Cholecystektomie

CHOLECYSTECTOMY (řecká chole žluč + kystis měchýř + excize ektomu, odstranění) - operace k odstranění žlučníku.

Poprvé v klinické praxi provedla cholecystektomii Langenbuch v roce 1882 (C. J. A. Langenbuch) a v Rusku Yu F. Kossinsky v roce 1886.

Nejčastější indikací pro chirurgický zákrok je početná cholecystitida (viz) nebo cholesteróza (viz), méně často - maligní nebo benigní nádory žlučníku a jeho poškození. Při subkutánních prasklinách močového měchýře (viz. Žlučník, zranění) je otázka potřeby této operace rozhodována individuálně, v závislosti na stupni poškození orgánu a obecném stavu pacienta. Kromě toho je tento zásah prováděn pro různé formy bezcitné (nepočítavé) cholecystitidy v případech neúčinné konzervativní léčby..

Cholecystektomie je komplexní chirurgický zákrok, který vyžaduje, aby chirurg měl dobré znalosti o topografické anatomii, orientaci v často se vyskytujících abnormalitách a lokalizaci krevních cév a extrahepatických žlučovodů v oblasti operace (viz Žlučník, Žlučovody)..

Cholecystektomie může být prováděna podle plánu nebo podle nouzových indikací v souvislosti s rozvojem peritonitidy, gangrény nebo hlenu stěny žlučníku. Při plánovaném zásahu je nutné předběžně, spolu s obecným klinickým vyšetřením pacienta, specifikovat povahu patologických změn ve žlučníku provedením cholecystografie (viz), jakož i ultrazvuku.

Při provádění operace je třeba mít na paměti, že vzhledem ke zvláštnostem anatomických vztahů orgánů biliopancreatické oblasti a povaze jejich patomorfologických změn musí být operace v některých případech provedena atypicky, což může být doprovázeno výskytem neočekávaných závažných komplikací - poškození velkých cév nebo společného jaterního kanálu. Do patologického procesu mohou být zapojeny i další orgány této zóny. To často nelze předvídat před laparotomií, proto by měl být chirurg před každou operací připraven provádět rozsáhlejší zásahy z hlediska objemu.

Cholecystektomie se provádí v endotracheální anestezii pomocí svalových relaxancií (viz Inhalační anestézie). Pacient je v poloze vleže s válečkem umístěným na úrovni hrudního obratle XII. Vzhledem k ohnutí páteře dopředu jsou orgány umístěné v horní části břišní dutiny mnohem blíže přední stěně břicha, což vytváří pohodlí pro chirurgický zákrok.

Nejčastěji používají správné hypochondrium a horní mediánové přístupy (viz. Laparotomie). Ten je méně traumatický, ale vyžaduje použití speciálních expandérů a u obézních pacientů je nutné prodloužit řez směrem dolů, což může následně vést k vytvoření pooperační kýly.

Žlučník může být izolován od krku (retrográdní) nebo ze dna (antegráda). První metoda je složitější, ale je výhodnější, protože umožňuje obvazovat cystický kanál na začátku operace, což zabraňuje extrémně nežádoucímu pohybu během zásahu malých kamenů z žlučníku a cystického kanálu do společného žlučovodu. Izolace cystického kanálu na začátku operace umožňuje provést nezbytné studie žlučovodů: cholangiografie (viz), cholangiomanometrie (viz), sondování Vaterovy bradavky (velká papila duodena, T.). Ligace cystické tepny na začátku operace vám umožní odstranit žlučník téměř bez krve.

Antegrádní cholecystektomie se provádí v případech, kdy retrográdní vylučování žlučníku není možné kvůli anatomickým jevům nebo zánětlivým změnám na krku žlučníku a hepatoduodenálnímu vazu, což brání jasné identifikaci cystického kanálu a tepny stejného jména. Pokus o jejich izolaci za podobných podmínek může vést k závažným komplikacím (viz. Žlučovody, zranění). Protože antegrádní cholecystektomie vytváří lepší podmínky pro postupnou izolaci hlavních anatomických struktur v oblasti krku žlučníku, měla by být tato metoda doporučena méně zkušeným chirurgům.

V některých případech je cholecystektomie prováděna kombinovaným způsobem: nejprve retrográdní (ligatura je izolována a přivedena pod cystický kanál v krku), a poté, kvůli technickým potížím, přistoupí k antegrádnímu odstranění žlučníku. Taková taktika může zabránit poškození hlavních žlučovodů a zabránit výskytu krvácení z cystické tepny a jejích větví.

Při retrográdní cholecystektomii se žlučník po otevření břišní dutiny zachytí blíže ke krku pomocí svorky a vytáhne se podél své podélné osy (zatímco cystická trubice a cystická tepna jsou dostupnější); otevírají pobřišnici zakrývající cystický kanál a cystickou tepnu a hloupě je oddělují od volné tukové tkáně (obr. 1, a). Cystická trubka je ovázána blízko svého výboje z krku žlučníku a v distální části jsou obklopeny silnou nití, konce roje procházejí turniketem. Poté je izolována cystická tepna, je ligována a křížena mezi dvěma ligatury (obr. 1, b). Poté je lumen cystického kanálu otevřen nůžkami, je do něj vložena kanyla pro cholangiografii a fixována turniketem nebo ligaturou. Po rentgenové kontrastní studii je kanyla odstraněna a cystický kanál je ligován dvěma ligaturami ve vzdálenosti 5 až 6 mm od svého spojení se společným žlučovodem a je zkřížen. Poté se žlučník odstraní jeho zatažením za krk ve směru dna. Ložisko žlučníku je šité kontinuálním švem střeva, které vylučuje krvácení z malých povrchově umístěných cév a tok žluči z malých žlučovodů. Břišní dutina je vyprázdněna gumovou nebo plastovou trubicí. Tampóny se zavádějí do břišní dutiny pouze v případě nezastavitelného krvácení nebo pokud není možné odstranit nekrotickou tkáň z oblasti operace.

S antegrádní cholecystektomií je žlučník vylučován, počínaje dnem. Peritoneum zakrývající žlučník je řezané skalpelem nebo nůžkami. Potom je ostře a tupě (s nůžkami a malou tvrdou gázovou koulí) opatrně oddělte od jater, aby nedošlo k poškození parenchymu jater a stěn žlučníku. Výsledné krvácení z větví cystické tepny je zastaveno obvazem nebo koagulací. Cystická tepna je obvykle ligována po úplném oddělení žlučníku z jater (obr. 2). Cystický kanál je nejprve obvazován blízko výtoku z žlučníku a po cholangiografii jeho distální konec. Žlučník je odstraněn po přechodu cystického kanálu mezi ligatury.

Často je třeba provést cholecystektomii atypicky. Takže s významným zvýšením žlučníku v důsledku jeho kapky nebo empyému může být detekce krku močového měchýře extrémně obtížná a výběr stěn je nebezpečný kvůli možnosti poškození a průniku infikovaného obsahu do břišní dutiny. Aby se tomu zabránilo, je žlučník propíchnut silnou jehlou připojenou k sacímu zařízení a jeho obsah je evakuován. Napětí bubliny je poté eliminováno, je výrazně zmenšeno, což vám umožňuje bez problémů ji odstranit.

V případech, kdy je žlučník pevně pájen zahuštěným a infiltrovaným velkým omentem, intervence začíná jeho oddělením tupou nebo ostrou cestou a část omenta se v případě potřeby resekuje. V podobné situaci je třeba postupovat opatrně, protože mezi žlučníkem a dvanáctníkem nebo tlustým střevem mohou být žlučové píštěle (viz). Fistula musí být včas odhalena a odstraněna..

Při výrazné zánětlivé infiltraci nebo silné cicatriciální fúzi v krku žlučníku, kdy je jeho stěny téměř nemožné odlišit od okolních tkání a orgánů spolu s nimi svařovaných, existuje reálná hrozba poškození těchto, jakož i prvků hepatoduodenálního vazu. V těchto případech je průchod žlučníku otevřen mezi dvěma svorkami uloženými na dně (viz Cholecystotomie.) A jeho obsah (žluč, hnis, kameny) je odstraněn. Poté bublinu rozprostřete podél přední stěny směrem k krku. Krvácení se zastaví pomocí svorek. Poté se z dutiny močového měchýře provede instrumentální revize krční páteře, a pokud je to možné, provede se cholangiografie, poté se zbývající stěny prstu vloží postupně do lumenu žlučníku (obr. 3)..

Pokud tato technika neumožňuje excitaci stěny žlučníku v důsledku těsné fúze s okolními tkáněmi, je ponechána na místě a sliznice je sražena. Tento zásah se jmenoval Pribramova sliznice. Koagulované stěny bubliny jsou pevně sešity dohromady, dokud není do dutiny zaveden drenáž. Mucoclasia se také používá k odstranění vrásčité, sklerosované žlučníku umístěné hluboko v jaterním parenchymu..

Cholecystektomie pro maligní nádory žlučníku má řadu funkcí. Za prvé, je nutné ověřit přesnost diagnózy pomocí urgentního histologického vyšetření části nádoru a nepřítomnosti metastáz v játrech a okolních orgánech. Za druhé, izolace stěny žlučníku od onkologického postavení by měla být provedena společně s místem sousedního jaterního parenchymu. V některých případech se provádí resekce jater ve tvaru klínu spolu se žlučníkem po ligaci cystického kanálu a tepny. V těchto případech se na jaterní tkáň předběžně aplikují kontinuální hemostatické stehy (viz. Játra, operace). V.V. Vinogradov pro tento zásah úspěšně používá mechanický šev se zařízeními UKL-40 a UKL-60.

Během operace je prováděna komplexní studie žlučovodů, jater a slinivky břišní pomocí rentgenových metod, které umožňují včasnou detekci a nápravu patologických změn v těchto orgánech.

Okamžité výsledky cholecystektomie jsou ve většině případů dobré. Z dlouhodobého hlediska se u 5-10% operovaných pacientů vyskytují více či méně výrazné dyspeptické poruchy (viz Postcholecystektomický syndrom)..


Bibliografie: Multivolume průvodce po chirurgii, pod redaktorem B.V. Petrovsky, t. 8, s. 8. 86, M., 1962; Operative Surgery, ed. I. Littmann, trans. s maďarskou., Budapešť, 1982; Fedorov S. P. Gallstones a chirurgie žlučových cest, str. 1918; Shalimov A. A. a kol., Chirurgie jater a žlučových cest, Kyjev, 197 5; Například N. Chirurgie der Gallenwege, Stuttgart, 1913; Nouveau traite de technology chirurgicale, publ. par J. Patel a L. Leger, t. 12, fasc. 2, P., 1969.

Co je cholecystektomie?

a) Indikace pro cholecystektomii:
- Plánované: symptomatické onemocnění žlučových kamenů.
- Alternativní chirurgie: laparoskopická chirurgie.

b) Předoperační příprava:
- Předoperační studie: ultrazvuk, gastroskopie, možná nitrožilní cholangiografie, rentgenové vyšetření žaludku (kromě vředů a kýly jícnového otevření bránice).
- Příprava pacienta: nasogastrická zkumavka pro akutní cholecystitidu nebo choledocholitiázu, perioperační antibiotická terapie pro cholecystitidu, choledocholitiáza a také u pacientů starších 70 let.

c) Specifická rizika, informovaný souhlas pacienta:
- Prosakování žluči, žlučová fistula (0,5% případů)
- Peritonitida (0,1% případů)
- Zmeškaný kámen (1% případů)
- Poškození žlučovodu (0,3% případů)
- Poškození jater, duodena nebo tlustého střeva (0,1% případů)
- Poškození krevních cév (portální žíla, jaterní tepna; 0,1% případů)
- Absces (0,2% případů)

d) Anestezie. Celková anestézie (intubace).

d) polohu pacienta. Ležící na zádech (může být vyžadován rentgenový stůl).

e) Přístup k cholecystektomii. Pravá hypochondrium, horní pravá příčná incize.

Výcvikové video o anatomii žlučníku, žlučovodech a trojúhelníku Kahlo

g) Etapy cholecystektomie:
- Řez kůží
- Disekce Calo Triangle
- Expozice cystického potrubí
- Průnik cystických potrubí
- Průnik cystické tepny
- Retrográdní pitva žlučníku
- Hemostáza žlučníku
- Odtok žlučníku
- Antegráda ("zdola") pitva žlučníku

h) Anatomické rysy, vážná rizika, operační techniky:
- Průběh žlučovodu je velmi variabilní.
- Varování: nezaměňujte společný nebo pravý jaterní kanál s cystickým kanálkem, ale pravou jaterní tepnu s cystickou tepnou.
- Malé žlučovody mohou proudit přímo do žlučníku, musí být ovázány lemováním.

i) Opatření pro specifické komplikace:
- Pooperační sekrece žluči drenáží: obvykle kvůli malému dalšímu žlučovodu v žlučníkovém loži. Opusťte odtok a postupujte podle nastávající taktiky; může být vyžadována nasobiliární drenáž žlučovodů nebo endoskopické umístění dočasného stentu.
- V případě nejasných pooperačních situací proveďte ERCP.

j) Pooperační péče po cholecystektomii:
- Lékařská péče: vyjměte nazogastrickou zkumavku po 1 dni, odeberte drenáž po dobu 2-3 dnů.
- Obnovení výživy: tekutina orálně od 1. dne, poté rychlá expanze stravy.
- Aktivace: Okamžitě.
- Fyzioterapie: dechová cvičení.
- Období postižení: 1 týden.

l) Operativní technika cholecystektomie.

1. Řez kůží. Výjimkou je dnes otevřená cholecystektomie. Určité okolnosti však stále vyžadují konvenční otevřenou cholecystektomii (přibližně 10% případů), a to i v době laparoskopie. Nejlépe se vytvoří průřez v pravé hypochondrii. Správný přístup je správnou hypochondrií, ale přináší méně příznivé kosmetické výsledky..

2. Rozdělení trojúhelníku Kahlo. Po otevření břišní dutiny a zavedení dvou jaterních navíječů začíná pitva pod žlučníkem v trojúhelníku Kahlo. Společný žlučovod a cystický kanál vynikají směrem ke žlučníku. Za tímto účelem je pitváno pobřišnice, které je pokrývají, což umožňuje tyto struktury jasně vidět.

3. Expozice cystického kanálu. Po rozříznutí pobřišnice se doporučuje zachytit žlučník pinzetou pro tupfera a odvrátit ji ventrálně. To přispívá k napětí cystického kanálu. Malé doprovodné žíly (často tekoucí do cystického kanálu) se protínají mezi ligaturami. Cystický kanál je přesně identifikován, pouze pokud je běžný jaterní kanál jasně viditelný nad jeho soutokem s cystickým kanálkem.

Identifikace je založena na identifikaci rozdílu v průměrech kanálů, sledování společného jaterního kanálu v kraniálním směru a na jasné vizualizaci místa soutoku s cystickým kanálkem. Teprve poté může být svinutá svorka držena za cystickým potrubím.

4. Průnik cystického kanálu. Po sebevědomé identifikaci cystického kanálu by měl být překročen v blízkosti společného žlučovodu mezi svorkami Overholt. Distální část je ovázána firmwarem; proximální část může být jednoduše ovázána. Pokud je anatomická situace nejasná nebo pokud existují známky přítomnosti kamene ve společném žlučovodu, provede se cholangiografie před křížením cystického kanálu, aby se rentgenově viděl společný žlučovod po celé jeho délce k dvanáctníku..

Cholangiografie se provádí ve všech případech, kdy jsou údaje o operaci nejisté nebo je podezření na choledocholitiázu..

5. Průnik cystické tepny. Cystická tepna obvykle leží v cefalickém směru od cystického kanálu, ačkoli existují významné odchylky, zejména spojené s průběhem pravé jaterní tepny a jejím atypickým odchodem od běžné jaterní tepny. Je důležité identifikovat větev, která vede ke žlučníku a obvazovat ji co nejblíže..

Bandážování se provádí mezi svorkami Overholt, na proximální straně je nádoba ovázána sešíváním.

6. Retrográdní pitva žlučníku. Po průniku cystického kanálu a cystické tepny je dalším krokem retrográdní oddělení žlučníku od jeho lože v játrech, což se provádí jemným tahem krku močového měchýře v lebečním směru. Vláknité klouby s játry se protínají nůžkami a hemostáza se provádí diatermií. Oddělení žlučníku od lůžka může vést ke značnému krvácení, zejména se závažnými zánětlivými změnami, které budou vyžadovat další opatření pro spolehlivou hemostázu v jaterním parenchymu (stehy, koagulace atd.).

7. Hemostáza žlučníku. Žlučník je od postele oddělen od sebe nůžkami a diatermií. Aby se dosáhlo spolehlivé hemostázy postele, je třeba trávit čas. To není vždy možné za přítomnosti závažných zánětlivých změn a chirurg se může uchýlit k lokálnímu tlaku a aplikaci hemostatických materiálů (stehy, tamponáda s gázovými tampóny atd.).

8. Odvodnění žlučníkového lože. Po dosažení hemostázy a opětovném prozkoumání pařezů cystického kanálu a cystické tepny se můžete uchýlit k odtoku subhepatického prostoru v případech, kdy se to zdá nezbytné. Ideální cholecystektomie by měla být prováděna bez drenáže. Odtoky jsou zobrazeny pouze ve složitých případech..

9. Antegráda ("zdola") pitva žlučníku. V případech hustých vláknitých adhezí v oblasti trojúhelníku Kahlo lze lepšího pochopení anatomie dosáhnout provedením antegrádní disekce žlučníku (tj. Detekcí cystického kanálu a antegrády cystické tepny). Za tímto účelem se žlučový měchýř postupně odděluje od lůžka v játrech, počínaje zdem, ve ventrálním směru, až je Kahlo trojúhelník zcela odkryt. Je důležité přesně identifikovat jaterní kanál a správnou jaterní tepnu, aby nedošlo k poškození těchto struktur během izolace a separace žlučníku..

Postcholecystektomický syndrom

Obecná informace

Postcholecystektomický syndrom (PCES) je celý komplex příznaků, které se objevují u člověka poté, co má odstraněn žlučník. Tento stav se vyznačuje záchvaty bolesti, zažívacími problémy, průjmem, úbytkem hmotnosti atd..

Podle lékařských statistik se u 5–40% pacientů objevuje postcholecystektomický syndrom, jehož kód ICD-10 je K91,5. Odborníci předpokládají, že tento stav je buď pokračováním nemoci, která vedla k chirurgickému zákroku, nebo následkem operace. Odstranění žlučníku zpravidla nevede k vážným negativním důsledkům pro činnost žlučovodů. Asi 10% případů biliární koliky je výsledkem poruch svěrače Oddi - strukturálních i funkčních. Místo definice „postcholecystektomického syndromu“ se také používá termín „sfinkter Oddiho dysfunkce“..

Jak se může objevit postcholecystektomický syndrom, když se objeví svěrač Oddiho spasmu a jak správně jednat, aby se eliminovaly nepříjemné symptomy, bude diskutován v tomto článku, který popisuje příznaky a léčbu postcholecystektomického syndromu.

Patogeneze

V hlavní části pacientů s tímto syndromem jsou zaznamenány funkční motorické poruchy. Nedílná součást patogeneze gallstoneovy choroby - motorické poruchy žlučníku a svěrače aparátu žlučových cest.

V důsledku odstranění žlučníku dochází k narušení funkce svěrače aparátu žlučových cest. Vývoj bolesti po operaci je obvykle spojen se zvýšením tlaku v žlučových cestách, což je spojeno s narušenou funkcí svěrače Oddi.

V těle zajišťuje svěrač Oddi anatomické a fyziologické spojení mezi žlučovými cestami, slinivkou a dvanáctníkem.

Fyziologická kontrola sfinkteru Oddi je určena řadou hormonálních a nervových podnětů. Zejména důležitou roli v této regulaci mají gastrointestinální hormony. Zvláštní význam mají cholecystokinin (pankreosimin) a sekretin.

Když se žlučník smrští a Oddy svěrač se uvolní současně, koncentrovaná žluč vstoupí do dvanáctníku. V tuto chvíli se pankreatická šťáva uvolňuje pod vlivem cholecystokininu, který poskytuje všechny podmínky pro rozklad potravin. Pokud dojde ke spasmu svěrače, je tento proces přerušen..

Žlučník se přímo podílí na modulaci odezvy sfinkteru Oddi na vliv gastrointestinálních hormonů. Po odstranění žlučníku se reakce svěrače Oddi v reakci na cholecystokinin snižuje.

Existují různé názory na to, jak se funkční stav svěrače Oddi mění po cholecystektomii. Zejména existuje teorie, že po operaci se zvyšuje tón a rozšiřuje se společný žlučovod. Existuje také názor, že v důsledku cholecystektomie je svěrač Oddi nedostatečný, protože po dlouhou dobu nemůže odolat vysokému tlaku žluči. Rozpory, které jsou uvedeny v popisu stavu sfinkteru Oddi, souvisí se skutečností, že jeho funkce byly zkoumány v různých časech po cholecystektomii..

Klasifikace

V moderní medicíně neexistuje obecně přijímaná klasifikace postcholecystektomického syndromu. V závislosti na důvodu, proč se tyto příznaky objevují, lékaři ve své praxi určují tento stav široce pomocí této klasifikace:

  • Relapsy tvorby kamenů společného žlučovodu - falešné i pravdivé.
  • Stenózní duodenální papillitis.
  • Běžné zúžení žlučovodů.
  • Chronická omezená peritonitida.
  • Cholepancreatitis.
  • Sekundární gastroduodenální vředy - biliární nebo hepatogenní.

Avšak římská kritéria II z roku 1999, stejně jako římská kritéria III z roku 2006, omezují rozsah „PCES“ na dysfunkci svěrače Oddi, který vzniká po cholecietektomii. Platí následující klasifikace svěrače dysfunkce Oddi:

Oddi sfinkterová dysfunkce podle typu žlučových cest. Jsou definovány tři typy této odrůdy:

  • Biliární typ I - typické útoky bolesti trvající 20 nebo více minut; společný žlučovod se zvětšuje o více než 12 mm; při provádění endoskopické retrográdní pankreatocholangiografie se vylučování kontrastního činidla zpomaluje déle než 45 minut; transaminázy a / nebo alkalické fosfatázy jsou překročeny.
  • Žlučový typ II - projevují se ataky bolesti žlučového typu; až 63% pacientů má kalibrační potvrzení svěrače Oddi. Současně jsou možné strukturální a funkční poruchy..
  • Biliární typ III - atakuje bolest biliárního typu bez objektivního poškození. Měření sfinkteru Oddi je pozorováno pouze u 12-28% pacientů. Zpravidla je dysfunkce funkční povahy..

Pankreatický svěrač dysfunkce Oddi. Pankreatický typ se projevuje epigastrickou bolestí, která je charakteristická pro pankreatitidu. Bolest se vrátí a zmizí, když se pacient nakloní dopředu. Pacient významně zvýšil sérovou amylázu a lipázu. Při manometrii je dysfunkce svěrače Oddi stanovena ve 39–90% případů.

Smíšený typ svěrače dysfunkce Oddi. Smíšený typ je charakterizován bolestí opasku nebo bolest je lokalizována v epigastriu. Objevují se také další znaky charakteristické pro biliární i pankreatický typ..

Příčiny

Nejčastěji se projevy PCES projevují z následujících důvodů:

  • Kameny v žlučovodech (choledocholitiáza). Může to být jak relaps onemocnění žlučových kamenů, když dojde k opětovné tvorbě kamenů, tak falešný relaps se zbývajícími kameny. Ve většině případů zůstanou ty kameny, které nebyly odstraněny během první operace.
  • Organické a funkční změny ve velké dvanácterníkové papile (BDS). Tato příčina vede k odstranění bolesti, horečky a žloutenky po odstranění žlučníku. Po tomto zásahu většina pacientů po určitou dobu zvyšuje tón svěrače BDS. Ale při absenci patologických změn se tón postupně vrací k normálu. Asi čtvrtina provozovaných lidí má stenózu BDS. Nejprve se vyvine otok, po kterém se při dlouhodobém traumatu během průchodu kamenů zaznamená jeho zúžení.
  • Poškození žlučovodu a zúžení. Zúžení kanálu nastává buď v důsledku změn ve stěně spojené se zánětem, nebo je důsledkem přítomnosti kamene. Někdy to ovlivňují vnější faktory..
  • Cholangitida. Při špatném uvolnění žluč v žlučovém traktu stagnuje. Výsledkem je, že jsou vytvořeny podmínky pro vzestupné šíření infekce. Při cholecystektomii je odstraněn pouze jeden ústřední bod infekce, ale kanály mohou zůstat infikované..
  • Vlastnosti operace. K recidivě bolesti dochází, pokud jsou v levé části žlučníku nebo pařezu přítomny kameny nebo kondenzovaná žluč..
  • Nádory žlučovodu. Nemusí být detekovány během chirurgického zákroku nebo se objeví později..
  • Nemoci dvanáctníku. Lidé s onemocněním žlučových cest mají často otoky a hyperémii sliznice dvanáctníku, jeho atrofii, zhoršenou motorickou funkci.
  • Pankreatitida v chronické formě. Často se vyskytuje u lidí, kteří podstoupili cholecystektomii. S technicky správnou cholecystektomií se zlepšuje odtok pankreatické šťávy a obnovuje se exokrinní funkce žlázy. Pokud jsou však fibrotické změny výrazné, může se po operaci pankreatitida projevit jako nezávislé onemocnění.
  • Jiné důvody. Recidiva bolesti po operaci může vyvolat dysbiózu, kolitidu, absorpci střev, hemolytické onemocnění, jakož i onemocnění ledvin, tlustého střeva a páteře. Bolest, která není spojena se změnami žlučového systému, může být také vnímána jako PCES.

Příznaky postcholecystektomického syndromu

Hlavními příznaky křeče svěrače Oddi jsou projevy záchvatů silné nebo střední intenzity bolesti, které trvají déle než 20 minut a trvají déle než tři měsíce. Objevují se také dyspeptické a neurotické poruchy. Znepokojeno těžkostí v pravé hypochondrii. Bolest je zpravidla konstantní. Někdy jsou záchvaty zpočátku vzácné a trvají několik hodin, a pak mezi záchvaty bolest vůbec necítíte. U některých pacientů se frekvence záchvatů a intenzita bolesti v průběhu času zvyšuje. Vztah záchvatů k příjmu potravy se projevuje různými způsoby. Nejčastěji ale bolest vadí 2-3 hodiny po jídle.

Někdy je v závažných případech bolest dlouhá a přetrvávající, je kombinována s zvracením a nevolností, stejně jako s bolestivými záchvaty pálení žáhy.

Pokud jsou příčiny PCES spojeny se skutečným relapsem tvorby žlučovodů, nepříjemné příznaky se objeví nejdříve několik let po operaci. V tomto případě se objeví následující příznaky:

  • Bolest v pravé hypochondrii a v pravé části epigastrické oblasti je obvykle monotónní, méně často ve formě záchvatů. Ve většině případů je bolest méně závažná než před operací.
  • Porušení oběhu žluči, jak potvrzuje diagnóza.
  • Infekční a zánětlivý proces, který se vyvíjí v důsledku narušení oběhu žluči. Projevuje se horečkou, špatným zdravím. Pacient má zvýšenou ESR. Pokud se vyvine hnisavá cholangitida, příznaky se zhoršují..
  • Při falešném relapsu tvorby kamene žlučovodu jsou projevy podobné skutečnému relapsu. Ale v tomto stavu se příznaky objevují dříve - asi 2 roky po operaci.

Testy a diagnostika

Lidé, kteří podstoupili cholecystektomii, jsou pod dohledem odborníka s cílem včasné identifikace nepříznivých výsledků, jakož i zajištění důležitých preventivních opatření a sledování provádění doporučení pacientem.

V procesu diagnostiky se provádí řada studií a laboratorních testů. Lékař musí studovat historii, provést průzkum a vyšetření pacienta. Pro stanovení diagnózy:

  • Obecná analýza krve.
  • Biochemický krevní test, během kterého jsou stanoveny biochemické markery syndromu cholestázy-cytolýzy.
  • Analýza moči.
  • Elektrokardiografie.
  • Rentgen hrudníku.
  • Ultrazvuk.
  • FGDS.
  • CT, MRI.

Při vyšetřování pacientů, kteří si stěžují na příznaky PCES, se používá princip hledání příčin takových projevů od jednoduchých po složité, jakož i používání technik od neinvazivních po traumatičtější, ale umožňující získat důležité informace..

Další důležitý bod se týká chirurgické bdělosti s takovými příznaky: mělo by být čím více, tím méně času uplynulo od operace.

Zpravidla po laboratorních testech vyšetření těchto pacientů začíná ultrazvukem v břišní dutině, což umožňuje vyloučit anatomické změny v orgánech a přejít na cílenější vyšetření.

Přestože jsou možnosti moderní diagnostiky poměrně široké, určitý počet lidí po podstoupení cholecystektomie nezjistil příčinu nepříjemných symptomů..

Léčba postcholecystektomického syndromu

Je velmi důležité, aby léčba postcholecystektomického syndromu byla komplexní a zaměřená na odstranění příčin nepříjemných symptomů. Pacient, který podstoupil odstranění žlučníku, si musí pamatovat, že správná výživa, jasný stravovací režim a fyzická aktivita jsou nejdůležitějšími podmínkami úspěšné rehabilitace po operaci. Také s projevem bolesti a dalších nepříjemných symptomů se provádí léčba léky..

Cholecystektomie (chirurgické odstranění žlučníku): indikace, metody, rehabilitace

Autor: Averina Olesya Valerievna, kandidát na lékařské vědy, patolog, učitelka oddělení pat. anatomie a patologická fyziologie, pro operaci.Info ©

Odstranění žlučníku je považováno za jednu z nejčastějších operací. Je indikován pro onemocnění žlučových kamenů, akutní a chronickou cholecystitidu, polypy a novotvary. Operace se provádí otevřeným přístupem, minimálně invazivním a laparoskopickým..

Žlučník je důležitý trávicí orgán, který slouží jako zásoba žluči pro trávení potravy. Často však způsobuje značné problémy. Přítomnost kamenů, zánětlivý proces vyvolává bolest, nepohodlí v hypochondriu, dyspepsii. Syndrom bolesti je často tak výrazný, že pacienti jsou připraveni jednou provždy se zbavit močového měchýře, i když jen nezažijí větší trápení..

Poškození tohoto orgánu může kromě subjektivních symptomů způsobit vážné komplikace, zejména peritonitidu, cholangitidu, žlučovou koliku, žloutenku a poté není na výběr - operace je nezbytná.

Níže se pokusíme zjistit, kdy je třeba odstranit žlučník, jak se připravit na operaci, jaké typy intervence jsou možné a jak změnit svůj život po léčbě.

Kdy je nutná operace??

Bez ohledu na typ plánované intervence, ať už laparoskopie nebo odstranění břišního žlučníku, jsou indikacemi pro chirurgickou léčbu:

  • Cholelitiáza.
  • Akutní a chronický zánět močového měchýře.
  • Cholesteróza s narušenou biliární funkcí.
  • Polypóza.
  • Některé funkční poruchy.

Gallstoneova choroba je obvykle hlavní příčinou většiny cholecystektomií. Důvodem je skutečnost, že přítomnost kamenů ve žlučníku často způsobuje útoky žlučových kolik, které se opakují u více než 70% pacientů. Kromě toho kameny přispívají k rozvoji dalších nebezpečných komplikací (perforace, peritonitida).

V některých případech onemocnění pokračuje bez akutních příznaků, ale se závažností v hypochondriu, dyspeptickými poruchami. Tito pacienti také potřebují operaci, která se provádí podle plánu, a jejím hlavním cílem je předcházet komplikacím.

Žlučové kameny lze nalézt také v dýmkách (choledocholitiáza), což je nebezpečné z důvodu možné obstrukční žloutenky, zánětu duktů a pankreatitidy. Provoz je vždy doplněn odtokem z potrubí..

Asymptomatický průběh cholelitiázy nevylučuje možnost chirurgického zákroku, který je nezbytný při vzniku hemolytické anémie, kdy velikost kamenů přesahuje 2,5–3 cm kvůli možnosti otlaků, s vysokým rizikem komplikací u mladých pacientů.

Cholecystitida je zánět žlučníkové stěny, který se vyskytuje akutně nebo chronicky, s relapsy a vylepšeními, které se navzájem nahrazují. Důvodem urgentní operace je akutní cholecystitida s přítomností kamenů. Chronický průběh nemoci umožňuje její plánování, případně laparoskopicky..

Cholesteróza je asymptomatická po dlouhou dobu a může být detekována náhodně a stává se indikací pro cholecystektomii, když způsobuje příznaky poškození žlučníku a zhoršenou funkci (bolest, žloutenka, dyspepsie). V přítomnosti kamenů dokonce i asymptomatická cholesteróza způsobuje odstranění orgánu. Pokud se ve žlučníku vyskytne kalcifikace, když jsou vápenaté soli usazeny ve zdi, je operace nutná.

Přítomnost polypů je plná malignity, proto je nutné odstranit žlučník s polypy, pokud překročí 10 mm, mají tenkou nohu, jsou kombinovány s onemocněním žlučových kamenů.

Funkční biliární poruchy obvykle vedou k konzervativní léčbě, ale v zahraničí jsou tito pacienti stále operováni kvůli bolesti, snížení uvolňování žluči do střev a dyspeptických poruch..

Existují kontraindikace na fungování cholecystektomie, které mohou být obecné a místní. Pokud je z důvodu ohrožení života pacienta nezbytná urgentní chirurgická léčba, některé z nich jsou považovány za relativní, protože výhody léčby jsou nepřiměřeně vyšší než možná rizika.

Mezi běžné kontraindikace patří terminální stavy, těžká dekompenzovaná patologie vnitřních orgánů, metabolické poruchy, které mohou komplikovat operaci, ale chirurg „zavře oči“, pokud pacient potřebuje zachránit život.

Běžné kontraindikace laparoskopie jsou považovány za onemocnění vnitřních orgánů ve stadiu dekompenzace, peritonitidy, dlouhodobé těhotenství, patologie hemostázy.

Místní omezení jsou relativní a možnost laparoskopické chirurgie je určena zkušenostmi a kvalifikací lékaře, dostupností vhodného vybavení a ochotou nejen chirurga, ale i pacienta podstoupit určité riziko. Patří mezi ně adhezivní onemocnění, kalcifikace stěny žlučníku, akutní cholecystitida, pokud od začátku onemocnění uplynuly více než tři dny, trimestry I a III těhotenství, velké kýly. Pokud není možné pokračovat v operaci laparoskopicky, bude lékař nucen přejít na břišní zásah.

Typy a funkce operací pro odstranění žlučníku

Chirurgii k odstranění žlučníku lze provést klasicky, otevřenou metodou a za použití minimálně invazivních technik (laparoskopických, z mini-přístupu). Volba metody určuje stav pacienta, povahu patologie, diskrétnost lékaře a vybavení zdravotnického zařízení. Všechny zásahy vyžadují celkovou anestézii..

vlevo: laparoskopická cholecystektomie, vpravo: otevřená operace

Otevřená operace

Kavitární odstranění žlučníku zahrnuje medián laparotomie (přístup podél středové linie břicha) nebo šikmé řezy pod obloukem. V tomto případě má chirurg dobrý přístup k žlučníku a duktům, schopnost zkoumat, měřit, sondovat, zkoumat pomocí kontrastních látek.

Otevřená operace je indikována pro akutní zánět peritonitidy, komplexní léze žlučových cest. Mezi nevýhody cholecystektomie tímto způsobem lze uvést velké chirurgické trauma, špatný kosmetický výsledek, komplikace (narušení střev a jiných vnitřních orgánů).

Průběh otevřené operace zahrnuje:

  1. Řez přední břišní stěny, revize postižené oblasti;
  2. Izolace a ligace (nebo stříhání) cystického kanálu a tepny zásobující žlučník;
  3. Separace a vyjmutí močového měchýře, ošetření lůžka orgánu;
  4. Odtok (pokud je uveden), sešívání rány.

Laparoskopická cholecystektomie

Laparoskopická chirurgie je považována za „zlatý standard“ léčby chronické cholecystitidy a onemocnění žlučových kamenů a slouží jako metoda výběru pro akutní zánětlivé procesy. Nepochybnou výhodou metody je malé operační zranění, krátké období zotavení a syndrom menší bolesti. Laparoskopie umožňuje pacientovi opustit nemocnici již 2-3 dny po ošetření a rychle se vrátit do svého obvyklého života.

Fáze laparoskopické chirurgie zahrnují:

  • Proražení břišní stěny, přes kterou jsou zavedeny nástroje (trokary, videokamery, manipulátory);
  • Vstřikování oxidu uhličitého do žaludku pro zajištění viditelnosti;
  • Oříznutí a odříznutí cystického kanálu a tepny;
  • Vyjmutí žlučníku z břišní dutiny, nástrojů a šicích otvorů.

Operace netrvá déle než hodinu, ale možná déle (až 2 hodiny) s obtížemi s přístupem k postižené oblasti, anatomickými rysy atd. Pokud jsou ve žlučníku kameny, jsou před odebráním orgánu do menších fragmentů rozdrceny. V některých případech chirurg na konci operace instaluje drenáž do podhepatického prostoru, aby zajistil odtok tekutiny, která se může vytvořit v důsledku chirurgického poškození.

Video: laparoskopická cholecystektomie, průběh operace

Mini-access cholecystectomy

Je zřejmé, že většina pacientů by upřednostňovala laparoskopický chirurgický zákrok, ale může být kontraindikována v řadě stavů. V takové situaci se specialisté uchylují k minimálně invazivním technikám. Mini-access cholecystectomy je kříženec mezi břišní operací a laparoskopickou.

Průběh intervence zahrnuje stejné kroky jako u jiných typů cholecystektomie: tvorba přístupu, ligace a průnik kanálu a tepny s následným odstraněním močového měchýře, a rozdíl je v tom, že lékař používá malý řez (3-7 cm) pod pravým pobřežní oblouk.

kroky odstranění žlučníku

Minimální incize na jedné straně není doprovázena velkým traumatem na tkáních břicha, na druhé straně poskytuje chirurgovi dostatečný přehled k posouzení stavu orgánů. Taková operace je zvláště indikována u pacientů se silným adhezivním procesem, infiltrací zánětlivé tkáně, kdy je zavedení oxidu uhličitého obtížné a laparoskopie je tedy nemožná.

Po minimálním invazivním odstranění žlučníku pacient stráví 3–5 dní v nemocnici, tj. Déle než po laparoskopii, ale méně než v případě otevřené operace. Pooperační období je snazší než po břišní cholecystektomii a pacient se vrací domů do své obvyklé činnosti dříve..

Každý pacient, který trpí zvláštní chorobou žlučníku a kanálků, se nejvíce zajímá o to, jak bude operace provedena, a přeje si, aby byla nejméně traumatická. V tomto případě nemůže být jednoznačná odpověď, protože výběr závisí na povaze choroby a mnoha dalších důvodech. Takže s peritonitidou, akutním zánětem a závažnými formami patologie bude lékař s největší pravděpodobností muset jít na nejtraumatičtější otevřenou operaci. V procesu lepení je preferována minimálně invazivní cholecystektomie, a pokud neexistují kontraindikace pro laparoskopii, laparoskopická technika, resp..

Předoperační příprava

Pro nejlepší výsledek léčby je důležité provést adekvátní předoperační přípravu a vyšetření pacienta.

Za tímto účelem proveďte:

  1. Obecné a biochemické analýzy krve, moči, testy na syfilis, hepatitidu B a C;
  2. Koagulogram;
  3. Vyčištění krevní skupiny a Rh faktoru;
  4. Ultrazvuk žlučníku, žlučových cest, břišní orgány;
  5. EKG;
  6. Rentgen (fluorografie) plic;
  7. Podle indikací - fibrogastroskopie, kolonoskopie.

Někteří pacienti musí být konzultováni úzkými odborníky (gastroenterolog, kardiolog, endokrinolog) a praktickým lékařem. K objasnění stavu žlučových cest se provádějí další studie za použití ultrazvukových a rentgenových technik. Těžká patologie vnitřních orgánů by měla být co nejvíce kompenzována, tlak by měl být snížen na normální hodnotu a hladina cukru v krvi by měla být kontrolována u diabetiků.

Příprava na operaci od okamžiku hospitalizace zahrnuje konzumaci lehkého jídla den před, úplné odmítnutí jídla a vody od 18:00 do 19:00 před operací a večer a ráno před zákrokem je pacientovi očištěna klyzma. Ráno byste se měli osprchovat a převléknout se do čistého oblečení.

Pokud je nutné provést urgentní operaci, je čas na vyšetření a přípravu mnohem kratší, takže lékař je nucen omezit se na obecná klinická vyšetření, ultrazvuk, přičemž všechny procedury nepřijímají déle než dvě hodiny.

Po operaci…

Čas strávený v nemocnici závisí na typu prováděné operace. Při otevřené cholecystektomii se stehy odstraní asi po týdnu a doba hospitalizace je asi dva týdny. V případě laparoskopie je pacient propuštěn po 2-4 dnech. Postižení je obnoveno v prvním případě do jednoho až dvou měsíců, ve druhém - do 20 dnů po operaci. Nemocenská dovolená se vydává na celou dobu hospitalizace a tři dny po propuštění, a to - podle uvážení lékaře kliniky..

Den po operaci je drenáž odstraněn, pokud byl nainstalován. Tento postup je bezbolestný. Před sešitím se denně ošetří antiseptickými roztoky..

Prvních 4-6 hodin po vyjmutí močového měchýře by nemělo jíst jídlo a vodu, nevystoupit z postele. Po uplynutí této doby se můžete pokusit vstát, ale opatrně, protože po anestézii jsou možné závratě a mdloby.

Po operaci může pociťovat bolest téměř každý pacient, ale intenzita může být různá pro různé přístupy k léčbě. Po otevřené operaci nelze samozřejmě očekávat bezbolestné hojení velké rány a bolest v této situaci je přirozenou součástí pooperačního stavu. K jeho eliminaci jsou předepisovány analgetika. Po laparoskopické cholecystektomii je bolest méně a docela tolerovatelná a většina pacientů nepotřebuje léky proti bolesti..

Den po operaci je povoleno vstávat, chodit po oddělení, brát jídlo a vodu. Zvláštní význam má strava po odstranění žlučníku. V prvních dnech můžete jíst kaši, lehké polévky, mléčné výrobky, banány, zeleninové pyré, nízkotučné vařené maso. Káva, silný čaj, alkohol, cukrovinky, smažené a kořeněné potraviny jsou přísně zakázány.

Protože po cholecystektomii pacient ztrácí důležitý orgán, který se hromadí a včas uvolňuje žluči, bude se muset přizpůsobit měnícím se trávicím podmínkám. Strava po odstranění žlučníku odpovídá tabulce č. 5 (játra). Nesmíte jíst smažená a tučná jídla, uzená masa a mnoho koření, které vyžadují zvýšenou sekreci zažívacích tajemství, konzervované potraviny, marinády, vejce, alkohol, káva, sladkosti, mastné krémy a máslo jsou zakázány.

První měsíc po operaci musíte dodržovat 5-6 jídel denně, při malých dávkách jídla, musíte pít vodu až jeden a půl litru denně. Je dovoleno jíst bílý chléb, vařené maso a ryby, cereálie, želé, mléčné výrobky, dušenou nebo dušenou zeleninu.

Snad použití choleretických bylin na doporučení lékaře (dogrose, kukuřičné stigmy). Pro zlepšení trávení mohou být předepsány přípravky obsahující enzymy (sváteční, mezym, pankreatin).

Obecně platí, že život po odstranění žlučníku nemá významná omezení, 2-3 týdny po léčbě se můžete vrátit ke svému obvyklému způsobu života a práce. Strava se zobrazuje v prvním měsíci, pak se strava postupně rozšiřuje. V zásadě můžete jíst vše, ale neměli byste se nechat unášet produkty, které vyžadují zvýšenou sekreci žluči (mastné, smažené potraviny).

V prvním měsíci po operaci bude nutné trochu omezit fyzickou aktivitu, nezvedat více než 2-3 kg a neprovádět cvičení, která vyžadují svalové napětí v břiše. Během tohoto období se vytvoří jizva, se kterou jsou spojena omezení.

Video: rehabilitace po cholecystektomii

Možné komplikace

Obvykle probíhá cholecystektomie docela dobře, ale některé komplikace jsou možné, zejména u starších pacientů, v přítomnosti závažné souběžné patologie, se složitými formami poškození žlučových cest.

Mezi důsledky patří:

  • Hnisání pooperačního švu;
  • Krvácení a abscesy v břiše (velmi vzácné);
  • Expirace žluči;
  • Poškození žlučovodu během operace;
  • Alergické reakce;
  • Tromboembolické komplikace;
  • Exacerbace jiné chronické patologie.

Možným důsledkem otevřených intervencí je často proces adheze, zejména u běžných forem zánětu, akutní cholecystitidy a cholangitidy..

Hodnocení pacientů závisí na typu chirurgického zákroku. Nejlepší dojmy jsou samozřejmě ponechány po laparoskopické cholecystektomii, kdy se doslova následující den po operaci cítí pacient dobře, je aktivní a připravuje se na propuštění. Složitější pooperační období a větší trauma během klasické operace způsobují vážnější nepohodlí, proto taková operace děsí mnoho.

Cholecystektomie je ze zdravotních důvodů neprodleně prováděna zdarma, bez ohledu na místo bydliště, solventnost a občanství pacientů. Touha odstranit žlučník za poplatek může vyžadovat určité náklady. Náklady na laparoskopickou cholecystektomii se pohybují v průměru mezi 50–70 tis. Rublů, odstranění močového měchýře z mini-přístupu bude stát 50 000 v soukromých zdravotnických střediscích, ve státních nemocnicích se můžete „setkat“ s 25–30 tisíci v závislosti na složitosti zásahu a nezbytných vyšetření.

Cholecystektomie: typy, metody a komplikace

Lékařské odborné články

Od svého prvního použití v roce 1882 (C. Langenbuch) do roku 1987 zůstala cholecystektomie jedinou účinnou léčbou cholelitiázy. Technika fungování v průběhu let dosáhla své dokonalosti.

Na koho se obrátit?

Tradiční cholecystektomie

Tradičnímu cholecystektomii a výsledkům jeho aplikace je věnováno velké množství publikací v časopisech a dobře známých autoritativních monografiích. Připomínáme tedy pouze stručně hlavní ustanovení problému.

Indikace: jakékoli formy cholelitiázy vyžadující chirurgickou léčbu.

Anestezie: moderní vícesložková endotracheální anestézie.

Přístupy: horní střední laparotomie, šikmé a šikmé hypochondrické sekce Kocher, Fedorov, Beven-Herzen atd. Současně je zde široký přístup k JP, extrahepatálnímu žlučovodu, játra, pankreatu a dvanáctníku. Je možná inspekce a palpace téměř všech orgánů břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru.

Celý program intraoperačního auditu extrahepatálního biliárního traktu je proveditelný:

  • vyšetření a měření vnějšího průměru společného jaterního kanálu a OP;
  • palpace supraduodenálních a (po použití Kocherova vstupu) retroduodenálních a intrapancreatických řezů slinivky břišní;
  • transilluminace supradodenální sekce OP;
  • IOCH
  • IOUS;
  • choledochotomie s IOHG, studium terminální sekce VLP s kalibrovanou bougie, cholangiomanometrie; jakékoli možnosti pro dokončení choledochotomie jsou možné v závislosti na konkrétní klinické situaci a indikacích z ní vyplývajících;
  • při použití tradičního přístupu je možné provádět kombinované (simultánní) chirurgické zákroky;
  • tradiční cholecystektomie je nejbezpečnější metodou chirurgického zákroku v přítomnosti výrazných zánětlivých nebo zánětlivých změn v podhloubní oblasti, v oblasti trojúhelníku Kahlo a hepatoduodenálního vazu.
  • mírné chirurgické trauma vedoucí k rozvoji katabolické fáze pooperační periody, střevní parézy, zhoršené respirační funkce, omezení fyzické aktivity pacienta;
  • významné trauma ke strukturám přední břišní stěny (s některými možnostmi přístupu, zhoršené zásobování krví a inervace svalů přední břišní stěny), významný počet časných a pozdních komplikací rány, zejména pooperační ventrální kýly;
  • významná kosmetická vada;
  • dlouhé období po anestetické a pooperační rehabilitaci a postižení.

Video laparoskopická cholecystektomie

V zásadě by se indikace pro laparoskopickou cholecystektomii neměly lišit od indikací pro tradiční cholecystektomii, protože úloha těchto operací je stejná; odstranění žlučníku. Použití laparoskopické cholecystektomie má však několik omezení..

  • chronická početná cholecystitida;
  • cholesteróza žaludku, polypóza žaludku;
  • asymptomatická cholecystolitiáza;
  • akutní cholecystitida (až 48 hodin od počátku onemocnění);
  • chronická bezcitná cholecystitida.
  • závažné kardiopulmonální poruchy;
  • neopravitelné poruchy koagulace;
  • difúzní peritonitida;
  • zánětlivé změny v přední břišní stěně;
  • pozdní těhotenství (II-III trimestr);
  • Obezita IV. Stupně;
  • akutní cholecystitida po 48 hodinách od počátku onemocnění;
  • výrazné zánětlivé změny v krku žlučníku a játra z dvanáctníku;
  • obstrukční žloutenka;
  • akutní pankreatitida;
  • biliární trávicí a biliární biliární píštěl;
  • rakovina žlučníku;
  • předchozí operace v horním patře břišní dutiny.

Mělo by se říci, že indikované kontraindikace jsou relativně relativní: kontraindikace při aplikaci pneumoperitonea jsou eliminovány provedením laparoskopické cholecystektomie s nízkým intraabdominálním tlakem nebo technologií bez obsahu plynu; Vylepšení operační techniky vám umožní pracovat zcela bezpečně se závažnými zánětlivými a zánětlivými změnami, Mirizzyho syndromem, bilio-trávicí píštělí. Objevuje se stále více informací o možnostech video laparoskopické chirurgie pro AFP. Zlepšení chirurgické techniky a vznik nových technologií a nástrojů tak výrazně snižuje seznam možných kontraindikací. Subjektivní faktor je velmi důležitý: chirurg musí učinit vlastní rozhodnutí, odpovědět na otázku, zda je schopen a jak oprávněné je použití laparoskopické cholecystektomie v této konkrétní klinické situaci nebo jiné možnosti chirurgického zákroku bezpečnější?

Během laparoskopické cholecystektomie může být nutné přejít na tradiční operaci (konverzi). Tyto operace jsou nejčastěji využívány v případě detekce zánětlivého infiltrátu, těsných adhezí, vnitřních píštěl, nejasného umístění anatomických struktur, neschopnosti provést choledocholithotomii, výskytu intraoperačních komplikací (poškození cév břišní stěny, krvácení z cystické tepny, perforace dutého orgánu, poškození společného jaterního systému a poškození jaterních cest) ORP atd.), Jejichž odstranění není možné během laparoskopické chirurgie. Existují také možné technické poruchy zařízení, které vyžadují přechod na tradiční provoz. Konverzní poměr je od 0,1 do 20% (plánovaný chirurgický zákrok - až 10%, pohotovostní - až 20%).

Zdá se, že jsou velmi užitečné prognostické faktory, pokud jde o možnou přeměnu laparoskopické cholecystektomie na tradiční. Předpokládá se, že nejspolehlivějšími rizikovými faktory jsou akutní destruktivní cholecystitida, výrazné zahuštění stěn pankreatu podle ultrazvuku, těžká leukocytóza a zvýšení alkalické fosfatázy. Pokud pacient nemá žádné ze čtyř rizikových kritérií (faktorů), je pravděpodobnost možného přechodu na tradiční chirurgický zákrok 1,5%, zvyšuje se však na 25% nebo více, pokud jsou přítomny všechny výše uvedené prognosticky nepříznivé faktory..

Důkladné předoperační vyšetření, správné stanovení indikací pro chirurgický zákrok, pečlivé zvážení možných kontraindikací v každém konkrétním případě, stejně jako vysoká kvalifikace chirurgů provádějících laparoskopické intervence, vedou k významnému snížení podílu invertovaných operací..

Anestezie je mimořádně důležitým bodem laparoskopické cholecystektomie. Obecná anestézie se používá při intubaci průdušnice a při používání svalových relaxancií. Anesteziolog musí pochopit, že během intervence je nutná dobrá svalová relaxace a správná úroveň anestezie. Snížení hloubky neuromuskulárního bloku a úrovně anestézie, vzhledu nezávislých pohybů bránice, obnovení peristaltiky atd. komplikuje nejen vizuální kontrolu v operačním prostoru, ale může také způsobit rozvoj vážného poškození břišních orgánů. Zavedení sondy do žaludku po tracheální intubaci je povinné.

Organizace a technika provádění hlavních stadií laparoskopické cholecystektomie

Seznam hlavních zařízení používaných k provádění laparoskopické cholecystektomie zahrnuje:

  • monitor s barevným obrázkem;
  • světelný zdroj s automatickým a ručním nastavením intenzity světla;
  • automatický insuflátor;
  • elektrochirurgická jednotka;
  • zařízení pro nasávání a čerpání tekutiny.

K provedení operace se obvykle používají následující nástroje:

  • trokary (obvykle čtyři);
  • laparoskopické svorky („měkké“, „tvrdé“);
  • nůžky;
  • elektrochirurgický háček a špachtle;
  • aplikátor překryvného klipu.

Operační tým - tři chirurgové (operátor a dva asistenti), operační sestra. Výhodně přítomnost provozní sestry pro řízení světelného zdroje, elektrické jednotky, insuflátoru, splachovacího systému.

Hlavní fáze operace se provádějí, když se přední konec stolu zvedne o 20–25 ° a nakloní se doleva o 15–20 “. Pokud pacient leží na zádech s nohama spojenými dohromady, chirurg a kamera jsou vlevo, pokud pacient leží na zádech s nohama od sebe, chirurg je umístěn na straně perineum..

Většina operátorů používá čtyři hlavní body pro zavedení trokarů do břišní dutiny:

  1. „Pupeční“ přímo nad nebo pod pupkem;
  2. "Epigastrický" 2-3 cm pod xiphoidním procesem ve střední linii;
  3. podél přední axilární linie 3-5 cm pod obloukem;
  4. podél středové kloubní linie 2-4 cm pod pravým klenutým obloukem.

Hlavní fáze laparoskopické cholecystektomie:

  • vytvoření pneumoperitonea;
  • představení prvních a manipulačních trokarů;
  • sekrece cystické tepny a cystického kanálu;
  • stříhání a průnik cystického kanálu a tepny;
  • oddělení jater od jater;
  • vyjmutí komory z břišní dutiny;
  • kontrola hemo- a žlučovodů, břišní drenáž.

Video laparoskopická chirurgie umožňuje vyšetření a instrumentální palpaci břišních orgánů a cholecystektomii na dostatečné úrovni bezpečnosti. V podmínkách vysoce kvalifikované a dobře vybavené chirurgické nemocnice, pokud existují náznaky, je možné realizovat program intraoperačního vyšetření a rehabilitace v nonhepatálním biliárním traktu:

  • kontrolovat a měřit vnější průměr supradoodenální části těla;
  • provést IOCH;
  • chování IOUS;
  • provést intraoperační revizi extrahepatálního žlučového traktu a fibro-choledochoskopie cystickým kanálkem, odstranění kamenů;
  • provádět choledochotomii, vyšetření obstrukčních kanálů a jaterních kanálů pomocí speciálních biliárních balónkových katétrů a košů, fibrocholedoskopie, odstraňování kamene;
  • k produkci antegrádní transcurrent sfinkterotomie, dilatace ampulárního balónu.

Video laparoskopické techniky umožňují dokončit choledochotomii primárním suturou kanálu, vnějším odtokem nebo aplikací choledochoduodenoanastomózy. Je třeba zdůraznit, že laparoskopický chirurgický zákrok pro OSJ je proveditelný, ale zdaleka jednoduchý při provádění a nelze jej považovat za veřejně přístupný. Měly by být prováděny pouze ve specializovaných odděleních.

Laparoskopická cholecystektomie si pevně získala vedoucí pozici v extrahepatické operaci žlučových cest, zatímco počet operací v některých chirurgických týmech přesahuje několik tisíc. Zároveň je velmi zjevné, že na téměř všech nedávných mezinárodních a ruských chirurgických fórech byl jedním z bodů programu komplikace laparoskopické cholecystektomie.

Hlavní příčiny laparoskopických komplikací cholecystektomie

Reakce těla na intenzivní pneumoperitoneum:

  • trombotické komplikace - flebothrombóza dolních končetin a pánve s rizikem rozvoje plicní embolie. Jakýkoli chirurgický zásah vede k hyperkoagulaci, ale s laparoskopickou cholecystektomií, zvýšeným intraabdominálním tlakem, poloha pacienta se zvýšeným koncem hlavy, v některých případech dlouhou dobu operace, má další patologický význam;
  • omezení plicní exkurze pomocí pneumoperitonea;
  • reflexní inhibice motorické funkce bránice v pooperačním období v důsledku jejího nadměrného rozšíření;
  • negativní účinek absorbovaného oxidu uhličitého;
  • snížení srdečního výdeje v důsledku snížení žilního návratu do srdce v důsledku ukládání krve v žilách dolních končetin a pánve;
  • poruchy mikrocirkulace břišní dutiny způsobené kompresí s pneumoperitonem;
  • poruchy průtoku krve portálem.

Uvedené patologické reakce těla na zvýšení nitrobřišního tlaku při aplikaci karboxyperitonea se standardním LCE do 60 minut jsou anesteziologem minimální nebo snadno korigovatelné. Jejich závažnost a nebezpečí se však při delším provozu výrazně zvyšují. Proto lze laparoskopickou cholecystektomii trvající déle než dvě hodiny považovat za minimálně invazivní zásah..

Komplikace způsobené nutností použít pneumoperitoneum lze rozdělit do dvou hlavních skupin:

  • spojené s injekcí extraperitoneálního plynu;
  • spojené s mechanickým poškozením různých anatomických struktur.

Insufflace plynu do podkožní tkáně, preperitoneální, ve tkáni většího omentu nepředstavuje vážné nebezpečí. V případě náhodného propíchnutí plavidla a vniknutí plynu do žilní soustavy může následovat masivní plynová embolie.

Mezi mechanická poškození jsou nejnebezpečnější poškození velkých plavidel a dutých orgánů. Jejich frekvence s laparoskopickou cholecystektomií je od 0,14 do 2,0%. Cévní trauma přední břišní stěny a tvorba hematomu nebo intraabdominálního krvácení jsou diagnostikovány laparoskopicky a nepředstavují ohrožení života pacienta, je mnohem nebezpečnější než trauma do aorty, vena cava, iliakálních cév, pokud proktrinace aktivními činnostmi může vést k smrti.

Nejčastěji se takové komplikace vyskytují se zavedením prvního trokaru, méně často Veressovou jehlou, v naší praxi došlo k poškození aorty se zavedením prvního trokaru u mladého pacienta, který podstoupil laparoskopické vyšetření a případný chirurgický zákrok podle gynekologických indikací. Masivní krvácení do břišní dutiny bylo zjištěno ihned po zavedení prvního trokaru dutiny a anestetik zaznamenal kritický pokles krevního tlaku. V sousedním operačním sále se jeden z autorů těchto linií společně s dalším zkušeným chirurgem chystal provést další operaci - to umožnilo okamžitě provést širokou mediánovou laparotomii, odhalit poškození aorty parietální a zašít ji. Pacient se vzpamatoval.

Odborníci vyvinuli řadu pravidel pro použití pneumoperitonea:

  • aortální palpační test vám umožní určit umístění aorty a iliakálních tepen;
  • horizontální poloha skalpelu při provádění řezu břišní stěny nad nebo pod pupkem;
  • Test pružinové jehly;
  • vakuový test;
  • sací test.

Po zavedení laparoskopu, před zahájením hlavních fází operace, je nutné vyšetřit břišní dutinu. Zajímavé je ultrazvukové mapování adhezivního procesu v přední břišní stěně, zejména při provádění laparoskopických operací u dříve operovaných pacientů. Nejúčinnější metodou prevence je technika „otevřené“ laparocentézy.

Laparoskopická cholecystektomie je nejobvyklejší video laparoskopickou operací, která je podle literatury doprovázena průměrným počtem komplikací v rozmezí 1–5% a tzv. „Velkými“ komplikacemi v 0,7–2% případů. V dílech některých autorů je počet komplikací ve skupině starších lidí věk dosahuje 23%. Existuje celá řada klasifikací komplikací laparoskopické cholecystektomie, jakož i příčin jejich výskytu. Z našeho pohledu je nejčastějším důvodem rozvoje komplikací chirurgovo přehodnocení schopností metody při jejím provádění a touha určitě operaci laparoskopicky ukončit. K krvácení během laparoskopické cholecystektomie dochází při poškození cystické tepny nebo z jaterního lůžka praktického lékaře. Kromě hrozby obrovské ztráty krve je krvácení z cystické tepny nebezpečné s dalším traumatem žlučovodů, když se snaží zastavit krvácení v podmínkách nedostatečné expozice a omezené viditelnosti. Zkušený chirurg se ve většině případů vyrovná s krvácením z cystické tepny bez přechodu na laparotomii. Začínající chirurgové, stejně jako neúspěšné pokusy o hemostázi, by měli být poučeni, aby provedli širokou laparotomii bez váhání.

Možnou příčinou poškození dutých orgánů ve fázi cholecystektomie je nejčastěji výrazný proces adheze a nedodržování pravidel koagulace a vizuální kontroly při zavádění nástrojů do chirurgické oblasti. Nejnebezpečnější jsou tzv. „Skenované“ škody. V případě včasné detekce rány dutého orgánu nezpůsobuje sešívání defektu endoskopicky velké potíže.

Nejzávažnější komplikací laparoskopické cholecystektomie je extrahepatické poškození žlučovodů. Prohlášení, že s LCE je frekvence poškození extrahepatických žlučovodů 3 až 10krát větší než u tradičních operací, se bohužel všeobecně přijímá. Je pravda, že někteří autoři se domnívají, že frekvence poškození extrahepatických žlučovodů s LCE a tradičním způsobem provozu je stejná. Je zřejmé, že stanovení skutečného stavu v této důležité otázce je možné díky dalším perspektivním multicentrickým (meziklinickým) studiím..

Byla zjištěna poměrně jasná korelace mezi počtem provedených operací a četností zranění žlučovodů. Tato skutečnost ukazuje na nedostatek kontroly nad přípravou chirurgů na LCE a, bohužel, nezničitelnou praxi školení o „vlastních“ chybách překročení „cizí“ žlučovody..

Absence možnosti ruční revize přidělených struktur, anatomické možnosti konfigurace žlučových cest a krevních cév, touha po vysokorychlostním provozu, průnik tubulárních struktur, dokud nejsou plně identifikovány - toto není vyčerpávající seznam příčin závažných komplikací.

Příčiny vedoucí k rozvoji intraoperačních komplikací lze rozdělit do tří skupin.

  1. „Nebezpečná anatomie“ - různé anatomické možnosti pro strukturu extrahepatického žlučového traktu.
  2. „Nebezpečné patologické změny“ - akutní cholecystitida, skleratrofní GB, Mirizzyho syndrom, cirhóza jater, zánětlivá onemocnění hepatoduodenálního vazu a dvanáctníku
  3. „Nebezpečná operace“ - nesprávná trakce, vedoucí k nedostatečné expozici, zastavení krvácení „slepě“ atd..

Prevence intraoperačního poškození žlučovodů je nejdůležitějším úkolem laparoskopické chirurgie v důsledku rostoucího šíření laparoskopické cholecystektomie.

Otevřená laparoskopická cholecystektomie

V roce 1901 ruský chirurg-gynekolog Dmitrij Oskarovich Ott zkoumal břišní orgány pomocí malého řezu v zadním vaginálním fornixu pomocí dlouhých zrcadlových háčků a čelního reflektoru jako světelného zdroje. V roce 1907 provedl některé operace na pánevních orgánech s pomocí popsané techniky. Právě tento princip - malý řez břišní stěny a vytvoření mnohem větší oblasti v břišní dutině, přístupné odpovídajícímu vyšetření a manipulaci - položil základ pro mini-laparotomickou techniku ​​„prvky“ otevřené ”laparoskopie podle M. I. Prudkov.

Základem vyvinuté sady nástrojů Mini-Assistant je časovaný navíječ ve tvaru prstence, sada zaměnitelných zrcadlových háčků, systém osvětlení a speciální chirurgické nástroje. Konstrukční vlastnosti použitých nástrojů (svorky, nůžky, pinzeta, disektor, zátka pro vázání ligatur hluboko v ráně atd.) Jsou vyvíjeny s přihlédnutím ke specifikům osy operační akce a mají další ohyby. K dispozici je speciální kanál pro výstup optických informací na monitor (otevřená telelaparoskopie). Změnou úhlu sklonu zrcátka, fixovaného speciálním mechanismem, je možné získat adekvátní vyšetřovací a manipulační zónu v subhepatickém prostoru, je-li břišní stěna dlouhá 3 až 5 cm, což je dostatečné pro provedení cholecystektomie a zásahů do potrubí.

Autoři věnovali této verzi operace značné množství publikací, nicméně považujeme za vhodné poskytnout podrobný popis techniky cholecystektomie.

Dlouhé myšlenky na název operačního postupu podle M.I. Prudkova pomocí sady Mini-Assistant vedla k vývoji termínu MAS - cholecystektomie.

Řez přední stěny břicha je odsazen dvěma příčnými prsty vpravo od středové linie, počínaje od bočního oblouku svisle dolů s délkou 3 až 5 cm. Je třeba se vyhnout velmi malým řezům, protože tah je příliš silný u zrcadel, což zvyšuje počet komplikací v ráně pooperační období. Kůže, podkožní tkáň, vnější a vnitřní stěny vagíny svalu rekta jsou pitvány a sval sám je rozvrstven podél přístupové osy na stejnou délku. Důležitá je pečlivá hemostáza. Peritoneum se zpravidla disekuje společně se zadní stěnou pláště rekta. Je důležité vstoupit do břišní dutiny vpravo od kulatého vazu jater.

Hlavní fází operace je instalace systému zrcadlového háku a osvětlovacího systému („otevřená“ laparoskopie). Většina chyb a neuspokojivých odkazů na metodu pramení z nedostatečné pozornosti na tuto konkrétní fázi operace. Pokud zrcátka nejsou správně nainstalována, nedochází k úplné fixaci navíječe, přiměřené vizuální kontrole a osvětlení subhepatického prostoru, manipulace jsou obtížné a nebezpečné, chirurg začíná používat další, nezahrnuté do soupravy, nástroje, které často často končí přechodem na tradiční laparotomii.

První instaluje dva malé háčky ve směru kolmém na osu rány. Říkáme jim „doprava“ a „vlevo“ ve vztahu k operátorovi. Hlavním úkolem těchto háčků je natáhnout ránu v příčném směru a opravit prstencový navíječ. Úhel sklonu pravého háku by měl být zvolen tak, aby nebránil následnému stažení rány do rány. Levý háček je obvykle umístěn v úhlu, který je téměř přímý. Do subhepatického prostoru je vložena velká ubrousek. Delší třetí háček je zaveden do spodního rohu rány v nefixovaném stavu a poté je společně s ubrouskem nastaven do požadované polohy a fixován. Pohyb tohoto háku připomíná funkci ruky asistenta během standardního provozu a otevírá operátor do podhepatického prostoru.

Mezi háčky jsou umístěny chirurgické vložky s dlouhými „ocasy“ tlustých lavsanových ligatur. Ubrousky jsou zcela zasunuty do břišní dutiny a umístěny mezi zrcadla jako u TCE: vlevo - pod levým lalokem jater, vlevo a dolů - pro odklonění žaludku a omentum, vpravo a dolů - pro stanovení jaterního úhlu tlustého střeva a smyček tenkého střeva. Miska pouze tří zrcadel a ubrousků mezi nimi postačuje k vytvoření adekvátní oblasti činnosti, téměř zcela ohraničené od zbytku břišní dutiny. V horním rohu rány je instalováno zrcadlo se světlovodem; současně působí jako jaterní háček. V případě velkého „převislého“ pravého laloku jater je pro jeho únos zapotřebí další zrcadlo.

Po správné instalaci systému háčků, zrcadel, ubrousků a optického vlákna obsluha jasně vidí spodní povrch pravého laloku jater, JP, když je odstraněn do Hartmanovy kapsy, hepatoduodenální vaz a duodenum. Fáze otevřené laparoskopie lze považovat za dokončenou.

Izolace prvků trojúhelníku Kahlo (cholecystektomie od krku) se podle techniky liší od TCE pouze v tom, že je třeba provést „vzdálenou“ operaci a neschopnost vstoupit do paže do břišní dutiny. Rysem nástrojů je úhlové posunutí jejich pracovní části vzhledem k rukojeti, takže ruka chirurga nepokrývá chirurgické pole..

Tyto vlastnosti manipulace vyžadují určitou adaptaci, ale obecně je provozní technika mnohem blíže obvyklé TCE než LCE, což výrazně usnadňuje výcvik chirurgů.

Základní pravidla pro provádění otevřené laparoskopické cholecystektomie:

  • při zvýrazňování prvků trojúhelníku Kahlo byste měli jasně vidět stěnu společného jaterního kanálu a OP;
  • rozlišené trubkové struktury nemohou být ovázány a zkříženy, dokud nejsou zcela identifikovány;
  • pokud anatomické vztahy zůstanou nejasné do 30 minut od začátku izolace komorového traktu od zánětlivého infiltrátu nebo cikatrické fúze, je vhodné přejít na tradiční cholecystektomii.

Poslední pravidlo vytvořené autory na základě studia příčin komplikací a konverze je velmi důležité. V praxi, zejména ve dne, je vhodné pozvat zkušeného chirurga ke konzultaci a rozhodnout o pokračování operace nebo potřebě konverze společně.

Po izolaci cystického kanálu je tento distálně podvázán a v tomto okamžiku lze pomocí cystického kanálu provést intraoperační cholangiografii, pro kterou je v soupravě speciální kanyla.

Potom se protne cystický kanál a pařez se liguje dvěma ligatury, uzel je svázán pomocí Vinogradovovy hůlky: uzel je vytvořen mimo břišní dutinu a snížen a utažen vidličkou. Recepce, stejně jako samotný nástroj, nejsou pro zkušeného chirurga nové, protože se používají v tradiční chirurgii v obtížných situacích.

Dalším krokem je izolace, průnik a ligace cystické tepny. Pro ošetření pahýlu cystické tepny a cystického kanálu je možné oříznutí.

Krok oddělení HP od lůžka by měl být proveden co nejpřesněji. Stejně jako v klasické chirurgii je hlavní podmínkou „dostat se do vrstvy“ a pohybem ze dna nebo z krku (po křížení cystického kanálu a tepny to není důležité) postupně oddělujte PI od postele. Zpravidla se používá disektor a nůžky s pečlivou koagulací (sada má speciální elektrokoagulátor). Kvalita a bezpečnost jeviště do značné míry závisí na vlastnostech elektrické jednotky.

Extrakce vzdálené komory s otevřenou laparoskopickou cholecystektomií z mini-přístupu není nikdy obtížná. Operace je dokončena sčítáním silikonem perforovaného odtoku do lože komorové dutiny protisměrným otevřením. Břišní rána je sešita ve vrstvách pevně.

Indikace pro otevřenou laparoskopickou cholecystektomii:

  • chronická výpočetní cholecystitida, asymptomatická cholecystolitiáza, polypóza, cholesteróza žaludku;
  • akutní početná cholecystitida;
  • cholecystolitiáza, choledocholitiáza, endoskopicky nevyřešená;
  • technické potíže s LCE.

Kontraindikace otevřené laparoskopické cholecystektomie:

  • potřeba revize břišních orgánů;
  • difúzní peritonitida;
  • neopravitelné poruchy srážení krve;
  • cirhóza jater;
  • rakovina žaludku.

Anestezie: vícesložková vyvážená anestézie s mechanickou ventilací.

Výhody otevřené laparoskopické mini-přístupové cholecystektomie:

  • minimální trauma k přední břišní stěně;
  • přiměřený přístup do gastrointestinálního traktu, společného jaterního kanálu a břišní dutiny;
  • schopnost provádět zásah u pacientů, kteří podstoupili předchozí operaci břicha;
  • schopnost provádět operace ve druhém a třetím trimestru těhotenství;
  • nízká invazivita operace, absence pneumoperitonea;
  • výrazné snížení počtu časných a pozdních komplikací rány;
  • nepřítomnost narušení funkce vnějšího dýchání, střevní paréza, snížení potřeby analgetik, včasné obnovení motorické aktivity, rychlé zotavení z postižení;
  • krátké školení v souvislosti s provozní technologií, téměř tradiční;
  • relativně nízké náklady na vybavení.

Mini-laparotomie s prvky „otevřené“ laparoskopie prováděná pomocí sady nástrojů Mini-Assistant umožňuje vysoký stupeň spolehlivosti a bezpečnosti při provádění cholecystektomie u téměř všech klinických forem početné cholecystitidy, k provádění intraoperační revize extrahepatických žlučovodů, včetně:

  • kontrola a měření vnějšího průměru chladicího média;
  • traisilluminace supradodenální sekce OP;
  • IOHG cystickým potrubím;
  • IOUS;
  • IOHG cystickým potrubím.

V přítomnosti indikací, intraoperativní choledochotomie, je možné odstranit kameny.

Je-li to nutné, je možné provést choledochoskopii, prostudovat koncovou část OP pomocí kalibrovaných větví, auditovat kanály s katétrem s nafukovací manžetou,

Při kombinaci choledocholitiázy a zúžení terminálního řezu pankreatu nebo velké duodenální papily je možná fibrododenskopie během chirurgického zákroku a endoskopicky řízená antegráda nebo retrográdní papillosphincterotomie a technicky je možná choledochoduodenoenteroanastomóza.

Choledocholithotomii lze doplnit primárním stehem kanálu, drenáží podle Keru nebo Halsteda atd. Jinými slovy, při provádění OLEC z mini-přístupu lze v naprosté většině klinických situací provést adekvátní obnovení odtoku žluči..

Shromažďování provozních zkušeností pomocí výše uvedené metodiky umožnilo autorům provádět opakované a rekonstrukční operace na žlučovodech.

Více než 60% operací z mini-laparotomického přístupu bylo provedeno pro komplikované formy cholelitiázy - akutní destruktivní obstrukční cholecystitida, choledocholitiáza, obstrukční žloutenka, biliární-trávicí a biliární-biliární píštěl.

Otevřená laparoskopická cholecystektomie s choledocholithotomií a následné možnosti dokončení choledochotomie (od primárního stehu břišní dutiny po aplikaci supradodenální choledochoduodenostomie) byla provedena u 17% operovaných pacientů.

U 74 pacientů byly provedeny opakované operace po předchozím podstoupení cholecystektomie (TCE nebo LCE), včetně excize zbytků krku gastrointestinálního traktu pomocí kalkulu, choledocholithotomie, choledochoduodenostomie. Rekonstrukční chirurgie pro cicatricialní strikty hepaticoholedochu provedená u 20 pacientů.

Srovnávací hodnocení okamžitých a dlouhodobých výsledků LCE a OLEC z mini-přístupu nám umožňuje hovořit o srovnatelnosti obou operačních metod jak z hlediska morbidity, tak kvality života operovaných pacientů v dlouhodobém období. Metody nejenže si konkurují, ale také se významně doplňují: takže OLEC lze použít v případě technických potíží s LCE a umožňuje vám dokončit operaci minimálně invazivním způsobem.

Téměř identické technické provozní podmínky, s výjimkou palpace, neschopnosti vyšetřit celou břišní dutinu s otevřenou laparoskopickou cholecystektomií, blízké indikace a kontraindikace, nám umožňují doporučit obecný algoritmus pro předoperační vyšetření pacientů s cholelitiázou pro operace malého přístupu.

POZNÁMKY Transluminální endoskopická chirurgie s otvory

Jedná se o zcela nový směr endoskopické chirurgie, kdy zavedení flexibilního endoskopu do břišní dutiny k provádění operací je prováděno přirozenými otvory s následnou viscerotomií. Při pokusech na zvířatech bylo dosaženo přístupu žaludkem, rektem, zadním vaginálním fornixem a močovým měchýřem. Úplná absence nebo snížení počtu vpíchnutí přední břišní stěny poskytuje snížení invazivity operace a vysoký kosmetický účinek. Myšlenka použití flexibilního endoskopu pro intraabdominální operace přirozenými otvory vycházela ze zkušeností japonských chirurgů, kteří objevili bezpečnost perforace žaludeční stěny během endoskopického odstranění nádorů. To vedlo k novému originálnímu konceptu transgastrického přístupu k orgánům v břišní dutině, jako jsou játra, slepá střeva, gastrointestinální trakt, slezina, vejcovody atd. bez řezu v přední břišní stěně. V zásadě je přístup do břišní dutiny možný prostřednictvím přirozených otvorů - úst, vagíny, konečníku nebo močové trubice. V poslední době se pro relativně jednoduché endoskopické pomůcky, včetně drenáže pseudo-pseudocyst a abscesů, použil nadgastrický přístup perforací stěny žaludku nožem nebo jehlou. Úplné odstranění nekrotické sleziny transgastrickým endoskopickým přístupem bylo provedeno Siffertem v roce 2000. Kantsevoy et. al. 2006 uvádí, že první popis chirurgického zákroku přirozenými otvory se uskutečnil v roce 2000 během Trávicího týdne nemocí.

Použití flexibilní endoskopie k provádění transluminálních operací přirozenými otvory má mnoho jmen, například „operace bez incize“, ale NOTES je obecně přijímaný termín (Rattner a Kalloo 2006). Tento termín znamená zavedení flexibilního endoskopického zařízení přirozenými otvory, po kterém následuje viscerotomie pro zajištění přístupu do břišní dutiny a provedení chirurgického zákroku. Údajnými výhodami použití této chirurgické techniky jsou především absence jizev na břišní stěně a snížení potřeby pooperační úlevy od bolesti. Tuto techniku ​​je možné použít u pacientů s morbidní obezitou a nádorovou obstrukcí, protože jejich přístup břišní stěnou je obtížný a riziko komplikací rány je velmi vysoké. Existují vyhlídky pro použití v pediatrické chirurgii, hlavně spojené s nepřítomností poškození břišní stěny.

Na druhou stranu NOTES nese riziko mnoha komplikací spojených s obtížemi při inspekci a manipulaci se vzdáleným chirurgickým zákrokem, dokonce výraznější než s video laparoskopickými technikami.

Analýza literatury nám umožňuje říci, že navzdory poměrně velkým zkušenostem s provozem v Jižní Americe se tyto metody vyvíjejí a komparativní bezpečnost provádění operace je stále na straně laparoskopické cholecystektomie.