Nástroj pro přípravu studentů 3. ročníku na praktickou část přeložené zkoušky v oboru patologické anatomie

Dystrofické nebo zánětlivé procesy jater mohou vést k hrozivému onemocnění - cirhóze, tj. Chronickému progresivnímu onemocnění, které se projevuje selháním jater a portální hypertenzí.

Cirhóza je charakterizována nevratnými změnami v orgánu s porušením jeho architektoniky, což je chápáno jako nadměrný vývoj pojivové tkáně, degenerace jaterní struktury, charakterizovaná tvorbou falešných laloků.

Nodulární cirhóza je nevratné onemocnění, jehož prognóza je zpravidla nepříznivá.

Projevy tohoto onemocnění se mohou lišit v závislosti na etiologii, stadiu a aktivitě průběhu nemoci. Závisí také na základním onemocnění jater, v jehož rámci se vyvinula cirhóza. Nejčastěji lze pozorovat krvácení z nosu, slabost a únavu, sníženou chuť k jídlu, zhoršenou výkonnost, svědění kůže, matnou bolest na pravé straně břicha a zvýšenou tělesnou teplotu. Může dojít ke zvracení nebo zvracení. V terminálním stádiu se přidá portální hypertenze, ascites, zvlněná žloutenka, hepatochromatóza a selhání jater..

Jedním z typů tohoto závažného onemocnění je hrubá cirhóza jater, která se také vyznačuje úbytkem hmotnosti, silným zvracením a bolestí kloubů. Sama o sobě je tento typ onemocnění mnohem méně běžný než onemocnění malých uzlin - pouze 20–25% případů.

O čem se budu učit? Obsah článku.

Klasifikace cirhózy podle velikosti uzlů

  • Mikronodular (jemně vázaný) - játra mají uzly o průměru 1-3 mm;
  • Makronodular (jiné názvy - hrubé, postnekrotické, multibulbar) - uzly jsou podle některých zdrojů větší než 3 mm, větší než 5 mm a dosahují několika centimetrů. Některé makro preparáty dosahují průměru tří centimetrů;
  • Smíšený.

Příčiny cirhózy velkých uzlů

Ve více než 10% případů není etiologie makronodulární cirhózy jasná, a proto se tyto případy považují za kryptogenní. Podle posledních studií je většina případů kryptogenní hrubozrnné cirhózy způsobena hepatitidou typu B a C. V jihovýchodní Asii, střední nebo jižní Africe, kde je výskyt hepatitidy B velmi vysoký, se cirhóza vyskytuje u čtvrtiny nositelů viru.

Ve Spojených státech se mezi rizikovými skupinami šíří hepatitida B, D a C - homosexuálové, injekční drogově závislí, u nichž dochází k významnému nárůstu výskytu cirhózy velkých uzlin.

Makronoduulární cirhóza jater je důsledkem nejen virové, ale také toxické hepatitidy a někdy se vyvíjí z primární biliární nebo alkoholové cirhózy. Přechod alkoholové cirhózy na postnekrotické je jedním z posledních míst ve frekvenci jeho příčin.

Příznaky nemoci

Příznaky základní choroby vedoucí k hrubozrnné cirhóze jsou kombinovány se známkami portální hypertenze:

  • Ascites - bolest břicha, nadýmání, říhání, pálení žáhy, otoky nohou, potíže s dýcháním, zvýšení břicha, které má formu hromadění tekutin, jeho hovorový název je „kapka břicha“.
  • Splenomegalie - zvětšená slezina - bolest v levé hypochondrii, horečka, průjem, nauzea, zvracení, slabost.
  • Hyperslenismus - změna složení krve ve směru poklesu červených krvinek, bílých krvinek, krevních destiček v důsledku jejich hromadění ve zničené slezině.
  • Podle krevního testu lze také pozorovat vyšší zánětlivou aktivitu ve srovnání s cirhózou s malou cirhózou, sublimační test snížený na 1,0 ml nebo nižší, vysoký test thymolu, gama globulin a naopak nízký albumin, protrombinový index a T-supresory. Poměrně často jsou detekovány markery hepatitidy B, C, D.
  • Krvácení z křečových žil jícnu - krev se vylučuje zvracením, zbarvení stolice.
  • Játra normální velikosti s ostrou hustou hranou.
  • Skenování a ultrazvuková data jsou podobná datům pro mikronodulární cirhózu..
  • Dramatické hubnutí.
  • Bolest kloubů.
  • Svědicí pokožka.

Diagnostika

Jakýkoli z těchto příznaků vyvolává podezření na hrubou cirhózu jater, musí být potvrzen výsledky biopsie, která může být provedena perkutánně nebo otevřeně. Kvůli nerovnoměrnému poškození jater jsou možné chyby kvůli nízkému informačnímu obsahu získaných vzorků biopsie.

Makronodulární cirhóza může být někdy náhodným nálezem při provádění operace, pitvě nebo biopsii, aby se zjistily příčiny asymptomatické hepatomegálie.

Léčba makronodulární cirhózy

U tohoto onemocnění je léčba zaměřena na individuální symptomy a korekci komplikací portální hypertenze: snížení ascitu, dodržování přísné stravy, v případě alkoholického původu onemocnění - přísná abstinence od alkoholu.

V případě potřeby se používá antimikrobiální terapie. Pokud neexistují žádné komplikace, jsou omezeny na pozorování. V případě cirhózy v rámci jiného onemocnění (například Wilsonovy choroby nebo hemochromatózy) se léčba základního onemocnění zpomaluje.

Transplantaci jater v kombinaci s chemoterapií lze doporučit u nádorů malých orgánů, které se vyvíjejí na pozadí onemocnění. U nefunkčních nádorů může chemoterapie zvýšit přežití pacienta, ale je třeba posoudit potřebu a možnost transplantace jater v terminálním stádiu onemocnění..

Komplikace a prognóza

Prognóza je nepříznivá. Přestože léčba byla přijata, v 75% případů onemocnění progreduje, pacienti umírají po 1-5 letech na komplikace: krvácení, encefalopatie, karcinom jater.

Adekvátní léčba, přísná dieta, úplná abstinence od alkoholických nápojů výrazně zvyšují šance pacienta na kompenzaci nemoci.

Vývoj nemoci má obvykle tři fáze: kompenzace, subkompenzace, dekompenzace.

První fáze může být asymptomatická, ale játra jsou nucena pracovat se zvýšenou zátěží..

Buňky parenchymu se v důsledku zánětu významně mění. Postupně jsou nahrazovány pojivovými tkáňovými buňkami..

Zbývající zdravé jaterní buňky se začnou rychle dělit, ale tvorba zdravé jaterní tkáně je pomalejší než vývoj pojivové tkáně.

Ve druhé fázi, subkompenzace, se začínají objevovat první příznaky: slabost, úbytek na váze, nepohodlí, bolest v pravé hypochondrii, nedostatek chuti k jídlu.

Možná nevolnost, zvracení, hořkost v ústech, říhání, averze k jídlu, zejména mastná, nesnášenlivost vůči alkoholu.

Během druhé fáze pacient zhoršuje bolest a těžkost v břiše, zejména v pravé hypochondrii, epigastrii. Palpace odhalila zvýšení jater.

Fáze dekompenzace. Naznačuje to výskyt selhání jater, portální hypertenzní syndrom, žloutenka. Nejzávažnější komplikací této fáze je jaterní kóma..

Maloobuněčná (mikronodulární) cirhóza jater: příznaky, makrodrava, léčba a délka života

Alkoholická cirhóza jater: příznaky, příznaky, léčba a kolik s ní žijí

Klasifikace cirhózy jater: typy a stádia

Alimentární cirhóza: příčiny, příznaky, léčba a prognóza

Kompenzovaná cirhóza jater: co to je, příčiny, příznaky a léčba

Drogové poškození jater

Morfologické znaky jsou:

1. Mastná degenerace hepatocytů.

2. Foci kolizní nekrózy kolem centrálních částí lobule.

3. Infiltrace zánětlivých buněk s významným počtem eosinofilů.

4. Přítomnost granulomů, které nemají specifickou strukturu.

5. Porážka žlučovodů s poškozením jejich epitelu.

6. Cholestáza v periportálních řezech.

7. Restrukturalizace struktury jater (tvorba falešných laloků monolobulárního typu oddělených vláknitou septou).

Cirhóza.

Játra mají významnou regenerační schopnost, proto i po rozsáhlém poškození jater lze obnovit její normální architektoniku a funkci. Pokud se však poškození buněk opakuje mnohokrát nebo dochází k závažným strukturálním poruchám, například po můstkové nekróze se vyvíjí cirhóza jater.

Cirhóza je chronické onemocnění jater se vzrůstajícím selháním jater v důsledku záhybu vrásek a strukturálního přizpůsobení. Cirhóza jater je nespecifické onemocnění; je to poslední fáze nemocí vedoucích k chronickému poškození jaterních buněk, tento stav je nevratný, s tím dochází k narušení architektoniky jater ve formě fibrózy a nodulární regenerace. Množství pojivové tkáně se prudce zvyšuje a jaterní buňky netvoří lobuly, ale regenerují se ve formě uzlů, které nemají správnou lobulovou strukturu.

Klasifikace

- infekční (viry hepatitidy B, C);

- výměnně-alimentární (s hemochromatózou, Konovalov-Wilsonova nemoc);

- autoimunitní ("lupoidní" hepatitida a primární biliární cirhóza);

- v důsledku ucpání žlučových cest;

2. Podle morfologie:

a) podle makroskopického obrázku:

- makronodulární - uzly o průměru větším než 3 mm;

- micronodular - uzly do průměru 3 mm;

b) podle mikroskopického obrázku:

4. Podle povahy kurzu:

Nejběžnější příčinou cirhózy malých uzlin je alkoholismus. S hrubou cirhózou, bez ohledu na příčinu, existuje zvýšené riziko rakoviny jater.

Pokud není možné zjistit příčinu, mluví o „kryptogenní“ cirhóze, ale jak se věda vyvíjí, do této skupiny spadá méně případů.

Morfologické příznaky cirhózy:

- porušení lobulární struktury jater;

- dystrofie hepatocytů (hydropická, balónková, tuková);

- přítomnost regeneračních uzlů - falešné laloky (zvýšená regenerace, přítomnost mitóz a amitóz hepatocytů);

- difúzní fibróza (proliferace pojivové tkáně).

Existují tři morfogenetické typy cirhózy:

Postnekrotická cirhóza častěji se vyvíjí v důsledku toxické dystrofie jater a virové hepatitidy s rozsáhlou nekrózou jaterního parenchymu, velmi vzácně po alkoholové hepatitidě. Oblasti nekrózy jsou nahrazeny hustou jizvou. Mikroskopicky je parenchym reprezentován falešnými segmenty oddělenými masivními poli pojivové tkáně, ve kterých je v jednom zorném poli zaznamenáno několik triád (fenomén přístupu k triádám). Falešné laloky sestávají z nově vytvořené jaterní tkáně, mohou se objevit vícejaderné jaterní buňky. Proteinové dystrofie jsou charakteristické pro hepatocyty, lipidy v nich obvykle nejsou detekovány. Zaznamenává se cholesterol, proliferace cholangiolu, lymfohistiocytová infiltrace portálních traktů. Makroskopicky je játra zmenšena, hustá, s velkými uzly oddělenými širokými a hlubokými drážkami. Toto je hrubá cirhóza. Je charakterizována časným selháním jater a pozdní portální hypertenzí.

STROJ „CIRROSIS LIVGE-NODE LIVER“. Játra jsou zmenšena, husté, nerovnoměrné uzly jsou viditelné z povrchu a v řezu o průměru větším než 1 cm, oddělené širokými poli pojivové tkáně.

MIKROPREPARACE „POSTNECROTICKÁ KIRROSKA ŽIVOTA“ (obarvená hematoxylínem a eosinem). Jaterní parenchym je reprezentován falešnými plátky (uzly-regeneruje) různých velikostí. V každém uzlu jsou viditelné fragmenty několika laloků. Jaterní paprsky jsou nerozeznatelné, centrální žíla chybí nebo je přemístěna na periférii. Proteinová dystrofie a nekróza hepatocytů jsou viditelné. Byly nalezeny velké hepatocyty se dvěma nebo více jádry. Sekce parenchymu jsou odděleny širokými poli pojivové tkáně, ve kterých jsou stanoveny sousedící triády a lymfohistiocytické infiltráty..

Cirhóza portálu vyvíjí se ve finále chronické hepatitidy alkoholické nebo virové povahy a mastné hepatózy, je charakterizována uniformitou mikroskopického obrazu - jemně smyčkovou sítí pojivové tkáně a malým množstvím falešných laloků. Mikroskopicky je parenchym reprezentován falešnými segmenty jednotné velikosti, oddělenými úzkými vrstvami pojivové tkáně-septy. V septa - mízní histiocytární infiltraci s příměsí polymorfonukleárních leukocytů, proliferace žlučovodů. Ve falešných segmentech - absence struktury svazku je charakteristická tuková degenerace hepatocytů.

Cirhóza portálu se vyvíjí pomalu (po mnoho let), nejčastěji s chronickým alkoholismem. Pravá cirhóza portálu je primární biliární cirhóza. Játra s primární biliární cirhózou jsou v řezu zvětšené, husté, šedozelené, její povrch je hladký nebo jemnozrnný. U sekundární biliární cirhózy v důsledku obstrukce žlučových cest kamenem, nádoru nebo infekce žlučových cest a rozvoje chalangitidy (cholangitis cirhóza) je játra zvětšená, hustá, zelená barva, s řezem s rozšířenými, přetékajícími žlučovody. Mikroskopicky charakterizované expanzí a prasknutím žlučových kapilár, „žlučovým jezerem“, jevem cholangitidy a pericholangitidy, vývojem pojivové tkáně v periportálních polích a uvnitř lobules.

MAKRO PRODUKT „MIKRONODULÁRNÍ KIRRÓZA ŽIVOTA“. Játra jsou zmenšena, s hustou konzistencí, s jednotným jemnozrnným povrchem, uzly s průměrem menším než 1 cm, odděleny vrstvami pojivové tkáně.

MIKROPREPARACE "PORTÁLNÍ HEPATICKÁ KIRROSIS" (obarvená hematoxylínem a eosinem). Parenchym je reprezentován falešnými plátky, jednotné velikosti, postavenými na fragmentech jednoho lobule. Uzly jsou odděleny úzkými pásy pojivové tkáně (septa), hepatocyty ve stavu tukové degenerace. V pojivové tkáni septa je viditelná lymfohistiocytová infiltrace, nedochází ke konvergenci trojic.

STROJ „BILIÁRNÍ KIRRÓZA ŽIVOTA“. Játra jsou zmenšena, zelenohnědá barva, má jemnozrnný povrch. Fixační tekutina je nahnědlá zelená.

MIKROPREPARACE "BILIÁRNÍ KIRRÓZA ŽIVOTA" (obarvená hematoxylínem a eosinem). Přípravek určuje expanzi a prasknutí žlučových kapilár s tvorbou „žlučových jezer“, jevy cholangitidy a pericholangitidy, proliferaci pojivové tkáně v periportálních polích a uvnitř lobules s tvorbou regenerativních uzlů. Hepatocyty ve stavu dystrofie.

Smíšená cirhóza má známky post-nekrotické a portální cirhózy.

S cirhózou jater se rozlišují následující typy fibrózy:

3. Portál a periportál.

Klinické projevy jaterní cirhózy jsou charakterizovány vývojem následujících syndromů:

2. Hepatální encefalopatie (snížená detoxikace v játrech).

3. Hemoragické (nedostatek koagulačních faktorů)

4. Hormonální nerovnováha (hyperestrogenie - erytém dlaně, telangiektázie, vypadávání vlasů, atrofie varlat, gynekomastie).

5. Edematózní (snížení onkotického tlaku v důsledku hypoalbuminémie, retence sodíku a vody v důsledku snížení rozkladu aldosteronu v játrech).

6. Portální hypertenze (křečové žíly jícnu, přední břišní stěna („hlava medúzy“) a hemoroidy, splenomegalie).

Komplikace.

- krvácení z rozšířených žil jícnu, žaludku;

- přechod ascitu na peritonitidu;

- trombóza portální žíly;

- vývoj rakoviny jater;

- selhání jater a ledvin (hepatorenální syndrom).

Nejdůležitější jsou selhání jater, portální hypertenze a karcinom jater.

V důsledku selhání jater je pozorováno snížení syntézy albuminu, krevních koagulačních faktorů a dalších krevních bílkovin, destrukce endogenních produktů, jako jsou hormony, látky obsahující dusík atd., Je narušena. Encefalopatie se vyvíjí v důsledku porušení detoxikace látek obsahujících dusík syntetizovaných bakteriemi ve střevním lumenu; tyto látky fungují jako zprostředkovatelé („falešné neurotransmitery“) v centrální nervové soustavě; často se vyvine jaterní selhání (hepatorenální syndrom).

V důsledku narušení ničení steroidních hormonů se vyvíjí sekundární aldosteronismus, který se projevuje zadržováním tekutin a sodíkových iontů, a u mužů sekundární sexuální charakteristiky vymizí a v důsledku hyperestrogenie se vyvíjí gynekomastie. Také v důsledku hyperestrogenie se na kůži vyvíjí „pavoučí žíly“.

Cirhóza je nejčastější příčinou portální hypertenze. Při cirhóze dochází k portální hypertenzi (> 7 mmHg) v důsledku kombinace následujících faktorů: zvýšený průtok krve v portální žíle, zvýšená rezistence v jaterních cévách, intrahepatický arteriovenózní bypass. V důsledku portální hypertenze se vyvíjejí křečové žíly jícnu a hemoroidů a vyvíjí se také ascites. Od té doby jsou nejnebezpečnější komplikací jícnové varixy tenké žíly jícnu se snadno roztrhají, což má někdy za následek smrtelné krvácení. Také se vyznačuje expanzí žil na přední břišní stěně ve formě „hlavy medúzy Gorgonské“ Další hroznou komplikací portální hypertenze je trombóza portálních žil..

Cirhóza je pre-nádorový stav; s tím se zvyšuje riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu. Nádor je často multifokální..

STROJ „POLYCYSTÓZA ŽIVOTA“. Játra se zvětšuje v části tkáně jater, stanoví se více tenkostěnných cyst různých velikostí, naplněných nažloutlým průhledným obsahem..

Hlavní diagnostická kritéria pro chronické onemocnění jater

Žlučová cirhóza jater

Primární biliární cirhóza je chronické autoimunitní onemocnění charakterizované progresivními destruktivními změnami intrahepatálních žlučovodů, které vedou ke stagnaci žluči a rozvoji selhání jater..

Primární biliární cirhóza se může projevovat příznaky cholestázy (svědění, steatorrhea), cirhózou (příznaky portální hypertenze a ascites). V některých případech může být průběh nemoci asymptomatický..

Diagnóza onemocnění je založena na hodnocení klinických projevů choroby, laboratorních testech (zvýšení hladin IgM, výskyt antimitochondriálních protilátek v krvi), zobrazovacích metod (ultrazvuk, CT, MRI); výsledky jaterní biopsie.

Léčba spočívá ve jmenování imunosupresivních, protizánětlivých léků, kyseliny ursodeoxycholové, colestyraminu. V terminálním stádiu primární biliární cirhózy se provádí transplantace jater.

    Klasifikace primární biliární cirhózy

Podle povahy histologických změn (kritéria Ludwig et al a Scheuer) lze rozlišit 4 stupně primární biliární cirhózy:

    I fáze primární biliární cirhózy.

Počáteční fáze (fáze zánětu). Je charakterizována infiltrací portálních traktů do lymfoplazmatických buněk, destrukcí epitelu žlučovodů a bazální membrány..

II. Fáze primární biliární cirhózy.

Fáze progresivního zánětu. Portálové úseky se rozšiřují, vyvíjí se periportální fibróza. Může být detekována periportálně lokalizovaná zánět. Šíření malých žlučovodů.

III. Fáze primární biliární cirhózy.

Vyskytuje se septická fibróza. Existují známky aktivního zánětlivého procesu. Spustí se portálové trakty a jsou nahrazeny jizvou. Vyskytne se parenchymová nekróza.

IV fáze primární biliární cirhózy.

Cirhóza. V játrech se objevují regenerační uzly. Jsou detekovány záněty různé závažnosti.

    Epidemiologie primární biliární cirhózy

    Toto onemocnění se vyskytuje častěji u žen (v 75–90% případů).

    V USA je výskyt primární biliární cirhózy u žen 65,4: 100 tisíc a mezi muži - 12,1: 100 tisíc obyvatel.

    U mužů s primární biliární cirhózou se často vyvine hepatocelulární karcinom.

    Průměrný věk projevu choroby je 40-60 let.

    Na světě je výskyt této choroby vyšší u obyvatel Spojeného království a zemí Skandinávského poloostrova..

    V některých případech může být průběh nemoci asymptomatický. U 40–67% pacientů se však klinické příznaky onemocnění objevují během asi 5-7 let. Po jejich výskytu a při absenci léčby je průměrná délka života pacientů 5,5–12 let.

    Pokud pacienti nemají projevy nemoci, nacházejí se v krevním séru antimitochondriální protilátky, ale biochemické parametry jaterních funkcí zůstávají v rámci normálních hodnot, což naznačuje pomalu progresivní povahu průběhu primární biliární cirhózy. Parametry přežití u těchto pacientů jsou podobné těm v běžné populaci.

    Průměrná délka života pacientů s asymptomatickou primární biliární cirhózou je 16 let od okamžiku diagnózy a u pacientů s pokročilými klinickými příznaky je tento ukazatel 7,5 roku.

    ICD-10 kód

    Etiologie a patogeneze

    Důvody rozvoje primární biliární cirhózy nebyly stanoveny.

    Úloha řady faktorů ve vývoji nemoci se zvažuje:

    V genezi nemoci mají určitou roli genetické faktory. Riziko onemocnění u příbuzných v první linii je tedy mnohonásobně vyšší než stejný ukazatel u lidí, jejichž rodiny nemají pacienty s primární biliární cirhózou.

    Infekce pacienta patogenem Enterobacteriaceae sp. Je důležitá, protože byla prokázána zkřížená reaktivita mezi antigeny bakteriální stěny tohoto mikroorganismu a mitochondriálními antigeny. Ve skutečnosti mají pacienti s primární biliární cirhózou často infekce močových cest způsobené gramnegativní flórou.

    O autoimunitní povaze primární biliární cirhózy svědčí skutečnost, že onemocnění je často doprovázeno: sklerodermou, revmatoidní artritidou, tyreoiditidou, kožní kalcifikací, renální tubulární acidózou, Sjogrenovým syndromem, Raynaudovým syndromem, CREST syndromem (sklerodakticky a poruchami ezofagie),.

    Kromě toho jsou u pacientů s primární biliární cirhózou detekovány poruchy humorální nebo buněčné imunity (například zvýšení hodnot imunoglobulinů v krvi, zejména IgM); dysregulace produkce T- a B-lymfocytů.

    Granulomatické změny jsou pozorovány v játrech a mízních uzlinách pacientů s primární biliární cirhózou.

    Patogeneze primární biliární cirhózy

    T lymfocyty CD4 a CD8 způsobují nevratné poškození endoteliálních buněk malých (interlobulárních) žlučovodů.

    Spouštěcími faktory mohou být různá bakteriální nebo virová činidla, jakož i toxiny (například tabákový kouř), které mají strukturální podobnosti (molekulární mimikry) s E2 podjednotkou pyruvátdehydrogenázy (je cílem pro antimitochondriální protilátky) a peptidy HLA receptoru třídy II.

    Výsledkem je, že se zvyšuje exprese HLA antigenů třídy II na hepatocytech a endoteliálních buňkách malých (mezibuněčných) žlučovodů, což je činí více citlivými na škodlivý účinek T-lymfocytů. Byla zjištěna korelace mezi rizikem vzniku primární biliární cirhózy a přítomností haplotypů HLA-DR8 a HLA-DPB1 u pacientů..

    Imunologické reakce zprostředkované cytotoxicity vedou ke zničení žlučovodů, k narušení tvorby a odtoku žluči. Vyskytuje se cholesterol.

    Hromadění žlučových kyselin přispívá k poškození hepatocytů a způsobuje rozvoj zánětlivého procesu v periportální zóně jater. Výsledkem těchto patologických změn je fibróza a cirhóza.

    Mechanismus svědění kůže u pacientů s primární biliární cirhózou může být spojen se zvýšenou tvorbou endogenních opioidních peptidů a narušenou regulací jejich receptorů. Obsah produkce endogenních opioidních peptidů je přímo závislý na indikátorech bilirubinu v krvi.

    Výskyt zvýšené únavy v primární portální cirhóze může být spojen s poruchami hypotalamo-hypofyzárního-nadledvinového systému, sníženou sekrecí serotoninu, zvýšenou produkcí prozánětlivých cytokinů (interleukiny 1 a 6, tumor nekrotizující faktor alfa).

    Klinika a komplikace

    Klinické příznaky onemocnění se objevují postupně. Navíc u poloviny pacientů je primární biliární cirhóza po dlouhou dobu asymptomatická..

    Nejcharakterističtějšími projevy primární biliární cirhózy jsou: zvýšená únava, cholestáza (což vede k zhoršené absorpci tuku, multivitaminový deficit, osteoporóza) a hepatocelulární dysfunkce.

      Klinické příznaky v raných stádiích nemoci
        Časné příznaky primární biliární cirhózy (vyskytují se ve více než 50% případů) jsou:
          Svědicí pokožka.

        Svědění kůže se vyskytuje u 55% pacientů a téměř vždy předchází (o 6 - 18 měsíců) vzhledu žloutenky. V 10% případů je pozorováno silné svědění. U některých pacientů se svědění a žloutenka objevují současně.

        Únava (u 65% pacientů).

        V některých případech tento příznak vede ke snížení pracovní kapacity pacienta a je často doprovázen depresivními reakcemi a obsedantně-kompulzivním syndromem. Pacienti se obávají zvýšené ospalosti, zejména ve dne..

      • Suché oči.
    • Méně často se v počátečním období onemocnění vyskytuje nepohodlí v pravém horním kvadrantu břišní dutiny (u 8–17% pacientů).
  • Klinické příznaky v pozdním stádiu onemocnění
    • V pozdějších stádiích onemocnění (obvykle několik let po projevu primární biliární cirhózy) jsou detekovány známky dekompenzace jaterních funkcí:
      • Ascites.
      • Pavoučí žíly.
      • Selhání jater a encefalopatie.
    • U 10% pacientů kolem očí a na extensorových površích kloubů se tvoří xantelasmy a xantomy.

    • Ve 25% případů je detekována hyperpigmentace kůže..
    • V 10% případů dochází ke žloutence.

    • U 50-75% pacientů se rozvíjí Sjögrenův syndrom, jehož hlavní projevy jsou: xeroftalmie (suché oči), xerostomie (sucho v ústech).
    • U pacientů se velmi vzácně vyskytuje Kaiser-Fleischerův prsten: vylučování žluto-hnědého pigmentu po obvodu rohovky (ve skořápce descemetu).
  • Komplikace primární biliární cirhózy
    • Osteoporóza.

      To je pozorováno u 30% pacientů. Osteoporóza spolu s nedostatkem vitamínu D může způsobit jaterní osteodystrofii (metabolické onemocnění kostí), což vede k patologickým zlomeninám.

      Nedostatek nerozpustného tuku v tucích.

      Nedostatek v tucích rozpustných vitamínů v primární biliární cirhóze je způsoben cholestázou, což vede k narušení absorpce tuků. Kromě toho je proces absorpce tuků narušen v důsledku dlouhodobé hyperbilirubinémie.

      • Nedostatek vitaminu A vede k noční slepotě v důsledku degenerativních změn v sítnici a očních nervech oka, výskytu suché spojivky, ulcerace rohovky; dystrofické kožní změny.
      • Nedostatek vitamínu K vede k prodlouženému protrombinovému času a ke zvýšenému krvácení.
      • Nedostatek vitamínu E přispívá k výskytu neurologických poruch: cerebelární ataxie, periferní neuropatie, poruchy proprioceptivní citlivosti.
      • Nedostatek vitaminu D, spolu s osteoporózou, může způsobit jaterní osteodystrofii (metabolické onemocnění kostí), což vede k patologickým zlomeninám.
    • Poruchy motility jícnu.

      Pozorováno u pacientů s CREST syndromem (sklerodaktylie a telangiektázie) a manifestní refluxní ezofagitidou.

      Vyskytuje se u pacientů se žloutenkou. V některých případech v kombinaci s mírnou nedostatečností pankreatu.

      Tato komplikace se vyvíjí v důsledku sníženého vylučování žlučových kyselin. Pacienti s těžkým steatorrhea mají nedostatek vitamínu D.

      Je zaznamenána u 20% pacientů s primární biliární cirhózou. U dospělých způsobuje hypotyreóza mentální a fyzickou retardaci, sníženou citlivost na účinky nachlazení, pomalý srdeční rytmus, přírůstek hmotnosti a zdrsnění kůže..

    • U pacientů s primární biliární cirhózou je někdy pozorována myelitida a myelopatie způsobená vaskulitidou..
    • Xantomatózní periferní neuropatie je zřídka diagnostikována..

Diagnostika

Podezření na primární biliární cirhózu by mělo nastat, pokud si pacienti (obvykle ženy ve věku 40–60 let) stěžují na svědění kůže, zvýšenou únavu, pocit nepohodlí v pravém horním kvadrantu břicha. Přibližně 25% případů je primární biliární cirhóza diagnostikována náhodně během obecného krevního testu (pokud je detekována trombocytopenie).

  • Diagnostické cíle
    • Stanovte primární biliární cirhózu.
    • Identifikujte doprovodné nemoci.
    • Proveďte diferenciální diagnostiku.
    • Diagnostikovat komplikace.
  • Diagnostické metody
    • Zdravotní historie

      V genezi nemoci mají určitou roli genetické faktory. Riziko výskytu nemoci mezi příbuznými v první linii pacienta je tedy mnohokrát vyšší než stejný ukazatel u lidí, jejichž rodiny nemají pacienty s primární biliární cirhózou. Při shromažďování anamnézy je proto důležité zvážit zdravotní stav nejbližších příbuzných pacienta.

      Je nutné objasnit, kdy se objevily první stížnosti pacienta a jak se následně nemoc vyvinula.

      Výsledky fyzického vyšetření závisí na stadiu onemocnění. U poloviny pacientů je cirhóza primárního portálu dlouhodobě asymptomatická. Klinické příznaky onemocnění se objevují postupně..

        Údaje o fyzické studii v rané fázi onemocnění.

      Časné příznaky primární biliární cirhózy (vyskytují se ve více než 50% případů) jsou:

      Svědění kůže se vyskytuje u 55% pacientů a téměř vždy předchází (o 6 - 18 měsíců) vzhledu žloutenky. V 10% případů je pozorováno silné svědění. U některých pacientů se svědění a žloutenka objevují současně.

      Únava (u 65% pacientů).

      V některých případech tento příznak vede ke snížení pracovní kapacity pacienta a je často doprovázen depresivními reakcemi a obsedantně-kompulzivním syndromem. Pacienti se obávají zvýšené ospalosti, zejména ve dne..

    • Suché oči.
    • Méně často se v počátečním období onemocnění vyskytuje nepohodlí v pravém horním kvadrantu břišní dutiny (u 8–17% pacientů).
  • Data z fyzických studií v pozdním stádiu nemoci.
    • V pozdějších stádiích onemocnění (obvykle několik let po projevu primární biliární cirhózy) jsou detekovány známky dekompenzace jaterních funkcí:
      • Ascites.
      • Pavoučí žíly.
      • Selhání jater a encefalopatie.
    • U 10% pacientů kolem očí a na extensorových površích kloubů se tvoří xantelasmy a xantomy.

    • Ve 25% případů je detekována hyperpigmentace kůže..
    • V 10% případů dochází ke žloutence.
    • U 50-75% pacientů se rozvíjí Sjögrenův syndrom, jehož hlavní projevy jsou: xeroftalmie (suché oči), xerostomie (sucho v ústech).
    • U pacientů se velmi vzácně vyskytuje Kaiser-Fleischerův prsten: vylučování žluto-hnědého pigmentu po obvodu rohovky (ve skořápce descemetu).

U pacientů s primární biliární cirhózou je zvýšena ESR. S rozvojem portální hypertenze je pozorována trombocytopenie.

Jak cirhóza postupuje, protrombinový čas se prodlužuje. Protrombinový čas (sec) odráží dobu koagulace plazmy po přidání směsi tromboplastin-vápník. Normálně je tento indikátor 15-20 sekund..

Krevní chemie.

U pacientů s primární biliární cirhózou se mohou hladiny aspartátaminotransferázy alanin aminotransferázy zvýšit.

Nejčasnějším příznakem onemocnění je však významné zvýšení alkalické fosfatázy a gama glutamyl-transpeptidázy..

S postupující cirhózou jater se zvyšuje celkový bilirubin, snižuje se obsah albuminu. Kyselina hyaluronová v séru se může zvýšit.

Obsah bilirubinu je důležitým prognostickým faktorem při primární biliární cirhóze a slouží jako indikátor potřeby transplantace jater:

  • U pacientů s obsahem bilirubinu v séru 2–6 mg / dl (34,2–102,6 μmol / l) je průměrná délka života 4,1 roku.
  • S obsahem bilirubinu v séru 6 - 10 mg / dl (102,6 - 170,1 μmol / l) je průměrná délka života 2,1 roku.
  • U pacientů se sérovým bilirubinem vyšším než 10 mg / dl (více než 170,1 μmol / l) je průměrná délka života 1,4 roku.
  • Stanovení imunologických parametrů.
    • Markerem nemoci je detekce antimitochondriálních protilátek (AMA) v séru: detekováno u 90–95% pacientů s primární biliární cirhózou.
    • AMA se stanoví enzymově vázaným imunosorbentovým testem (ELISA). Specifičnost metody je 98%, citlivost 95%.
    • Přítomnost AMA anti-M2, M4, M8 a M9 koreluje se závažností onemocnění.
    • U 20–50% pacientů s primární biliární cirhózou jsou stanoveny antinukleární protilátky.
    • U 90% pacientů s primární biliární cirhózou se mohou plazmatické hodnoty imunoglobulinu M zvýšit.
    • S primární biliární cirhózou, revmatoidním faktorem se mohou v krvi objevit protilátky proti hladkým svalům.
  • Instrumentální zobrazovací diagnostické metody se provádějí tak, aby se vyloučila pravděpodobnost biliární obstrukce.

    U pacientů s cirhózou jater komplikovanou portální hypertenzí jsou detekovány příznaky, jako je zvýšená echogenicita jater, přítomnost kolaterálů, křečové žíly, ascites. U 10-15% pacientů s primární biliární cirhózou je detekována portální lymfadenopatie.

    Pomocí této metody lze detekovat kolaterální cirkulaci, křečové žíly jícnu. Ultrazvuk vám umožňuje určit velikost a strukturu jater a sleziny, přítomnost ascitické tekutiny v břišní dutině, průměr portální žíly, jaterní žíly a dolní dutou žílu; identifikovat místa komprese portálu a spodní vena cava.

    Pacienti v pozdním stádiu primární biliární cirhózy mají každých 6 měsíců ultrazvuk, aby se vyloučil výskyt zhoubných novotvarů..

    • Rozšíření a tortuosita portálu, splenické a vynikající mezenterické žíly.
    • Křečové žíly v horní části žaludku se zesílením jeho stěn.
    • Zvětšená játra a slezina.
    • Vzhled jaterních kolaterálů.
    • Ascites.
  • Počítačová tomografie - CT.

    Tato studie poskytuje informace o velikosti, tvaru, stavu krevních cév jater, hustotě parenchymu orgánů. Vizualizace intrahepatických cév jater závisí na poměru jejich hustoty a hustoty jaterního parenchymu. Normálně jsou tedy vaskulární kmeny jater vizualizovány ve formě oválných a podlouhlých formací, avšak když se hustota jater sníží, obrázky cév se spojí s parenchymem.

    Zobrazování magnetickou rezonancí - MRI.

    Magnetická rezonance vám umožňuje získat obraz parenchymálních orgánů břišní dutiny, velkých cév, retroperitoneálního prostoru. Pomocí této metody můžete diagnostikovat onemocnění jater a dalších orgánů; určit úroveň blokády krevního oběhu portálu a závažnost kolaterálního krevního toku; stav výtokových žil jater a přítomnost ascitu; vyhodnotit funkci splenorenální anastomózy po chirurgické léčbě.

    Provádí se u pacientů v pozdním stádiu primární biliární cirhózy. Tito pacienti tvoří křečové žíly jícnu a žaludku. Pacienti s nízkým počtem krevních destiček v krvi a splenomegalii mohou být také vyšetřeni..

    Kromě toho je pomocí této studie možné stanovit závažnost trofických změn ve sliznici jícnu a stěnách žil a také identifikovat rizikové faktory krvácení (zvětšení jícnu, erozivní ezofagitida, bodyngiektázie a červené značky: červené třešňové skvrny, hematokystické skvrny).

    Biopsie jater v případech podezření na primární biliární cirhózu se provádí za účelem stanovení nebo potvrzení diagnózy. Během této studie je navíc možné vyjasnit stadium onemocnění a vyhodnotit prognózu.

    Již v počátečním stádiu choroby jsou detekovány známky poškození malých (interlobulárních) žlučovodů o průměru 40-80 mm. Nejčasnější projevy chronické destruktivní cholangitidy jsou: poškození bazální membrány a reaktivní hyperplazie epitelu žlučovodů. Portálový trakt je infiltrován lymfocyty, plazmatickými buňkami eosinofily. Kolem žlučovodu mohou být detekovány granulomety. Jak patologický proces pokračuje, histologické změny v jaterní tkáni se stávají charakteristickými pro ty, které jsou pozorovány u jaterní fibrózy a cirhózy.

    Podle povahy histologických změn (kritéria Ludwig et al a Scheuer) se rozlišují 4 fáze primární biliární cirhózy:

    Počáteční fáze (fáze zánětu). Je charakterizována infiltrací portálních traktů do lymfoplazmatických buněk, destrukcí epitelu žlučovodů a bazální membrány..

    Fáze progresivního zánětu. Portálové úseky se rozšiřují, vyvíjí se periportální fibróza. Může být detekována periportálně lokalizovaná zánět. Dochází k malé proliferaci žlučovodů..

    Vyskytuje se septická fibróza. Existují známky aktivního zánětlivého procesu. Spustí se portálové trakty a jsou nahrazeny jizvou. Vyskytne se parenchymová nekróza.

    Cirhóza. V játrech se objevují regenerační uzly. Identifikované ložiska zánětu různé závažnosti. Histologické příznaky cirhózy jater: vláknité šňůry a mikro uzly nebo pseudo frakce.

    Pacienti s prokázanou primární biliární cirhózou jsou podrobeni dalšímu vyšetření za účelem identifikace patologických stavů spojených s tímto onemocněním, jakož i pro diferenciální diagnostiku.

      Diagnostika poruch metabolismu mědi.

    Asi polovina pacientů s primární biliární cirhózou má renální tubulární acidózu. Měď je uložena v tubulech ledvin. Proto se u pacientů s primární biliární cirhózou mohou hladiny sérového ceruloplasminu zvýšit. Normálně je tento ukazatel 2040 mg / l (20 mg / dl; 1,25-2,81 μmol / l).

    Tento nádor se vyskytuje u 6% pacientů s primární biliární cirhózou (častěji u mužů). K jeho identifikaci je nezbytné stanovit obsah alfa-fetoproteinu v krvi.

    Stanovení alfa-fetoproteinu je vhodné pro screening hepatocelulárního karcinomu v rizikových skupinách, zejména na pozadí neustále rostoucí aktivity enzymů, jako je alkalická fosfatáza, gama-glutamyl-transpeptidáza a aspartátaminotransferáza. U rakoviny jater je obsah alfa-fetoproteinu ≥ 400 ng / ml.

    Diagnostika asymptomatických bakteriurií.

    Asymptomatická bakteriurie je detekována u 35% pacientů s primární biliární cirhózou. Infekce patogenu Enterobacteriaceae spp. Je důležitá, protože byla prokázána zkřížená reaktivita mezi antigeny bakteriální stěny tohoto mikroorganismu a mitochondriálními antigeny. Kromě toho se u pacientů často vyskytují infekce močových cest způsobené gramnegativní flórou.

    Diagnostika poruch lipidového profilu.

    U 85% pacientů s primární biliární cirhózou se mohou zvýšit hladiny celkového cholesterolu a lipoproteinů o vysoké hustotě.

    Jak nemoc postupuje, koncentrace lipoproteinů s vysokou hustotou v krvi klesá a hladina lipoproteinů s nízkou hustotou se výrazně zvyšuje. Riziko rozvoje aterosklerózy u pacientů s hyperlipidémií u primární biliární cirhózy je však nízké.

    Diagnostika poruch metabolismu glukózy.

    U pacientů s primární biliární cirhózou může dojít k hypoglykémii; mohou se objevit protilátky proti inzulínovým receptorům.

    Diagnóza autoimunní chronické aktivní hepatitidy.

    V séru pacientů s tímto onemocněním jsou detekovány nízké titry antimitochondriálních protilátek (90%; 5leté> 80%; 10leté - 65%.

    AMA se po transplantaci nachází v krvi pacientů. Recidiva primární biliární cirhózy během prvních několika let po operaci je pozorována u 15% pacientů; po 10 letech se toto číslo zvýší na 30%.

      Léčba komplikací primární biliární cirhózy

      Je důležité zahájit léčbu komplikací primární biliární cirhózy co nejdříve (osteoporóza, multivitaminová deficience, hypotyreóza a poruchy motility jícnu)..

        Léčba nedostatku multivitaminu.

      Intramuskulární vitamin A (retinol) je předepsán na 1 milion jednotek a vitamin K (fyttomenadion) v dávce 10 mg. S nedostatkem vitaminu E se pacienti podrobují substituční terapii (100 mg 2krát denně). Doporučuje se jmenovat vitamín D (cholekalciferol) při 50 000 jednotkách 1-2krát týdně..

      Doporučuje se jmenovat vitamín D na 50 000 jednotek 1-2krát týdně. Používají se bisfosfonáty (raloxifen).

      Léčba hypotyreózy thyroxinem.

      Léčba poruch jícnu.

      Taktika léčby závisí na stupni aktivity refluxní ezofagitidy.

      Taktika

      Od okamžiku prvního zjištění antimitochondriálních protilátek (projev onemocnění) až po stanovení diagnózy uběhne průměrně 6–8 let.

      Čas od okamžiku diagnózy do stadia je 4 až 6 let. Během následujících 4 let se u 20% pacientů rozvine dekompenzovaná cirhóza.

      Průměrná doba od kompenzované cirhózy do vývoje terminálního stadia nemoci je asi 4 roky. Od doby diagnózy k smrti tedy uplyne přibližně 12–14 let a od pravděpodobného nástupu choroby (okamžik detekce antimitochondriálních protilátek) do doby smrti - 20–22 let..

      Léčba primární biliární cirhózy by měla být zahájena již ve stádiu I (stadium zánětu) nebo alespoň ve stádiu II (stádium progresivního zánětu) nemoci.

      S rozvojem jaterní cirhózy a portální hypertenze se léčí ascites, křečové žíly jícnu a žaludku.

      Pacienti v pozdním stádiu primární biliární cirhózy dostávají ultrazvuk každých 6 měsíců, aby se vyloučil výskyt zhoubných novotvarů. Hepatocelulární karcinom se vyskytuje u 6% pacientů s primární biliární cirhózou, častěji u mužů.

      Předpověď

      V případech, kdy pacienti nemají žádné projevy nemoci, jsou v krevním séru detekovány antimitochondriální protilátky, ale biochemické parametry funkce jater zůstávají v rámci normálních hodnot, což naznačuje pomalu progresivní povahu průběhu primární biliární cirhózy. Parametry přežití u těchto pacientů jsou podobné těm v běžné populaci.

      U této kategorie pacientů zpravidla uplyne 15–20 let od okamžiku projevu primární biliární cirhózy (detekce antimitochondriálních protilátek v krevním séru) do terminálního stadia.

      Průměrná délka života pacientů s asymptomatickou primární biliární cirhózou je 16 let od okamžiku diagnózy a u pacientů s pokročilými klinickými příznaky je tento ukazatel 7,5 roku.

        Prognostické faktory v primární biliární cirhóze

      Faktory rychlé progrese primární biliární cirhózy (prediktory rychlé progrese onemocnění) jsou:

      • Významné patologické změny ve vzorcích jaterní biopsie - malá fokální (kroková) nekróza.
      • Prevalence fibrózy.
      • Závažnost cirhózy.
      • Přítomnost granulomů.
      • Známky cholesterolu.
      • Starší pacienti.
      • Přítomnost otoků a ascitů.
      • Hepatomegálie.
      • Jaterní encefalopatie.
      • Krvácení křečových žil.
      • Přítomnost průvodních autoimunitních chorob.
      • Změny laboratorních parametrů: bilirubin, albumin, alkalická fosfatáza, gama-glutamyltranspeptidáza, imunoglobulin M.

      Ve fázi I primární biliární cirhózy se klinicky závažná jaterní cirhóza vyvíjí během 5 let u 4% pacientů a ve stadiu III - u 59% pacientů.

      Průměrné trvání přechodu do stádia IV s primární biliární cirhózou je 25 let u pacientů se stádiem I, 20 let u pacientů se stádiem II a pouze 4 roky u pacientů se stádiem III..

      Nejdůležitější prognostické faktory pro primární biliární cirhózu jsou: obsah bilirubinu v séru a ukazatele Mayo:

      • U pacientů s obsahem bilirubinu v séru 2–6 mg / dl (34,2–102,6 μmol / l) je průměrná délka života 4,1 roku.
      • S obsahem bilirubinu v séru 6 - 10 mg / dl (102,6 - 170,1 μmol / l) je průměrná délka života 2,1 roku.
      • U pacientů se sérovým bilirubinem vyšším než 10 mg / dl (více než 170,1 μmol / l) je průměrná délka života 1,4 roku.

      Stupnice rizik Mayo je spolehlivou metodou pro hodnocení průběhu primární biliární cirhózy, jak in vivo, tak během léčby. Mayoova škála rizik poskytuje příležitost posoudit prognózu onemocnění a sledovat účinnost léčby. Měřítko rizika Mayo (model Mayo) navíc umožňuje vypočítat nejoptimálnější čas pro transplantaci jater na základě vyhodnocení 5 indikátorů (bez použití analýzy histologického obrazu):