriální protilátky (AMA) vyskytují přibližně u 20–30% pacientů. Při detekci antimitochondriálních protilátek u pacientů s autoimunitní hepatitidou je třeba uvažovat o zkříženém syndromu s biliární cirhózou, zejména pokud jsou protilátky proti antigenu M2 stanoveny imunitními metodami. Pokud jsou tyto protilátky detekovány v nízkém titru, pak existuje více důvodů předpokládat pozadí epifenomenonu (tj. Náhodný nález), který nemá žádnou diagnostickou hodnotu. Atypické protilátky proti cytoplazmatickým antigenům neutrofilních leukocytů (p-AN CA) jsou detekovány nejen u 70-90% pacientů s autoimunitní hepatitidou, ne 60-90% pacientů s primární sklerotizující cholangitidou, u 25% pacientů s biliární cirhózou, pacientů s chronickým zánětlivým zánětlivým onemocněním střevní choroby. Cílovými antigeny jsou aktin (u 63% pacientů), katepsin G (u 29% pacientů) a laktoferrin (u 20–50% pacientů). Klinický význam p-ANCA zůstává nejasný: jejich možný vztah k aktivitě onemocnění je stále diskutován, ačkoli spolehlivý důkaz této hypotézy nebyl dosud získán. Je možné, že tyto protilátky jsou pouze epifenomy, které se vyskytují při autoimunitních zánětlivých onemocněních.

Protilátky proti gliadinu se vyskytují u 10–40% pacientů s autoimunitní hepatitidou. Kromě toho mohou být také stanoveny u pacientů s biliární cirhózou, primární sklerotizující cholangitidou a toxickými alkoholickými lézemi jater. U všech pacientů s protilátkami proti gliadinu se také vyskytují protilátky proti endomysii a často se zaznamenává histologický obraz charakteristický pro celiakii.

U 40% pacientů s autoimunitní hepatitidou v japonské populaci jsou detekovány protilátky proti histonu. Mají tendenci k vyšší hladině IgG v séru, k vyšší frekvenci detekce lidských leukocytových antigenů -A2-DR4, což naznačuje příznivější průběh autoimunitní hepatitidy u dětí a vyšší účinnost imunosupresivní terapie. Protilátky proti histonu by měly být zjevně považovány za nespecifické markery zánětu; nehrají významnou roli při rutinním klinickém vyšetření.

"Protilátky proti autoimunitní hepatitidě, autoprotilátky, hodnota v diagnostice autoimunitní hepatitidy"? sekce Autoimunitní onemocnění jater

Protilátky proti mikrozomální frakci jater a ledvin (anti-LKM)

Protilátky proti mikrozomální frakci jater a ledvin (anti-LKM) jsou autoprotilátky namířené proti enzymům hepatocytů a epitelu renálních kanálků. Vyšetřováno k diagnostice a sledování autoimunitní hepatitidy..

Protilátky proti jaterním a ledvinovým mikrozomům.

aLKM, Protilátky proti jaternímu / ledvinovému mikrosomu, LKM, mikrosomální (játra / ledvinové) protilátky.

Nepřímá imunofluorescenční reakce.

Jaké biomateriály lze použít pro výzkum?

Jak se připravit na studii?

Před studií nekouřte 30 minut..

Přehled studie

Anti-LKM je heterogenní skupina autoprotilátek charakteristická pro autoimunitní hepatitidu. Jejich jméno (z anglického mikrosomálního ledviny proti játrech) bylo způsobeno tím, že jsou schopni interagovat s enzymy mikrosomálního oxidačního systému jater a ledvin.

Existuje několik variant těchto protilátek. Anti-LKM-1 interagují s enzymem cytochrom oxidáza CYP 2D6. Hlavním antigenem pro anti-LKM-2 je cytochrom oxidáza CYP 2C9. AntiLKM-3 je namířen proti enzymu UDP-glukuronyltransferáza-1. Popsána je také anti-LKM cytochrom oxidáza CYP 1A2 a CYP 2A6. AntiLKM, spolu s protilátkami proti mitochondriím a protilátkami proti hladkým svalům, se nejčastěji vyskytují u pacientů s autoimunitními onemocněními jater. Stále není zcela jasné, zda tyto protilátky jsou přímou příčinou onemocnění nebo zda jsou produkovány sekundárně v reakci na poškození hepatocytů. Hlavní metodou pro identifikaci těchto autoprotilátek je nepřímá imunofluorescenční reakce (RNIF). Enzymově vázaný imunosorbentový test (ELISA) doplňuje, ale nenahrazuje, RNIF. Různé varianty anti-LKM mají různý typ luminiscence, když se zkoumají pomocí RNIF, přičemž je rozlišují mezi sebou a dalšími autoprotilátky na složky jater. Proto je prováděna anti-LKM studie používající RNIF pro diferenciální diagnostiku autoimunitních onemocnění jater: primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, autoimunitní hepatitida a křížové syndromy. Mají podobný klinický obraz, který jim neumožňuje rozlišovat na základě klinických příznaků. Základem diferenciální diagnostiky těchto onemocnění je studium protilátek proti složkám hepatocytů. Například detekce anti-LKM je charakterističtější pro autoimunitní hepatitidu a detekce protilátek proti mitochondriím je pro primární biliární cirhózu.

V závislosti na přítomnosti určitých protilátek se autoimunitní hepatitida dělí na několik typů. Detekce anti-LKM-1 umožňuje klasifikovat nemoc jako typ 2. Tato varianta autoimunitní hepatitidy je charakterističtější pro děti do 15 let, častěji postihuje dívky a má méně příznivou prognózu než typy 1 a 3.

CYP 2D6 má určité antigenní podobnosti s virem hepatitidy C. Pravděpodobně z tohoto důvodu se anti-LKM vyskytuje častěji v krvi pacientů infikovaných hepatitidou C (6% infikovaných dospělých a 11% dětí). U pacientů s hepatitidou C, u které je přítomna anti-LKM, se stav často zhoršuje v reakci na léčbu interferonem alfa a potřebují pečlivější výběr dávky léku a sledování jaterních funkcí. Proto je vhodné provést studii anti-LKM před jmenováním interferonem proti hepatitidě C. Je třeba poznamenat, že volba metody detekce těchto protilátek v tomto případě hraje velkou roli. Například studie anti-LKM u pacientů s hepatitidou C pomocí imunosorbentového testu s enzymem (ELISA) je charakterizována vyšší četností falešně negativních výsledků ve srovnání s RNIF. Proto je RNIF preferovanou metodou pro detekci anti-LKM u pacientů s hepatitidou C.

Navzdory skutečnosti, že detekce anti-KLM je považována za charakteristický příznak autoimunitní hepatitidy, pozitivní výsledek testu není absolutním diagnostickým kritériem pro toto onemocnění. Detekce anti-LKM u pacienta bez jakýchkoli dalších známek poškození jater není interpretována ve prospěch diagnózy autoimunitní hepatitidy. Tito pacienti však potřebují podrobnější sledování lékařem. Na druhé straně negativní výsledek testu zcela nevylučuje autoimunitní hepatitidu, v tomto případě se doporučuje opakovaná studie anti-LKM u pacienta s klinickými a biochemickými známkami autoimunitní hepatitidy..

Diagnóza „autoimunitní hepatitidy“ se provádí po vyloučení všech dalších, častějších příčin hepatitidy (virová hepatitida, toxické poškození jater, vrozené metabolické choroby). Proto je studie anti-LKM prováděna současně s laboratorní diagnostikou hepatitidy, studiem funkce jater a některými specifickými ukazateli (měď, alfa-1-antitrypsin).

Hladiny anti-LKM se snižují, když je dosaženo kontroly nemoci, a analýza může být negativní. Z tohoto důvodu je vhodné provést opakované studie anti-LKM, aby se vyhodnotila aktivita onemocnění..

Autoimunitní hepatitida je často spojována s dalšími autoimunitními chorobami, jako je hemolytická a zhoubná anémie a idiopatická trombocytopenická purpura. Proto, s pozitivním výsledkem studie a potvrzením diagnózy „autoimunitní hepatitidy“, jsou prováděny další studie s cílem vyloučit doprovodná onemocnění.

Na co se studie používá??

  • Pro diferenciální diagnostiku autoimunitních onemocnění jater (autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida).
  • Pro diagnostiku autoimunitní hepatitidy typu 2 a sledování její léčby.
  • Stanovit strategie řízení u pacientů s hepatitidou C.

Když je naplánována studie?

  • S příznaky akutní hepatitidy: horečka, bolest v pravé hypochondrii, žloutenka.
  • S příznaky chronické hepatitidy: nemotivovaná slabost, anorexie, artralgie, myalgie, průjem, nepohodlí v břiše, mírné svědění, úbytek hmotnosti.
  • Před předepsáním interferonu alfa pacientům s hepatitidou C.

Co znamenají výsledky??

Referenční hodnoty: méně než 1:40.

  1. U pacienta s dalšími známkami poškození jater:
    • autoimunitní hepatitida typu 2;
    • virová hepatitida C a D;
    • syndrom autoimunitní polyendocrinopatie - kandidóza-ektodermální dystrofie;
    • léčivá hepatitida (thienylová kyselina).
  1. U pacienta bez známek poškození jater:
    • pravděpodobně falešně pozitivní.
  1. U pacienta s dalšími známkami poškození jater:
    • pravděpodobně falešně negativní, studie by měla být opakována.

Co může výsledek ovlivnit?

  • Přítomnost antinukleárních protilátek v krvi brání analýze.
  • Výsledek studie by měl být interpretován s ohledem na další anamnestické, laboratorní a instrumentální údaje.
  • Nepřítomnost anti-LKM nevylučuje přítomnost autoimunitní hepatitidy.
  • Alaninaminotransferáza (ALT)
  • Aspartátaminotransferáza (AST)
  • Gama-glutamyltranspeptidáza (gama-GT)
  • Celková alkalická fosfatáza
  • Celkové sérové ​​imunoglobuliny G (IgG)
  • Antinukleární faktor na HEp-2 buňkách
  • Protilátky hladkého svalstva
  • Protilátky proti mitochondriím (AMA)
  • Protilátky proti antigenům autoimunitních onemocnění jater (protilátky proti mikrosomům ledvin a jater typu 1 (LKM-1), mitochondriální komplex pyruvát dekarboxylázy (PDC / M2), cytosolický antigen (LC-1) a rozpustný jaterní antigen (SLA / LP))
  • Rozšířená sérologie autoimunitních onemocnění jater
  • Screening autoimunitního poškození jater
  • anti-HAV, IgM
  • anti-HBc, IgM
  • Anti-HCV, protilátky, ELISA
  • HCV, RNA [PCR v reálném čase]
  • Laboratorní diagnostika hepatitidy - biochemické markery
  • Laboratorní vyšetření jater

Kdo předepisuje studii?

Gastroenterolog, hepatolog, praktický lékař, pediatr, revmatolog.

Literatura

  • Zachou K, Rigopoulou E, Dalekos GN. Autoprotilátky a autoantigeny u autoimunitní hepatitidy: důležité nástroje v klinické praxi a pro studium patogeneze onemocnění. J Autoimmune Dis. 15. října 2004; 1 (1): 2.
  • Bogdanos DP, Invernizzi P, Mackay IR, Vergani D. Autoimunitní sérologie jater: současné diagnostické a klinické výzvy. World J Gastroenterol. 7. června 2008; 14 (21): 3374-87. Posouzení.
  • Fauci a kol. Harrisonovy principy vnitřního lékařství / A. Fauci, D. Kasper, D. Longo, E. Braunwald, S. Hauser, J.L. Jameson, J. Loscalzo; 17 ed. - Společnosti McGraw-Hill, 2008.
Přihlášení k odběru bulletinu

Nechte svůj e-mail a dostávejte zprávy a exkluzivní nabídky z laboratoře KDLmed

Diagnostika a léčba autoimunitní hepatitidy

Autoimunitní hepatitida (AIH) je chronický zánět jater neznámé povahy, který se vyznačuje zhoršenou funkcí imunitního systému, zvýšením hladiny gama globulinů a tvorbou protilátek proti vlastním jaterním buňkám.

Nemoc postupuje rychle a často končí cirhózou, portální hypertenzí a selháním jater..

Příznaky AIH jsou podobné onemocněním pojivové tkáně, takže autoimunitní hepatitida je často zaměňována s lupus erythematosus, sklerodermou nebo revmatoidní artritidou..

Většinou mladé dívky a ženy (80% případů) jsou nemocné do 30 let, méně často se během menopauzy rozvíjí autoimunitní hepatitida.

Abyste pochopili, co je autoimunitní hepatitida, musíte listovat horou literatury a ponořit se do architektoniky jater. Osoba, která je daleko od medicíny, musí pochopit, že hepatitida je zánět jater, pojem „imunitní“ znamená účast na patogenezi nemoci. To je jeho rozdíl od virové, alkoholické nebo drogové hepatitidy. „Auto“ - znamená „sám, jeho vlastní“, to znamená, že imunita působí proti jeho vlastním jaterním buňkám. Autoimunitní hepatitida produkuje několik typů protilátek proti jaterním buňkám.

Morfologické charakteristiky procesu

Dochází k přerůstání pojivové tkáně interlobulární jaterní septy, komprese a následnému ničení jaterních buněk - hepatocytů.

Infiltrace buněk je pozorována v portální a periportální zóně a do procesu jsou zapojeny i jaterní parenchymy. Ve všech odděleních portálových traktů rostou fibroblasty, je zaznamenána skleróza různé závažnosti. Je narušena integrita hraniční desky s vývojem krokové nekrózy.

Příznaky nemoci

V počátečním období nemoci nemusí být přítomny typické příznaky autoimunitní hepatitidy. Pacienti hlásí slabost, zvýšenou únavu, ztrátu chuti k jídlu, těžkost na pravé straně.

U 1/3 pacientů se AIH vyvíjí náhle a je obtížné jej odlišit od akutní virové hepatitidy. Někdy se první příznaky onemocnění podobají zánětu žlučovodů - autoimunní cholangitida, stejně jako primární cirhóza.

Jak se proces vyvíjí, objevuje se žloutenka, ikterická sklera, vzhled tmavé moči a zbarvená stolice. Malý zlomek pacientů má anicterické formy, což komplikuje diagnózu onemocnění na dobu neurčitou.

Další nástup AIH se vyznačuje nedostatkem jaterních projevů a prodlouženou horečkou. U těchto pacientů se často diagnostikuje systémový lupus erythematodes, revmatismus, revmatoidní artritida, sepse nebo myokarditida. Například prvními příznaky onemocnění mohou být bolest kloubů, prodloužená horečka, hemoragické vyrážky na těle. A pouze tehdy, když se po dlouhé době objeví příznaky poškození jater, mohou lékaři podezření na AIH.

Téměř u všech pacientů jsou detekovány endokrinní poruchy. U mužů - gynekomastie, u žen - absence menstruačního cyklu, strie na kůži a hirsutismus.

V pozdějších stádiích onemocnění je klinický obraz charakterizován různými příznaky:

  • Žloutenka se postupně hromadí;
  • Horečka přetrvává;
  • Znepokojeno bolestmi kloubů a svalů;
  • Svědicí pokožka;
  • Často je bolest v břiše a v pravé hypochondrii;
  • Opakující se purpura se objevuje ve formě hemoragických kožních vyrážek;
  • Játra a slezina se zvyšují.

Charakteristickým znakem autoimunitní hepatitidy je kožní léze ve formě hemoragické vyrážky, po jejím vymizení se vytvoří hnědohnědá pigmentace. Hemoragické vyrážky jsou ostře definované body nebo skvrny, které po tlaku nezmizí. Ve vzácných případech, lupus erythema, psoriáza, fokální „ztuhnutí“ kůže, akné.

Syndrom žloutenky má intermitentní charakter a prohlubuje se během exacerbace nemoci. Častým příznakem hepatitidy jsou pavoučí žíly na těle, krku a obličeji, návaly dlaní různých stupňů.

Zvýšení jater je zaznamenáno téměř u všech pacientů, je to bolestivé prohmatání, hustá struktura. Zvětšení velikosti sleziny není konstantní, během exacerbace je stanovena splenomegalie. Během období zvýšené aktivity procesu je pozorována akumulace tekutin v břišní dutině.

Horeční syndrom je často kombinován s bolestí ve velkých kloubech, aniž by to vedlo k jejich deformaci.

Průběh nemoci

Chronická autoimunitní hepatitida má nepřetržitý průběh, období vysoké aktivity procesu se střídají s relativní stabilitou stavu. K remisi bez léčby však nedochází spontánně. Pohoda pacientů se může po nějakou dobu zlepšit, ale biochemické procesy zůstávají aktivní.

V některých případech se AIH vyskytuje v atypické formě. To znamená, že pacienti mají známky autoimunitního procesu, ale mnoho indikátorů nesplňuje mezinárodní diagnostické standardy.

Prognóza průběhu nemoci je horší u lidí, kteří zažili akutní nástup nemoci podle typu virové hepatitidy, několika epizod jaterní encefalopatie se známkami cholestázy. Pokud se nemoc neléčí, končí se vývojem cirhózy jater a selháním jater.

Autoimunitní hepatitida se může objevit na pozadí jiných patologických procesů v játrech. Hepatitida je spojena s primární biliární cirhózou nebo s primární sklerotizující cholangitidou.

Důvody AIG

Jak již bylo řečeno, povaha nemoci není zcela pochopena, přesné důvody nelze vždy identifikovat. Předpokládá se, že autoimunitní hepatitida je spojena s určitými antigeny hlavního lidského histokompatibilního komplexu.

Existuje teorie o vztahu AIH k viru mononukleózy, viru hepatitidy A, C a B, spalničkám, herpesu. Také některé léky, například interferon, mohou být spouštěčem pro vývoj procesu. Přibližně 30% pacientů má další autoimunitní patologii - tyreoiditida, zánět synoviálních membrán kloubů, ulcerativní kolitida, autoimunitní poškození pojivové tkáně, glomerulonefritida, myositida, herpetická forma dermatitidy.

V každém případě existuje určité predispoziční činidlo, které aktivuje řetězec imunologických procesů. Končí dystrofickými a nekrotickými změnami v játrech..

Typy autoimunitní hepatitidy

V závislosti na protilátkách, které se vyskytují u pacientů, existují 3 hlavní formy AIH:

  • Typ 1 je charakterizován cirkulací v krvi antinukleárních protilátek (anti-ANA) a / nebo protilátek proti vláknům hladkého svalstva (anti-SMA). Tato forma hepatitidy je nejčastější v západní Evropě a Americe. Protilátky proti aktinu, bílkovině kosterních svalů, se někdy vyskytují u pacientů, což také umožňuje klasifikovat nemoc jako typ 1. Toto onemocnění se obvykle vyskytuje ve věku 10 až 20 let a po 50. výročí představuje 80% případů autoimunitní hepatitidy. Vyznačuje se dobrými výsledky v léčbě imunosupresivních léků, přetrvávající remise přetrvává u 1/5 pacientů i po vysazení kortikosteroidů.
  • AIH typu 2 je diagnostikována, když jsou detekovány protilátky na ledvinové nebo jaterní mikrozomy (anti-LKM-I). Tato forma onemocnění se zpravidla vyskytuje u dětí ve věku od 2 do 14 let, ale ve vzácných případech onemocní i dospělí. Toto onemocnění pokračuje s vysokými biochemickými parametry a vyznačuje se rezistencí na imunosupresivní terapii. Cirhóza je dvakrát pravděpodobnější než u pacientů typu 1. V této formě hepatitidy se často nacházejí protilátky proti jiným orgánům - buňkám štítné žlázy, slinivky břišní a parietálních buněk. Je třeba poznamenat, že u poloviny pacientů s hepatitidou C jsou detekovány protilátky proti ledvinám a jaterním mikrozomům..
  • AIG typu 3 je stanoven, když jsou detekovány protilátky na rozpustný jaterní (SLA) nebo jaterní pankreatický antigen (LP).

Diagnóza AIG

Přítomnost hepatitidy se posuzuje kombinací sérologických, histologických a biochemických markerů. Specifickým rysem AIH je plazmová buněčná povaha infiltrace jater, zatímco ve virové hepatitidě v biopsii převládají lymfoidní buňky. Diagnóza autoimunitní formy poškození jater se provádí až po vyloučení jiných onemocnění jater, zejména virové hepatitidy.

Podle mezinárodních kritérií lze o AIG říci následující případy:

  • Bez anamnézy krevní transfúze, léčby hepatotoxickými drogami a alkoholismem;
  • počet gama globulinů a IgG protilátek se zvýšil 1,5krát;
  • aktivita jaterních enzymů (aminotransferázy AST, ALT) se mnohokrát zvyšuje;
  • titry protilátek (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) u dospělých jsou 1:80 a u dětí - 1:20 nebo více.

Laboratorní diagnostika

Jsou zařazeny následující studie:

  • Krevní chemie. AIH se vyznačuje zvýšením množství bilirubinu, jaterních enzymů, cholesterolu, GGT. Zkoumání proteinových frakcí odhaluje vysokou hladinu gama proteinů.
  • Koagulogram (studium systému srážení krve). Protrombin se snižuje. S rozvojem cirhózy u pacientů se významně snižuje srážlivost krve, což ohrožuje vývoj krvácení z žil jícnu.
  • Často se objevují klinické krevní testy (během exacerbace - leukocytóza, zrychlená ESR), anémie a pokles krevních destiček;
  • Sérologické studie virové hepatitidy;
  • Koprogram - studie stolice, analýza může určit porušení trávicích procesů: přítomnost nestrávených prvků ve stolici, velké množství tuku.
  • Helminth a protozoan studia.

Hlavní role v diagnostice autoimunitní hepatitidy patří do definice titru protilátek:

  • do jaterních mikrozomů;
  • antinukleární protilátky;
  • na hladké svalové buňky;
  • na rozpustný jaterní antigen.

U atypických forem AIH je aktivita procesu slabě vyjádřena, často se objevují nespecifické příznaky ve formě zvýšené únavy, slabosti, bolesti kloubů a svalů. Ve vzorku biopsie se objevují jak specifické příznaky AIH, tak necharakteristické změny - tuková degenerace jater, patologie žlučovodů.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Indikace k léčbě jsou:

  • Závažné klinické příznaky;
  • neustálý průběh nemoci;
  • zvýšení AST více než 5krát oproti normálním hodnotám;
  • gama-globulinová frakce proteinů nad normu je 2krát nebo více;
  • histologické vyšetření odhalí lobulární nebo můstkovou nekrózu.

Léčba hepatitidy zahrnuje použití imunosupresivních léků - těch, které potlačují nadměrnou aktivitu imunitního procesu. Obvykle předepsané hormony - glukokortikoidy, výchozím léčivem je prednison. Léčba začíná vysokou dávkou, pak se postupně snižuje. Snížení dávky léku je možné po dosažení stabilní remise do 2 let. V některých případech je nutné brát hormonální drogy po celý život.

Pokud tato léčba nemá účinek, jsou připojeny cytostatika a další imunosupresiva (azathioprin). V tomto případě se používá stejný přístup jako při transplantaci orgánů a tkání..

Během léčby lze pozorovat exacerbaci onemocnění, rozvíjet se také vedlejší účinky hormonální terapie - obezita, zvýšená křehkost kostí, hypertenze a další komplikace. V současné době je nová generace glukokortikoidů Budesonid s méně vedlejšími účinky považována za slibnější..

Pokud terapie nepřinese požadovaný výsledek po dobu 4 let, dochází k opakovaným relapsům onemocnění nebo léčba vedla k přetrvávajícím komplikacím, vyvolávají otázku transplantace jater. Při úspěšné operaci je prognóza obvykle příznivá. U 90% pacientů je přežití více než 5 let. U dětí s autoimunitní hepatitidou potřebuje asi třetina transplantací orgánů.

Prognóza pacientů

Závisí to na biochemických parametrech - aktivitě aminotransferáz, obsahu gama globulinů a hladině bilirubinu v krvi. Pokud se alespoň jeden z těchto ukazatelů sníží po dvou týdnech léčby, považuje se to za příznivý příznak a naznačuje to přežití pacientů v příštích několika letech. Naopak nepřítomnost pozitivních změn v krvi je nepříznivým znakem.