Hepatitida C u těhotných žen

Virové poškození jater je zákeřné onemocnění, které probíhá skrytě v rané fázi. Hepatitida C a těhotenství jsou kompatibilní. Je vysoce pravděpodobné, že můžete zdravé dítě porodit a porodit, a to i přes nebezpečnou virovou infekci. Během těhotenství se berou v úvahu dva důležité body: účinek nemoci na zdraví a stav matky (ve vzácných případech) a riziko infekce plodu (během porodu). K detekci infekce dochází zpravidla ve fázi laboratorních testů.

Mohu otěhotnět s hepatitidou C?

Přítomnost virového onemocnění u ženy není důvodem k oddálení plánovaného těhotenství. Riziko fetální infekce nezávisí na průběhu trvání nemoci u nastávající matky. Hepatitida C je onemocnění jater, není přenášeno geny, šance na zdravé dítě jsou vysoké. Přítomnost viru v krvi těhotné ženy, která se dozvěděla o patologii, není v žádném případě důvodem k ukončení těhotenství..

Koncepce plánování

Poté, co jste naladili závažný krok a rozhodli se otěhotnět s hepatitidou C, musíte určitě navštívit reprodukčního lékaře. Lékař vysvětlí budoucím rodičům všechny možné důsledky, možné příznaky během těhotenství a problémy, kterým bude muset čelit budoucí matka s infekcí. Plánování těhotenství na hepatitidu je možné, pouze existuje riziko progrese onemocnění u matky po narození dítěte.

Pokud má muž virus a test je pozitivní, musí žena podstoupit vyšetření před plánovaným početím. Také povinná návštěva u specialisty, aby získali odpovědi na riziko infekce. Při dlouhém průběhu nemoci má člověk příležitost mít IVF pro větší pravděpodobnost otěhotnění a porodu zdravého dítěte. Pokud máte ve svém viru virus, můžete rodit a samozřejmě mít děti.

Jak hepatitida C ovlivňuje těhotenství??

U těhotných žen s virovým onemocněním je to zpravidla skvělé až za 9 měsíců po porodu. Hlavní fází těhotenství je časté absolvování laboratorních testů, návštěva specializovaného specialistky - specialistky na infekční choroby nebo hepatologa, protože játra se mohou během těhotenství chovat jinak. Virové onemocnění nepříznivě neovlivňuje tělo matky ani dítěte. Hepatitida C u těhotných žen naopak zpomaluje její účinek, onemocnění zastavuje progresi. Testy na hepatitidu se zlepšují a testy jaterních funkcí již klesají ve druhém trimestru těhotenství.

Řízení těhotenství

Aby se zachoval plod v lůně při chronickém průběhu hepatitidy C, lékaři podrobněji sledují stav pacienta. Koneckonců, nepředvídané potraty mohou dramaticky zhoršit průběh nemoci a ovlivnit stav ženy. Ve fázi detekce virového onemocnění u těhotné ženy:

  • provést komplexní prohlídku;
  • rozhodnout o možnosti porodu dítěte (až 12 týdnů s chronickým stádiem virové hepatitidy) a stanovit plán péče;
  • pozorováno specialistou během těhotenství;
  • častěji laboratorní testy.
Zpět na obsah

Jak je léčba?

Během těhotenství se nedoporučuje léčba antivirovými a farmakologickými léčivy, protože taková léčiva mohou nepříznivě ovlivnit stav matky a vývoj dítěte. Ve stadiu těhotenství se doporučuje pozastavit všechna opatření k léčbě virových onemocnění. Po porodu dítěte existuje možnost, jak se zbavit nemoci po léčbě a komplexní terapii.

Ve zvláštních případech výrazné stagnace žluči ve žlučníku nebo tvorbě kamenů v játrech mohou lékaři předepsat léky. Ženský stav se může prudce zhoršit, je to velmi vzácné a vyžaduje pečlivé sledování lékařem. V tomto případě pokračuje léčba hepatitidy C během těhotenství zvoleným lékem, který neovlivňuje vývoj plodu. Taková léčiva zahrnují injekce a tablety na bázi kyseliny ursodeoxycholové.

Porod s hepatitidou

Velkým nebezpečím pro plod je chronické stádium infekce u matky, pak existuje riziko infekce novorozence během jeho průchodu porodním kanálem, když krev matky přichází do styku s dítětem. K takové infekci dochází, pokud dojde k poškození kůže plodu. Poškození kůže dítěte nastává použitím porodních kleští (používá se v extrémních případech). Narození dítěte se přednostně provádí přirozeně. Císařský řez je možný pouze podle přísných porodnických pokynů, pokud je výkon vzorků ledvin špatný. Těhotenství a porod u ženy následně nemoc zhoršují a pacientovi je třeba věnovat více pozornosti.

Je přenos nemoci možný na dítě?

Virové onemocnění se také nazývá „milující zabiják“ - přenáší se výhradně krví. Infekce dítěte je možná pouze tehdy, dojde-li ke kontaktu při jakémkoli dodání krve do krve. Intrauterinní přenos viru je vyloučen. Ihned po narození dítěte se odeberou vzorky na přítomnost hepatitidy C. Pokud jsou ukazatele normální, dítě je očkováno první den hyperimunním gama globulinem. Druhé očkování se provádí po 30 dnech.

Kojení

Přenos hepatitidy typu C přes mléko není možný.

Kojení je odmítnuto, pokud matka má na bradavkách praskliny a jiná zranění. Během prvního krmení mnoho žen nesprávně aplikuje dítě na prsa, proto se na bradavkách mohou tvořit rány a praskliny. K posouzení stavu matky a rizika infekce dítěte je nutný stálý lékařský dohled. Komplexní vyšetření ženy a konzultace specializovaných odborníků pomohou eliminovat pravděpodobnost nakažení dítěte hepatitidou C.

Prevence před početí

Pro vyloučení problémů s porodem dítěte a prevenci infekce je nutné naplánovat početí. Důležitým krokem je obrátit se na lékaře na prenatální klinice, musíte složit potřebné testy a podrobit se komplexní prohlídce. V tomto případě je pravděpodobné, že se nemoc odhalí v rané fázi vývoje a zahájí léčbu včas.

Virová hepatitida C u těhotných žen: moderní problém porodnictví

Jsou zkoumány způsoby přenosu viru hepatitidy C, metody a přístupy k diagnostice, zásady léčby onemocnění, řízení porodu u žen s virovou hepatitidou C, sledování zdraví dítěte po narození..

Bylo provedeno vyšetření způsobu přenosu viru hepatitidy C, metod a přístupů k diagnostice, zásadách léčby nemoci, taktiky vedení porodu u žen s virovou hepatitidou C, sledování stavu zdraví dítěte po narození.

Virová hepatitida C (HCV) je jedním z nejnaléhavějších a nevyřešených problémů, které je určeno zvláštní závažností průběhu a rozšířenou prevalencí choroby. Naléhavost problému se v porodnictví a pediatrii stává ještě důležitější díky stálému zvyšování podílu nemoci, vysokému riziku nitroděložní infekce a možnosti infekce novorozence při porodu a poporodní periodě..

Příčinou hepatitidy C je jednovláknový RNA virus, který patří do samostatného rodu rodiny flavivirů. Odlišná nukleotidová sekvence tvoří nejméně šest genotypů. Ačkoli se virus hepatitidy C vyskytuje ve všech zemích světa, jeho prevalence i struktura genotypů se liší. Například v Evropě a ve Spojených státech je přítomnost protilátek proti viru hepatitidy C detekována u 1–2% populace, zatímco v Egyptě má přibližně 15% pozitivní reakci na tyto protilátky. Kromě pohlavního styku a vertikálního přenosu (z infikované matky na své dítě) se hepatitida C přenáší také krví. Dříve byla jeho hlavním zdrojem darovaná krev a krevní výrobky, ale nyní byla prakticky zavedena zavedením kontrol dárcovství krve. Většina nových infekcí se vyskytuje u drogově závislých pomocí nesterilních stříkaček. Během pohlavního styku se možný přenos viru liší, například u jedinců, kteří si udržují stabilní monogamní vztahy s infikovaným partnerem, je riziko infekce menší než u jedinců s několika sexuálními partnery. Studie ve Španělsku ukázala, že nechráněný mimomanželský sex je rizikovým faktorem pro pozitivní reakci na protilátky proti viru hepatitidy C. Předpokládá se, že riziko nákazy hepatitidou C se zvyšuje s počtem sexuálních partnerů. Projevy akutní infekční hepatitidy C nejsou klinicky výrazné a žloutenka se vyskytuje pouze u malého počtu pacientů. Infekce se však stává chronickou v přibližně 85% případů a poté se téměř u všech pacientů vyvinou histologické příznaky chronické hepatitidy. Kromě toho přibližně u 20% pacientů 10–20 let po primární infekci se vyvine cirhóza. Mezi komplikace tohoto onemocnění patří maligní hepatom a extrahepatické příznaky..

Protože reprodukce virů v tkáňové kultuře je pomalá a neexistují systémy detekce antigenu, je klinická diagnóza snížena na stanovení sérologické odpovědi na hepatitidu (protilátky proti viru hepatitidy C (anti-HCV)) nebo na detekci virového genomu (RNA viru hepatitidy C). První generace sérologických vzorků byla testována na protilátky pomocí nestrukturálního proteinu C100. Ačkoli tyto testy nebyly dostatečně citlivé a specifické, díky nim se během testování darované krve prevalence post-transfuzní hepatitidy N-A a N-B významně snížila. Začlenění různých typů antigenů (strukturálních a nestrukturálních) do druhé a následné generace analýz zlepšilo jejich citlivost a specificitu. Navzdory tomu zůstává získání falešně pozitivních výsledků významným problémem, zejména u populace s nízkým rizikem infekce, například dárců krve. Specifičnost sérologické reaktivity enzymatického imunotestu (přesněji enzymaticky vázaného imunosorbentového testu) je obvykle potvrzena dalšími analýzami, například studiemi používajícími rekombinantní imunoblotový test. Detekce anti-HCV se používá k diagnostice infekce u pacientů s chronickou hepatitidou, cirhózou jater, maligním hepatomem a také ke kontrole dárcovské krve a orgánů. K vývoji protilátek postačujících k jejich detekci však někdy dochází několik měsíců po akutní infekci hepatitidy C, jednou z nevýhod stávajících sérologických testů je jejich neschopnost detekovat akutní infekci hepatitidy tohoto typu.

Akutní hepatitida C je diagnostikována detekcí virového genomu pomocí polymerázové řetězové reakce. RNA viru hepatitidy C může být detekována v krevním séru pacienta před zahájením sérokonverze. Protože hepatitida C je způsobena RNA virem, musí být virový genom transkribován do DNA (reverzní transkripce - polymerizační reakce), dokud se neznásobí jednorázovou nebo dvouřetězcovou polymerizační reakcí. V poslední době byly vyvinuty analýzy pro stanovení počtu virových genomů. Výpočet virových genomů je důležitý pro sledování reakce na antivirovou terapii a hodnocení infekčnosti jedince. Ten je přímo spojen s přenosem viru hepatitidy C z matky na dítě.

Screening na protilátky proti viru hepatitidy C během těhotenství. V současné době jsou široce používány programy anténního screeningu na hepatitidu B a HIV. Zavedení podobného programu pro hepatitidu C si zaslouží další diskusi. Zde je nutné vzít v úvahu prevalenci této infekce a preventivní opatření zaměřená na ochranu zdraví novorozenců. Ve Spojených státech a Evropě je prevalence protilátek proti virové hepatitidě C v populaci 1%. Je-li intenzita vertikálního přenosu přibližně 5% (ačkoli se liší v závislosti na klinických podmínkách), bude k detekci jednoho případu vertikálního přenosu viru nutný screening 2000 těhotných žen. Náklady na testování na hepatitidu C také znamenají, že zavedení univerzálních screeningových programů pro těhotné ženy bude znamenat značné finanční zatížení klinik. Alternativní strategií je vyšetřit ženy s vysokým rizikem nakažení virem (například drogově závislé osoby, které používají injekční stříkačku; ty infikované virem lidské imunodeficience (HIV) nebo virem hepatitidy B a ty, které byly podrobeny transfuzi krve před zavedením krevních testů dárců) a jejich testování protilátek proti viru hepatitidy C během těhotenství. V tomto případě není nutná klinická anamnéza záchvatů hepatitidy, protože většina infikovaných lidí nebude mít žádné příznaky. Na podporu těchto cílených screeningových programů je skutečnost, že narkomani užívající injekční stříkačku v současné době tvoří většinu nových infekcí ve Spojených státech, příznivě. Tento přístup je však kritizován z pohledu, že 50% pacientů v regionu nebude detekováno, protože skupina s rizikem infekce zahrnuje přibližně polovinu všech infikovaných. Přesto z našeho pohledu by programy screeningu měly být prováděny alespoň u těhotných žen, což naznačuje jejich budoucí distribuci širší populaci..

Zásady léčby. S různými výsledky se alfa a méně často beta-interferon používá k léčbě hepatitidy C. Obecně se u 15–20% pacientů, kteří dostávali interferon-alfa po dobu 6 měsíců, rozvine dlouhodobá reakce (ve formě normalizované sérové ​​aminotransferázy a absence RNA viru hepatitidy C v séru na konci a do 6 měsíců po léčbě). Léčba je obvykle předepisována pacientům se stále zvýšenou hladinou aminotransferázy a histologickým důkazem chronické hepatitidy. Slabá odpověď na terapii je spojena s cirhózou jater, vysokým obsahem RNA viru hepatitidy C v krevním séru před léčbou a genotypem 1 viru hepatitidy C. Další léčiva byla použita jako další terapeutická opatření - ribavirin, analog nukleosidů, je nyní široce používán. Předpokládá se, že kombinace léčiv může významně zlepšit rychlost zotavení, což potvrzují výsledky jednoho vyšetření, kde bylo použití jednoho interferonu porovnáno s kombinací interferonu a ribavirinu a v důsledku toho se výsledky zlepšily z 18% na 36%.

Léčba pro ženy během těhotenství

Při léčbě těhotných žen infikovaných virem hepatitidy C by mělo být provedeno celkové posouzení zdraví matek. Nejprve je nutné vyšetřit ženu na přítomnost charakteristických příznaků chronického onemocnění jater. Při absenci jaterního selhání se po narození dítěte provede podrobnější hepatologické vyšetření. Obecná doporučení během těhotenství zahrnují informace o mírném riziku infekce pohlavním stykem a praktické tipy, jak se vyhnout přenosu viru přes krev v domácnosti (například používejte pouze zubní kartáčky a břitvy, pečlivě obvazujte rány atd.). S ohledem na možnost infekce pohlavním stykem, pokud je v rodině infikovaný pacient, doporučujeme otestovat příbuzné na anti-HCV alespoň jednou. Přestože rozhodnutí používat kondom zcela závisí na páru, je třeba zdůraznit, že přenos viru hepatitidy C pohlavním stykem ve stabilních párech je nepravděpodobný a zcela vzácný..

Infikovaná těhotná žena by měla vědět, jak přítomnost nemoci ovlivní její těhotenství a porod, jakož i možnost infekce. Studie uváděly přenos viru hepatitidy C z matky na dítě a byly zaznamenány různé přenosové frekvence (od 0% do 41%). Obecně se odhaduje, že 5% infikovaných matek, které nejsou infikovány HIV, přenáší infekci na své novorozence. Virová zátěž matky je důležitým rizikovým faktorem při vertikálním přenosu: je známo, že její pravděpodobnost je vyšší, pokud je koncentrace RNA viru hepatitidy C v mateřském krevním séru vyšší než 106–107 kopií / ml. Porovnání stupně přenosu viru podle materiálů různých klinik ukázalo, že pouze 2 z 30 žen, které přenesly infekci na dítě, měly virovou zátěž menší než 106 kopií / ml. Pokud je pacient současně infikován virem HIV, zvyšuje se pravděpodobnost přenosu viru hepatitidy C (z 3,7% u pacientů s hepatitidou C na 15,5% u žen infikovaných virem lidské imunodeficience), pravděpodobně kvůli zvýšeným hladinám RNA virus hepatitidy C u matky. Proto je během těhotenství nutné měřit virovou zátěž matky, pravděpodobně v prvním a třetím trimestru. To by umožnilo přesnější posouzení rizika možného přenosu infekce na novorozence. Pokud je to možné, neměly by se používat prenatální diagnostické techniky z důvodu možného nitroděložního přenosu. Jejich implementace musí být plně doložena a žena musí být informována. Neexistuje však žádný důkaz, že během těhotenství s akutní nebo chronickou infekcí hepatitidou C se zvyšuje riziko porodnických komplikací, včetně potratů, mrtvě narozených, předčasných narození nebo vrozených vad. Zdokumentovaná případová zpráva o akutní hepatitidě C ve druhém trimestru těhotenství neukázala přenos z matky na dítě. Role antivirové terapie během těhotenství vyžaduje další studium. Teoreticky by snížení virové zátěže hepatitidy C mělo snížit riziko vertikálního přenosu. Interferon a ribavirin nebyly současně použity k léčbě těhotných žen, ačkoli alfa-interferon byl použit k léčbě chronické myeloidní leukémie u těhotných žen. Tito pacienti s hematologickými maligními onemocněními dobře tolerují interferon alfa a děti se rodí normálně. Je možné, že v budoucnu bude možné léčit těhotné ženy infikované virem titru hepatitidy C s vysokým titrem.

Taktika antikoncepce u žen s virovou hepatitidou C

Optimální metoda porodu infikovaných žen nebyla definitivně stanovena. Podle italských vědců je stupeň přenosu nižší při porodu pomocí císařského řezu ve srovnání s porodem prostřednictvím přirozeného porodního kanálu (6% oproti 32%). Podle jiné studie bylo 5,6% dětí narozených po císařském řezu infikováno hepatitidou C ve srovnání s 13,9% narozených prostřednictvím porodního kanálu. Tyto informace by měly být poskytovány těhotným ženám infikovaným hepatitidou C a bez ohledu na to, zda si zvolí císařský řez nebo ne, je důležité, aby k tomu došlo dobrovolně. To by pomohlo optimalizovat proces prevence přenosu infekce na dítě. Při rozhodování je důležité znát virovou zátěž hepatitidy C u matky. U žen s virovou zátěží vyšší než 106–107 kopií / ml se doporučuje používat císařský řez jako nejlepší způsob porodnictví. Pokud se žena rozhodne porodit přirozeným porodním kanálem, je nutné, aby byla minimalizována možnost infekce dítěte.

Laktace

Tento problém je třeba podrobně prodiskutovat s infikovanou matkou. Podle studií japonských a německých vědců nebyla RNA viru hepatitidy C nalezena v mateřském mléce. Další studie zkoumala mateřské mléko 34 infikovaných žen a výsledek byl podobný. Podle jiných zdrojů však byly RNA viru hepatitidy C nalezeny v mateřském mléce. Výsledky výzkumu nepotvrzují možný přenos viru hepatitidy C do mateřského mléka a kromě toho byla koncentrace RNA viru hepatitidy C v mateřském mléce výrazně nižší než v krevním séru. Vědecké důkazy o tom, že kojení představuje další riziko pro dítě, proto neexistují. Je však třeba si uvědomit, že virové infekce, jako je HIV a lidská lymfocytární leukémie-lymfom-1 (HTLV-1), mohou být přenášeny mateřským mlékem. Těhotná infikovaná žena by to měla vědět a měla by se rozhodnout pro kojení..

Sledování zdraví dítěte po narození

V postnatálním období musí být sledován zdravotní stav dítěte narozeného infikované matce. To pomůže identifikovat infikované děti, sledovat je a v případě potřeby je léčit. To by mělo být za ideálních podmínek prováděno odborníky se zkušenostmi s diagnostikou a léčbou infekčních chorob u malých dětí. Podle autorů by mělo být testování RNA viru HCV a hepatitidy C provedeno ve věku 1, 3, 6 a 12 měsíců. Absence RNA viru hepatitidy C ve všech vzorcích, jakož i důkaz rozpadu získaných mateřských protilátek, je přesným důkazem, že dítě není infikováno. Interpretace výsledků u novorozenců by však měla být prováděna velmi pečlivě: u některých dětí byla popsána přítomnost RNA viru hepatitidy C v nepřítomnosti konkrétní protilátkové odpovědi, což naznačuje, že novorozenci mohou vyvinout seronegativní chronickou infekci hepatitidou C. Rovněž se předpokládá, že perinatálně získaná infekce hepatitidou C není vyléčen a v důsledku toho se u většiny dětí vyvíjí chronická hepatitida. Dosud neexistuje důkaz, že použití imunoglobulinu nebo antivirotik (interferon, ribavirin), například po vstupu krve do rány nebo u novorozenců, snižuje riziko infekce. Na rozdíl od dětí infikovaných HIV nejsou děti narozené matkám s pozitivní reakcí na hepatitidu C nutně léčeny. Infekce virovou hepatitidou C tedy může být parenterální, získaná pohlavním stykem (ačkoli případy infekce jsou vzácné) nebo vertikální, přenášená z matky na dítě. Proto je důležité, aby porodníci věděli o tomto viru, zejména o jeho projevech u těhotných žen. Antenatální sledování zdraví infikovaných žen během těhotenství by mělo být zvláštní a císařský řez by měl být považován za způsob porodu (dobrovolná volba matky). Riziko přenosu viru v důsledku kojení se zdá být velmi malé. Pediatr by měl sledovat zdraví takového dítěte a věnovat zvláštní pozornost projevům infekčních chorob. Screeningové vyšetření využívající informativní diagnostické nástroje by proto mělo být předpokladem pro vybudování účinného systému prevence a ochrany zdraví matek a dětí.

Literatura

  1. Balayan M. S., Mikhailov M. I. Encyklopedický slovník „Virová hepatitida“. M.: Ampipress. 1999.
  2. Boychenko M.N. Hepadnavirusy (rodina Hepadnaviridae, virus hepatitidy B). Lékařská mikrobiologie, virologie a imunologie: učebnice / ed. Vorobyova A.A. M.: MIA, 2004.691 s.
  3. Ignatova T. M., Aprosina Z. G., Shekhtman M. M., Sukhikh G. T. Virová chronická onemocnění jater a těhotenství // Akush. a gin. 1993. Č. 2. S. 20–24.
  4. Kuzmin V.N., Adamyan L.V. Virové infekce a těhotenství. M., 2005,174 s.
  5. Malyshev N. A., Blokhina N. P., Nurmukhametova E. A. Metodická doporučení. Virová hepatitida. Benefit pro pacienta.
  6. Onishchenko G. G., Cherepov V. M. O hygienických a hygienických podmínkách na východní a západní Sibiři a opatřeních k jeho stabilizaci, přijatých v rámci sdružení Sibiřské dohody // Zdraví Ruské federace. 2000. No. 2. P. 32–38.
  7. Shekhtman M. M. Klinické a imunologické varianty akutní virové hepatitidy a těhotenství // Gynekologie. 2004, sv. 6, č. 1.
  8. Yushchuk N. D., Vengerov Yu, Ya. Infekční choroby. Medicine, 2003, 543 str..
  9. Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiologie hepatocelulárního karcinomu, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Virová hepatitida a onemocnění jater. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209-224.
  10. Viry Berenguer M., Wright T. L. Hepatitida B a C: molekulární identifikace a cílené antivirové terapie // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98-112.
  11. Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. Virus hepatitidy B // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721–746.
  12. Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia JL Management těhotných žen infikovaných HIV v nemocnici Bichat v letech 1990 až 1998: analýza 202 těhotenství // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). Str. 211–25.
  13. Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Podávání interferonu alfa během těhotenství: účinky na plod // J. Perinat. Med. 2000. sv. 28. S. 372–376.
  14. Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E. Klinická farmakokinetika lamivudinu // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). Str. 41–66.
  15. Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Viry hepatitidy: přenos z matky na dítě // Pathol Biol (Paříž). 2002. Vol. 50 (9). S. 568–75.
  16. Steven M. M. Těhotenství a onemocnění jater // Střevo. 1981. Vol. 22. P. 592–614.

V.N. Kuzmin, doktor lékařských věd, profesor

GBOU VPO MGMSU Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska, Moskva

Těhotenství s hepatitidou C a znaky léčby během tohoto období

Hepatitida C je běžné virové onemocnění, které postihuje tkáň jater. Patologie vyvolává vývoj zánětlivého procesu, v důsledku kterého odumírají žlázové buňky, což vede k narušení funkcí a negativním účinkům na jiné orgány. Charakteristickým rysem je chronická povaha kurzu, zatímco akutní varianta je zřídka pozorována. Hepatitida C u těhotných žen je významnou hrozbou, nebezpečnou pro matčino tělo i pro plod.

Obecná informace

Toto onemocnění je vyvoláno virem, který vstupuje do lidské krve. Patogen ovlivňuje játra kvůli zvýšené citlivosti hepatocytů na infekce. Škodlivé mikroorganismy po proniknutí do orgánu nemohou mít dlouhodobě aktivní účinek. Toto období je latentní, neexistují žádné příznaky patologie..

Existuje několik genotypů viru, které způsobují hepatitidu C během těhotenství. Liší se povahou kurzu, možnými komplikacemi. Nemoc pokračuje chronickou formou. Je velmi obtížné odhalit patologii v raných stádiích kvůli chybějícím výrazným symptomům.

Vlastnosti kurzu

Chronická hepatitida C během těhotenství probíhá stejným způsobem jako u jiných kategorií pacientů. U této choroby je pozorován mírný klinický obraz. Ženy často dělají chybu tím, že berou příznaky patologie jater na vedlejší účinky, které se vyskytují při porodu dítěte.

Je důležité to vědět! K přenosu dochází parenterálně - vstupem virových mikroorganismů do krve. Riziko kontaktu a domácí infekce není vyloučeno. Žena může otěhotnět po infekci nebo naopak získat infekci během těhotenství.

Možné způsoby přenosu patogenu hepatitidy:

  • Transfúzí infikované krve.
  • Použití nesterilních lékařských nástrojů.
  • Nechráněný sex.
  • Opakované použití stříkaček, jehel.
  • Kontakt se semenem infikovaného člověka.

Inkubační doba je od 14 dnů do 6 měsíců. Doba trvání závisí na mnoha faktorech, z nichž hlavní je počet a stupeň aktivity patogenních mikroorganismů. Ve velké většině případů se časné příznaky objevují po 8-10 týdnech od doby infekce.

  • Svalová slabost.
  • Vysoká únava, snížený výkon.
  • Projevy dyspepsie (hořkost v ústech, pálení žáhy, říhání).
  • Zvracení zvracením.
  • Nepohodlí, méně často bolest v pravé hypochondrii.
  • Svědicí pokožka.
  • Vyrážka.
  • Hepatomegálie.
  • Bolest kloubů.
  • Tmavá moč.
  • Bezbarvé výkaly.

Mnoho uvedených příznaků je podobné příznakům toxikózy, které ženy trpí. Z tohoto důvodu je včasné odhalení nemoci velmi obtížné. Výskyt takových projevů je přímou indikací pro diagnostické vyšetření.

K identifikaci patologie se provádí krevní test, při kterém se nacházejí virové protilátky. Screeningový test se provádí třikrát během celého těhotenství. Současně je přítomnost patogenní RNA ve vzorcích stanovena pomocí PCR. Tato metoda umožňuje přesně určit typ hepatitidy a její genotyp..

Jsou běžné případy, kdy je výsledek testu pozitivní, ale žena není infikována. Pro vyloučení falešné diagnózy se testy provádějí několikrát. Nespolehlivá odpověď je vyvolána doprovodnými poruchami vyskytujícími se v těle, autoimunitními procesy a používáním určitých léků. Falešně pozitivní výsledek je také způsoben chybami laboratorních asistentů při přípravě vzorků pro výzkum.

Přítomnost nemoci neovlivňuje schopnost otěhotnět dítě. Proto těhotenství s hepatitidou C u ženy často nastává neplánované. V takových případech musí být učiněno rozhodnutí o přerušení. Možnost potratů se zvažuje se zvýšenou pravděpodobností negativních důsledků pro dítě..

Riziko pro plod

Dříve byla hepatitida C a těhotenství považována za nekompatibilní kvůli vysoké pravděpodobnosti porodu dětí. Hlavní komplikací patologie je nitroděložní infekce. Tento jev se však málokdy pozoruje - v 6% případů.

Virové mikroorganismy jsou schopné procházet placentárními tkáněmi. Proto může být patogen přenášen na dítě od matky vertikálním způsobem. V novorozeneckém období je u těchto dětí pravděpodobnější žloutenka, riziko závažných komplikací je však zanedbatelné.

Vývoj závažných abnormalit nebo jiných výrazných odchylek je považován za vzácný. Ve většině případů k tomu dochází na pozadí současných komplikací těhotenství a hepatitidy C u matky. Mezi přitěžující faktory patří pozdní vyblednutí, špatné návyky, chronická onemocnění, zejména HIV.

Po porodu musí dítě pravidelně procházet příznaky poškození jater. Pokud nejsou nalezeny během prvních 12 měsíců, je dítě považováno za zdravé. Přítomnost protilátek proti protilátkám proti viru hepatitidy u dětí ve věku jeden a půl roku naznačuje přítomnost infekce..

Terapeutická opatření

Současný průběh těhotenství a hepatitidy C u matky vylučuje možnost podávání léků. Drogy, jako je Ribavirin nebo Sofosbuvir, jsou pro ženy, které mají dítě, zakázány. Toto omezení navíc platí pro všechna období. Důvodem je skutečnost, že léky významně posilují ochranné reakce, které se vyskytují v těle. Z tohoto důvodu může být plod ovlivněn imunitními látkami, což vede k potratu.

Během terapie je přísná fyzická aktivita přísně zakázána. Nevystavujte tělo účinkům chladných, jedovatých látek, včetně alkoholu. Je nutné vyloučit možnost přepracování.

K léčbě lze použít bezpečné léky. Patří sem léky ze skupiny hepatoprotektorů (Essentiale, Karsil, Hofitol). Hlavní metodou léčby je však strava..

Nastávající matka by se měla dobře najíst, aby si své tělo a plod mohla plně vybavit potřebnými látkami. Doporučuje se jíst jídlo 6-8 krát denně v malých porcích. Ze stravy jsou vyloučena veškerá jídla přetížená játry. Patří sem mastné maso a ryby, konzervované potraviny, uzené, smažené, cukrovinky, klobásy.

Pozornost! Samoléčení je zakázáno, protože to může poškodit nenarozené dítě. Nedoporučuje se používat netradiční prostředky a lékové léky, jejichž bezpečnost nebyla prokázána klinickými zkouškami.

Porod s hepatitidou C

Ženy, u nichž je diagnostikována virová choroba, se rodí ve speciální jednotce. Je určen přímo pro nakažené. Rozdíl oproti obvyklé porodnici je dodržování antiepidemiologických opatření.

Infikované ženy mohou být porodeny přirozeně. Pro snížení rizika negativních důsledků hepatitidy C během těhotenství pro dítě se doporučuje císařský řez. Tato metoda snižuje pravděpodobnost přenosu viru na novorozence..

Děti narozené od nemocných matek sledují odborníci na infekční choroby. První den života jsou očkovány proti hepatitidě skupin A, B. Opakovanými testy je možné určit, zda je dítě infikováno až po 1-1,5 letech..

Kojení

Kojení žen s infekcí hepatitidou C není kontraindikováno, protože pravděpodobnost vstupu patogenů do mléka je prakticky vyloučena. Bylo hlášeno pouze několik případů infekce laktací, které se vysvětlují zvýšenou koncentrací virů v těle matky.

Prevence

Není možné zcela eliminovat riziko infekce. Vakcína schopná vyvinout imunitu proti hepatitidě C nebyla vyvinuta. Pravděpodobnost onemocnění, včetně těhotných žen, však může být významná.

Preventivní opatření zahrnují:

  • Zamezení kontaktu s možnými zdroji infekce.
  • Správné plánování a řízení těhotenství.
  • Hygiena.
  • Pravidelné diagnostické vyšetření.
  • Dodržování doporučení lékaře.
  • Chráněné sexuální akty.

Hepatitida C u těhotných žen je časté onemocnění. Patologie se vyznačuje mírným klinickým obrazem, a proto je často diagnostikována pozdě. Největším nebezpečím pro plod je nitroděložní infekce. Terapie vylučuje možnost užívání antivirových léků, takže onemocnění je léčeno dietou a pomocnými látkami.

Hepatitida C během těhotenství: vše, co potřebujete vědět

Objevuje se během těhotenství hepatitida C často? Koneckonců, nastávající matky musí absolvovat řadu testů, včetně testů na infekci HIV a viru hepatitidy. Podle oficiálních statistik se HCV vyskytuje u každé druhé ženy, která přišla pro povinný výzkum. Ale je pozitivní hepatitida C nebezpečná během těhotenství pro nenarozené dítě? Odpověď na tuto otázku najdete v našem článku..

Hepatitida C u těhotných žen: rysy průběhu infekce

Procento dívek, které otěhotnily, věděly o své nebezpečné diagnóze, je poměrně malé. Koneckonců, nastávající matka se obává, že její infekce bude přenesena na dítě, a věří, že hepatitida C a těhotenství jsou neslučitelné. A tyto obavy jsou plně odůvodněné, protože během těhotenství a během kojení bude tělo dítěte úzce spojeno s matkou.

Příznaky

Hepatitida C není jen nazývána „tichým zabijákem“. V raných stádiích se toto onemocnění nemusí projevit vůbec. Ve vzácných případech mohou příznaky hepatitidy C během těhotenství zahrnovat:

  1. Trvalé bolesti hlavy;
  2. Zvýšené záchvaty nevolnosti;
  3. Těžká toxikóza;
  4. Obecná nevolnost, pocit podobný nachlazení;
  5. Pocit bolesti v kloubech;
  6. Poruchy trávení.

Při pozitivní hepatitidě se může vyskytnout těhotenství ženy s některými komplikacemi. Zejména někteří pacienti mají akutní nesnášenlivost smažených potravin v rané fázi..

V pozdějších stádiích mohou být příznaky HCV během těhotenství akutnější a zjevnější. To lze vyjádřit otokem končetin a obličeje, zažloutlým bílým očím a bolestí v játrech s periodickými záchvaty nevolnosti. Často během těhotenství a hepatitidy C ve vážném stádiu nemoci jsou pozorovány vybledlé a uvolněné stoličky a tmavá moč.

Diagnostika a analýza hepatitidy C během těhotenství

Během těhotenství je možné diagnostikovat HCV pouze pomocí příslušných studií. Analýza protilátek proti hepatitidě C během těhotenství je standardní postup, který zahrnuje odběr krve pacienta do sterilní zkumavky. Jsou prováděny standardní studie získaného biomateriálu s cílem detekovat patogen hepatitidy různých typů reakcí na protilátky. Pozitivní výsledek testu může naznačovat, že těhotná žena má HCV. Během těhotenství byste měli mít také test na hepatitidu C PCR..

Falešně pozitivní hepatitida C během těhotenství

Ne vždy však pozitivní test na protilátky znamená, že v těle ženy je přítomen nebezpečný virus. Rovněž se stává, že podobná reakce biomateriálu na protilátky proti hepatitidě C během těhotenství je nepravdivá. V tomto případě je žena ve skutečnosti úplně zdravá.

Podobný jev se nazývá falešně pozitivní hepatitida C během těhotenství. Důvody tohoto jevu mohou být následující:

  • Hormonální restrukturalizace těla před porodem;
  • Přítomnost benigních nebo maligních nádorů;
  • Virová infekce, ne nutně HCV.

Pokud tedy žena během těhotenství našla hepatitidu C, měla by podstoupit řadu dalších vyšetření, která tuto diagnózu vyvrátí nebo potvrdí. Zejména se doporučuje, aby byl samotný test protilátek testován několikrát během celého období těhotenství..

Léčba hepatitidy C u těhotných žen: je to možné nebo ne?

Virová hepatitida C a těhotenství jsou také složitou kombinací kvůli komplikacím léčby nemoci. V současné době nepřestává debata předních hepatologů o tom, zda je možné léčit HCV během těhotenství a laktace. Mnoho odborníků je toho názoru, že konzumace velkého množství léků může poškodit plod. Pokud je však během těhotenství zjištěna hepatitida C - co by měla pacientka dělat?

Podle nedávných studií docentky na University of Pittsburgh v Catherine Chappel může standardní denní dávka Ledipasviru (90 mg) a Sofosbuviru (400 mg) přinést pozitivní výsledek v případě hepatitidy C a těhotenství. Je příliš brzy na to říci s jistotou, ale experiment s Chappelem provedený za účasti 9 těhotných žen, které nejen trpí HCV, ale také infikovány virem HIV, přinesl pozitivní výsledek.

Dvanáctitýdenní terapeutický komplex usnadnil eliminaci hepatoviru z jejich organismů. Experiment však ještě neskončil - tyto mladé matky a jejich děti budou v příštím roce pečlivě sledovány.

Lze tedy předpokládat, že terapie hepatitidy C během těhotenství a porodu je možná. V žádném případě byste však neměli medikovat sami. Nezapomeňte se poradit se svým lékařem.

Hepatitida C, těhotenství a porod: důsledky pro dítě

Mnoho pacientů se zajímá o otázku: Je možné naplánovat těhotenství na hepatitidu C? Ve skutečnosti není přítomnost hepatoviru v těle vážnou kontraindikací těhotenství. Naopak, destruktivní účinek nemoci na ženské tělo během těhotenství je pozastaven a patogen nepříznivě neovlivňuje plod..

Není to kontraindikace pro plánované těhotenství a hepatitidu C u manžela. Taková rodina bude muset častěji kontrolovat své lékaře a podstoupit další testy.

V případě hepatitidy typu C během těhotenství je však třeba vzít v úvahu možné důsledky pro dítě. Intrauterinní infekce plodu jsou extrémně vzácné, ale přesto k nim dochází.

Aby se předešlo následkům pro dítě během hepatitidy C během těhotenství, měla by nastávající matka s diagnostikovanou HCV pravidelně konzultovat se svým lékařem a sledovat její stav. Kromě toho může matka infikovat dítě i po porodu - například při péči o dítě. Pokud jde o hepatitidu C během těhotenství, fóra a tematické stránky jsou plné tipů od mladých matek, jak pečovat o novorozence a chránit novorozence před možnou infekcí HCV..

Narození po léčbě hepatitidy C.

Těhotenství po hepatitidě C ve většině případů probíhá standardně bez sebemenšího rizika recidivy pro matku a infekce pro dítě. Proto porod po boji proti nemoci prochází bez komplikací. Pacienti, kteří během kojení pokračují v léčení, by však měli pokračovat v léčbě pod přísným dohledem lékaře. Po boji proti hepatitidě C během těhotenství tedy nejsou pozorovány důsledky pro porod..

Můžete si naplánovat těhotenství na hepatitidu C??

Těhotenství a hepatitida C - kombinace, která děsí všechny nastávající matky, bez výjimky. Tato diagnóza se často provádí, když je žena již na svém místě a neplánuje dítě. Diagnóza je standardní screening na infekční procesy. Zahrnuje infekci HIV, hepatitidu C, B.

Interakce chronické formy hepatitidy C a těhotenství vede k různým negativním důsledkům. Nemoc může způsobit předčasný porod, narození dítěte s nedostatečnou tělesnou hmotností. Při přirozeném porodu nebo císařském řezu existuje stejná rizika infekce dítěte.

Zvažte nebezpečí chronické patologie pro matku a dítě, klinické příznaky během exacerbace, diagnostiku a léčebné vlastnosti těhotné ženy.

Nebezpečí a přenos

Při správném přístupu k početí budou budoucí rodiče podrobeni úplnému vyšetření, což umožní včasné odhalení chronických patologií u mužů a žen. Stává se to a naopak, když se žena učí o chronickém onemocnění již během těhotenství dítěte. Nemoc u otce nevede k onemocnění dítěte, ale u matky je všechno jiné.

Existuje několik typů hepatitidy, které jsou spouštěny viry. A nejnebezpečnějším typem je hepatitida C. Hlavní cestou infekce je kontakt s krví infikovaného člověka. Nebezpečí je nejen čerstvé, ale i sušené biologické tekutiny - patogen zůstává v životaschopném prostředí.

Můžete se nakazit kontaktem s jinými tekutinami, například při pohlavním styku. V semenné tekutině a vaginální sekreci jsou kopie viru, v případě narušení integrity sliznice vstupují do oběhového systému.

Virus lze přenášet následujícími způsoby:

  1. Během používání nástroje, které nejsou sterilní, nebyly podrobeny řádnému zpracování..
  2. Na pozadí transfúze darované krve.
  3. V tetovacím salonu manikúra / pedikúra.
  4. Během sexu bez použití kondomu.
  5. Svislá cesta - od nemocné matky k dítěti.

Riziko vertikální infekce je 5%. Protože se v matce v těle vytvářejí specifické protilátky, je vývoj nemoci u dítěte inhibován. Pokud během těhotenství došlo k problémům s integritou placenty, zvyšuje se riziko na 30% včetně.

Přítomnost infekce HIV u těhotné ženy tento obraz ještě zhoršuje. Dítě je nakaženo jak při přirozené práci, tak při řezu císařským řezem.

Přenos viru z matky na dítě probíhá třemi způsoby:

  • Během perinatálního období - dítě se nakazí v lůně.
  • Během porodu.
  • Infekce po narození, protože matka s novorozencem tráví 24 hodin denně.

Virová hepatitida během těhotenství nemá škodlivý účinek. Destruktivní procesy v játrech však zvyšují pravděpodobnost předčasného porodu.

Hepatitida C u těhotných žen

Hepatitida může být detekována pomocí zvláštních studií, které jsou předepsány všem těhotným ženám, bez výjimky. Pokud byl pozitivní výsledek 3krát, potom nastávající matka potřebuje lékařský dohled. Porodí ve zvláštním oddělení infekční povahy. Je lepší dohodnout se na porodu předem.

Antivirová terapie se neprovádí v období porodu dítěte, proto jsou takové léky jako Daclatasvir, Ledifos zakázány - negativně ovlivňují plod.

Mamince mohou být předepsány hepatoprotektory - prostředek ke zlepšení funkčnosti jater. Podle lékařů je nejúčinnějším lékem Essentiale Forte.

Klinické projevy během těhotenství

Většina pacientů má dlouhou dobu a nevědí o jejich nemoci, takže část onemocnění je diagnostikována, pokud již existují komplikace. Virová hepatitida má skrytý průběh, ale v těle dochází k destruktivním procesům, které vedou k cholestatické hepatóze, cirhóze a dalším poruchám.

Hepatitida C během těhotenství je latentní, žena necítí zhoršení. Pouze 20% žen má negativní kliniku. Je nespecifický, proto je často spojován s nachlazením, otravou jídlem, projevy těhotenství.

Mezi příznaky patří slabost, ospalost, zvýšení tělesné teploty na subfebrilní ukazatele, nepohodlí v pravém žeberu. Žloutnutí kůže, sliznic je o něco méně běžné..

Těhotenství

Hepatitida C a těhotenství jsou nebezpečnou kombinací, ale všechno může bezpečně skončit, dítě se narodí zdravě. Důsledky pro novorozence jsou způsobeny virovou zátěží v matčině těle.

Pokud jsou patogeny menší než 1 milion kopií, potom těhotenství pokračuje normálně, pravděpodobnost infekce se blíží nule. Když v těle obíhá více než 2 miliony kopií, rizika přesahují 30%. Lékaři proto říkají, že těhotenství by mělo být plánováno, předem vyšetřeno.

Průběh těhotenství ovlivňují další vyvolávající faktory:

  1. Aktivita patogenu v ženském těle.
  2. HIV, toxoplazmóza a další související nemoci.
  3. Komplikace jater - cirhóza, hromadění tekutin v břišní dutině.
  4. Přítomnost gynekologických chorob.
  5. Funkce životního stylu - nedodržování stravy, alkoholu, kouření, tvrdá práce atd..

Pokud je virus detekován, lékaři doporučují komplexní kontrolu nemocí. Je třeba být sledován nejen u gynekologa, ale také navštívit lékaře specializovaného na infekční choroby, hepatologa.

Nebezpečí virové hepatitidy

Těhotná žena musí sledovat svou tělesnou hmotnost, protože s dalšími libry se zvyšuje riziko vzniku gestačního diabetu. Jedná se o narušení metabolismu uhlohydrátů, které se projevuje zvýšením hladiny glukózy v těle.

Ve vzácných případech se u žen infikovaných virem hepatitidy C rozvinula cholestáza nebo „svědění těhotenství“. Tento negativní jev je způsoben snížením funkce jater, snížením průchodu žluči do střeva. V těle se hromadí žlučové kyseliny, což vede k těžkému neustálému svědění.

Těhotné ženy mají zvýšené riziko mastné hepatózy. Patologie se zpravidla projevuje ve třetím trimestru, lékaři to nazývají „pozdní toxikóza“. Komplikace je nebezpečná, je nutná hospitalizace a vhodná léková terapie, protože existuje vysoká pravděpodobnost oddělení placenty, smrt dítěte v děloze.

Diagnostika a léčba hepatitidy C u těhotných žen

Pro diagnostiku se provádí krevní test. Plánuje se - po celou dobu těhotenství 3 analýzy.

To eliminuje falešně negativní nebo falešně pozitivní výsledky..

Virusové markery detekované enzymatickým imunotestem.

V případě pochybností se doporučuje metoda polymerázové řetězové reakce. Podstata této techniky spočívá v vícenásobném zdvojení specifického fragmentu DNA při použití enzymů v uměle vytvořených podmínkách.

Existuje diagnostická chyba??

Výsledky studie někdy ukazují nesprávný výsledek. V případě pochybných výsledků se doporučuje provést analýzu znovu. U žen přepravujících dítě může být falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledek způsoben chybou a řadou dalších důvodů:

  • Patologie autoimunitní povahy.
  • Přítomnost nádorových nádorů v těle (maligní nebo benigní průběh).
  • Infekční choroby.

Pozitivní výsledek testu ELISA může být způsoben přítomností jiného patogenu, proto se provádí další vyšetření ženy. Zahrnuje ultrazvuk jater, vnitřní orgány břišní dutiny pro porušení.

Terapeutické funkce

Během těhotenství se lékaři pokoušejí léčit žádná onemocnění, protože mnoho léků negativně ovlivňuje plod. Virová hepatitida není výjimkou.

Při léčbě hepatitidy C se používají drogy, které jsou ženám zakázány. Nejčastěji jsou pacientům předepisovány léky s interferony, ribavirinovou látkou. Úkolem lékaře je zajistit hypotetickou pravděpodobnost škodlivého účinku na plod, pokud je nezbytné provádět léčbu..

Pro podporu jater a difúzní transformace detekované ultrazvukem jsou předepsány schválené léky. Toto je Essential Forte, Hofitol, doporučená dietní strava, aby nedošlo k přetížení jater. Konzumují se v malých porcích, ve stravě převažují rostlinná jídla..

Při porodu dítěte je nutné se vyvarovat látek, které nepříznivě ovlivňují tělo - barvy, laky. Vdechnutí toxických par může způsobit toxické poškození žlázy, což zhoršuje obraz na pozadí hepatitidy C.

S výraznou exacerbací, zhoršením pohody se mění taktika lékové terapie. Předepište interferony a další léky doporučené pro virovou hepatitidu. Žena podstoupí léčbu ve stacionárních podmínkách, je nutné neustále sledovat její stav a plod..

Jak porodit

Existuje několik názorů na způsob porodu těhotné ženy. Někteří lékaři věří, že rizika jsou při přirozené práci vyšší, zatímco jiní si myslí opak. Ve skutečnosti tato dvě tvrzení nejsou prokázána, takže pravděpodobnost infekce dítěte v každém případě zůstává.

Při výběru způsobu porodu dítěte se lékaři řídí obecným stavem matky a dostupností lékařských indikací. Nezapomeňte vzít v úvahu virovou zátěž v těle - to je počet kopií viru.

Bez ohledu na způsob porodu by zdravotnický personál měl být informován o nemoci u matky při porodu. Je nutné minimalizovat kontakt s krví těhotné ženy a dítěte.

Vlastnosti výběru dodávky:

  1. Pokud testy ukazují vysokou virovou zátěž, doporučuje se císařský řez. Za takových podmínek jsou rizika menší než při přirozeném porodu.
  2. Když je zatížení malé, žena se může porodit sama. Rizika infekce novorozence jsou stejná jako u chirurgického zákroku.
  3. Když kromě virové hepatitidy v historii infekce HIV, císařský řez.

Kojení po narození dítěte je povoleno, ale existují určité rysy. Virus se nenachází v mateřském mléce, dítě nebude nakaženo. Pokud však dojde k poškození bradavek matky, mikrokraky vstoupí krev do poraněné sliznice dítěte, může onemocnět. Pro ochranu dítěte lékaři doporučují koupit speciální silikonové podložky pro bradavky.