Laboratorní diagnostika onemocnění jater

Datum zveřejnění: 28. října 2016.

Laboratorní diagnostika lékaře
(vedoucí kliniky-
diagnostická laboratoř)
Lavitskaya T.V..

Játra hrají důležitou roli při výměně proteinů, uhlohydrátů, lipidů. Jaterní buňky metabolizují, detoxikují a vylučují exo - a endogenní látky. Důležitou funkcí jater je syntéza plazmatických proteinů. Játra také syntetizují žlučové kyseliny nezbytné pro trávení a vstřebávání tuků. Glykolýza, Krebsův cyklus, syntéza a rozklad aminokyselin, oxidační fosforylační reakce - všechny tyto procesy jsou zastoupeny v hepatocytech bohatých na mitochondrie. Játra obsahují 2 hlavní typy buněk: hepatocyty nebo parenchymální buňky, které tvoří asi 60% celkové buněčné hmoty, a Kupfferovy buňky, které jsou součástí retikuloendoteliálního systému a tvoří 30% všech jaterních buněk.

Funkce jater

  • Metabolismus uhlohydrátů.
  • Výměna aminokyselin a proteinů.
  • Metabolismus lipidů.
  • Metabolismus žlučových kyselin.
  • Konjugace a detoxikace.

Laboratorní testy pro diagnostiku onemocnění jater

Testy pro hodnocení funkce jater obvykle znamenají měření krevních složek, které indikují přítomnost a typ poškození jater. V každodenní klinické praxi se to používá ke stanovení hladiny bilirubinu, aktivity enzymů (transamináz a alkalické fosfatázy) ve vzorcích séra. Stanovení koncentrace sérového albuminu může být také jedním z indikátorů onemocnění jater. Tyto biochemické definice mohou pomoci rozlišit následující podmínky:

  • Překážka žlučových cest.
  • Akutní hepatocelulární poškození.
  • Chronické onemocnění jater.

Koncentrace celkového sérového bilirubinu a sérové ​​fosfatázy ukazuje na cholestázu, blokování odtoku žluči.

Koncentrace albuminu v séru je jedním ze základních ukazatelů syntetické schopnosti jater, ačkoli množství albuminu ovlivňuje mnoho dalších faktorů..

Klinické a biochemické syndromy

Onemocnění jater je doprovázeno řadou laboratorních syndromů. Při analýze výsledků biochemické studie u pacientů s onemocněním jater je vhodné rozlišit čtyři laboratorní syndromy, z nichž každý do jisté míry odpovídá určitým morfologickým a funkčním změnám v orgánu: cytolytický syndrom, mezenchymální-zánětlivý syndrom, cholestatický syndrom (syndrom cholestázy), syndrom malých jaterních buněk selhání, obvykle v každém případě onemocnění existuje kombinace několika biochemických syndromů.

Syndrom poruchy integrity hepatocytů (cytolytický syndrom nebo cytolytický syndrom). Je charakterizován zvýšením plazmatické aktivity indikátorových enzymů - AsAT (aspartátaminotransferáza), AlAT (alaninaminotransferáza), LDH (laktát dehydrogenáza) a jeho isoenzymů - LDH4 a LDH3; specifické jaterní enzymy: fruktóza-1-fosfataldolasa, sorbitoldehydrogenáza, jakož i koncentrace ferritinu, sérového železa, vitamínu B12 a bilirubinu hlavně díky zvýšení přímé frakce.

Při hodnocení závažnosti patologického procesu je hlavní význam přikládán aktivitě AlAT a AsAT. Zvýšení jejich hladiny v séru méně než 5krát ve srovnání s horní hranicí normy se považuje za mírné, od 5 do 10krát - jako průměrný stupeň a více než 10krát - za vysoký stupeň závažnosti.

Morfologickým základem tohoto syndromu je hydropická a acidofilní dystrofie a nekróza hepatocytů s poškozením a zvýšenou propustností buněčných membrán.

Cholestázový syndrom (vylučovací biliární syndrom, cholestatický syndrom - narušení vylučovací funkce jater). Je doprovázeno zvýšením hladin alkalické fosfatázy (alkalické fosfatázy), LAP (leucinaminopeptidázy), GGTF, cholesterolu, P-lipoproteinů, konjugované frakce bilirubinu, žlučových kyselin, fosfolipidů a vylučování bromosulfaleinu (vafaverdin) a snížena radiofarmakologická léčiva. Morfologickým základem intracelulární cholestázy jsou ultrastrukturální změny v hepatocytu - hyperplázie hladkého cytoplazmatického retikula, změny v biliárním pólu hepatocytu, akumulace žlučových složek v hepatocytech, které jsou často kombinovány s cytolýzou hepatocytů. U intrahepatální cholestázy je detekována akumulace žluči v žlučovodech a extrahepatální cholestáza je expanze interlobulárních žlučovodů.

Syndrom nedostatečnosti jater (syndrom syntetické nedostatečnosti). Projevuje se jako snížení celkového proteinu v séru a zejména albuminu, transferinu, cholesterolu, koagulačních faktorů II, V, VII, cholinesterázy, alfa-lipoproteinů, ale současně zvýšení bilirubinu v důsledku nekonjugované frakce. Morfologickým substrátem syndromu jsou výrazné dystrofické změny v hepatocytech a / nebo významné snížení funkčního jaterního parenchymu v důsledku jeho nekrotických změn.

Poškozená funkce hepatocytů může vést k narušené syntéze albuminu, která je pozorována u chronických onemocnění jater. Nejvýraznější hypoalbuminémie zjištěná při portální cirhóze, tuková játra.

Mezenchymální zánětlivý syndrom. Je charakterizována hypergamma-globulinemií, zvýšením vzorků sedimentárních proteinů, zvýšením ESR a výskytem produktů degradace pojivové tkáně v krvi (C-reaktivní protein, seromucoid atd.). Jsou pozorovány změny indikátorů buněčných a humorálních imunitních reakcí: objevují se protilátky proti subcelulárním frakcím hepatocytů, revmatoidní faktor, antimitochondriální a antinukleární protilátky, změny v počtu a funkční aktivitě T a B lymfocytů a také zvýšení hladiny imunoglobulinů.

Morfologické studie jater jsou charakterizovány aktivací a proliferací lymfoidních a retikulohistiocytárních buněk, zvýšenou fibrogenezí, tvorbou aktivní septy s nekrózou hepatocytů, intrahepatální migrací leukocytů, vaskulitidou.

Cytolytický syndrom

(cytolytický syndrom nebo syndrom poruchy integrity hepatocytů)

↑ AsAT, AlAT, LDH a jeho isoenzymy - LDH4 a LDH3, fruktóza-1-fosfataldolasa, sorbitoldehydrogenáza a koncentrace ferritinu, sérového železa, vitaminu B12 a bilirubinu zvýšením přímé frakce

Cholestázový syndrom

(vylučovací biliární syndrom, cholestatický syndrom

↑ ALP, LAP, GGTF, cholesterol, P-lipoproteiny, konjugovaná frakce bilirubinu, žlučové kyseliny, fosfolipidy

Syndrom jaterních poruch

(syndrom syntetického nedostatku)

↓ celkový protein (zejména albumin), transferrin, cholesterol, koagulační faktory II, V, VII, cholinesteráza, alfa lipoproteiny

↑ bilirubin kvůli nekonjugované frakci

Mezenchymální zánětlivý syndrom

↑ ESR, výskyt C-reaktivního proteinu v krvi, revmatoidního faktoru, protilátek proti subcelulárním frakcím hepatocytů, antimitochondriálních a antinukleárních protilátek, změna počtu a funkční aktivity T a B lymfocytů, zvýšení hladiny imunoglobulinů.

Enzymodiagnóza onemocnění jater

Játra produkují velké množství enzymů, které vstupují přímo do krve. Při poškození jater se množství některých enzymů v krevním séru snižuje, zatímco jiné se zvyšují.

Enzymy, které se normálně nacházejí v plazmě nebo krevním séru, lze podmíněně rozdělit do 3 skupin.

Sekreční enzymy syntetizované v játrech se normálně vylučují do krevní plazmy, kde hrají určitou fyziologickou roli, například enzymy podílející se na procesu koagulace krve (protrombináza), cholinesteráza. S poškozením jater se jejich syntéza snižuje a aktivita těchto enzymů se snižuje.

Indikační enzymy vstupují do krevního řečiště z tkání, kde vykonávají určité intracelulární funkce. Některé z nich jsou v cytosolu buněk (LDH, AlAT, AsAT), jiné v mitochondriích (GDH, AsAT) atd..

Při poškození jater se enzymy z buněk vymývají do krve a zvyšuje se jejich aktivita. Stanovení aktivity AlAT a AsAT je největší diagnostickou hodnotou. Aktivita transamináz v krevním séru: AsAT - 5-40 U / L, AlAT - 5-43 U / L. U akutní parenchymální hepatitidy se AlAT zvyšuje o 20-30 a někdy 100krát nebo více. Aktivita AsAT se zvyšuje o něco méně.

Vylučovací enzymy jsou syntetizovány hlavně v játrech (alkalická fosfatáza). Za fyziologických podmínek se tyto enzymy vylučují hlavně do žluči. Při mnoha patologických procesech se vylučují vylučovací enzymy se žlučou a zvyšuje se jejich aktivita v krevní plazmě.

Alkalická fosfatáza.

Zvýšení aktivity alkalické fosfatázy (ALP) u onemocnění jater je výsledkem zvýšené syntézy enzymu buňkami lokalizovanými v žlučových kanálech, obvykle v reakci na cholestázu, která může být intra- a extrahepatická. Cholestáza, i když krátká, vede ke zvýšené aktivitě enzymu, alespoň dvojnásobku normální hladiny. Vysokou aktivitu alkalické fosfatázy lze také pozorovat u infiltračních onemocnění jater (například nádorů). Je také charakteristická cirhóza..

Játra nejsou jediným zdrojem aktivity alkalické fosfatázy. Mírné množství alkalické fosfatázy přítomné v kostech, tenkém střevu, placentě, ledvinách.

Laktát dehydrogenáza.

Hladiny LDH se často zvyšují s hepatocelulární dysfunkcí, i když v praxi se stanovení aktivity tohoto enzymu zřídka používá při diagnostice onemocnění jater kvůli nízké specificitě indikátoru (enzym je v těle rozšířený)..

y-glutamyltranspeptidáza.

y-glutamyltranspeptidáza (GGTP) je mikrosomální enzym široce přítomný ve tkáních, zejména v játrech a tubulích ledvin.

Plazmatická aktivita γ-glutamyl transpeptidázy s cholestázou prudce stoupá (někdy i více než 50krát) a je ukazatelem selhání jater. Zvýšení aktivity GGTP je také pozorováno u lidí, kteří požívají alkohol, a to i bez zjevné patologie jater. Při akutním poškození jater je změna aktivity GGTP paralelní se změnami v transaminázové aktivitě.

Glutamát dehydrogenáza katalyzuje přeměnu kyseliny glutamové na alfa-ketoglutarovou a amoniak; enzym je koncentrován v mitochondriích buněk, hlavně v hepatocytech. Nachází se také v malém množství v nervové tkáni, kosterním svalu, myokardu a mléčné žláze..

Glutamát dehydrogenáza - jeden z orgánově specifických enzymů, je stanovena v krevním séru s onemocněním jater.

Protože je enzym mitochondriální, míra zvýšení jeho aktivity odráží hloubku cytolýzy u onemocnění jater, podle jeho úrovně lze posoudit závažnost patologického procesu.

Sorbitoldehydrogenáza je orgánově specifický jaterní enzym, který katalyzuje reverzibilní přeměnu sorbitolu na fruktózu za účasti NAD jako koenzymu. Enzym je lokalizován v cytoplazmě hepatocytů. Sérová enzymatická aktivita se zvyšuje s virovou hepatitidou. Zpravidla je pozorováno zvýšení aktivity LDH v ikterické periodě virové hepatitidy, které předchází zvýšení aktivity jiných (enzymy, které odrážejí poškození jater. Avšak ve výšce onemocnění je detekováno vysoké množství aktivity LDH, jinými slovy je test nižší citlivosti na jiné enzymy specifické pro orgány a stanovení aktivity aminotransferáz. aktivita LDH normalizuje rychleji než aktivita aminotransferáz, což je také nevýhodou testu.Ostatní onemocnění jater (toxická hepatitida, cirhóza, hypoxické poškození jater) jsou doprovázeny mírným zvýšením enzymatické aktivity.

Hlavní syndromy při onemocnění jater.

1. Bolest.

2. Syndrom žloutenky.

3. Hepatolienální syndrom.

4. Syndrom zánětu hepatocytů.

5. Syndrom hepatocelulární nedostatečnosti.

6. Syndrom cytolýzy hepatocytů.

7. Dyspeptický syndrom.

8. Hemoragický syndrom.

9. Portální hypertenze.

10. Edémový syndrom.

11. Astenoneurotický syndrom.

12. Hepatorenální syndrom.

Hlavní klinické syndromy

1. Syndrom žloutenky

1.1. Syndrom mechanické (podhepatické) žloutenky

Příčiny: nejčastěji onemocnění žlučníku s obstrukcí společného žlučovodu, rakovina Vaterovy bradavky, cholestáza.

Stížnosti: u onemocnění žlučníku je žloutence často předcházena paroxysmální intenzivní bolestí v pravé hypochondrii (biliární kolika), nevolnost, zvracení. Charakteristické jsou svědění, změna barvy stolice a ztmavnutí moči (barva piva).

Objektivní data: vyšetření - výrazná nažloutlost skléry a kůže (s prodlouženou žloutenkou, tmavě olivovou nebo žlutozelenou barvou kůže), škrábání na kůži. Palpace: zvětšený, bolestivý žlučník, napětí v pravé hypochondrii, pozitivní symptomy Georgievského-Mussiho, Ortnera, Kery a dalších mohou být hmatné, s rakovinou se může zvětšovat bezbolestná žlučník (symptom Courvoisier).

Krevní chemie: zvýšený celkový bilirubin v důsledku vázaného (přímého) bilirubinu, zvýšený cholesterol, beta-lipoproteiny, žlučové kyseliny, alkalická fosfatáza.

Analýza moči: močení barvy piva se žlutou pěnou při třepání, kvalitativní reakce na bilirubin je pozitivní, kvalitativní reakce na urobilin je negativní.

Fekální analýza: acholický (bílý), stercobilin ve stolici nelze detekovat, steatorrhea s převahou krystalů mastných kyselin.

1.2. Hemolytický (subhepatický) syndrom žloutenky.

Příčiny: nejčastěji transfuze nekompatibilní krve, vrozená a získaná hemolytická žloutenka, DIC.

Objektivně: barva kůže citronově žlutá, bledá viditelná sliznice. Barva moči je tmavě hnědá s načervenalým nádechem. Barva stolice je tmavě hnědá. Svědivá kůže chybí. Zvětšená játra a slezina (ne permanentní).

Obecná analýza krve: počet červených krvinek a hemoglobinu je snížen, barevný index je normální, poikilocytóza, anisocytóza, zvyšuje se obsah retikulocytů, snižuje se osmotická rezistence červených krvinek.

Krevní chemie: celkový a volný bilirubin je zvýšený obsah železa v séru, který se uvolňuje během hemolýzy erytrocytů.

Analýza moči: močení barvy piva s bílou pěnou při třepání, zvýšení sterkobilinogenu, kvalitativní reakce na bilirubin je negativní.

Fekální analýza: obsah stercobilinogenu se zvyšuje, kvalitativní reakce je výrazně pozitivní.

1.3. Parenchymální (hepatický) žloutenkový syndrom.

Příčiny: virová hepatitida, cirhóza, toxické poškození jater (otrava olovem, chlorid uhličitý atd.).

Objektivně: barva kůže je žlutá s načervenalým nádechem. Zvětšení jater.

Krevní chemie: bilirubin volný a vázaný se zvýšil. Zvýšená aktivita aminotransferáz (AST, ALT), aldoláza.

Analýza moči: barva moči je při třepání tmavě hnědá se žlutou pěnou. Kvalitativní reakce na bilirubin a urobilin jsou pozitivní.

Fekální analýza: Barva stolice je světle hnědá, někdy ve výšce nemoci, jsou stolice zabarveny. Množství stercobilinu je sníženo, kvalitativní reakce je mírně pozitivní, steatorea s převahou krystalů mastných kyselin.

2. Portální hypertenzní syndrom

Portální hypertenze se vyznačuje přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku v portále.

Příčiny výskytu: V závislosti na lokalizaci procesu v portálovém systému se rozlišují tři hlavní typy portálového bloku:

1) suprahepatický blok - nejčastěji se vyskytuje u konstriktivní perikarditidy a kardiomegálie (komprese dolní duté žíly a zhoršený odtok krve z jater), Bad Chiariho choroba (flebitida jaterních žil);

2) intrahepatický blok - s cirhózou jater, méně často s rozsáhlými nádory;

3) subhepatický blok - spojený s poškozením portální žíly nebo jejích větví (trombóza portální žíly, stenóza portální a splenické žíly, vymačkané žíly se zvětšenými lymfatickými uzlinami v játrech pro rakovinu žaludku atd.).

Nejčastější příčinou portální hypertenze je intrahepatický blok způsobený cirhózou. Suprahepatický blok je 0,9%, intrahepatický - 85-96,2%, subhepatický - 2,9% všech případů portální hypertenze.

Klinický obrázek

V závažných případech portální hypertenze si pacienti stěžují na pocit těžkosti v pravé hypochondrii, nadýmání, zvětšení břicha.

Objektivně: expanze žil přední břišní stěny („medúza hlava“), expanze žil jícnu a srdeční sekce žaludku, expanze hemoroidních žil, krvácení z dilatačních žil gastrointestinálního traktu, ascit, splenomegalie. Zvětšená slezina je spojena se stagnací krve a vývojem fibrózy.

Spolu s běžnými příznaky má každý typ bloku své vlastní klinické vlastnosti. U suprahepatického bloku je hlavním příznakem nemoci přetrvávající ascites, špatně léčitelný diuretiky. Neexistuje žloutenka, žádné extrahepatické příznaky, zvětšení jater a slz je mírné. U intrahepatických bloků, žloutenky a intrahepatických příznaků („vaskulární hvězdičky“, „jaterní dlaně“, gynekomastie, malinový jazyk) je hepatomegalie se závažným poškozením jaterních funkčních testů, ale splenomegálie jsou méně výrazné. U subhepatického bloku je nejzávažnějším příznakem výrazná splenomegálie spojená s mírným zvětšením jater, expanzí žil jícnu a žaludku s opakovaným krvácením. Ascites je nestabilní a obvykle se vyskytuje po krvácení. Neexistuje žloutenka a známky selhání jater. Ve slezině se může objevit horečka a bolest (kvůli perisplenitidě).

Kromě klinických příznaků mají v diagnostice portální hypertenze velký význam zvláštní metody výzkumu: rentgenové vyšetření a ezofagogastroskopie k detekci dilatačních žil jícnu, splenomanometrie, která umožňuje určit stupeň portální hypertenze. Normálně je portální tlak roven 50-150 mm vody a při portální hypertenzi může dosáhnout 300-500 mm vody a více. Nejvyšší hodnoty portálního tlaku jsou pozorovány u subhepatického bloku. Jednou z nejcennějších metod pro studium portální hypertenze je splenoportografie, která umožňuje posuzovat stav splenoportálního lůžka. Při diagnostice portální hypertenze jsou důležité jaterní skenování a pro hodnocení intrahepatálního krevního oběhu se používají metody výzkumu reohepatografie a radioizotopu (intravenózní radiohepatografie a radiosplenoportografie)..

3. Hepatolienální syndrom

Hepatolienální syndrom je kombinované zvětšení jater a sleziny různého původu. Porážka těchto orgánů může nastat současně nebo v jiné sekvenci; stupeň jejich zvýšení se může také lišit. Poměrně časté kloubní postižení jater a sleziny v patologickém procesu je vysvětleno jejich úzkým vztahem jak v anatomických, tak funkčních ohledech.

K významnému vývoji retikuloendoteliální tkáně dochází v obou orgánech, což určuje jejich společnou účast na metabolismu (lipoid, pigment, hemolýza, imunologické procesy, zpoždění a absorpce toxinů, buněčných antigenů a bakterií cirkulujících v krvi, fagocytózy, produkce protilátek) ) Účast obou orgánů na hematopoéze a krvácení je nezbytná: v embryonálním období se všechny krevní buňky vytvářejí nejen v játrech, ale také ve slezině. Proto například u leukémie dochází k myeloidní hyperplázii především tam, kde byla embrya myeloidní tkáně v embryonálním období - v játrech a slezině.

Důvody výskytu. Hepatolienální syndrom se může vyskytnout při chronické hepatitidě a cirhóze jater (změny ve slezině se objevují později než v játrech), cirkulačních poruch v portálních a splenických žilách (s tromboflebitickou splenomegálií, proces se může rozšířit ze splenické žíly na portál), různé hemoblastózy a hemolytická anémie metabolická retikulosa, kdy buňky retikuloendotemického systému jater a sleziny absorbují a akumulují metabolické produkty, zejména lipoidy (Nyman-Peakova choroba, Gaucherova choroba) nebo proteiny (amyloidóza). Nakonec je u mnoha infekcí a parazitárních onemocnění (sepse, bakteriální endokarditida, syfilis, malárie, viscerální leishmanióza atd.) Pozorováno současné zvýšení jater a sleziny..

Klinika. Klinické projevy závisí na povaze základního onemocnění a jeho stádiu. Hlavním příznakem je zvětšená játra a slezina, které se mohou velmi lišit. U nemocí způsobených oběhovými poruchami v portálovém systému přicházejí do popředí příznaky portální hypertenze (ascites, křečové žíly jícnu a žaludku s periodickým krvácením) spolu se zvýšením obou orgánů. Při suprahepatické formě portální hypertenze v důsledku endoflebitidy jaterních žil (Chiariho choroba) je pozorována perzistující ascites, výrazná expanze safénových žil přední stěny břicha a hrudníku, výrazné zvýšení jater s mírným zvětšením sleziny. S intrahepatální portální hypertenzí (cirhózou) je pozorována žloutenka, „pavoučí žíly“, hypoproteinémie a další známky selhání jater. U subhepatické formy portální hypertenze (tromboflebitická splenomegalie, stenóza portálu a splenické žíly) je pozorována významná splenomegalie v kombinaci s mírným zvětšením jater, absencí žloutenky a známkami selhání jater. Ve slezině se může objevit horečka a bolest (kvůli perisplenitidě).

Hematologickým znakem hepatolienálního syndromu s výrazným zvýšením sleziny je syndrom hypersplenismu (zvýšená funkce), projevující se mírnou anémií, těžkou leukopenií s neutropenií a lymfocytopenií, střední trombocytopenií. Ta může vést k rozvoji hemoragických komplikací. Krevní pancytopenie se vysvětluje skutečností, že v důsledku zvýšené funkce sleziny dochází k inhibici hematopoézy kostní dřeně, zvyšuje se destrukce krevních buněk ve slezině, jakož i tvorba anti-erytrocytů, anti-leukocytů a protilátek proti krevním destičkám.

4. Syndrom jaterního selhání,

Příčiny výskytu: závažná akutní a chronická onemocnění jater způsobená těžkou dystrofií a smrtí jaterních buněk, navzdory velkým kompenzačním schopnostem tohoto orgánu, jsou doprovázena hlubokým porušením řady funkcí, které se označuje jako selhání jaterních buněk. V závislosti na povaze a závažnosti onemocnění se rozlišuje akutní a chronické selhání jater a jeho 3 stádia: 1) počáteční, kompenzované; 2) výrazný, dekompenzovaný; 3) terminální, dystrofický, který končí hepatickým kómatem.

Akutní selhání jater se vyskytuje u těžkých forem virové hepatitidy, otravy hepatotropními jedy (sloučeniny fosforu, arsenu, chloridu uhličitého, dichlorethanu, olova, chlorofosu, jedu z hub atd.). Vyvíjí se rychle - během několika hodin nebo dnů..

Chronické selhání jater se vyskytuje u mnoha onemocnění jater (cirhóza, chronická intoxikace, léze tumoru atd.) A vyznačuje se pomalým, pozvolným vývojem..

Vývoj selhání jater je založen na dystrofii a nekróze hepatocytů, což vede k významnému snížení všech jaterních funkcí, jakož i ke tvorbě kolaterálů mezi větvemi portální a jaterní žíly, s obtížemi v toku krve do jater z portální žíly. Skrze ně vstupuje velké množství krve ze střev s různými toxickými látkami do dolní duté žíly (a tedy do velkého kruhu krevního oběhu), čímž obchází jaterní sinusoidy s hepatocyty, které se zde nacházejí ve formě paprsků. Patogeneze jaterního kómatu je snížena na těžké otravu těla v důsledku téměř úplného zastavení jaterní aktivity. Otrava je způsobena neobydlenými produkty rozkladu střevních bílkovin pod vlivem bakterií a konečných metabolických produktů, zejména amoniaku, který nezmění hepatocyty na močovinu. V krvi se hromadí další toxické látky, které narušují metabolismus elektrolytů, dochází k hypokalémii, alkalóze. Pro zhoršení závažnosti selhání jater a vyprovokování jaterního kómatu může být užíván alkohol, barbituráty, narkotická analgetika, nadměrný příjem bílkovin, masivní gastrointestinální krvácení, jmenování velkých dávek diuretik, současné odstranění velkého množství ascitické tekutiny, průjem, infekce.

V nejranějším - 1 (kompenzovaném) stadiu nejsou žádné příznaky selhání jater, nicméně dochází ke snížení tolerance těla vůči alkoholu a dalších toxických účinků, ukazatele laboratorních „zátěžových“ jaterních testů byly změněny.

Ve 2. fázi dekompenzovaného stadia již dochází k klinickým projevům selhání jater: nemotivovaná slabost, zvýšená únava, ztráta chuti k jídlu, často dyspeptické symptomy (špatná tolerance mastných potravin, rachot a bolest břicha, plynatost, poruchy stolice), které jsou vysvětleny narušenou sekrecí žluči a trávením ve střevech.. Horečka, která je často pozorována, může být způsobena jak základním onemocněním, tak porušením inaktivace některých pyrogenních látek játrem játry. Častými příznaky selhání jater jsou žloutenka a hyperbilirubinémie.

Vzhledem k narušené syntéze albuminu v játrech a těžké hypoalbuminemii se může objevit hypoproteinemický edém a dokonce i ascit. Porušení syntézy určitých faktorů systému srážení krve (fibrinogen, protrombin, proconvertin atd.), Jakož i snížení počtu krevních destiček (v důsledku hypersplenismu) vedou k rozvoji hemoragické diatézy. Nedostatek inaktivace estrogenových hormonů v játrech vede k endokrinním změnám (gynekomastie u mužů, menstruační nepravidelnosti u žen). V této fázi jsou pozorovány již vyjádřené změny funkčních jaterních testů..

Třetí, terminální, dystrofické stádium selhání jater je charakterizováno ještě hlubšími metabolickými poruchami, které se projevují dystrofickými změnami nejen v játrech, ale také v jiných orgánech. Vyvíjí se emaciace, objevují se neuropsychiatrické poruchy, prekurzory kómy: zpomalení myšlení, snížená paměť, některá euforie nebo deprese, podrážděnost, nahrazená touhou, poruchy spánku (ospalost během dne a nespavost v noci). V budoucnu se objeví poruchy vědomí se ztrátou orientace, selhání paměti, porucha řeči, halucinace, třes končetin. Tato doba předkomy může trvat několik hodin až několik dní nebo dokonce týdnů, po kterých se objeví kóma.

Klinický obraz jaterní kómy je charakterizován nejprve vzrušením, motorickou úzkostí a poté celkovou depresí a úplnou ztrátou vědomí. Charakteristické jsou klonické křeče způsobené hypokalémií, svalové záškuby, třes končetin, z pacientových úst je cítit sladká vůně jater, která je spojena s uvolňováním methylmerkaptanu (vznikajícího jako důsledek zhoršeného metabolismu methioninu), vyvíjí se podchlazení (méně často se vyskytuje Cheyne-Stokes). Játra mohou zůstat zvětšená nebo snížená, žloutenka zesiluje.

Laboratorní ukazatele: mírná anémie, leukocytóza, zvýšení ESR, trombocytopenie, výrazné snížení fibrinogenu a albuminu v séru, hyperbilirubinémie, zvýšení zbytkového dusíku a amoniaku, snížení močoviny, hyponatrémie, hypokalémie, hypokalémie, hypokalcémie jater a metabolické poškození;.

Soukromá patologie

Cholecystitida

Cholecystitida je zánětlivé onemocnění žlučníku. Hlavní roli v jeho výskytu je infekce..

Může proniknout do močového měchýře:

1. stoupající (ze střeva);

2. hematogenní cesta;

3. lymfogenní způsob.

Etiologie. Hlavní roli při vývoji nemoci hraje bakteriální infekce - E. coli, streptokoky, stafylokoky, enterokoky, méně často - dyzentérie bacill, tyfus, paratypoidní bakterie, Proteus. Asi v 1/3 případu je smíšená mikroflóra.

Příčinou cholecystitidy může být také virová epidemická hepatitida, senzibilizace těla na automyclofloru, nesprávná výživa (řídké stravování, mastné jídlo, smažené potraviny), mukózní trauma s kameny, následované bakteriální infekcí (s onemocněním žlučových kamenů).

Nejčastěji predisponují k chronické cholecystitidě: 1) stagnaci žluči (obezita, těhotenství, biliární dyskineze); 2) poruchy příjmu potravy; 3) akutní cholecystitida; 4) střevní dysbióza; 5) reflexní účinek při zánětlivých procesech břišních orgánů.

Podle klinického průběhu se cholecystitida dělí na akutní a chronickou, ve formě - bakteriální, výdatná a dyskinetická, podle povahy morfologických změn - katarální, flegmonální a gangrenózní. Akutní cholecystitida se závažností dělí na plíce, střední a těžkou. Chronická cholecystitida je komplikovaná (cholangitida, pankreatitida) a nekomplikovaná.

Klinika akutní cholecystitidy

Nemoc začíná akutně s výskytem silné bolesti v pravé hypochondrii, epigastrické oblasti, vyzařující do pravé poloviny hrudníku, pravé lopatky a klíční kosti. Bolesti jsou akutní, netolerantní, doprovázené horečkou do 38-40 ° C, zimnicí, zvracením, které nezmiňují stav pacientů. Bolest je způsobena roztažením žlučníku, výrazným zvýšením tlaku v ní a narušením odtoku žluči přes cystický kanál, jakož i zánětlivým otokem stěny žlučníku a přilehlým pobřiškem. Pacienti ztratí chuť k jídlu, sucho v ústech, pocit hořkosti, plnost břicha v pravé hypochondrii, plynatost. S objektivním vyšetřením se dýchání zrychluje, často povrchně. Jazyk je suchý, pokrytý silným šedým povlakem, žloutenka není pozorována. Břicho je mírně oteklé, jeho účast na dýchání je omezená. Břišní stěna v pravém horním kvadrantu je napjatá. Závažná bolestivost je stanovena v oblasti žlučníku (symptom Kera). Murphyho příznak je pozitivní - pacient nemůže hluboce vdechnout, pokud jsou prsty vyšetřujícího ponořeny do pravé hypochondrium pod okrajem jater (přeruší vdechnutí při pohmatu močového měchýře). Při zásahu podél oblouku (Ortnerův symptom) je bolest. Mussis-Georgievskyho příznak je pozitivní (bolest na palpaci mezi nohami pravého sternocleidomastoidního svalu), Pekarsky (bolest na stisknutí xiphoidního procesu), Vasilenko (bolest na brnění v žlučníku během inspirace). Ve vážných případech je detekován pozitivní příznak Shchetkin-Blumberg, což ukazuje na podráždění pobřišnice.

Z kardiovaskulárního systému je zaznamenána tachykardie, často arytmie, reflexní angina pectoris. Krevní tlak se snížil.

Játra se zpravidla nezvětšují, ale někdy je jeho bolestivá hrana hmatná. Žlučník může být zvětšen, ale není vždy možné se cítit kvůli svalovému napětí.

Při studiu obecného krevního testu je detekována neutrofilní leukocytóza s posunem doleva, významné zrychlení ESR.

Duodenální zvuk provádí se až po poklesu zánětlivých změn.

S ultrazvukem: otok, deformace stěny žlučníku. To samé s počítačovou tomografií.

Trvání akutní cholecystitidy se liší: od 2–3 týdnů do 2 měsíců. Končí úplným uzdravením nebo přechodem na chronickou formu s různými komplikacemi.

Mezi nejčastější komplikace patří empyém žlučníku, kapka žlučníku (s hojnou cholecystitidou), cholangitida, cholangiohepatitida, perforace žlučníku, adheze a pankreatitida.

Chronická cholecystitida

Tato forma nemoci může být pokračováním akutní cholecystitidy, ale častěji se vyvíjí postupně a nepostřehnutelně. V tomto případě je chronický zánět žlučníkové stěny kombinován s motoricko-tonickými poruchami žlučového systému. Incidence je 6-7 případů na 1000 obyvatel. Ženy onemocní 3-4krát častěji než muži.

Klasifikace Neexistuje obecně přijímaná klasifikace chronické cholecystitidy. Je rozdělena (A.I. Martynov, N.A. Mukhin, V.S. Moiseev, 2004):

1. podle závažnosti:

Mírný průběh (zhoršuje se 1-2krát ročně);

· Střední závažnost (zhoršuje se třikrát nebo vícekrát ročně);

Těžký průběh (zhoršuje se 1-2krát měsíčně nebo více).

2. fáze procesu:

3. funkční stav žlučníku a žlučových cest:

· Biliární dyskineze podle hypertonicko-hyperkinetického typu;

· Biliární dyskineze podle hypotonicko-hyperkinetického typu;

· Bez biliární dyskineze;

· Žlučník močového měchýře.

Rozlišují se tři formy chronické cholecystitidy:

purulentní, bakteriální, hanebný a dyskinetický.

Etiologie a přispívající faktory uvedené výše.

Patogeneze: V počátečním stádiu vedou funkční poruchy neuromuskulárního systému k hypo nebo atonii žlučníku. To přispívá k zavedení mikrobiální flóry hematogenní, lymfogenní a kontaktní cestou (ze střeva). Zánětlivý proces se vyvíjí a postupuje ve sliznici žlučníku a poté se šíří do sliznice a svalové vrstvy stěny močového měchýře. Když se proces změní na serózní membránu, vytvoří se adheze s kapslí jater a sousedními orgány (žaludek, dvanáctník, střeva) - rozvíjí se pericholecystitida. Ve vážných případech se drobné abscesy, ulcerace, ložiska nekrózy, které mohou způsobit jeho perforaci ve stěnách žlučníku.

Klinika. Toto onemocnění je charakterizováno dlouhým monotónním průběhem s periodickými exacerbacemi. Klinika exacerbací se podobá akutní cholecystitidě, ale s méně výraznými příznaky. Pacienti mají tupé, bolestivé bolesti v pravé hypochondrii, někdy akutní křeče, vyzařující dozadu, pod pravou lopatku. Bolest se nejčastěji vyskytuje 1-3 hodiny po požití mastných smažených potravin, někdy po fyzické námaze, interkurentní infekce. Znepokojuje to nevolnost, hořkost v ústech, průjem, střídání se zácpou, nadýmání. Horečka nízké kvality.

Při palpaci břicha (jako při akutní cholecystitidě) je zaznamenána bolest v oblasti žlučníku, ale méně výrazná je pozitivní příznak Murphyho, Ortnera. Játra se zvětšují pouze v případě hepatitidy, cholangitidy. Žlučník není hmatatelný.

Obecná analýza krve: neutrofilní leukocytóza, střední zrychlení ESR.

Zkoumání obsahu dvanáctníku: v žluční části žluči se nachází zvýšené množství hlenu, leukocytů, epitelových buněk, existují krystaly cholesterolu, soli bilirubinátu vápenatého. Bakteriální vyšetření žlučníku odhalí povahu mikrobiální flóry.

Cholecystografie. Při chronické cholecystitidě může být žlučník zvětšen, deformován (zakřivený, se zúžením, fixován) v důsledku adhezí. Jeho vyprazdňování je pomalé nebo zrychlené.

Ultrazvuk: změna tvaru žlučníku, tloušťka stěny, přítomnost inkluze echokontrastů, zhoršení vyprázdnění a přítomnost reakce regionálních lymfatických uzlin. Zesílení stěny žlučníku o více než 4 mm naznačuje chronickou cholecystitidu.

Rentgenová chromodiagnostická metoda: umožňuje podrobnější studium žlučníku a žlučových cest. S touto metodou, současně s vícesložkovým sondováním a radioizotopovým výzkumem, se provádí cholecystografie, která nám umožňuje posoudit změny v poloze, tvaru, velikosti a struktuře stínu žlučníku..

Retrográdní pankreatocholangiografie: umožňuje zjistit příčiny žloutenky, která se často vyvíjí na pozadí chronické cholecystitidy, zatímco jaterní kanály jsou vyplněny endoskopicky retrográdně pomocí kontrastního činidla.

Poslední změna na této stránce: 2016-04-26; Porušení autorských práv na stránce

Interpretace biochemického krevního testu na patologii jater. Cytolytický syndrom. Část 1.

Publikováno v časopise:
„Praxe pediatra“ červen 2017.

M. G. Ipatova 1, 2 kandidáti na lékařské vědy, Yu. G. Mukhina 1 doktor lékařských věd Profesor, P. V. Shumilov 1 MD, profesor

1 Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogova
Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Moskva

2 Dětská městská klinická nemocnice č. 13 pojmenovaná. N. F. Filatová, Moskva

Klíčová slova: játra, cytolytický syndrom, alaninaminotransferáza, aspartát transferáza, hepatoprotektivní léky

Článek uvádí biochemické laboratorní parametry a jejich klinický význam u onemocnění jater, která se vyskytují při syndromu cytolýzy. Zvláštní pozornost je věnována mechanismům účinku hepatoprotektivních léků používaných pro cytolytický syndrom.

Obr. 1. Úloha jater v metabolismu.

Zkratky: HDL - lipoproteiny o vysoké hustotě; VLDL - lipoproteiny o velmi nízké hustotě; RES retikuloendoteliální systém; NAD - nikotinamid adenin dinukleotid; FAD - flavin adenin dinukleotid.

Játra jsou ústředním orgánem chemické homeostázy v těle, kde je vytvořen jediný zdroj energie a energie pro metabolismus téměř všech tříd látek [1]. Mezi hlavní funkce jater patří: metabolické, depoziční, bariérové, vylučovací, homeostatické a detoxikační [2]. Játra mohou neutralizovat jak cizí exogenní látky s toxickými vlastnostmi, tak endogenně syntetizovat.

Tabulka 2. Důvody zvýšení aminotransferáz

Jaterní příčiny

Extrahepatické příčiny

• Virová hepatitida (B, C, CMV atd.)

• Chronické infekce a parazitární
nemoci (echinokokóza, toxoplazmóza atd.)

• Nealkoholická steatohepatitida

• Autoimunitní onemocnění jater

• Zneužití alkoholu

• Užívání léků
(statiny, některá antibiotika, antimykotika, nesteroidní)
protizánětlivé léky,
glukokortikoidy, ostatní)

• Metabolické onemocnění jater
(galaktosémie, fruktosémie, glykogenóza,
nedostatek alfa1-antitrypsinu,
aminoacidopatie, porušení cyklu močoviny, porušení oxidace mastných kyselin, mitochondriální hepatopatie, některá lysozomální onemocnění (onemocnění
Gaucher, Nimann-Peakova choroba, nedostatek kyselé lipázy atd.), Cystická fibróza, Schwachmann-Diamondův syndrom, hemochromatóza, Wilsonova nemoc atd.)

• vrozené a získané vady
cévy portálního systému žíly (nemoc
Badda-Chiari a další.)

• Cirhóza jater

• Nádory jater

• Srdeční patologie (akutní infarkt
myokard, myokarditida)

• Zvýšená fyzická aktivita

• Zděděné svalové poruchy
metabolismus

• Získané onemocnění svalů

• Poranění a nekróza svalů

• Celiakie

• Hypertyreóza

• Silné popáleniny

• Hemolýza červených krvinek

• Narušení acidobazické rovnováhy

•Sepse

Játra mezi portálem a velkými kruhy krevního oběhu plní funkci velkého biofiltru. Více než 70% krve vstupuje přes portální žílu, zbytek krve vstupuje přes jaterní tepnu. Většina látek absorbovaných v zažívacím traktu (s výjimkou lipidů, které jsou transportovány hlavně lymfatickým systémem), vstupují do jater portální žíly [2]. Játra tedy fungují jako primární regulátor obsahu látek vstupujících do těla s krví v krvi (obr. 1).

Široká škála funkcí hepatocytů vede ke skutečnosti, že v patologických stavech jater jsou porušeny biochemické konstanty, což odráží změny v mnoha typech metabolismu. Standardní biochemický krevní test proto zahrnuje stanovení různých parametrů, které odrážejí stav metabolismu bílkovin, sacharidů, lipidů a minerálů, jakož i aktivitu některých klíčových enzymů.

Koncentrace enzymů v buňkách je mnohem vyšší než v krevní plazmě; obvykle je v krvi detekována jen velmi malá frakce. Mezi nejčastější příčiny zvýšené hladiny sérových enzymů patří: přímé poškození buněčných membrán, zejména virů a chemických sloučenin, hypoxie a tkáňová ischémie. Někdy se aktivita enzymů zvyšuje v důsledku jejich zvýšené syntézy v tkáních. Stanovení aktivity určitých enzymů v krevním séru nám umožňuje posoudit povahu a hloubku léze různých složek hepatocytů [3, 4].

Enzymy lze v závislosti na jejich umístění rozdělit do několika skupin:

1) univerzálně distribuované enzymy, jejichž aktivita se nachází nejen v játrech, ale také v jiných orgánech - aminotransferáza, fruktóza-1-6-difosfataldolasa;

2) jaterně specifické (orgánově specifické) enzymy; jejich aktivita je detekována výhradně nebo nejvíce v játrech. Mezi ně patří cholinesteráza, ornitin-karbamyltransferáza, sorbitoldehydrogenáza atd.;

3) jaterní enzymy specifické pro buňky jsou hlavně přičítány hepatocytům,
Kupfferové buňky nebo žlučovody (5-nukleotidáza, adenosintrifosfatáza);

4) enzymy specifické pro organely jsou markery určitých organel
hepatocyt: mitochondriální (glutamát dehydrogenáza, sukcinát dehydrogenáza, cytochrom oxidáza), lysozomální (kyselá fosfatáza, deoxyribonukleáza, ribonukleáza), mikrosomální (glukóza-6-fosfatáza).

Specifičnost enzymů a jejich diagnostická hodnota jsou uvedeny v tabulce 1 [5]..

Na základě výše uvedeného vyplývá, že ve většině případů jsou odchylky aktivity sérových enzymů od „normy“ nespecifické a mohou být způsobeny různými důvody. Proto je třeba věnovat velkou pozornost interpretaci těchto odchylek, jejich porovnání s klinickým obrazem nemoci a údaji jiných laboratorních a instrumentálních metod výzkumu [5, 6]..

V souvislosti s používáním různých metod pro studium enzymů a jednotek měření jejich aktivity v klinických laboratořích je vhodné pokaždé, po obdržení výsledků analýzy, objasnit, jakou metodou a v jakých jednotkách byla aktivita enzymu měřena, a porovnat získanou hodnotu s „normou“ přijatou v této laboratoři..

Zvláštní místo zaujímá makroenzym - vzácný a extrémně obtížný stav pro diferenciální diagnostiku, při kterém jsou molekuly enzymu kombinovány s imunoglobuliny nebo neproteinovými látkami. Jsou popsána klinická pozorování makro-CPK -émie, makro-LDH -émie, makro-AST -émie, makro-GGT -émie, makroamylasémie. Makroenzymy jsou složité pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku a vedou k invazivním vyšetřovacím metodám a nepřiměřené léčbě.

Detekce makroenzymu je založena na identifikaci rozdílů mezi molekulou makroenzymu a normální molekulou enzymu. Některé z těchto metod jsou přímé, tj. Ty, které přímo určují přítomnost enzymového komplexu v krvi, který má mnohem vyšší molekulovou hmotnost než normální enzymová molekula. Přímá metoda je založena na separaci syrovátkových proteinů molekulovou hmotností. Jiné metody jsou nepřímé, protože detekce makroenzymu v krvi se neprovádí identifikací samotného enzymového komplexu, ale je založena na detekci některé z vlastností makroenzymu. Přímé testy mají větší diagnostickou hodnotu a znamenají méně technických a diagnostických chyb..

V některých situacích je zvýšení enzymů fyziologické: hladina alkalické fosfatázy se zvyšuje u dospívajících během období prodloužení (období zrychlení růstu), u zdravých žen během třetího trimestru těhotenství (kvůli placentě). U žen s preeklampsií je však pozorována velmi vysoká aktivita alkalické fosfatázy, která je spojena se zhoršenou cirkulací placenty [7]..

Při diagnostice onemocnění jater mají velký význam annamnéza a klinický obraz onemocnění. Z anamnézy byste se měli pokusit zjistit rizikové faktory pro onemocnění jater, přičemž byste měli věnovat zvláštní pozornost rodinné anamnéze, užívání léků, vitamínů, bylinných doplňků, drog, alkoholu, krevní transfúze, výsledků jaterních testů v minulosti a příznaků onemocnění jater. Klinické vyšetření vám umožní diagnostikovat až 50-60% patologických stavů. Podrobnější diferenciální diagnostika je založena na imunochemických metodách. Umožňují vám podrobně popsat povahu virové i parazitární infekce, určit lokalizaci neoplastického procesu, určit etiologii autoimunitního onemocnění a vyjasnit typ porušení dědičných metabolických chorob.

S patologií jater se v biochemickém krevním testu rozlišují 4 syndromy:

• Syndrom poruchy jaterních buněk

• Mezenchiální zánětlivý syndrom.
V tomto článku budeme podrobně analyzovat
indikátory charakteristické pro syndrom cytolýzy.

Cytolytický syndrom je syndrom způsobený narušením propustnosti buněčných membrán, rozpadem membránových struktur nebo nekrózou hepatocytů s uvolňováním enzymů do plazmy (ALT, AST, LDH, aldoláza atd.).

Aminotransferázy: aspartátaminotransferáza a alanin aminotransferáza

Referenční hodnoty: u novorozenců do 1 měsíce. - méně než 80 jednotek / l; od 2 měsíců až 12 měsíců - méně než 70 jednotek / litr, od 1 roku do 14 let - méně než 45 jednotek / litr, pro ženy - méně než 35 jednotek / litr, pro muže - méně než 50 jednotek / litr.

V klinické praxi je široce používáno současné stanovení hladiny dvou transamináz - aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT) v krevním séru..

Enzymy ALT a AST se nacházejí téměř ve všech buňkách lidského těla. Avšak nejvyšší hladina enzymu ALT je v játrech, proto hladina tohoto enzymu slouží jako specifický ukazatel poškození jater. Na druhé straně se AST kromě jater (v pořadí klesající koncentrace) nachází v srdečních a kosterních svalech, ledvinách, slinivce břišní, plících, leukocytech a červených krvinek [6, 7, 8].

V játrech je ALT přítomen pouze v cytoplazmě hepatocytů a AST v cytoplazmě a mitochondrie. Více než 80% jaterního AST představuje mitochondriální frakce [6, 7, 8].

Normálně stálost koncentrace transamináz v krevní plazmě odráží rovnováhu mezi jejich uvolňováním v důsledku fyziologické apoptózy starých hepatocytů a eliminací. Poměr syntézy AST / ALT v játrech je 2,5/1. Při normální obnově hepatocytů jsou však hladiny AST a ALT v plazmě téměř stejné (30–40 U / l) v důsledku kratšího poločasu AST (18 hodin oproti 36 hodinám v případě ALT)..

U onemocnění jater se aktivita ALT v první řadě zvyšuje ve srovnání s AST. Například u akutní hepatitidy, bez ohledu na její etiologii, se aktivita aminotransferáz zvyšuje u všech pacientů, nicméně hladina ALT obsažená v cytoplazmě převládá díky rychlému odchodu z buňky a do krevního řečiště. Hladina ALT se tedy používá k posouzení biochemické aktivity onemocnění jater. Zvýšení indikátoru 1,5–5krát od horní hranice normy znamená nízkou aktivitu procesu, 6–10krát –– mírnou a více než 10krát –– vysokou biochemickou aktivitu. Zvýšení transaminázové aktivity po dobu delší než 6 měsíců je biochemickým příznakem chronické hepatitidy [6, 7].

Některá léčiva (např. Kyselina valproová) jsou metabolizována v mitochondriích hepatocytů [9], a proto může být pouze izolované zvýšení AST časným laboratorním ukazatelem hepatotoxicity..

Kromě patologie jater je AST jedním z časných markerů poškození srdečního svalu (nárůst u 93–98% pacientů s infarktem myokardu na 2–20 norem); jeho specifičnost není vysoká. Hladina ACT v séru se zvyšuje 6–8 hodin po nástupu bolesti, vrchol se objevuje po 18–24 hodinách, aktivita klesá na normální hodnoty po 4–5 dnech. Růst enzymatické aktivity v dynamice může naznačovat rozšíření zaměření nekrózy, zapojení dalších orgánů a tkání, například jater do patologického procesu [7]..

Nadměrné cvičení ve svalu může také způsobit přechodné zvýšení hladiny ACT v séru. Myopatie, dermatomyozitida a jiná onemocnění svalové tkáně způsobují zvýšení transamináz, zejména díky AST.

U akutní pankreatitidy a hemolytické anémie je pozorováno mírné zvýšení aktivity AST (2–5krát od horní hranice normálu).

U latentních forem cirhózy není zpravidla pozorována zvýšená enzymatická aktivita. U aktivních forem cirhózy je v 74–77% případů zjištěno přetrvávající mírné zvýšení aminotransferáz a zpravidla AST aktivita převládá nad ALT dvakrát nebo vícekrát.

Snížení aktivity ALT a AST se objevuje s deficitem pyridoxinu (vitamin B6), se selháním ledvin a těhotenstvím.

Níže jsou uvedeny jaterní a extrahepatické příčiny zvýšené aktivity aminotransferáz v krevním séru (tabulka 2)..

Kromě hodnocení hladiny transamináz v klinické praxi se široce používá koeficient de Ritis - poměr AST k ALT (AST / ALT). Normálně je hodnota tohoto koeficientu 0,8–1,33. Je třeba poznamenat, že výpočet koeficientu de Ritis je vhodný pouze tehdy, když AST a / nebo ALT překročí referenční hodnoty..

U novorozenců poměr AST / ALT obvykle přesahuje 3,0, ale do pátého dne života klesá na 2,0 nebo nižší..

V případě lézí jater s destrukcí hepatocytů se ALT zvyšuje hlavně, koeficient de Ritis se snižuje na 0,2–0,5. V srdeční patologii převládá AST a zvyšuje se de Ritisův koeficient. Pro přesnou diferenciální diagnózu je však tento koeficient nevhodný, protože často s alkoholickým poškozením jater, nealkoholickou steatohepatitidou, cirhózou převažuje také zvýšení AST a de Ritis koeficient 2,0–4,0 nebo více. Hodnota tohoto koeficientu nad normou je často pozorována u obstrukční žloutenky, cholecystitidy, když absolutní hodnoty ALT a AST jsou malé.

1. U akutní virové a chronické hepatitidy, zejména v časných stádiích, je aktivita ALT vyšší než AST (koeficient de Ritis menší než 1,0). Těžké poškození jaterního parenchymu může tento poměr změnit..

2. V případě alkoholické hepatitidy a cirhózy je aktivita AST často vyšší než ALT (koeficient de Ritis je větší než 1,0).

3. V akutní MI je aktivita AST vyšší než ALT (de Ritis koeficient je větší než 1,5).

Laktát dehydrogenáza

Referenční hodnoty LDH pro novorozence jsou až 600 U / l, u dětí od 1 roku do 12 let aktivita LDH je 115 - 300 U / l, pro děti nad 12 let a u dospělých je LDH norma až 230 U / l.

Laktát dehydrogenáza (LDH) je glykolytický zinek obsahující enzym, který reverzibilně katalyzuje oxidaci L-laktátu na pyruvát, je v lidském těle rozšířený. Nejvyšší aktivita LDH je v ledvinách, srdečním svalu, kosterním svalu a játrech. LDH se nachází nejen v séru, ale také ve významném množství v červených krvinkách, takže sérum pro studii by mělo být bez stop hemolýzy [7]..

Během elektroforézy nebo chromatografie je možné detekovat 5 izoenzymů LDH, které se liší svými fyzikálně-chemickými vlastnostmi. Největší význam mají dva isoenzymy - LDH1 a LDH5. Frakce LDH1 aktivněji katalyzuje reverzní reakci přeměny laktátu na pyruvát. Je více lokalizován v srdečním svalu a některých dalších tkáních, normálně funguje za aerobních podmínek. V tomto ohledu buňky myokardu s bohatým mitochondriálním systémem oxidují v cyklu trikarboxylové kyseliny nejen pyruvát vzniklý v důsledku glykolýzního procesu, který se v nich vyskytuje, ale také laktát vytvářený v jiných tkáních. Frakce LDH5 účinněji katalyzuje přímou redukční reakci pyruvátu na laktát. Je lokalizován hlavně v játrech, v kosterním svalu. Ty jsou často nuceny fungovat za anaerobních podmínek (s výraznou fyzickou námahou a rychle se vyskytující únavou). Výsledný laktát s průtokem krve vstupuje do jater, ve kterých se používá pro proces glukoneogeneze (glukózová resyntéza), jakož i do srdce a dalších tkání, kde se přeměňuje na pyruvát a podílí se na cyklu trikarboxylové kyseliny (Krebsův cyklus). Jakékoli poškození tkáňových buněk obsahujících velké množství LDH (srdce, kosterní sval, játra, erytrocyty) vede ke zvýšení aktivity LDH a jeho izozymů v krevním séru. Nejčastější příčiny zvýšené aktivity LDH jsou:

1. Poškození srdce (akutní infarkt myokardu, myokarditida, městnavé srdeční selhání); v těchto případech obvykle převažuje zvýšení aktivity LDH1 a / nebo LDH2.

2. Poškození jater (akutní a chronická hepatitida, cirhóza, nádory a jaterní metastázy), když se izoenzym LDH5, LDH2, LDH4 hlavně zvyšuje.

3. Poškození kosterních svalů, zánětlivá a degenerativní onemocnění
kosterní svaly (hlavně zvýšení izoenzymu LDH1, LDH2, LDH3).

4. Krevní choroby doprovázené rozpadem krevních buněk: akutní leukémie, hemolytická anémie, anémie s deficitem B12, anémie srpkovitých buněk, jakož i nemoci a patologické stavy doprovázené ničením krevních destiček (masivní krevní transfúze, plicní embolie, šok atd.). V těchto případech může převládat zvýšení aktivity LDH2, LDH3..

5. Akutní pankreatitida.

6. Nemoci plic (pneumonie atd.)

7. Infarkt ledvin.

8. Nádory (zvýšené hladiny LDH jsou pozorovány u 27% nádorů ve stadiu I a 55% metastatických seminomů).

Je třeba si uvědomit, že mnoho onemocnění srdce, kosterního svalu, jater a krve může být doprovázeno zvýšením aktivity celkového LDH v krevním séru, aniž by jednoznačně převládala některá z jeho izoenzymů..

Tabulka 3. Účinnost hepatoprotektorů při syndromu cytolýzy (podle S. V. Morozova a kol., 2011 a N. B. Gubergrits, 2012) [10]