Autoimunitní hepatitida - příčiny, diagnostika, symptomy a léčba

Vlastní imunitní systém může zničit tkáň parenchymu jater - takto se projevuje autoimunitní hepatitida. Jedná se o vzácné onemocnění, které se vyskytuje v chronické formě a je náchylné k recidivě. Etiologie patologického procesu zůstává nejasná, léčba je komplikovaná. Úmrtí jsou známá.

Popis patologie

Patologický proces rychle postupuje, což vede k cirhóze jater, selhání jater, exacerbaci hepatitidy B a C. V autoimunitní formě onemocnění se v těle tvoří protilátky proti jaterním buňkám, hepatocyty masivně umírají, jakmile jsou zdravé buňky parenchymu nahrazeny hrubou pojivovou tkání, ložiskem nekrózy. Kromě destrukce a dysfunkce jater je pozorováno poškození slinivky břišní a štítné žlázy..

Protože lidská imunita je složitý mechanismus, je obtížné určit příčinu rozvoje autoimunitní hepatitidy. Při diagnostice v krvi jsou detekovány protilátky zaměřené na játra, zvyšuje se obsah imunoglobulinů. Takové laboratorní nálezy jsou v souladu s příznaky několika potenciálních diagnóz autoimunitní geneze..

Proč se vyvinou autoimunitní onemocnění jater

Etiologie onemocnění zůstává do konce nejasná, ale lékaři po řadě klinických a laboratorních studií předložili několik hypotéz. Autoimunitní hepatitida může vyvolat:

  • antigen salmonel;
  • původce spalniček, lidská imunodeficience, Epstein-Barr;
  • herpetická infekce;
  • původce hepatitidy A, B, C;
  • dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léčiv, antibiotik proti tuberkulóze.

Ve 30% klinických případů vyvolává vývoj hepatitidy další autoimunitní onemocnění těla. Mezi nimi:

  • fibrózní alveolitida;
  • diabetes mellitus 1. typu;
  • exsudativní erytém;
  • ulcerativní kolitida;
  • revmatoidní artritida, polyartritida, lupus erythematosus, sklerodermie;
  • roztroušená skleróza;
  • tyreoiditida (patologie štítné žlázy);
  • poruchy ledvinových glomerulů;
  • hemolytická anémie.

Lékaři nevylučují, že forma nemoci může být zděděna (genetický faktor). Kromě toho pacienti s:

  • HIV infekce
  • hepatitida B, C;
  • autoimunitní choroby různého původu.

Druhy onemocnění

V závislosti na protilátkách detekovaných v krvi lékaři rozlišují 3 typy autoimunitní hepatitidy, z nichž každá má specifickou odpověď na imunosupresivní terapii, což je klinický výsledek. Stručný popis každého typu:

1 (anti-SMA, anti-ANA pozitivní)

Inherentní mladým pacientům. Imunosupresivní terapie poskytuje pozitivní dynamiku, 20% pacientů dostává stabilní remisi.

Častější u pacientů ve věku 10–20 let, starších než 50 let.

43% pacientů má cirhózu za 3 roky.

2 (anti-LKM-l pozitivní)

Diagnóza u dětí a starších osob. Hepatitida je rezistentní na imunoterapii léky (pokud neužíváte lék, dochází k relapsu).

10-15% z celkového počtu případů.

Cirhóza je diagnostikována u více než 50% pacientů do 3 let.

3 (anti-SLA pozitivní)

Typické pro lidi středního věku. Je pozorován výrazný revmatoidní faktor. Diagnóza je potvrzena detekcí protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu..

3-7% klinických případů (jedna z odrůd typu 1).

Protilátky ovlivňují hepatocyty a pankreas.

Příznaky

Autoimunitní hepatitida nemá specifické příznaky. Porucha funkce jater vede k intoxikaci těla, v důsledku čehož mozkové buňky nejen trpí. U některých pacientů onemocnění probíhá v asymptomatické formě, jiní si několik měsíců stěžují na slabost, ztrátu chuti k jídlu, ospalost. Když se hepatitida stane chronickou, závažnost symptomů se oslabí.

Časté příznaky autoimunitního onemocnění:

  • horečka, horečka;
  • nažloutnutí sliznic, kůže;
  • bolest v pravé hypochondrii;
  • bolestivost, otok, zánět kloubů;
  • zvýšená vegetace v celém těle.

Počáteční znaky

Ve 30% klinických případů onemocnění progreduje spontánně.

Pacient chce neustále spát, v pravé hypochondrii se objevuje bolestivá bolest nebo nepohodlí. Jiné počáteční příznaky hepatitidy:

  • tmavá barva moči;
  • bolest hlavy, závratě;
  • úplný nedostatek chuti k jídlu;
  • žloutenka;
  • autonomní poruchy;
  • tachykardie, arytmie;
  • svědění a proplachování kůže;
  • slabost.

Období rozvinutých příznaků

Na vrcholu symptomů hepatitidy autoimunitní formy se zvětšují lymfatické uzliny, trpí vnitřní orgány, například slezina. Příznaky onemocnění se zhoršují a ovlivňují mnoho vnitřních systémů. Charakteristický:

  • žal
  • jaterní kóma;
  • tvorba žil pavouků na kůži;
  • jaterní encefalopatie (demence);
  • tachykardie;
  • zarudnutí dlaně, bledost kůže;
  • snížení krevního tlaku;
  • makulopapulární vyrážka na kůži;
  • kloub, bolest svalů;
  • horečka.

Vlastnosti kurzu u dětí

Příznaky nemoci závisí na typu hepatitidy, stavu imunity, rychlosti patologického procesu. Chcete-li rozpoznat nemoc, vezměte v úvahu změny v pohody, chování malého pacienta:

  • letargie, snížená fyzická aktivita;
  • bolesti hlavy, bolesti kloubů;
  • mírné zvýšení tělesné teploty;
  • nevolnost, zvracení, hubnutí a chuť k jídlu;
  • poruchy trávicího traktu.

Autoimunitní hepatitida u dětí často postupuje proti jiným onemocněním imunitního systému.

Diagnostická kritéria

K určení povahy patologie je nutná komplexní diagnóza, která zahrnuje sběr údajů z anamnézy, fyzikální vyšetření kůže, sliznic a laboratorní studie biologických tekutin. Vývoj hepatitidy lze posuzovat podle následujících příznaků:

  • hladina y-globulinů a IgG nad normou je 1,5krát nebo více;
  • zvýšená aktivita AcT, Alt;
  • krevní transfúze, hepatotoxická léčiva, alkoholismus jsou vyloučeny;
  • nepřítomnost markerů aktivní virové infekce v krvi (hepatitida A, B, C atd.);
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80, pro děti nad 1:20.

Následující laboratorní testy jsou povinné:

  • KLA - ke stanovení počtu hemoglobinu a bílých krvinek;
  • biochemický krevní test - ke stanovení aktivity AST a hladiny y-globulinů;
  • coprogram - jako doplňková studie zažívacího traktu;
  • imunologický krevní test (u hepatitidy se zvyšuje koncentrace y-globulinů);
  • krevní test na viry hepatitidy (A, B, C);
  • studium výkalů na prvoky a vajíčka červů.

Instrumentální diagnostické metody:

  • Ultrazvuk zažívacího traktu;
  • esophagogastroduodenoscopy (invazivní diagnostická metoda);
  • jaterní biopsie k detekci maligních (rakovinných) buněk;
  • elastografie (ultrazvuk k posouzení stupně fibrózy).

Pokyny pro léčbu

Nemoc nemůže být úplně vyléčena. Hepatitida nabývá chronické formy, opakuje se pod vlivem provokujících faktorů. Pokyny pro komplexní léčbu:

  • lékařská výživa (str. 5);
  • konzervativní léčba (užívání kortikosteroidů, imunosupresiv, přípravků kyseliny ursodeoxycholové);
  • chirurgický zásah.

Monoterapie

K dosažení stabilní remise je nutné dodržovat tato lékařská doporučení denně:

  • eliminovat zvýšený stres na zažívací trakt;
  • s relapsem sledujte klid postele;
  • vyloučit fyzickou aktivitu;
  • během remise se vyhýbejte stresovým situacím;
  • provádět kontrastní sprchu (má stabilní terapeutický účinek);
  • terapeutická cvičení vykonávat pouze v remisi.

Monoterapie se provádí pomocí glukokortikosteroidů (Prednisone, Prednisolone současně s Azathioprinem). Průběh léčby je od 6 do 9 měsíců po postupném snižování předepsané dávky. Lékař předepisuje jedno z těchto schémat:

Prednizolon (30 mg) + azathioprin (50 mg)

Prednizolon (méně než 10 mg) + azathioprin (50-100)

Azathioprin nebo prednison v nízkých dávkách

Prednison (60 mg)

Dlouhodobé používání glukokortikosteroidů vede k závažným vedlejším účinkům a komplikacím..

Po průběhu hormonální terapie je indikována dlouhá rehabilitační doba, která zahrnuje použití léků a prostředků na podporu lidu, dietu.

Kombinovaná léčba

Aby zmírnili akutní příznaky a prodloužili dobu remise, lékaři předepisují integrovaný přístup ke zdravotním problémům. Léčebného režimu se účastní zástupci různých farmakologických skupin:

  • léky pro normalizaci zažívacího traktu (Trimetabol, Elkar, jogurt, Linex);
  • hepatoprotektory nezbytné k obnovení funkce jater (Essential Forte, Phosphogliv, Antraliv);
  • multivitaminové komplexy obsahující vitaminy A, E, skupina B, kyselina listová (Hepagard, Neurorubin, Hepar asset, Legalon).

Kromě toho lze použít alternativní medicínské metody. Jaterní buňky regenerují odrezky, přesličky, heřmánky, třezalku tečkovanou, lastovičku, šípky, kořeny elecampanu a pampelišku. Pacientovi je předepsána mumie 1 tabulky. třikrát denně v dlouhém kurzu.

Chirurgická intervence

Pokud konzervativní léčba autoimunitní hepatitidy neposkytla pozitivní dynamiku, lékaři se uchýlili k radikálním metodám. Podstatou operace je transplantace životaschopného orgánu (ve většině případů se krevní příbuzný stává dárcem). Po doporučené dlouhodobé rehabilitaci.

Předpověď

Tělo těžko toleruje chirurgický zákrok, nevylučují se zdravotní komplikace:

  • tělo může odmítnout novou játra;
  • tělo není schopno vykonávat primární funkce;
  • infekce mohou vést k meningitidě.

S mírnou formou hepatitidy můžete pokračovat v práci a vést plnohodnotný životní styl, ale s přísným dodržováním lékařských doporučení a preventivních opatření. Nemoc je nebezpečná, protože důvody jejího vývoje nejsou stanoveny a relaps nastane neočekávaně. Klinické výsledky mohou být cirhóza a selhání jater; 5leté přežití nepřesahuje 50%.

Video

V textu byla nalezena chyba?
Vyberte to, stiskněte Ctrl + Enter a my to vyřešíme!

Příznaky a léčba hepatitidy u dětí

Počátek hepatitidy u dětí je charakterizován zhoršenou funkcí jater, což vede k zabarvení kůže a sliznic ve žlutém odstínu.

Formy nemoci

Výskyt hepatitidy u dětí je způsoben virovou infekcí. Virus se může přenášet z otce (během početí) nebo z matky. Z matky může být nemoc přenášena placentou i během porodu, kdy se dítě pohybuje po porodním kanálu matky. K infekci může docházet v budoucnu přes poškozenou kůži jednoho z nositelů.

  • A (infekční);
  • B (sérový);
  • C (chronický);
  • D (deltavirus, na který jsou lidé již postiženi chronickou nebo akutní hepatitidou);
  • E (nejnebezpečnější virus během těhotenství);
  • viry: F, G, SEN, TTV - nejsou dobře studovány a očkování proti nim se neprovádí.

Nejběžnější hepatitida: A, B, C, ale nejčastěji se u dětí vyskytuje hepatitida A. Všechny ovlivňují jaterní buňky, liší se však symptomy a závažností průběhu onemocnění. Viry jsou velmi citlivé na vysoké a nízké teploty, chemikálie a ultrafialové záření.

A, B, C

Hepatitida A je přenášena infikovanými výkaly nebo močí. Dítě může pít kontaminovanou vodu, jíst potraviny, které se osoba dotkla rukama umyl po použití toalety. V porodnici dochází k infekci dítěte, když je plenka vyměněna na přebalovacím stole, na kterém bylo infikované dítě zavinuto před.

K infekci hepatitidou B u dětí dochází prostřednictvím infikované krve (během transfúze) nebo spermatu. Velké množství případů mezi adolescenty a novorozenci narozenými infikované matce. Výskyt hepatitidy B u dětí je vyvolán chronickým nebo akutním průběhem tohoto typu onemocnění u matky (intrauterinní infekce dítěte). K infekci dochází během porodu. Teenageři se mohou nakazit nechráněným pohlavním stykem.

Hepatitida C je přenášena infikovanou krví. V současné době krevní transfuze vyšetřuje veškerou darovanou krev, takže riziko infekce touto cestou bylo sníženo. Použití injekčních stříkaček na jedno použití také snižuje riziko přenosu viru. Dětská nemoc může nastat s implicitními příznaky: sníženou aktivitou a slabou žloutenkou. Tato forma nemoci se může stát chronickou..

Chronická hepatitida u dětí způsobuje vážné poškození jater, které často způsobí smrt dítěte.

Autoimunitní hepatitida

Forma nemoci se projevuje zánětem jater. Autoimunitní hepatitida je charakterizována vysokou mírou autoprotilátek v séru a pozitivním účinkem imunosupresivní terapie. Autoimunitní hepatitida se objevuje v důsledku selhání primárního narušení imunitní odpovědi. Možnými faktory pro projev choroby jsou viry nebo drogy. Autoimunitní hepatitida může nastat v důsledku genetické predispozice k tomuto typu viru. Nejčastěji se nemoc vyskytuje ve věku mezi dvěma a čtrnácti lety.

Autoimunitní hepatitida je akutním projevem:

  • Bolest v pravé hypochondrii;
  • Projev žloutenky (v posledních stádiích choroby);
  • Zvýšení teploty;
  • Dilatace malých cév na krku, obličeji a rukou;
  • Dlaně zřetelně červené;
  • Rozšíření a zhutnění jater a sleziny;
  • U dospívajících dívek je možné zastavení menstruace;
  • Chlapci mohou mít bolestivé zvětšení mléčné žlázy;
  • Zánět kloubů bez deformace.

Autoimunitní hepatitida je detekována laboratorními testy:

  • Krevní test pro biochemii;
  • Protilátkové testy
  • Enzymově vázané imunosorbentové testy.

Toxická hepatitida

Tento typ onemocnění se objevuje v důsledku dohledu rodičů. Toxická hepatitida se vyvíjí v důsledku toxických látek, které vstupují do těla. Mohou to být lékové toxiny, toxické jedy průmyslové výroby (domácí chemikálie), toxické toxiny hub.

Toxická hepatitida vykazuje následující příznaky:

  • Bolest v pravé hypochondrii;
  • Expanze jater a sleziny;
  • Zvýšení teploty;
  • Nevolnost a zvracení;
  • Krvácení z nosu a dásní;
  • Rozšíření malých plavidel;
  • Uvolněný nebo rozrušený stav;
  • Žloutnutí kůže a sliznic.

Toxická hepatitida postihuje rychle tělo, musíte včas reagovat na příznaky nemoci.

Chronický

Chronická toxická hepatitida je pozvolná.

  • Nechutenství;
  • Nevolnost;
  • Chuť hořkosti;
  • Mírné zvýšení tělesné teploty;
  • Bolest břicha;
  • Alergické vyrážky;
  • Expanze jater a sleziny.

Chronická toxická hepatitida je doprovázena příznaky, které na chvíli ustupují. Toxická hepatitida u těhotných žen je velmi vzácná. Žena se podrobuje terapii a po této době je těhotenství ukončeno. Toxická hepatitida nezanechá šanci na přežití a vývoj plodu bezpečně.

Virus dobře reaguje na imunosupresivní terapii. Jsou předepsány vhodné léky. Autoimunitní hepatitida je zcela vyléčena před odstraněním příznaků zánětu a histologickými údaji o nemoci..

Reaktivní hepatitida

Reaktivní hepatitida u dětí je zcela běžná a vyskytuje se v důsledku narušení funkce těla, vyvolaného mnoha faktory:

  • Nemoci plic:
  • Poruchy endokrinního systému;
  • Dermatologické kožní choroby;
  • Infekční choroby;
  • Vrozená neurologická onemocnění.

Reaktivní hepatitida se projevuje slabostí, nesprávným fungováním zažívacího traktu, dítě cítí v ústech chuť hořkosti, kůže zžloutne.

Reaktivní hepatitida může být zcela asymptomatická a je detekována pouze při rutinním vyšetření pediatrem. Reaktivní hepatitida, na rozdíl od virové, nezpůsobuje vážné poruchy. Chronické stádium nemoci neexistuje..

Diagnostika

V případě podezření na hepatitidu by dítě mělo být přísně vyšetřeno odborníky. Nezbytné analýzy:

  • Krevní biochemické testy;
  • Krevní test na protilátky;
  • PCR;
  • Enzymově vázané imunosorbentové testy.

Předepsáno je ultrazvukové vyšetření břišní dutiny. Během studie se odhalí velikost vnitřních orgánů a krevních cév a patologické jevy, které se v nich vyskytují. Pomocí ultrazvuku je pro studii biopsie jater vybrána vhodná punkční oblast. Tento postup je naprosto bezpečný a je schopen podrobně určit probíhající změny v játrech.

Příznaky

Toto onemocnění se začíná projevovat až po uplynutí inkubační doby. U hepatitidy A je to 7 až 50 dní; pro B - od 7 do 12; pro C - od 49 do 56 dnů.

Hepatitida A se také nazývá žloutenka, ale tento typ viru se vždy nevyskytuje se známkami tohoto onemocnění. Příznaky závisí na formě nemoci. Obvyklá ikterická forma choroby vyvolává teplotu, která se zastaví v určitou dobu na 38 - 39 stupních. Nemocné dítě pociťuje v této části těla bolest břicha, která je lokalizována na různých místech..

Vzhled: nevolnost, silné zvracení, nízká fyzická aktivita, špatná chuť k jídlu. Moč ztmavne a výkaly ztrácejí normální barvu. Játra a slezina zvětšená.

Nemocné dítě nemůže vždy ukázat, kde to bolí, to platí pro novorozené děti. Ve druhém týdnu onemocnění se objevují příznaky žloutenky, které skvrny skléry, sliznice, uši a kůži. Po chvíli je žloutenka maximalizována a postupně klesá. Symptomy nemoci postupně mizí, ale moč je nadále tmavá a játra se zvětšují.

  • Žloutenka s cholecystickou složkou má výraznější a trvalejší příznaky než obvyklá ikterická forma nemoci. K symptomům se přidává svědění kůže..
  • U adolescentů se vyskytuje atypické ikterické onemocnění. Příznaky intoxikace chybí, ale forma je doprovázena zvýšeným svěděním kůže a ikterickými příznaky.
  • Anicteric druh nemoci vyvolává drobné příznaky apatie a špatnou chuť k jídlu. Asymptomatický projev nemoci nezpůsobuje podezření u matky dítěte, což vede k pokročilé formě.
  • Hardwarová a subklinická forma má asymptomatický průběh. Je pozorováno pouze zvýšení jater dítěte.

Doba trvání onemocnění se pohybuje od 1 týdne do 2 měsíců. Toto onemocnění často končí spontánně. Doba rehabilitace trvá asi 6 měsíců.

Příznaky hepatitidy B u dětí v období oslabení nemoci se vůbec neobjevují. Při exacerbaci onemocnění jsou pozorovány:

  • Nevolnost a zvracení;
  • Nechutenství;
  • Chuť hořkosti v ústech;
  • Nadýmání a bolest v epigastrické oblasti;
  • Malování ve žlutém odstínu sliznic a kůže;
  • Expanze jater a sleziny;
  • Moč ztmavne a výkaly se rozjasní.

Při delším průběhu hepatitidy B u dětí je pozorováno krvácení z nosu nebo dásní.

Příznaky hepatitidy C u dítěte do značné míry závisí na povaze onemocnění. Je chronický, akutní nebo zdlouhavý. Toto onemocnění trvá nejméně tři měsíce a končí až šest měsíců. Dítě během nemoci cítí:

  • Nevolnost, zvracení je možné;
  • Apatie;
  • Nechutenství;
  • Dyspeptické jevy v epigastrické oblasti;
  • Teplota stoupne na 39 stupňů;
  • Moč ztmavne a ztrácí svůj obvyklý odstín stolice;
  • Bolestivé zvětšení jater.

Pouze u některých pacientů dochází k zabarvení potahu a sliznic žlutým nádechem. Při chronickém průběhu nemoci často neexistují žádné příznaky, ale onemocnění přímo ovlivňuje dětská játra, která vyvolává cirhózu a další závažné poruchy jater a ledvin.

Léčba

Způsob léčby závisí na příčině onemocnění. K léčbě hepatitidy u dětí dochází ve spojení se stravou. Lékař si vybírá léky k udržení funkce jater. Cholagogue a antivirová činidla, vitamíny jsou předepsány. Pro odstranění intoxikace se používají sorbenty a minerální voda. Se souhlasem lékaře, bylinné medicíny.

Hepatitida u kojenců

K infekci dítěte dochází často krví a takové onemocnění pro dítě je závažné. K infekci dochází in utero iniciovanou matkou nebo otcem dítěte. Infekce nastávající matky v časných stadiích těhotenství vede ke komplikacím porodu a patologii plodu. Intrauterinní vývoj viru vede k tomu, že se dítě narodí svým nosičem.

U novorozenců je anicterický typ vrozené hepatitidy charakterizován zvýšeným zvýšením jaterních enzymů a expanzí jater a sleziny. Vrozená hepatitida je subakutní nebo chronická. U novorozenců je velmi vzácné, že dochází k cirhóze a zablokování žlučových cest..

Virová hepatitida u dítěte probíhá v infekční a mikrobiální formě. Testy během vyšetření často ukazují stafickou infekci. K vývoji onemocnění u dětí dochází u latentních, anicterických nebo s mírnými projevy žloutenky.

Následující příznaky by měly vzbudit podezření u matky dítěte:

  • Tmavá moč, kterou lze vidět v temných stopách na plence;
  • Úzkost;
  • Regurgitace hojnosti;
  • Odmítnutí jídla.

Toto onemocnění u kojenců je často diagnostikováno již ve fázi exacerbace. Virová hepatitida u novorozenců je charakterizována povahou průběhu nemoci. Pre-ikterické příznaky hepatitidy u dětí mohou chybět. Akutní období onemocnění začíná prudkým zvýšením teploty, je možný katarální jev. Iktérické období trvá asi měsíc: analýzy ukazují, že bilirubin se zvyšuje, játra a slezina se prudce zvyšují. Průběh nemoci u kojenců vyvolává zánětlivé komplikace v těle.

Prevence

Základem prevence hepatitidy A je osobní hygiena. Je nutné izolovat pacienty po celou dobu onemocnění. Prevence se provádí očkováním proti tomuto typu viru.

Prevence virů B a C je mnohem složitější:

  • Používání jednorázových zdravotnických prostředků;
  • Zpracování lékařských nástrojů;
  • Eliminace kontaktů dětí se zdravotnickými prostředky;
  • Vyšetření dárcovství krve;
  • Vyšetření těhotných žen na přítomnost virů;
  • Povědomí adolescentů o metodách přenosu a prevence hepatitidy;
  • Očkování.

Očkování probíhá v rodinách s chronickou hepatitidou. Vakcína proti hepatitidě u dětí je velmi důležitá. Prevence nemoci nastává první den po narození dítěte. Rodiče se obávají, jak bude dítě očkováno. Očkování je doprovázeno svěděním a bolestí v oblasti injekce, případně zvýšením teploty. Vyskytují se alergické reakce (velmi vzácné).

Dítě by mělo dostat imunitu proti viru hepatitidy včas:

  • Prvních dvanáct hodin po narození - první očkování.
  • Jeden měsíc po první vakcinaci - druhé vakcinaci.
  • Šest měsíců po prvním očkování - třetí očkování.

Prevence má v některých případech alternativní schéma:

  • Prvních dvanáct hodin po narození - první očkování.
  • Jeden měsíc po první vakcinaci - druhé vakcinaci.
  • Dva měsíce po první vakcinaci - třetí vakcinaci.
  • Dvanáct měsíců po prvním očkování - čtvrtém očkování.

Toto očkovací schéma se používá pro děti narozené nositelům viru nebo ženám, které byly během těhotenství nemocné. Tento vakcinační plán se používá pro transfuzi krve. Tato prevence hepatitidy u dětí zvyšuje imunitu proti nemoci o 95%.

Ohodnoťte tento článek: 90 Ohodnoťte tento článek

Nyní je v článku ponechán počet recenzí: 90, průměrné hodnocení: 4.17 z 5

Autoimunitní hepatitida u dětí

Autoimunitní hepatitida u dětí
Autoimunitní hepatitida je onemocnění, při kterém imunitní systém, který obvykle reaguje na viry, bakterie a další patogeny, útočí na játra. Toto onemocnění se může pohybovat od chronického zánětu až po závažné poškození jater. Ačkoli příčina této autoimunitní reakce není známa, má se za to, že onemocnění mohou vyvolat některé rizikové faktory..

Infekce: autoimunitní hepatitida se může vyvinout po virových infekcích - akutní hepatitida A, hepatitida B nebo zarděnka, jakož i infekce virem Epstein-Barr. Epstein-Barr způsobuje řadu nemocí, z nichž jednou je infekční mononukleóza.
Některé léky mohou poškodit játra - například předávkování běžně používaným paracetamolem (acetaminofen, tylenol). Jiné léky mohou nepřímo poškodit játra stimulací abnormální imunitní reakce, která poškozuje jaterní buňky..
Genetické defekty: Někteří lidé mají genetickou predispozici k autoimunitní hepatitidě. Identifikovány určité genové mutace, které zvyšují riziko vývoje onemocnění v raném věku. Další genetické mutace přispívají ke zvýšené agresivitě autoimunitní hepatitidy.

Typy autoimunitní hepatitidy.
Existují 3 hlavní formy:
Typ I - vyskytuje se u dětí od 10 do 12 let. Dívky trpí 70% a cirhóza jater (CP) se vyskytuje ve 45% případů.
Typ II - objevuje se ve věku 2 až 14 let. Dívky trpí u 89% a cirhóza se vyvíjí u 82% pacientů.
Typ III - nemoc hlavně lidí středního věku (30 až 50 let). 90% pacientů jsou ženy. Cirhóza se vyvíjí u 75% pacientů.

Rizikové faktory.
Autoimunitní hepatitida je vzácné onemocnění. Přítomnost jednoho nebo více rizikových faktorů neznamená, že se onemocnění nutně objeví. Většina rizikových faktorů naznačuje větší predispozici.
Podlaha. Ačkoli nemoc může postihnout muže i ženy, ty druhé trpí mnohem častěji..
Typ 1 se může vyvíjet také u dospělých pacientů, ale nejčastěji se vyskytuje u dívek ve věku 10 až 12 let. Typ 2 se vyskytuje hlavně u mladých dívek - od 2 do 14 let a typu 3 - u dospělých, zejména u žen ve věku 30 až 50 let..
Virové infekce. Autoimunitní hepatitida se může vyvinout po virové infekci - zejména infekce virem hepatitidy A, zarděnky B a Epstein-Bar. HIV-infikovaní lidé jsou také ve zvýšeném riziku..

Léky. Methyldopa, diklofenak, minocyklin a nitrofurantoin, antibiotika a možná atorvastatin (Lipitor) mohou u některých lidí způsobit autoimunitní hepatitidu.
Dědičnost. Některé genetické defekty zvyšují riziko autoimunitní hepatitidy.
Příznaky.
V dětství je nástup onemocnění akutní s periodickou žloutenkou a horečkou. Objevují se nespecifické příznaky, jako jsou závratě, těžkosti a bolesti břicha, únava, někdy amenorea u dívek.

Screening a diagnostika.
K diagnostice autoimunitní hepatitidy je zapotřebí několik studií..
Krevní testy. Protilátkové testy vám pomohou rozpoznat autoimunitní virovou hepatitidu a další nemoci s podobnými příznaky. Krevní test může určit typ autoimunitní hepatitidy..
Biopsie jater: potvrzuje nebo vyvrací diagnózu a určuje stupeň a typ poškození jater.
Zobrazovací techniky: Abdominální ultrazvuk se někdy používá ke stanovení možného CP a vyloučení rakoviny jater..
MRE je dobrá metoda pro identifikaci CPU. Jeho plusový bod před biopsií jater je jednoznačně jasný - tato metoda je neinvazivní. MPE zahrnuje prokázanou nukleární magnetickou rezonanci s nízkofrekvenčními zvukovými vlnami.

Zhoršení.
Autoimunitní hepatitida může způsobit řadu exacerbací a patologických stavů.
Pernicious anémie. Kombinuje se s celou řadou patologií a je zaznamenána v nepřítomnosti vitaminu B12 v těle, což narušuje syntézu červených krvinek. Příznaky zhoubné anémie sahají od dušnosti a bušení srdce po průjem, otupělost a změny osobnosti.
Hemolytická anémie. S touto formou anémie jsou červené krvinky poškozeny rychlostí převyšující jejich tvorbu kostní dřeně..
Trombocytopenická purpura. S tím jsou destičky poškozeny, což vede ke zvýšené ztrátě krve.
Ulcerózní kolitida. Jedná se o kolonální patologii, doprovázenou vodnatými pohyby střev nebo průjmem s bolestí krve a břicha. Míra výskytu je 2 na 10 lidí s autoimunitní hepatitidou typu 1.
Celiakální enteropatie. Nastává neobvyklá reakce na lepek, protein, který se nachází ve většině obilovin a který ovlivňuje tenké střevo, což brání odpovídající absorpci potřebných látek. Díky této patologii je poškozena štítná žláza. U některých pacientů to vede k inhibici a u jiných k zpočátku zvýšené sekreci a poté ke snížení sekrece hormonů štítné žlázy..
Diabetes typu 1 (diabetes typu 1). Při diabetu typu 1 jsou imunitním systémem ničeny pankreatické b-buňky, které vylučují inzulín..
Revmatoidní artritida je další autoimunitní patologie, která postihuje klouby..
Protože příznaky se často neobjevují v počátečních stádiích patologie, u většiny lidí se CP rozvine před jejich diagnostikováním..

Léčba
Cílem terapie je oslabit autoimunitní proces. Toto je realizováno pomocí prednisonu, který je považován za zvláště účinný glukokortikosteroid. Po odstranění příznaků a stabilizaci celkového stavu se jeho dávka sníží na minimální úroveň, která vám umožní kontrolovat onemocnění. Léčba trvá roky a někdy i celý život. Toto onemocnění se obvykle opakuje po přerušení léčby.
Nežádoucí účinky prednisonu a dalších kortikosteroidů:
- Cukrovka;
- kostní onemocnění
- vysoký krevní tlak;
- oční choroby;
- náchylnost k infekci;
- řídnutí vlasů;
- přibývání na váze.

Při léčbě se používá jiný lék - azathioprin (imuran). Zavedení azathioprinu, dalšího imunosupresiva v kombinaci s prednisonem, může snížit jeho dávkování a zabránit některým z jeho vedlejších účinků. K recidivě dochází u 50% pacientů.
Nežádoucí účinky azathioprinu:
- náchylnost k infekci;
- nevolnost;
- zřídka - abnormality jater a pankreatitida;
- zřídka - tvorba rakoviny po dlouhodobém používání.
Někdy se také používá cyklosporin nebo jiná imunosupresiva. Nejnovější léčbou autoimunitní hepatitidy u dětí je transplantace jater..

Možnosti ultrazvuku v diagnostice autoimunitní hepatitidy u dětí

Ultrazvukový skener H60

Přesnost, lehkost, rychlost!
Univerzální systém - moderní design, vysoká funkčnost a snadné použití.

Úvod

V současné době se v souvislosti s vývojem ultrazvukového diagnostického zařízení s vysokým rozlišením výrazně zvyšuje zájem o možnosti ultrazvuku v diferenciální diagnostice difúzních onemocnění jater. Řada autorů [1, 2] uvádí echo a dopplerografická kritéria pro hodnocení jater v případě virové hepatitidy a cirhózy. V Rusku je však ve struktuře chronické hepatitidy u dětí 2% autoimunitní hepatitida, která je významná a přitahuje aktivní pozornost hepatologů [3]..

Autoimunitní hepatitida je progresivní hepatocelulární zánět nejasné etiologie charakterizovaný přítomností periportální hepatitidy, hypergamaglobulinémie, sérových autoprotilátek a pozitivní odpovědí na imunosupresivní terapii [4]. Dívky a ženy tvoří 75% pacientů [5]. Etiologie autoimunitní hepatitidy není známa a patogeneze není dobře známa. Jako možné spouštěcí faktory pro nástup nemoci je diskutována role virů Epstein-Barrové, hepatitidy A a C, jakož i léčiv. Není vyloučena možnost výskytu autoimunitní hepatitidy způsobené primárně způsobeným narušením imunitní odpovědi, když se objevuje „zakázaných klonů“ autoreaktivních buněk bez vystavení spouštěcím faktorům [6]. Pro diagnostiku autoimunitní hepatitidy je povinná přítomnost autoprotilátek v krevním séru: antinukleární (ANA) a / nebo protilátky proti hladkým svalům (SMA) u autoimunní hepatitidy typu I; autoprotilátky proti jaterním a ledvinovým mikrozomům (anti-LKM I) v případě autoimunitní hepatitidy typu II, hypergamaglobulinémie a absence příznaků virových a metabolických onemocnění jater [7]. Ve výsledku autoimunitní hepatitidy není cirhóza jater zřídka vytvářena v relativně krátké době po prvním projevu procesu. U dětí se cirhóza vyskytuje u 74% autoimunitní hepatitidy typu I a 44% případů autoimunitní hepatitidy typu II [5]. U dospělých je situace obrácená: u autoimunitní hepatitidy typu II se cirhóza jater vyvíjí častěji než u autoimunitní hepatitidy typu I (82% oproti 43%) [6].

Vzhledem k významu problému a nedostatku údajů v dostupné literatuře o možnostech ultrazvukové diagnostiky při rozpoznávání autoimunitní hepatitidy, cílem práce bylo zjistit echografické změny v játrech s autoimunitní hepatitidou u dětí.

Materiály a metody

Bylo zde 36 dětí (31 dívek a 5 chlapců) ve věku 7 až 15 let s diagnózou autoimunitní hepatitidy. Průměrná doba sledování byla 31,4 ± 19,8 měsíců. V době přijetí bylo trvání nemoci od 1 měsíce do 8 let.

Všechny děti byly podrobeny laboratornímu testování, včetně obecného krevního testu, biochemického krevního testu, stanovení obsahu imunoglobulinů (Ig) tříd A, M, G, markerů virové hepatitidy A, B, C (anti-HAV IgM, HbsAg, anti-HBc, anti -HBe, anti-HBs, anti-HCV) pomocí ELISA, DNA viru hepatitidy B a RNA viru hepatitidy C polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). Byly zjištěny poruchy metabolismu pigmentů, známky cytolýzy a změny imunologické aktivity. Autoimunitní hepatitida typu I byla diagnostikována u 33 pacientů (91,7%) charakterizovaných přítomností ANA a SMA, ale nepřítomností anti-LKM I v krevním séru au dětí typu 3 (8,3%) dětí, autoimunitní hepatitidy typu II.

Biopsie punkcí jater byla provedena u 27 z 36 pacientů. Morfologická studie tkáně jater odhalila přítomnost chronické hepatitidy u 8 pacientů; známky cirhózy byly detekovány u 19 pacientů. U 9 ​​pacientů byla v souvislosti s odmítnutím punkční biopsie jater stanovena tvorba cirhózy na základě klinických a laboratorních údajů. 28 z 36 dětí s autoimunitní hepatitidou tak mělo cirhózu. Endoskopické vyšetření po přijetí na kliniku odhalilo křečové žíly jícnu 12. stupně u 19 pacientů s cirhózou jater a u 6 pacientů po 1-1,5 letech od začátku pozorování.

Kontrolní skupinu tvořilo 25 zdravých vrstevníků. Jako srovnávací skupina bylo vyšetřeno 56 dětí s virovou hepatitidou B a 42 dětí s virovou hepatitidou C ve věku 7 až 15 let. Všechny podstoupily ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru. Byly použity senzory s frekvencí 3,5-5,0 MHz. Byla provedena obecně přijímaná metoda ultrazvukového vyšetření jater a průtoku krve v barevných a pulzních režimech. Studie jater zahrnovala měření levého laloku (přední, střední a boční a horní dolní velikosti), pravého laloku (horní dolní velikosti)..

Dopplerografické vyšetření cév portálového systému a celiakálního traktu bylo provedeno podél portální žíly - v oblasti trupu, podél jaterních a slezinových tepen - v místě jejich výstupu z celiakálního traktu, podél splenické žíly - v oblasti slezinového portálu, ve střední jaterní žíle - 2-3 cm z místa jeho soutoku s nižší vena cava. Hlavním kritériem pro hodnocení průtoku krve byl objemový průtok krve, index arteriální rezistence a pulzní index pro jaterní žílu. Získané výsledky byly statisticky zpracovány podle obecně uznávaných metod variační statistiky. Význam rozdílů ve studovaných ukazatelích byl určen kritériem studenta.

Výsledky výzkumu

Všechny děti s autoimunitní hepatitidou ve fázi chronické hepatitidy měly difuzní zvětšení jater. Jasná závislost na aktivitě procesu nebo trvání nemoci nebyla sledována. Průměrný vzestup pravého laloku byl v průměru 20% a levý lalok - 8% v horním dolním a 20% v mediálně-laterální velikosti ve srovnání s normálními věkovými indikátory. Obrys jater byl hladký, ale s výrazným lalokem. Úhly laloků odpovídaly normálnímu obrysu jater. Hyperechoicita parenchymu byla zaznamenána. Její heterogenita byla způsobena hyper- a hypoechoickými oblastmi střední velikosti (3-5 mm), hyperechoickou závažností podél větví portální žíly, což vyvolávalo dojem síťového jaterního vzorce (obr. 1a). Jednotlivé jaterní žíly byly vizualizovány malou délkou z místa proudění do dolní dolní žíly, tenké, vodorovně nasměrované, s hladkým obrysem (šikmá část jater). Útlum ultrazvuku nebyl pozorován a parenchym jater byl dobře vystopován až k zadnímu obrysu. Průměr kmene portální žíly zůstal v přijatelných hodnotách. Stěny kmene kmene i malých větví portální žíly byly hyperechoogenické. U jednoho dítěte bylo určeno malé otevření pupeční žíly (do 2 mm) bez známek průtoku krve v ní.

Autoimunitní hepatitida (lupoidní hepatitida)

Autoimunitní hepatitida je progresivní chronický zánět jater, který se objevuje se známkami periportálních nebo rozsáhlejších lézí a přítomností autoprotilátek v jaterních buňkách. Mezi klinické projevy patří astenovegetativní poruchy, žloutenka, bolest v pravé hypochondrii, kožní vyrážky, hepatomegalie a splenomegálie, amenorea u žen, gynekomastie u mužů. Diagnóza je založena na sérologické detekci antinukleárních protilátek (ANA), protilátek hladké svalové tkáně (SMA), protilátek proti mikrozomům jater a ledvin atd., Hypergamaglobulinémie, zvýšení titru IgG, jakož i údajů o biopsii jater. Základem léčby je imunosupresivní terapie glukokortikoidy.

ICD-10

Obecná informace

Ve struktuře chronické hepatitidy v moderní gastroenterologii představuje autoimunitní poškození jater 10–20% případů u dospělých a 2% u dětí. Ženy mají autoimunitní hepatitidu 8krát častěji než muži. První výskyt maximálního věku související s věkem se vyskytuje u lidí mladších 30 let a druhý v postmenopauzálním období. Průběh autoimunitní hepatitidy je v přírodě rychle progresivní, u kterého se cirhóza jater, portální hypertenze a selhání jater vedoucí k úmrtí pacientů vyvinou poměrně brzy..

Příčiny

Etiologie autoimunitní hepatitidy není dobře známa. Předpokládá se, že vývoj autoimunitní hepatitidy je založen na adhezi na určité antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (lidský HLA) - alely DR3 nebo DR4, které se detekují u 80–85% pacientů. Viry Epstein-Barrové, hepatitida (A, B, C), spalničky, herpes (HSV-1 a HHV-6), jakož i některé léky (například interferon), mohou působit jako možné spouštěcí faktory vyvolávající autoimunitní reakce u geneticky predisponovaných jedinců. ) Více než třetina pacientů s autoimunitní hepatitidou má také jiné autoimunitní syndromy - tyreoiditida, Gravesova choroba, synovitida, ulcerózní kolitida, Sjogrenova choroba atd..

Patogeneze

Základem patogeneze autoimunitní hepatitidy je nedostatek imunoregulace: pokles subpopulace T-supresorových lymfocytů, což vede k nekontrolované syntéze IgG B buňkami a destrukci membrán jaterních buněk - hepatocytů, vzniku charakteristických sérových protilátek (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Klasifikace

Typy autoimunitní hepatitidy I (anti-ANA, anti-SMA pozitivní), II (anti-LKM-l pozitivní) a III (anti-SLA pozitivní) se rozlišují v závislosti na vytvořených protilátkách. Každý z rozlišujících typů onemocnění je charakterizován zvláštním sérologickým profilem, rysy průběhu, reakcí na imunosupresivní terapii a prognózou..

  • Píši. Vyskytuje se s tvorbou a cirkulací antinukleárních protilátek (ANA) v krvi - u 70–80% pacientů; protilátky proti hladkým svalům (SMA) u 50–70% pacientů; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA). Autoimunitní hepatitida typu I se často vyvíjí ve věku od 10 do 20 let a po 50 letech. Vyznačuje se dobrou reakcí na imunosupresivní terapii, možností dosažení stabilní remise ve 20% případů i po vysazení kortikosteroidů. Pokud se neléčí, vytvoří se do 3 let cirhóza..
  • Typ II. V krvi 100% pacientů jsou přítomny protilátky proti mikrozomům jater a ledvin typu 1 (anti-LKM-l). Tato forma onemocnění se vyvíjí v 10-15% případů autoimunitní hepatitidy, zejména v dětství, a vyznačuje se vysokou biochemickou aktivitou. Autoimunitní hepatitida typu II je odolnější vůči imunosupresi; při vysazení léků dochází často k relapsům; jaterní cirhóza se vyvíjí 2krát častěji než u autoimunitní hepatitidy typu I.
  • Typ III. Vytvoří se protilátky proti rozpustnému jaternímu a hepato-pankreatickému antigenu (anti-SLA a anti-LP). Poměrně často se u tohoto typu detekují ASMA, revmatoidní faktor, antimitochondriální protilátky (AMA), protilátky proti antigenům jaterní membrány (antiLMA).

Varianty atypické autoimunitní hepatitidy zahrnují křížové syndromy, které také zahrnují známky primární biliární cirhózy, primární sklerotizující cholangitidu, chronickou virovou hepatitidu.

Příznaky autoimunitní hepatitidy

Ve většině případů se patologie projevuje náhle a klinické projevy se neliší od akutní hepatitidy. Zpočátku to pokračuje s těžkou slabostí, nedostatkem chuti k jídlu, intenzivní žloutenkou a výskytem tmavé moči. Poté se během několika měsíců odehraje klinika autoimunitní hepatitidy. Méně často je nástup choroby postupný; v tomto případě astenovegetativní poruchy, malátnost, těžkost a bolest v pravém hypochondiu, převládá mírná žloutenka. U některých pacientů začíná autoimunitní hepatitida s horečkou a extrahepatickými projevy..

Období vyvinutých příznaků autoimunitní hepatitidy zahrnuje těžkou slabost, pocit těžkosti a bolesti v pravé hypochondrii, nevolnost, svědění kůže, lymfadenopatii. Autoimunitní hepatitida je charakterizována nejednotností, zvyšující se během období exacerbace žloutenky, zvýšením jater (hepatomegalie) a sleziny (splenomegalie). U třetiny žen s autoimunitní hepatitidou se rozvine amenorea, hirsutismus; chlapci mohou mít gynekomastii. Typické jsou kožní reakce: kapilární, palmární a lupus erythema, purpura, akné, telangiektasie na kůži obličeje, krku a rukou. Během období exacerbace autoimunitní hepatitidy může dojít k přechodnému ascitu..

Mezi systémové projevy autoimunitní hepatitidy patří opakující se migrační polyartritida, která postihuje velké klouby, ale nevede k jejich deformaci. Velmi často se autoimunitní hepatitida vyskytuje v kombinaci s ulcerózní kolitidou, myokarditidou, pleuritou, perikarditidou, glomerulonefritidou, tyreoiditidou, vitiligo, inzulín-dependentním diabetem mellitus, iridocyclitidou, Sjogrenovým syndromem, Cushingovým syndromem, fibrosingovou anemolitidou.

Diagnostika

Autoimunitní hepatitida je diagnostikována během konzultace s hepatologem nebo gastroenterologem. Kritéria pro patologii jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií můžete mluvit o autoimunitní hepatitidě, pokud:

  • žádná krevní transfúze, hepatotoxická léčiva, zneužívání alkoholu;
  • v krvi se nenacházejí žádné markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.);
  • hladina y-globulinů a IgG překračuje normální hodnoty 1,5 nebo vícekrát;
  • významně zvýšená aktivita AcT, Alt;
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1: 20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně odhaluje obrázek chronické hepatitidy s příznaky výrazné aktivity. Histologické příznaky autoimunitní hepatitidy jsou můstková nebo stupňová nekróza parenchymu, lymfoidní infiltrace s množstvím plazmatických buněk. Instrumentální studie (ultrazvuk jater, MRI jater atd.) S autoimunitní hepatitidou nemají nezávislou diagnostickou hodnotu.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Patogenetická terapie onemocnění spočívá v imunosupresivní terapii glukokortikoidy. Tento přístup nám umožňuje snížit aktivitu patologických procesů v játrech: zvýšit aktivitu T-supresorů, snížit intenzitu autoimunitních reakcí, které ničí hepatocyty.

Imunosupresivní terapie autoimunitní hepatitidy se obvykle provádí s prednisonem nebo methylprednisolonem v počáteční denní dávce 60 mg (1 týden), 40 mg (2 týdny), 30 mg (3–4 týdny) se snížením na 20 mg jako udržovací dávka dávky. Snížení denní dávky se provádí pomalu, vzhledem k aktivitě klinického průběhu a hladině sérových markerů. Pacient by měl užívat udržovací dávku, dokud nebudou klinické, laboratorní a histologické parametry zcela normalizovány. Léčba autoimunitní hepatitidy může trvat od 6 měsíců do 2 let a někdy po celý život.

Pokud je monoterapie neúčinná, je možné do léčebného režimu autoimunitní hepatitidy zavést azathioprin, chlorquin a cyklosporin. V případě neúčinné imunosupresivní léčby autoimunitní hepatitidy po dobu 4 let, opakovaných relapsů, vedlejších účinků léčby, vyvstává otázka a transplantace jater.

Prognóza a prevence

Při absenci léčby autoimunitní hepatitidy postupuje onemocnění stále; spontánní remise nenastanou. Výsledkem autoimunitní hepatitidy je jaterní cirhóza a jaterní selhání; 5leté přežití nepřesahuje 50%. S pomocí včasné a jasně provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; zatímco míra přežití po dobu 20 let je více než 80%. Výsledky transplantací jater jsou srovnatelné s remisí dosaženou léčivem, pětiletá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

U autoimunitní hepatitidy je možná pouze sekundární prevence, včetně pravidelného monitorování gastroenterologem (hepatologem), sledování aktivity jaterních enzymů, obsahu y-globulinů a autoprotilátek, aby se včasně zvýšila nebo obnovila terapie. Pacientům s autoimunitní hepatitidou se doporučuje úsporný režim s omezením emocionálního a fyzického stresu, dieta, odmítnutí preventivního očkování, omezení medikace.

Autoimunitní hepatitida: příznaky, diagnostika, léčba

Autoimunitní hepatitida (AIH)

Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění jater neznámé etiologie. AIH je charakterizována přítomností cirkulujících autoprotilátek s vysokou koncentrací globulinu v séru, příznaky zánětu podle výsledků histologických studií jater a dobrou odpovědí na léčbu imunosupresivy.

Etiologie

Etiologie nemoci nebyla stanovena. Předpokládá se, že je to důsledek komplexní interakce následujících 4 faktorů:

1. Genetická predispozice. HLA geny hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) umístěné na krátkém rameni 6. chromozomu hrají hlavní roli v predispozici k tomuto onemocnění. AIH typu 1 je spojen s HLA-DR3 (který není v rovnováze s HLA-B8 a HLA-A1) a HLA-DR4 a AIH typu II je spojen s HLA-DQB1 a HLADRB. Genotypizace potvrdila vysokou frekvenci HLA-DRB1 * 0301, HLA-DRB3 * 0101, DQA1 * 0501 a DQB1 * 020, jakož i sekundární asociaci s HLA-DRB1 * 0401. Existují také důkazy o úloze jiných nekomplementárních faktorů kódujících lokusy HLA, imunoglobulinů a receptorů T-buněk.

2. Environmentální faktory. V současné době není dobře pochopeno, ale může zahrnovat:

    Viry: virus spalniček, cytomegalovirus, viry hepatitidy (A, C, D) a virus Epstein-Barrové Léky: oxyphenisatin, minocyklin, tikrinafen, dihydralazin, methyldopa, nitrofurantoin, diclofenac, atorvastatin, interferon, pemibin ementin black cohosh racemose a Yes Tea Hu Tan.

3. Autoantigeny. Hlavní domnělé příčiny: asialoglykoproteinový receptor (ASGPR) pro protilátky proti ASGP-R, cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) pro autoprotilátky proti antigenu typu jater a ledvin (anti-LKM-1), rodina 1 UDF-glukuronosyltransferáza pro antioxidanty játra a ledviny typu 3 (anti-LKM-3), UGA supresor proteinu asociovaného s tRNA a formiminotransferáza-cyklodesamináza na protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu / na jaterní a slinivkový antigen (anti-SLA / LP) a specifické cytosolické jaterní autoprotilátky ( anti-LC1).

4. Porucha mechanismů imunoregulace. AIH se může vyvíjet jako součást syndromu chronické kandidózy u pacientů s autoimunitní polyendokrinopatií (APECED) u 10–20% pacientů. Příčinou APECED je mutace autoimunitního regulačního genu, což je jediné známé autoimunitní onemocnění s monogenetickou mutací.

Patofyziologie

Předpokládá se, že u člověka s genetickou predispozicí může faktor prostředí vyvolat patogenetický proces, který vede k nekróze a fibróze jater. Autoantigeny se účastní zahájení kaskády událostí v AIH. Pokud při vyvolání choroby hrají roli faktory prostředí, může mít molekulární mimikry určitou hodnotu. Obecný determinant citlivosti ve vazebné dutině HLA třídy II hraje zřejmě klíčovou roli v rozpoznávání antigenu..

Rovněž se navrhuje, aby polymorfismy, které řídí produkci cytokinů na podporu vývoje AIH, mohly být zděděny společně s haplotypy HLA. Většina důkazů naznačuje ústřední roli změn ve funkci T-buněk, a to i přesto, že patologie funkce B-buněk může být také důležitá, aby se zabránilo mechanismům potlačování a rozvoji nezánětlivého procesu AIH..

Klasifikace

Klasifikace AIG podle autoprotilátek

Podle navrhované klasifikace lze AIG v závislosti na dostupných autoprotilátkách rozdělit na 2 typy:

    Typ 1: přítomnost ANA, SMA, perinukleárních autoprotilátek proti neutrofilní cytoplazmě a / nebo (anti-SLA / LP) Typ 2: přítomnost anti-LKM-1 a / nebo cytosolického jaterního antigenu.

Diagnostika

Přestože klinický obraz AIH může vypadat jako u mnoha jiných onemocnění jater, charakteristickými znaky jsou přítomnost dalších autoimunitních onemocnění, zvýšená hladina aminotransferáz, přítomnost specifických autoprotilátek a malá fokální hepatitida podle jaterní biopsie.

Anamnéza

Klinické projevy sahají od asymptomatického stavu až po fulminantní selhání jater. Mezi běžné příznaky patří únava, slabost, letargie, anorexie, nevolnost, bolesti břicha, mírné svědění a šíření artralgie do malých kloubů. Někdy pacienti mají horečku, oligomenorea, encefalopatii a gastrointestinální krvácení spojené s portální hypertenzí. Lze pozorovat anamnézu dalších autoimunitních onemocnění, jako je tyreoiditida, diabetes 1. typu, celiakie a ulcerózní kolitida.

Vyšetření

Většina pacientů (70–80%) má hepatomegalii a žloutenku. Splenomegalie a arachnidový hemangiom jsou běžné a lze pozorovat také ascites a další známky chronického onemocnění jater..

Laboratorní výzkum

U všech pacientů s popsanými příznaky a symptomy se provádějí jaterní testy. U pacientů s AIH během počátečního vyšetření nejsou výsledky normální.

Hladiny aminotransferáz jsou vyšší než hladiny bilirubinu a alkalické fosfatázy a průměrně 200–300 IU / L. U pacientů s akutním (fulminantním) průběhem onemocnění jsou však někdy zjištěny hodnoty několika stovek. Hladiny Bilirubinu a alkalické fosfatázy jsou mírně nebo středně zvýšené u 80–90% pacientů. Klinický obraz AIH může být někdy cholestatický a je charakterizován vysokou hladinou konjugovaného bilirubinu a alkalické fosfatázy.

Dalším charakteristickým laboratorním příznakem je mírné nebo střední zvýšení hladiny gama globulinu nebo IgG v séru. Hladiny sérového albuminu mohou být sníženy, protrombinový čas může být zvýšen.

U pacientů s normálními testy jaterních funkcí se testují sérové ​​autoprotilátky, aby se dále určilo, zda pacient trpí AIH, a pokud ano, jaký typ. Pacienti všech věkových skupin se zpravidla podrobují standardní analýze na všechny známé autoprotilátky..

Typ 1 AIH je charakterizován detekcí protilátek ANA, SMA a / nebo anti-aktinů. ANA jsou tradiční značky AIG. Nacházejí se u 67% pacientů s AIH typu 1, samostatně (u 13% pacientů) nebo společně s SMA (u 54% pacientů). Působení antinukleárních protilátek je zaměřeno proti různým nukleárním antigenům, včetně centromerů, ribonukleoproteinů a ribonukleoproteinových komplexů. SMA působí proti aktinickým a neaktinickým složkám, včetně tubulinu, vimentinu, desminu a kostry, které jsou také standardními markery AIH. SMA je detekována u 87% pacientů s AIH, samostatně (33–35%) nebo společně s antinukleárními protilátkami (54% u bílých pacientů). Protilátky proti rozpustnému antigenu jater / proti antigenu jater a pankreatu (anti-SLA / LP) jsou detekovány přibližně u 10% pacientů. Protilátky proti jednořetězcové DNA (anti-ssDNA) a dvouřetězcové DNA (anti-dsDNA) mohou být také detekovány u ANA pozitivních pacientů s typem 1 AIH..

AIH typu II je charakterizována přítomností specifických autoprotilátek proti antigenu mikrozomů jater a ledvin (anti-LKM-1 nebo, zřídka anti-LKM-3) a / nebo autoprotilátek proti cytosolovému jaternímu antigenu (anti-LC1). U 32% pacientů pozitivních na LC1 byl detekován také anti-LKM-1. SMA a ANA obvykle chybí. Protilátky proti LKM-1 jsou popsány hlavně u dětských pacientů v Evropě, ale 20% pacientů pozitivních na anti-LKM-1 ve Francii a Německu jsou dospělí. Ve Spojených státech jsou detekovány jen zřídka - pouze u 4% dospělých pacientů s AIH. Cytochrom CYP2D6 je předpokládaný cílový antigen. Bylo zjištěno, že titry anti-LC1 korelují s aktivitou onemocnění, což může naznačovat možnou roli anti-LC1 v patogenezi. Zřídka jsou detekovány u pacientů starších 40 let a jejich prevalence je vyšší u populací mladších 20 let. Autoprotilátky proti cytosolickému jaternímu antigenu 1 (anti-LC1) jsou také spojeny s infekcí virem hepatitidy C. Klinický význam anti-LC1 nebyl dosud stanoven..

U pacientů, kteří jsou seronegativní vůči ANA / SMA nebo anti-SLA / LP, je vhodné analyzovat atypické perinukleární antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (PANCA) a protilátky proti asialoglykoproteinovým receptorům (anti-ASGP-R) k detekci AIH. Prevalence PANCA je 40–95% u pacientů s AIH 1. typu. Anti-ASGPR jsou specifické pro transmembránové glykoproteiny na povrchu hepatocytů (ASGP-R). Předpokládá se, že korelují s histologickou aktivitou..

U pacientů s primární biliární cirhózou je výsledek analýzy antimitochondriálních protilátek (AMA) pozitivní, je však třeba mít na paměti, že ve vzácných případech mohou mít také AIH (křížový syndrom)..

Následující testy jsou také předepsány k vyloučení diferenciálních diagnóz: pro protilátky IgM proti viru hepatitidy A (IgM anti-HAV), povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg), protilátky proti vnitřnímu antigenu viru hepatitidy B (anti-HBc), protilátky proti viru hepatitidy C a RNA viru hepatitidy C (virová hepatitida), plazmatického ceruloplasminu (Wilsonova nemoc), alfa-1 antitrypsinu (nedostatek alfa-1 antitrypsinu) a sérového železa a ferritinu (genetická hemochromatóza). Zvýšení hladin GGT a přítomnost transferinu s nedostatkem uhlohydrátů může znamenat spotřebu alkoholu a vysoký poměr AST a ALT pro alkoholickou hepatitidu a poškození jater způsobené alkoholem nebo drogami. Nealkoholickou steatohepatitidu nelze zcela vyloučit na základě interpretace hladin AST a ALT..

U některých pacientů chybí příznaky charakteristické pro AIH, proto může být stanovení správné diagnózy v těchto případech obtížné. V takových případech může být vhodné použít speciální ratingovou stupnici. Mezi hodnocená kritéria patří poměr alkalické fosfatázy a aminotransferáz, hladiny gama globulinu, ANA, SMA, anti-LKM1, titry AMA, virové markery, užívání drog, konzumace alkoholu, hladiny HLA, přítomnost imunitních onemocnění, další markery (anti-SMA, anti-aktinové protilátky, anti-LC1, PANZA), histologické charakteristiky a reakce na léčbu. Indikátory jsou založeny na obecném ukazateli před a po léčbě.

Po stanovení diagnózy se u pacientů před zahájením léčby doporučuje léčba thiopurinmethyltransferázou (TPMT). U pacientů s deficitem TPMT je použití azathioprinu kontraindikováno.

Vizualizační metody

Většina pacientů se zvýšenou hladinou jaterních enzymů má ultrazvukové vyšetření. U pacientů s cholestatickou AIH se používá k diagnostice extrahepatické obstrukce žlučových cest ultrazvukové vyšetření.

Histologické vyšetření jater

Při absenci kontraindikací by měla být provedena biopsie jater pro stanovení diagnózy a posouzení stavu jater před léčbou, protože terapie může ovlivnit výsledky histologického vyšetření. Při závažných projevech onemocnění by však absence biopsie neměla bránit zahájení léčby. AIH je charakterizována perorální lézí nebo malou fokální hepatitidou (portální mononukleární a infiltrát plazmatických buněk). Diagnóza závisí na přítomnosti velkého počtu plazmocytů. Jeden nebo jiný stupeň fibrózy je téměř vždy pozorován..

Mezi další histologické příznaky patří panlobulární (lobulární) hepatitida a centrilobulární nekróza (zóna 3 podle Rappaport), které jsou považovány za časné histologické projevy AIH. Fibróza může chybět v nejjemnějších formách nemoci a může být rozsáhlá v případě progresivního onemocnění, propojit portál a centrální oblasti (můstková fibróza) a vést k narušení architektonie laloků, vzhledu regenerativních uzlů a cirhózy. Změna žlučovodu je pozorována přibližně u 25% pacientů, obvykle jsou však mírná. Výrazné biliární změny naznačují střídavý průběh nemoci a měly by způsobit podezření na primární sklerotizující cholangitidu nebo křížové syndromy. Může být pozorována infiltrace plazmatických buněk, růžovka podobná struktura hepatocytů a multinukleované gigantocyty..

Rizikové faktory

    ženský
      Ženy onemocní častěji než muži. U AIH 1. typu jsou 78% pacientů ženy (poměr mezi ženami a muži 3,6: 1). Mezi pacienty s diagnózou typu 2 jsou 90–95% ženy.
    Genetická predispozice
      AIH typu 1 je spojen s HLA-DR3 (který není v rovnováze s HLA-B8 a HLA-A1) a HLA-DR4 (mezi pacienty s negativním účinkem na HLA-DR3). AIH typu II je spojen s alely HLA-DQB1 a HLA-DRB1.
    Imunitní dysregulace Pacienti s AIH (38% pacientů s typem 1 a 34% s typem 2) mají často jiná autoimunitní onemocnění, včetně tyreoiditidy, diabetu 1. typu, ulcerativní kolitidy, celiakie a revmatoidní artritidy. Virus spalniček
      Byly získány údaje, že virus spalniček působí jako provokační faktor pro AIH. To je obtížné dokázat, protože viry mohou být součástí fenoménu hit-run, ve kterém k indukci autoimunitního procesu dochází mnoho let před objevením zjevných příznaků choroby, což znemožňuje určit spouštěcí faktor.
    Cytomegalovirus (CMV) Epstein-Barrův virus Některá léčiva
      Některé léky (oxyphenisatin, minocyklin, ticrinafen, dihydralazin, methyldopa, nitrofurantoin, diclofenac, atorvastatin, interferon, pemolin, infliximab a ezetimibe) a bylinné přípravky (např. Černý cohosh racemose a čaj Da Hu Huang) s AIH. Není prokázáno, zda způsobují AIH nebo odmaskují, nebo zda způsobují hepatitidu s drogami, doprovázené autoimunitními příznaky.

Diferenciální diagnostika

ChorobaDiferenciální příznaky / symptomyDiferenciální vyšetření
    Primární biliární cirhóza
    Hlavními stížnostmi jsou únava a svědění, které jsou obvykle výraznější než u AIH
    Hladiny alkalické fosfatázy a GGT se zvyšují ve větší míře než hladiny aminotransferázy. Antimitochondriální protilátky (AMA) jsou detekovány v 95% případů, ANA v přibližně 70% případů. Biopsie jater odhaluje lézi žlučovodu nebo peridukální fibrózu.
    Primární sklerotizující cholangitida
    Příznaky se často shodují s příznaky AIH. Častější u mužů než u žen. Střední věk v době diagnózy je přibližně 40 let. Často spojené se zánětlivým onemocněním střev.
    Výrazné zvýšení hladiny alkalické fosfatázy. Převládajícími autoprotilátky jsou perinukleární antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (PANCA). Výsledky cholangiografie nejsou normální. Biopsie jater odhaluje poškození žlučovodů. Žádná odpověď na léčbu kortikosteroidy.
    Chronická hepatitida B
    Klinické projevy jsou někdy podobné mírnému zvýšení výsledků jaterních testů..
    Přítomnost sérologických markerů hepatitidy B: povrchový antigen viru hepatitidy B (HBsAg), protilátky proti HBsAg, protilátky proti vnitřnímu viru hepatitidy B, antigen hepatitidy B, protilátky proti e-antigenu hepatitidy B. Výsledky histologického vyšetření: matné sklovité hepatocyty; imunoperoxidázové barvení antigenů viru hepatitidy B.
    Chronická hepatitida C
    Klinické projevy jsou někdy podobné mírnému zvýšení výsledků jaterních testů..
    Přítomnost sérologických markerů hepatitidy C (protilátky proti viru hepatitidy C, RNA viru hepatitidy C). Někdy jsou detekovány ANA, protilátky hladkého svalstva (SMA) a protilátky proti mikrosomálnímu antigenu jater a ledvin typu 1 (antiLKM-1). Výsledky histologického vyšetření: neprůhledné sklovité hepatocyty; nodální infiltráty; steatóza viru hepatitidy C 3.
    Genetická hemochromatóza
    U pacientů se obvykle projevuje hepatomegalie, bolest břicha a tmavá pigmentace na kůži. Protože se v jiných tkáních (slinivka, srdce a hypofýza) ukládají železo, což vede k progresivnímu poškození a dysfunkci, mohou nastat další komplikace (diabetes, dysrytmie, kardiomyopatie a hemolytická anémie)..
    Zvýšená koncentrace železa v játrech a zvýšené hladiny ferritinu v séru. Genotypizace: C282Y homozygotnost nebo C282Y / H63D komplex heterozygosita. Histologické nálezy: kvalitativní a kvantitativní stanovení železa v játrech

Postupný postup léčby

Základem léčby jsou kortikosteroidy a imunosupresiva. Klinické hodnocení obvykle tvoří základ jakéhokoli rozhodnutí o léčbě a vzhledem k potenciální toxicitě použitých léků nemusí být vždy indikována léčba. U pacientů s cirhózou, postmenopauzální osteopenií nebo kompresní frakturou páteře, emoční labilitou nebo psychózou, nedostatečnou kontrolou arteriální hypertenze nebo labilní diabetes mellitus je zvýšené riziko nežádoucích účinků, pokud jsou použity kortikosteroidy (což může následně vést k horšímu výsledku).

Indikace k léčbě

Stupeň onemocnění je u pacientů v těchto případech hodnocen jako závažný: hladiny aminotransferázy v séru jsou více než 10krát vyšší než horní hranice normálu; nebo hladiny aminotransferázy v séru jsou více než pětinásobkem horní hranice normálu a sérový gama globulin je alespoň dvakrát vyšší než normální; podle výsledků histologického vyšetření je zaznamenána buď můstková nekróza, nebo multacinární nekróza. Podle pokynů Americké asociace pro studium jaterních nemocí se doporučuje, aby byli pacienti těchto skupin léčeni v nepřítomnosti jiných okolností (například vysoké riziko nesnášenlivosti léků v důsledku doprovodných nemocí, pokročilá inaktivní cirhóza).

U pacientů, kteří nedodržují kritéria pro závažný stupeň onemocnění, by měla být léčba individualizovaná a léčba nebo pozorování by měla být založena na symptomech (únava, artralgie, žloutenka); hladiny aminotransferáz v séru, gamaglobulinů nebo obou; přítomnost malé fokální hepatitidy podle výsledků histologického vyšetření. Podle výsledků histologického vyšetření jsou pacienti bez příznaků, stejně jako pouze s portálním zánětem bez fibrózy, pozorováni bez předepisování léčby, ale tito pacienti vyžadují pečlivé sledování progresi onemocnění.

Léčba by neměla být zahájena u pacientů s minimálně aktivním nebo inaktivním onemocněním, ani u pacientů s cirhózou, která se stala neaktivní. U těchto pacientů by mělo být pečlivě sledováno a vyhodnocováno v intervalech 3–6 měsíců..

ANA-negativní pacienti, jejichž výsledky biopsie ukazují na autoimunitní hepatitidu, mohou vyžadovat léčbu v závislosti na stejných parametrech jako u ANA-pozitivních pacientů.

Počáteční léčba

Dříve byly pro počáteční léčbu u dospělých použity 2 srovnatelné léčebné režimy: kortikosteroidní monoterapie s prednisonem / prednisolonem nebo nižší dávka prednisonu / prednisolonu v kombinaci s azathioprinem (nebo jeho aktivním metabolitem merkaptopurinem, protože někteří pacienti s azathioprinovou intolerancí tolerují merkaptopurin bez vývoje).

Podle doporučení Britské společnosti gastroenterologů by však měla být jako počáteční léčba použita kombinovaná léčba s prednisonem / prednisolonem plus azathioprinem, protože se předpokládá, že v důsledku takové terapie se vyvine méně vedlejších účinků a že je účinnější než monoterapie kortikosteroidy.

Kortikosteroidová monoterapie se stále používá; obvykle se však předepisuje pacientům s kontraindikací na imunosupresivní terapii (například cytopenie, aktivní maligní nádory nebo nedostatek thiopurinmethyltransferázy) nebo v případech, kdy je plánováno krátké trvání léčby (tj. méně než 6 měsíců). Je relativně kontraindikován u žen po menopauze a u pacientů s osteoporózou, diabetes mellitus, glaukom, katarakta, arteriální hypertenze, velkou depresí a emoční labilitou.

Lze také použít prednison - aktivní metabolit prednisonu; avšak s progresivní cirhózou může být transformace prednisonu na prednison významně narušena, avšak toto porušení obvykle není dostatečně výrazné, aby změnilo odpověď na léčbu, a není základem pro preferované použití prednisonu. Dávka prednisonu / prednisonu by měla být postupně snížena na 10 mg denně po dobu 4 týdnů u pacientů, kteří dostávají kombinovanou léčbu, nebo 20 mg denně u pacientů, kteří dostávají pouze prednison / prednison..

Léčba by měla pokračovat, dokud není dosaženo remise nemoci, dokud není prokázána selhání léčby, reakce není hodnocena jako nedostatečná nebo toxický účinek terapie.

U některých lidí je aktivita enzymu thiopurinmethyltransferázy, která zprostředkovává vylučování merkaptopurinu (aktivního metabolitu azathioprinu), snížena. Lidé se sníženou aktivitou thiopurinmethyltransferázy mají zvýšené riziko toxických účinků azathioprinu, proto se doporučuje, aby všichni pacienti prováděli standardní analýzu aktivity thiopurinmethyltransferázy. U lidí se sníženou aktivitou thiopurinmethyltransferázy by se nemělo používat azathioprin nebo je podáváno v nižších dávkách.

U pacientů s histologickými příznaky AIH, u nichž výsledky sérologického vyšetření naznačují primární biliární cirhózu (tj. Byly detekovány antimitochondriální protilátky), může onemocnění s vývojem cirhózy rychle postupovat, proto by se léčba měla provádět iu pacientů, kteří nemají příznaky. Zpravidla se dává přednost kombinované terapii s kortikosteroidem a imunosupresorem. U pacientů, u kterých je imunosupresivní terapie kontraindikována (u nichž je diagnostikována cytopenie, aktivní maligní nádory nebo nedostatek thiopurinmethyltransferázy), se používá kortikosteroidní monoterapie. Kyselina ursodeoxycholová by se měla vždy používat v kombinaci s imunosupresivní terapií u pacientů se zkříženým syndromem..

Alternativní terapie

Perorální budesonid, syntetický kortikosteroid s vysokým presystémovým metabolismem v játrech, se doporučuje u pacientů bez cirhózy, u kterých se během léčby prednisonem / prednisolonem vyvinou závažné vedlejší účinky (například nedostatečná kontrola diabetes mellitus, osteoporóza, psychóza). Většina studií prokázala prospěšný účinek a dobrou odpověď na léčbu. Monoterapie budesonidem vykazovala normalizaci hladin transamináz, histologická odpověď na léčbu nebyla v současné době dostatečně studována; proto je lék kontraindikován u pacientů s cirhózou. Budesonid v kombinaci s azathioprinem je také alternativní léčbou AIH, přestože jeho cílová populace pacientů není přesně definována..

Nejvhodnějšími kandidáty pro kombinovanou léčbu budesonidem a azathioprinem jsou dospělí pacienti s mírnou AIH, kteří netrpí cirhózou, jakož i pacienti se stavy, které se s tradiční kortikosteroidní terapií, jako je diabetes, obezita, akné a osteopenie, zhoršují. Ve studii u pediatrických pacientů s AIH, která srovnávala kombinaci prednisonu s azathioprinem a budesonidem s azathioprinem, nebyly statisticky významné rozdíly v odpovědi na léčbu a vedlejších účincích. Byla však zaznamenána následující tendence: ve skupině pacientů, kteří dostávali budesonid, se vedlejší účinky (přírůstek hmotnosti) vyvíjely méně často, ale ve srovnání se skupinou prednisonů by to mohlo být méně účinné.

U pacientů s azathioprinovou intolerancí lze mykofenolát a cyklosporin považovat za alternativní imunosupresiva s ohledem na azathioprin. Mykofenolát inhibuje de novo syntézu guaninových nukleotidů, blokuje enzym inosin monofosfát dehydrogenázu, což má selektivní účinek na aktivaci lymfocytů a snížení proliferace T a B lymfocytů. Systematický přehled ukázal, že pacienti s intolerancí na azathioprin vykázali lepší výsledky s mykofenolátem ve srovnání s pacienty, kteří nereagovali na léčbu azathioprinem. Cyklosporin je imunosupresivní cyklický peptid, který je produkován houbami Tolypocladium inflatum a inhibuje funkci T buněk prostřednictvím genu IL-2.

Studie prokázaly, že cyklosporin normalizuje hladiny transaminázy v séru a zlepšuje histologické parametry u pacientů s AIH, zatímco nemá významné nežádoucí účinky, které vyžadují ukončení léčby. Jeho vysoký profil toxicity však může omezit jeho použití z důvodu vysokého rizika vzniku hypertenze, selhání ledvin, hyperlipidémie, nadměrného růstu vlasů, oportunních infekcí a zhoubných novotvarů..

Udržovací terapie

Podpůrná terapie by měla pokračovat, dokud nenastane remise, selhání léčby, nedostatečná odpověď nebo toxický účinek léku. Kortikosteroidy se používají samostatně nebo v kombinaci s imunosupresivem (např. Azathioprinem nebo merkaptopurinem). Preference jsou založeny na stejných důvodech jako pro počáteční terapii a závisí na průvodních nemocech a nesnášenlivosti léků. Možné komplikace dlouhodobé imunosupresivní terapie zahrnují onkogenitu a teratogenitu..

Cílové ukazatele terapie

Remise je spojena s úlevou od příznaků, normalizací sérových aminotransferáz, sérových hladin bilirubinu a gama globulinu, jakož i se zlepšením histologických charakteristik jater na normální nebo minimální zánět a nepřítomnost malé fokální hepatitidy. Normalizace hodnot před dokončením léčby vede k 3–11násobnému snížení relativního rizika relapsu u 87% pacientů, kteří dosáhli stabilní remise, přičemž hodnoty byly před ukončením léčby normální. U přibližně 65% pacientů dochází k remisi během 18 měsíců léčby, u 80% během 3 let a průměrná doba léčby před remisi je 22 měsíců. U dospělých se remise vyskytuje zřídka rychleji než po 12 měsících a pravděpodobnost remise se sníží po 2 letech. Ke zlepšení histologických parametrů dochází o 3–6 měsíců později než ke zlepšení klinických a laboratorních parametrů. To je důležité při zvažování druhé jaterní biopsie..

Recidiva je zaznamenána u 20–100% pacientů, kteří mají remisi, v závislosti na výsledcích histologických studií před ukončením léčby. U pacientů s normálními histologickými parametry je míra recidivy 20%, zatímco u pacientů s portální hepatitidou v době přerušení léčby je míra relapsů po dobu 6 měsíců 50%. Relaps je často pozorován u pacientů s progresí onemocnění do cirhózy během léčby nebo s malou fokální hepatitidou v době přerušení léčby..

Toxicita léku vyžaduje předčasné ukončení nebo korekci tradiční terapie u 13% pacientů.

Prevence dlouhodobé recidivy

K relapsům často dochází po přerušení léčby. Dospělí s relapsem nejméně dvakrát vyžadují dlouhodobou léčbu nízkými dávkami kortikosteroidů nebo azathioprinu, aby se zabránilo rozvoji příznaků a aby se hladiny aminotransferázy v séru udržely pod 5násobkem normálu.

Nízké dávky prednisonu / prednisonu se zpravidla pomalu snižují měsíčně, dokud není dosaženo minimální dávky se stabilitou klinických a biochemických parametrů. U pacientů, kteří dříve podstoupili kombinovanou léčbu, je dávka prednison / prednoson nejprve snížena na minimální účinnou dávku pro prevenci biochemické nestability. 87% pacientů tak může být léčeno kortikosteroidy 10 mg / den nebo méně..

V rámci strategie pro trvalé léčení azathioprinem je po remisi nahrazen prednisonem / prednisonem. Dávka azathioprinu se zvyšuje na 2 mg / kg / den, pak se dávka prednison / prednison sníží o 2,5 mg za měsíc až do ukončení přijímání. Hlavní výhodou je schopnost vyhnout se komplikacím spojeným s užíváním kortikosteroidů, zejména u žen po menopauze.

V případech komplikovaných cytopenií lze také snížit dávku azathioprinu, následovat vysazení léku se současným zvýšením dávky prednisonu / prednisolonu, aby se tento účinek vyrovnal. Hlavní výhodou léčby nízkými dávkami prednisonu / prednisonu samotného je schopnost vyhnout se teoretickým rizikům onkogenicity a teratogenity a také zabránit potlačení kostní dřeně azathioprinem..

Léčba pro selhání léčby

Selhání léčby je definováno jako zhoršení klinických, laboratorních a histologických příznaků, navzdory dodržování léčby. Zvýšení hladin aminotransferázy nejméně o 67% je obecně považováno za známku selhání léčby spolu s žloutenkou, ascitem nebo hepatickou encefalopatií. Nejméně 9% dospělých pacientů a 5-15% dětí hlásí tento nepříznivý průběh v případě standardních léčebných režimů.

Neúplná odpověď na léčbu je definována jako neschopnost dosáhnout remise do 3 let od léčby, zatímco dochází k mírnému zlepšení klinických, laboratorních a histologických parametrů nebo absence jakýchkoli změn, ale zhoršení nenastane. Tento výsledek je pozorován u přibližně 13% pacientů..

Standardní přístup k léčbě selhání léčby zahrnuje použití velmi vysokých dávek prednison / prednison nebo kombinace prednison / prednison s azathioprinem po dobu alespoň 1 měsíce. Dávka prednisolonu / prednisonu se poté sníží o 10 mg, dávka azathioprinu - o 50 mg měsíčně se zlepšením klinických a laboratorních parametrů. Snižování dávky pokračuje, dokud není dosaženo stanovených udržovacích dávek léčiv..

Nestandardní metody záložní terapie AIH zahrnují cyklosporin, takrolimus, mykofenolát a sirolimus. K určení jejich úlohy při léčbě AIH jsou však nutné další studie. O použití rituximabu a infliximabu jako záložní terapie byly získány také omezené údaje..

Dekompenzované onemocnění jater

AIH představuje 5% případů transplantace jater. Důkazy o tom, zda léková terapie kortikosteroidy ovlivňuje přirozený průběh nebo snižuje potřebu transplantace jater, zůstává kontroverzní. Obecný názor je však takový, že pokus o léčbu těžké AIH kortikosteroidy není základem pro pozdní léčbu v transplantačním centru. Transplantace jater je obecně velmi úspěšná a je spojena s 5letým přežíváním 80–90% a dobrou kvalitou života v budoucnosti..

Těhotenství

Vzhledem k tomu, že jednou z možných komplikací dlouhodobé imunosupresivní terapie je teratogenita, doporučuje se pro léčbu volby u těhotných žen používat monoterapii prednisonem / prednisonem..

Azathioprin a merkaptopurin vykazovaly relativní bezpečnost podle retrospektivního přehledu těhotných pacientů se zánětlivým onemocněním střev. Podle amerických doporučení by měla být léčba azathioprinem pokud možno přerušena; V souladu s evropskými doporučeními mohou těhotné pacientky, které již užívají azathioprin, pokračovat v této terapii..