Laparoskopie žlučníku

Žlučník je orgán trávicího systému, který je anatomicky součástí jater. Má vejčitý tvar, 8–15 cm dlouhý, 3–5 cm široký, a slouží jako rezervoár pro žluč, sekreční tekutina potřebná pro trávení. Se změnou kvalitativního složení žluče mohou rozpuštěné soli krystalizovat za vzniku kamenů. Toto onemocnění se nazývá cholelitiáza, cholecystoliasis nebo výpočetní cholecystitida..

K dnešnímu dni je laparoskopie považována za nejpopulárnější ze způsobů léčby onemocnění žlučových kamenů. Jedná se o minimálně invazivní operaci, během níž se přístup k orgánu provádí malými řezy. Laparoskopie se také používá jako diagnostický postup a jako jedna z moderních možností cholecystektomie..

Výhody LCE

Podle statistik Světové zdravotnické organizace trpí až 15% lidí cholelitiázou, přičemž ženy jsou jí více vystaveny než muži a starší lidé více než mladí lidé. U dětí se toto onemocnění prakticky nevyskytuje.

Podle ruských a zahraničních statistik včasná laparoskopie žlučníku v 90–95% případů zcela eliminuje příznaky, které se vyskytly před operací.

Ve srovnání s otevřenou cholecystektomií laparoskopická metoda:

  • snižuje riziko pooperačních komplikací a kýly;
  • výrazně zkracuje dobu strávenou v nemocnici a dobu rehabilitace;
  • snižuje intenzitu pooperační bolesti, hojení je mnohem rychlejší;
  • nezanechává hrubé jizvy a jizvy;
  • operace může být provedena v přítomnosti doprovodných nemocí, které jsou kontraindikací pro břišní chirurgii.

Indikace a omezení

Laparoskopie žlučníku za účelem diagnostiky se provádí pro:

  • objasnění diagnózy onemocnění jater;
  • zjištění příčiny ascitu (hromadění tekutin v peritoneální dutině);
  • potvrzení nebo vyvrácení přítomnosti novotvaru nebo určení jeho povahy.

S početnou cholecystitidou lze laparoskopickou metodu použít k odstranění kamenů nebo resekci žlučníku. Ve většině případů, pokud neexistují kontraindikace, lékaři doporučují úplné odstranění orgánu, protože se sklonem k tvorbě kamene se budou solné kameny vytvářet znovu a znovu.

Přímé indikace pro cholecystektomii jsou:

  • přítomnost zubního kamene ve žlučníku s velikostí větší než 2,5–3 cm;
  • závažné příznaky nemoci - časté záchvaty koliky;
  • akutní cholecystitida, která se vyvinula v důsledku onemocnění žlučových kamenů (nejpozději první 2 dny od začátku útoku);
  • blokáda (překážka) žlučových cest;
  • polypové výrůstky epitelu žlučníku;
  • cholesteróza, kalcifikace (ukládání cholesterolu nebo kalcifikace stěn orgánu);

V některých stavech a onemocněních je laparoskopie kontraindikována. Seznam omezení zahrnuje:

  • první a poslední trimestry těhotenství;
  • přítomnost zhoubných novotvarů v oblasti chirurgického zákroku;
  • poruchy krvácení, které nelze opravit;
  • anatomické anomálie žlučových cest, komplikující operaci;
  • přítomnost solných kamenů v intrahepatických žlučovodech;
  • peritonitida (zánět pobřišnice);
  • akutní cholecystitida, která se vyvinula na pozadí gallstoneovy choroby (po 3 dnech od začátku útoku)
  • kombinace akutní cholecystitidy a pankreatitidy;
  • žaludeční vředy a dvanáctníkové vředy;
  • Obezita 2,3 stupně;
  • infekční a zánětlivá kožní onemocnění s lokalizací na přední břišní stěně;
  • ireverzibilní kýly umístěné v horní břišní dutině;
  • přítomnost adhezí, které brání přístupu do operační oblasti;
  • operace břicha prováděná v posledních 0,5 letech.

Předoperační vyšetření a příprava na chirurgii

Pro laparoskopii musí chirurg mít údaje o počtu, velikosti kamenů, jejich umístění, poloze, velikosti a tloušťce stěn žlučníku a také musí mít obecné informace o stavu pacienta. Za tímto účelem se provádí předoperační vyšetření, které může zahrnovat:

  • Rentgen s kontrastním činidlem (cholecystografie);
  • Ultrazvuk břicha;
  • Endoskopie (video gastroskopie);
  • obecná analýza moči;
  • obecné klinické, biochemické a mikrobiologické krevní testy;
  • krevní koagulogram (index koagulace).

Operace laparoskopie se provádí v nemocnici. O možnosti užívání léků předepsaných pro nepřetržité užívání rozhoduje lékař, antikoagulancia by měla být zastavena 2 dny před cholecystektomií.

Den před operací je pacientovi předepsána vykládací dieta. Poslední jídlo je 12 hodin před operací, pacientovi se podá klystýr, aby vyčistil střeva: noc před a ráno po operaci. Několik hodin před zahájením sedace léky.

Popis operace

Laparoskopie žlučníku se provádí v celkové endotracheální anestezii. Poté, co je pacient eutanizován intravenózní injekcí nebo anestézií maskou, je plynová anestézie zavedena endotracheální trubicí vloženou do průdušnice a dávkování během operace je regulováno anesteziologem..

Chirurg provádí 3 až 4 řezy v břišní stěně o velikosti od 0,5 do 1,5 cm, pak do nich zavádí speciální nástroje - trokary, což jsou duté trubice. Těmito trubicemi se do peritoneální dutiny čerpá plyn zvyšující nitrobřišní tlak pomocí pumpovacího insuflátoru. To poskytuje dostatečný prostor pro chirurgické zákroky..

Poté se pomocí trokarů vloží mini-kamera a chirurgické nástroje: svorky, nůžky nebo nožové elektrody, svorky na svorky. Při stálé kontrole videa je žlučník odříznut od tepen a kanálů, které jej spojují s játry. Poté se na ně položí titanové závorky a žlučník se odstraní trokarem. V některých případech před odstraněním samotného orgánu postupně vyjměte velké kameny, které se zde nacházejí. Na konci operace se na řezy umístí stehy absorpčními stehy, které nevyžadují odstranění. Na cystické lůžko se na několik dní umístí tenká drenáž..

Chirurgický výkon cholecystektomie v závislosti na množství práce trvá 0,5 až 1,5 hodiny. Ve stejný den je povoleno vstávat, chodit a jíst tekuté jídlo. Po dni si můžete vzít běžné jídlo, pacienti jsou propuštěni domů po 3-7 dnech.

Nemocenská dovolená se vydává na dobu pobytu v nemocnici a prodlužuje se o dalších 10–12 dní, pouze o 15–19 dní. To může být prodlouženo, pokud se komplikace vyvinou rozhodnutím lékařské rady..

Rehabilitační období

Po laparoskopii žlučníku potřebuje pacient 2-3 měsíce, aby striktně dodržoval speciální dietu. Výrobky musí být vařené nebo v páře, smažené potraviny jsou přísně zakázány. Mastná, kořenitá, uzená jídla, silné vývary by měly být ze stravy vyloučeny.

V nabídce by měla být libová polévka, nízkotučný kuřecí vývar, cereálie, vařené maso a ryby, tvaroh. Dodržování pitného režimu je důležité: denně by se mělo vypít asi 1,5 litru tekutiny. Jezte často, v malých porcích.

Během rehabilitačního období je nutné omezit pohybovou aktivitu: trénink na simulátorech, běh, vzpírání nad 4 kg je zakázáno. Pokud je práce pacienta spojena s vysokou fyzickou námahou, má právo po předložení lékařského osvědčení personálnímu oddělení požadovat dočasný přechod na lehkou práci.

Další informace o stravě po odstranění žlučníku v tomto videu..

Laparoskopie žlučníku může být provedena v městské nebo okresní nemocnici, specializovaných lékařských centrech nebo klinikách. Náklady na cholecystektomii se pohybují od 14 do 90 tisíc rublů. Toto číslo závisí na složitosti operace, technickém vybavení zdravotnického zařízení, úrovni kvalifikace personálu a stavu pacientů.

Laparoskopie žlučníku: indikace k operaci, chování, rehabilitace po

Autor: Averina Olesya Valerievna, kandidát na lékařské vědy, patolog, učitelka oddělení pat. anatomie a patologická fyziologie, pro operaci.Info ©

Laparoskopie žlučníku patří mezi nejpoužívanější metody léčby v moderní medicíně. Cholecystektomie (odstranění žlučníku) se provádí již více než sto let, ale teprve od konce minulého století došlo k skutečnému průlomu v chirurgické technice - vývoji endoskopického odstranění žlučníku.

Počet pacientů se zánětlivými procesy v žlučových cestách, včetně pacientů s tvorbou kamene, neustále roste a patologie postihuje nejen starší populaci, ale také lidi v produktivním věku. Zvýšení incidence je v mnoha ohledech spojeno se životním stylem, závislostí na jídle, špatnými návyky moderního člověka.

Konzervativní léčba onemocnění žlučových kamenů a cholecystitidy se provádí, ale jediný způsob, jak vyřešit tento problém jednou provždy, lze považovat za chirurgický zákrok. Až donedávna byla hlavní metodou chirurgické léčby otevřená cholecystektomie, která se postupně nahradila laparoskopií..

Laparoskopické odstranění žlučníku má oproti klasickému provozu několik výhod - malé trauma, rychlá rehabilitace a zotavení, vynikající kosmetický výsledek, minimální riziko komplikací. Pacientky s laparoskopií jsou přitahovány estetickou stranou léčby, která se radikálně liší od té po otevřené operaci. Nikdo nechce chodit s velkou, znatelnou jizvou v pravé hypochondrii nebo dokonce ve středu břicha, takže pacienti mají sklon podstoupit laparoskopii.

vlevo: laparoskopické odstranění žlučníku, vpravo: otevřená operace

Mezi pacienty s lézemi žlučníku a žlučových cest jsou většinou ženy a patologie byla nedávno „omlazena“, proto je nepřítomnost zjizvení na břiše velmi důležitým bodem z hlediska estetiky léčby. Po laparoskopii zůstávají na místech zavedení trokarů stěží viditelné jizvy, které nakonec úplně zmizí.

S nashromážděním zkušeností s prováděním laparoskopických operací a analýzou jejich výsledků byly objasněny a rozšířeny indikace pro tento typ léčby, byly popsány různé metody odstraňování žlučníku a byl vypracován seznam komplikací a kontraindikací. Dnes je laparoskopie žlučníku právem považována za „zlatý standard“ v léčbě cholecystitidy a onemocnění žlučových kamenů.

Indikace a kontraindikace pro chirurgii

Statistiky ukazují, že frekvence laparoskopie týkající se patologie žlučových cest neustále roste. Někteří vědci připisují tuto skutečnost nadměrnému nadšení pro laparoskopickou metodu, kdy je část operací prováděna podle „pochybných“ indikací, tj. U pacientů, kteří v současné době nepotřebují chirurgickou léčbu. Na druhé straně stejné statistiky naznačují, že frekvence onemocnění žlučových kamenů a cholecystitidy neustále roste po celém světě, což znamená, že nárůst počtu zásahů je zcela přirozený.

Indikace pro laparoskopickou cholecystektomii jsou téměř stejné jako u otevřené chirurgie pro excizi žlučníku, i když na začátku vývoje metody byly omezené. Stejná akutní cholecystitida nebyla považována za operaci laparoskopicky, preferovala otevřenou operaci jako méně riskantní. V současné době je až 80% pacientů s akutním zánětem močového měchýře podrobeno minimálně invazivní léčbě..

Bylo zaznamenáno, že výsledek intervence a pravděpodobnost komplikací závisí na zkušenostech chirurga, a proto čím kvalifikovanější a kvalifikovanější odborník, tím širší indikace pro laparoskopickou cholecystektomii a menší překážky, které vidí při používání této konkrétní techniky.

Nashromážděné zkušenosti a analýza výsledků laparoskopie nám umožňují jej doporučit široké škále pacientů s:

  • Chronická početná cholecystitida, doprovázená zánětem stěny orgánů a tvorby kamene;
  • Akutní cholecystitida s kameny nebo bez nich;
  • Chromóza močového měchýře;
  • Polypóza;
  • Přeprava kamenů (asymptomatické onemocnění žlučových kamenů).

Hlavním cílem tohoto postupu je odstranit patologicky změněný močový měchýř a nejčastější příčinou takových intervencí je cholecystitida. Velikost kamenů, jejich počet, doba trvání nemoci by neměla být rozhodující pro volbu možnosti chirurgického zákroku, proto je ceteris paribus výhodná laparoskopie.

Lze asymptomatický transport žlučových kamenů považovat za příčinu laparoskopie? Tento problém je stále diskutován. Někteří chirurgové doporučují monitorování, dokud nenastanou žádné příznaky, zatímco jiní trvají na odstranění močového měchýře kameny, citujíc skutečnost, že dříve nebo později může dojít k útoku na žlučovou koliku, akutní cholecystitidu, otlaky ve stěně močového měchýře při dlouhodobém vystavení zubního kamene a operace bude zobrazeny naléhavě. Plánovaná laparoskopie je méně riskantní a přináší méně komplikací, takže má smysl se zbavit již postiženého orgánu, protože samotné kameny nezmizí.

Kontraindikace laparoskopie žlučníku jsou absolutní a relativní, obecné nebo lokální. Absolutní kontraindikace zahrnují:

  1. Dekompenzovaná onemocnění kardiovaskulárního systému, plic, jater a ledvin, která zásadně narušují chirurgickou léčbu a anestezii;
  2. Těžké poruchy srážení;
  3. Dlouhodobé těhotenství;
  4. Prokázaná rakovina močového měchýře nebo potrubí;
  5. Hustá infiltrace do krku močového měchýře;
  6. Nekrotické procesy ve žlučníku a v duktu, difúzní peritonitida.

Laparoskopie se nedoporučuje u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem, neprovádí se s gangrenózními formami cholecystitidy ani s tvorbou píštěl mezi žlučovým traktem a střevy.

Lokální kontraindikace mohou být známy dokonce ve fázi plánování intervence nebo jsou detekovány přímo během zkoumání operační oblasti. Laparoskopii lze zabránit hojnými adhezemi a změnami v cicatriku, intrahepatální lokalizací žlučníku, neoplastickým růstem, což není prokázáno v předoperační fázi.

Mezi relativní kontraindikace:

  • Přeprava kamenů v žlučovodech, zánět průchodů;
  • Akutní zánět slinivky břišní;
  • Žlučový měchýř „porcelán“ (sklerosed atrofií na zdi);
  • Cirhóza jater;
  • Akutní cholecystitida, pokud od jejího počátku uplynuly více než 3 dny;
  • Extrémní obezita;
  • Dříve přenesené intervence v oblasti plánované laparoskopie, které by mohly způsobit silný proces adheze.

Relativní kontraindikace umožňují operaci, ale s určitými riziky, takže jsou brány v úvahu individuálně pro každého pacienta. Přítomnost překážek laparoskopie neznamená, že pacient nebude léčen. V takových případech se bude jednat o otevřenou operaci, která umožní mít dobrý přehled o operované oblasti a radikálnější odstranění tkáně (například u rakoviny)..

Příprava na laparoskopii

Příprava pacienta na laparoskopii žlučníku zahrnuje standardní seznam vyšetření, podobně jako u jiných intervencí. Je nepřijatelné ignorovat některé studie citující minimálně invazivní zásah. Před zákrokem:

  1. Vyšetření krve a moči - týden nebo 10 dní před plánovaným datem operace;
  2. Fluorografie;
  3. Studium hemostázy;
  4. Definice skupiny a příslušnosti k Rhesus;
  5. Testy na syfilis, HIV, virovou hepatitidu;
  6. EKG (podle indikací a lidí starší generace);
  7. Ultrazvukové vyšetření břicha nezapomeňte pečlivě prozkoumat oblast nadcházejícího zákroku - bublinu, vývody, játra;
  8. Rentgenová kontrastní studie žlučového systému - cholangiografie, cystografie, cholangiopancreatografie.

Tyto studie lze provést v místě bydliště před hospitalizací. Po jejich dokončení byste se určitě měli poradit s terapeutem, který na základě celkového stavu pacienta a výsledků objektivních vyšetření může povolit operaci nebo zdůvodnit její nemožnost.

Po přijetí do nemocnice má většina pacientů již po ruce nezbytné testy, které urychlují a usnadňují další přípravu. V nemocnici pacient hovoří s anesteziologem a chirurgem, který určuje typ anestetické pomoci, vysvětlí povahu nadcházející intervence a znovu vyjasní přítomnost možných překážek chirurgické léčby..

Po rozhovoru s odborníky každý pacient podepíše osobní souhlas s laparoskopií a bude informován o možných komplikacích a negativních důsledcích. Pokud jsou v přípravné fázi nějaké otázky pro lékaře, pak se nemusíte stydět zeptat se jich, stojí za to zjistit všechny vzrušující okamžiky předem, aby operace a příprava proběhly hladce a podle plánu.

Pacienti s řadou doprovodných nemocí podstoupí léčbu ke stabilizaci. Léky na ředění krve a látky na srážení krve jsou zrušeny. Seznam léků, které můžete i nadále užívat při plánování a provádění laparoskopie žlučníku, objasňuje ošetřujícímu lékaři.

Pro usnadnění průběhu pooperačního období je užitečné sledovat dietu a dělat speciální cvičení, o nichž terapeut na klinice řekne. Dodržování diety je jednou z nejdůležitějších podmínek pro úspěch operací na břišních orgánech.

Po příjezdu do nemocnice jeden až dva dny před zvoleným datem laparoskopie se pacientovi doporučuje, aby si vzal lehká jídla, odstranil zácpu a tvorbu plynu. Poslední jídlo je nejpozději 19 hodin před operací. Voda je také vyloučena, ale je možné pít několik doušek, pokud je třeba brát s léky.

V den intervence pacient nemůže pít ani jíst. V noci před a od rána do laparoskopie se provádí střevní očkování pomocí klystýru, protože aplikace pneumoperitonea a manipulace v břiše nejsou kompatibilní s plným nebo nafouknutým střevem..

Před spaním v předvečer laparoskopie se pacient osprchuje, oholí si vlasy z břicha a převlékne se. Při silném vzrušení jsou indikována lehká sedativa..

Operace se provádí v celkové anestézii, která spočívá v zavedení intravenózních anestetik s následnou intubací průdušnice pro mechanickou ventilaci plicní tkáně.

Technika laparoskopické cholecystektomie

laparoskopická technika odstraňování žlučníku

Laparoskopické odstranění žlučníku zahrnuje několik fází:

  • Úvod do břišního plynu.
  • Zavádění endoskopických nástrojů propíchnutím (trokary s noži, kleštěmi), zkoumání struktur operované oblasti.
  • Izolace močového měchýře, potrubí, krevních cév a jejich průnik, oddělení močového měchýře od lůžka v játrech.
  • Extrakce odděleného orgánu směrem ven, šití kožních vpichů.

Operace se provádí v celkové anestezii, sonda se umístí do žaludku a antibiotika (obvykle cefalosporiny) se podávají bezprostředně před zákrokem, aby se zabránilo infekčním komplikacím..

Pro provedení operace je pacient položen na záda s rukama od sebe, operační chirurg je vlevo nebo mezi nohama rozprostřeným (francouzská poloha). Klasicky se používají 4 trokary, v technicky obtížných případech může být vyžadována pětina, a s jednoduchými nekomplikovanými cholecystektomiemi se může chirurg omezit na tři, aby se zlepšil kosmetický výsledek..

Pro přehled o orgánech v operačním prostoru se do žaludku zavádí oxid uhličitý, zvedá břišní stěnu a poté trokary (duté kovové trubice s manipulátory, kamera, světlovod).

místa zavedení trokarů během laparoskopické chirurgie

První trokar s videokamerou je představen v pupeční oblasti ve střední linii, s níž lékař zkoumá orgány. Druhý trokar prochází v epigastriu, co nejblíže ke spodnímu okraji hrudní kosti. Třetí a čtvrtý trokar jsou svou povahou další, jsou představeny podél středních a předních axilárních linií pod pravým bočním obloukem. Pátý trokar se používá, pokud je to nutné, k přemístění jater a umístění do levé hypochondrium.

Po instalaci nástrojů chirurg zkoumá játra a oblast žlučníku, vybere ji, v případě potřeby odřízne adhezi pomocí koagulátoru. Pro zasunutí jater může být pátým vpichem břišní stěny vložen navíječ.

Disekce peritonea se provádí distálně od běžného žlučovodu, což zabraňuje poškození jaterních cest, poté se vlákno a peritoneum přemístí do hepatoduodenálního vazu, otevře cystický kanál a tepnu, které se očistí od tuku a pojivové tkáně a připraví se na průnik a ligaci..

Je velmi důležité pečlivě vybrat oblast krku žlučníku, aniž by došlo k poškození jaterních tepen a kanálků. K tomu je bublina po celém svém obvodu oddělena, aniž by došlo k přerušení potrubí. Chirurg se řídí dvěma hlavními pravidly: nepřecházejte žádnou tubulární strukturu této zóny, dokud není přesně stanoveno, o co jde, a ujistěte se, že dvě útvary jdou k rozlišovací bublině - vlastnímu kanálu a napájecí tepně..

Před křížením cystického kanálu se umístí kovové spony vhodné velikosti a poté se odříznou nůžkami. Bublina je umístěna v plastové nádobě dodané do žaludku přes pupeční trokar a poté odstraněna.

Laparoskopie žlučníkových kamenů se provádí podle stejných principů jako konvenční odstraňování orgánů. Pokud jsou kameny v močovém měchýři, jsou odstraněny společně s orgánem. S obstrukcí společného žlučovodu se k čištění kanálů používá choledochoskop a drenáž. Operace je složitá a vyžaduje schopnost chirurga aplikovat endochirurgické stehy.

V některých případech, právě během laparoskopie, je třeba přejít na otevřenou chirurgii. Může to být způsobeno:

  1. Nejasná anatomie v operované oblasti;
  2. Neschopnost izolovat prvky močového měchýře, potrubí a krevních cév v důsledku závažných adhezivních lézí;
  3. Detekce onkologické patologie během operace vyžadující zvýšený přístup;
  4. Vývoj komplikací během laparoskopie (trauma ke strukturám močového měchýře, jater, krvácení atd.).

Čas, než se lékař rozhodne přejít na otevřenou cholecystektomii, by neměl být příliš dlouhý. Pokud od začátku izolace močového měchýře uběhla půl hodiny a výsledek není dosažen, měli byste přistoupit k laparotomii a další laparoskopii rozpoznat jako nevhodnou a udržet si sílu a emoční stabilitu pro následnou laparotomii.

Přechod na otevřenou operaci nelze považovat za „porážku“ chirurga, znak jeho nedostatečné kvalifikace nebo profesionality, protože taková rozhodnutí jsou učiněna, když jsou vyčerpány všechny technické možnosti laparoskopie a je třeba zabránit závažným až smrtelným komplikacím.

Stehy po laparoskopii žlučníku jsou položeny na vpichy kůže. Díky velkému řezu a sešívání se dosahuje vynikajícího kosmetického výsledku, usnadňuje se pooperační fáze a rehabilitace.

Video: laparoskopická cholecystektomie - chirurgická technika

Pooperační období a komplikace

Pooperační období s laparoskopií žlučníku se radikálně liší od období v případě otevřené cholecystektomie kvůli nepochybným výhodám metody ve formě nízkého traumatu a absence velkého řezu.

Již v první den po zákroku může být pacient fyzicky aktivován, není třeba odpočívat. Absence bolesti a křeče břišních svalů umožňuje vyhnout se užívání narkotických analgetik. Střevní motilita je obnovena v prvních hodinách po laparoskopii, maximum - do konce prvního dne.

Včasná aktivace a obnova střeva brání rozvoji kongestivní pneumonie a poruch stolice. Antibiotika jsou předepisována pouze v případě, že operace byla provedena pro akutní zánět močového měchýře nebo při laparoskopii byla narušena integrita orgánu. V nekomplikovaném průběhu pooperační fáze není potřeba infuzní terapie.

Rehabilitace po laparoskopii netrvá déle než dva týdny. Ve většině případů může pacient opustit nemocnici na 3-4 dny, méně často se propouštění vyskytuje na konci prvního týdne. K normálnímu životu, práci, sportu se můžete vrátit po týdnu nebo dvou po operaci. Do této doby se laparoskopické otvory uzdraví a riziko komplikací se sníží na nulu.

Komplikace laparoskopie žlučníku, i když vzácné, se objevují. Mezi nejčastější patří krvácení, poškození jater a žlučových cest, perforace stěn žaludku nebo tenkého střeva a infekční a zánětlivé procesy.

Mezi nejzávažnější komplikace pooperačního období je zaznamenán odtok žluči, což je možné při nedostatečném opatrném oříznutí cystického kanálu. Při diagnostice prosakování žluči se zavedou drenáže a pacient je pozorován. Opakovaná operace je možná v případě podezření na peritonitidu nebo poškození jaterních žlučových cest.

Jíst po laparoskopii je povoleno od druhého dne, v první pooperační den je lepší omezit se na tekutinu, aby se nezatěžovalo zažívací trakt a aby se nemazaly příznaky možných komplikací. Strava po laparoskopii vylučuje použití mastných, smažených potravin, uzeného masa, sycených nápojů. Jsou uvedeny zeleninové vývary, lehké polévky, nízkotučné výrobky z kyselého mléka a je lepší dočasně odmítnout čerstvé ovoce a zeleninu, aby nedošlo k nadměrné tvorbě plynu..

Mimochodem, strava se netýká jen časného pooperačního období, protože člověk bude muset po zbytek života žít bez žlučové nádrže. Játra jej budou i nadále vyrábět, ale nedochází k hromadění, proto je vhodné dodržovat jednoduchá pravidla - frakční jídla v malých porcích až 5-7krát denně, odmítnutí mastných, smažených a uzených jídel, přebytek alkoholu a silné kávy, konzervované potraviny, marinády, pečení.

Sport by měl být obnoven nejdříve měsíc po laparoskopii, počínaje minimální námahou. Je také nutné omezit vzpírání - v prvních šesti měsících ne více než pět kilogramů. Do měsíce po zásahu by měla být sexuální aktivita vyloučena.

Na pravidelné veřejné klinice můžete podstoupit laparoskopickou léčbu onemocnění žlučníku. Dnes je potřebné vybavení všudypřítomné a každý moderní chirurg musí zvládnout tuto techniku ​​cholecystektomie.

Je také možné placené ošetření, zatímco cena určuje spíše pohodlí pacienta na klinice než zkušenost a kvalifikaci chirurga. Náklady na provoz závisí na úrovni kliniky: ve výzkumných a soukromých centrech průměrně 50-90 tisíc rublů, v běžných městských nemocnicích - asi 10-15 tisíc.

Recenze pacientů, kteří podstoupili laparoskopické intervence na žlučníku, jsou většinou pozitivní díky rychlému zotavení a propuštění z nemocnice. Pacienti se úspěšně vyrovnávají s drobnými nepříjemnostmi ve formě intenzivní bolesti a nutnosti dodržovat dietu..

Laparoskopie žlučníku. Diagnostická laparoskopie žlučníku, odstranění močového měchýře laparoskopií. Indikace, kontraindikace, výhody metody a rehabilitace

Laparoskopie žlučníku je endoskopická operace, která se provádí malými řezy o délce 1-1,5 cm. V závislosti na účelu může být laparoskopie diagnostická (pro zkoumání orgánu a odhalení patologie) nebo terapeutická (nejčastěji cholecystektomie je odstranění žlučníku).. Někdy je operace zpočátku prováděna pro diagnózu, ale během ní se chirurg rozhodne odstranit žlučník a diagnostická laparoskopie jde do léčby.

Některá fakta o laparoskopii žlučníku:

  • cholecystektomie, - odstranění žlučníku, je jednou z nejčastějších laparoskopických operací;
  • poprvé bylo odstranění žlučníku laparoskopickou metodou provedeno v roce 1987 ve Francii chirurgem Duboisem (chirurgie řezem existuje již více než 100 let);
  • s příchodem laparoskopie žlučníku se chirurgové stále více vyhýbali otevřeným operacím: v moderních klinikách se v 90% případů provádí cholecystektomie laparoskopicky;
  • ale zpočátku byla metoda skepticky vnímána mnoha lékaři - teprve později byla prokázána její účinnost a bezpečnost.
Dnes se laparoskopie žlučníku stala „zlatým standardem“ v léčbě cholelitiázy. Pacienti měli vždy s otevřeným chirurgickým zákrokem těžké potíže, po kterých často vznikaly komplikace. Dokud však žlučník zůstal na místě, nemoc nebyla vyléčena - kameny se znovu tvořily. Laparoskopie pomohla vyřešit tento problém..

Vlastnosti anatomie žlučníku

Žlučník je dutý orgán, který připomíná vak. Je pod játry.

Části žlučníku:

  • Dno je široký konec, který mírně vyčnívá z dolního okraje jater.
  • Tělo je hlavní částí žlučníku.
  • Krk je úzkým koncem orgánu, naproti dnu.
  • Potrubí žlučníku je pokračováním krku o délce 3,5 cm.

Pak se žlučníkový kanál připojí k jaternímu kanálu a společně tvoří společný žlučovod - společný žlučovod. Má délku 7 cm a protéká do dvanáctníku. Na soutoku je svěrač, svěrač, který reguluje tok žluči do střeva..

Horní část žlučníku sousedí s játry a jeho spodní část je pokryta pobřišnicí - tenkou vrstvou pojivové tkáně. Střední vrstva varhanní stěny se skládá ze svalů, díky nimž je žlučník schopen stahovat a tlačit žluč.

Zevnitř je zeď žlučníku obložena sliznicí, ve které je mnoho žláz vylučujících hlen..

Spodní část žlučníku přiléhá zevnitř k přední stěně břicha.

Hlavní funkcí žlučníku je to, že hromadí žluči, která se tvoří v játrech, a poté ji podle potřeby vylučuje do dvanáctníku. Vyprázdnění žlučníku obvykle nastává reflexně, když se jídlo dostane do žaludku..

Žlučník není životně důležitým orgánem. Člověk se bez něj může dobře obejít. Ale kvalita života je snížena, existují určitá omezení stravy.

Žlučovody a slinivky břišní u různých lidí mohou mít různé délky, jsou vzájemně propojeny a různými způsoby proudí do duodena. Někdy, kromě hlavního potrubí, odcházejí další z těla žlučníku. Lékař musí zvážit tyto rysy během laparoskopie.

Možnosti připojení žlučovodů.

Krvné zásobení žlučníku pochází z cystické tepny, která opouští tepnu, která živí játra.

Jaké jsou výhody laparoskopie žlučníku před operací řezem??

VýhodyLaparoskopie žlučníkuŘezný provoz
Méně invazivní4 vpichy 1 cm.20 cm sekce.
Nižší krevní ztrátyBěhem laparoskopie žlučníku ztratí průměrný pacient 30-40 ml krve.Hemoragie výrazně více.
Kratší rehabilitační obdobíPo 1-3 dnech je pacient propuštěn z nemocnice.Po 1-2 týdnech je pacient propuštěn z nemocnice
Rychlejší zotaveníVýkon je plně obnoven za týden.Obnova trvá 3–6 týdnů.
Méně bolesti po operaci.Běžní léky proti bolesti zpravidla stačí k úlevě od bolesti..Někdy je bolest tak silná, že musíte pacientovi předepsat léky.
Nižší výskyt pooperačních komplikací.Adheze a kýly po laparoskopii se tvoří mnohem méně často.

Co je to laparoskop? Jak je laparoskopie žlučníku?

Endoskopické vybavení, které chirurg používá během laparoskopie žlučníku:

  • Laparoskop Je to optická trubice, ve které je zabudován systém objektivů, miniaturní videokamera a světelný zdroj. Laparoskop může mít různé délky a tloušťky. Chirurg vždy zahájí operaci vytvořením díry v přední stěně břicha a vložením laparoskopu. Videokamera je připojena k monitoru, na kterém lékař vidí žlučník a další vnitřní orgány.
  • Insufflator. Určeno pro přívod plynu do břišní dutiny. To je nezbytné k vytvoření volného prostoru uvnitř, k posunutí vnitřních orgánů od sebe a ke zlepšení viditelnosti. Oxid uhličitý se obvykle používá při laparoskopii žlučníku - je to bezpečné.
  • Trocar. Nástroj pro pokládku děr na břišní stěně. Skládá se z duté trubky a do ní je vložen ostrý stylet. Chirurg prorazí břišní stěnu trokarem, poté odstraní mandrén a opouští trubici.

  • Irigátor / aspirátor. Břišní proplachovací a sací zařízení.

  • Endoskopické nástroje. Existuje mnoho druhů: různé svorky, nůžky, elektrické nože, sešívačky pro nanášení kovových sponek atd. Chirurg vybere nástroje, které jsou v tomto případě nezbytné.

Jak probíhá příprava na laparoskopii žlučníku??

Studie, které může předepsat lékař před laparoskopií:

  • Kompletní krevní obraz a analýza moči - 7-10 dní před operací.
  • Biochemický krevní test - 7-10 dní před operací.
  • Stanovení krevního typu a Rh faktoru.
  • Krevní test na RW (na syfilis) - 3 měsíce před operací.
  • Rychlý krevní test na hepatitidu B, C.
  • Krevní test na HIV.

Před operací lze také předepsat studie jater a močového měchýře:

  • Ultrazvuk. Během toho můžete určit polohu, velikost, tloušťku stěny žlučníku, přítomnost kamenů v něm atd..
  • Cílený biochemický krevní test - stanovení indikátorů charakterizujících funkci jater: ALT, AST, alkalická fosfatáza.
  • Retrográdní cholangiopancreatografie - radiografie žlučníku a žlučových cest, která se provádí po zavedení kontrastní látky do nich pomocí sondy.

  • Další studie, které pomáhají posoudit stav kardiovaskulárního, respiračního systému, ledvin.
  • Příprava na laparoskopii žlučníku

    Před provedením chirurgického zákroku v nemocnici je pro pacienta vhodný chirurg a anesteziolog. Mluví o nadcházející operaci ao anestezii, poskytují informace o možných důsledcích a komplikacích a zodpovídají otázky pacientů. Na konci jsou požádáni, aby písemně potvrdili souhlas s operací a anestézií.

    Je vhodné, aby se pacient začal připravovat na laparoskopii předem, před hospitalizací v nemocnici. Lékař dává doporučení týkající se stravy a gymnastiky. Pomůže to snadnější přenos operace..

    Před laparoskopií musí být léčena chronická onemocnění.

    Příprava v nemocnici:

    • V předvečer operace je pacientovi předepsáno lehké jídlo. K jeho poslednímu příjmu dochází v 19:00 - poté už není možné jíst.
    • V den operace ráno je zakázáno jíst a pít.
    • V noci před a ráno před laparoskopií se provede očistný klystýr. Den před intervencí může lékař předepsat projímadlo.
    • Večer nebo ráno se musíte osprchovat, oholit si vlasy z břicha.
    • Pokud užíváte léky, musíte se zeptat svého lékaře, zda mohou být opilí v den laparoskopie..
    • V noci před operací a krátce před operací se pacientovi podávají speciální sedativa.
    • Před odjezdem na operační sál musíte odstranit brýle, kontaktní čočky, šperky.

    Anestezie s laparoskopií žlučníku

    Při laparoskopii žlučníku se používá celková endotracheální anestezie. Nejprve anesteziolog usmrtí pacienta pomocí anestézie maskou nebo intravenózní injekcí. Když se vědomí vypne, lékař vloží do průdušnice speciální zkumavku a dodá do ní plyn pro anestezii - tímto způsobem můžete lépe ovládat dýchání.

    Jak se operace provádí?

    Pacient je umístěn na operačním stole na zádech. Možná ustanovení:

    • Francouzsky. Často používají chirurgové ve Francii. Nohy jsou rozprostřeny k pacientovi, lékař je mezi nimi.
    • Americký způsob. Téměř vždy používané v Americe. Pacient leží s rovnou nohou, chirurg je vlevo.
    Každý lékař si vybere metodu, která je z jeho pohledu výhodnější.

    Při laparoskopických operacích na žlučníku na břiše se obvykle provádí 4 vpichy přesně v předepsaném pořadí:

    • První je těsně pod pupkem (někdy o něco vyšší). Do ní se vloží laparoskop, břišní dutina se naplní oxidem uhličitým pomocí insuflátoru. Všechny ostatní vpichy jsou prováděny pod kontrolou videokamery - to pomáhá nepoškozovat vnitřní orgány.
    • Druhý - uprostřed bezprostředně pod hrudní kostí.
    • Třetí - 4-5 cm pod obloukovým obloukem vpravo na svislé čáře, mentálně vedený středem klíční kosti.
    • Začtvrté - na úrovni pupku, na svislé linii, mentálně vedené přes přední okraj podpaží.

    Někdy, pokud je játra zvětšená, musíte udělat pátou díru. Dnes je kosmetická chirurgie na žlučníku provedena třemi vpichy.

    Nejprve chirurg vždy zkoumá žlučník a játra, určí existující patologické změny. Pokud byla původně plánována diagnostická laparoskopie, může to skončit tam, nebo je-li to nutné, jít do léčby.

    Pokud operace není provedena laparoskopicky, chirurg provede řez.

    Po dokončení laparoskopie žlučníku se na místa vpichu umístí stehy (obvykle jedna sutura pro každý vpich). Následně na těchto místech zůstávají slabé jizvy..

    Indikace pro diagnostickou laparoskopii žlučníku

    • Podezření na zhoubný nádor jater nebo močového měchýře, pokud jej nelze zjistit pomocí jiných diagnostických metod.
    • Stanovení stadia maligního nádoru, jeho klíčení v sousedních orgánech.
    • Onemocnění jater, které nelze bez laparoskopie přesně diagnostikovat.
    • Hromadění tekutin v břiše, jejichž příčiny nelze určit.

    Laparoskopická chirurgie žlučníku

    V současné době se u onemocnění žlučníku provádí následující typy chirurgických zákroků:

    • Laparoskopická cholecystektomie - odstranění žlučníku laparoskopicky. Toto je jeden z nejčastějších zásahů v endoskopické chirurgii..
    • Choledochotomie - pitva společného žlučovodu.
    • Anastomóza - překrytí - vytváření zpráv mezi žlučovody a jinými orgány trávicího systému za účelem zlepšení odtoku žluči.

    Indikace pro laparoskopickou cholecystektomii


    IndikacePopis
    Chronická početná cholecystitidaToto onemocnění je charakterizováno zánětem ve žlučníku a tvorbou kamenů v jeho lumen. Ve skutečnosti je to jeden z projevů cholelitiázy.
    Chronická početná cholecystitida se vyvíjí v důsledku metabolických poruch, používání velkého množství mastných potravin.
    Příznaky
    • bolestivost a pocit těžkosti pod pravým žebrem;
    • pocit hořkosti v ústech;
    • nevolnost;
    • periodické záchvaty biliární koliky - silná bolest pod pravým žebrem, obvykle se vyskytující po chybách ve stravě.
    K objasnění diagnózy lékař předepisuje ultrazvukové vyšetření, rentgenový snímek s kontrastem.
    Chromosa žlučníkuVelmi vzácné onemocnění, při kterém se hromadí tuky ve zdi žlučníku. Patologie se často vyskytuje u mladých lidí.
    Příčiny cholesterózy žlučníku nejsou plně prokázány. Toto onemocnění se vyskytuje na pozadí metabolických poruch a je často kombinováno s cholelitiázou.
    Příznaky
    • paroxysmální bolest pod pravým žebrem;
    • špatné trávení.
    Protože cholesteróza žlučníku je často kombinována s chronickou výkyvnou cholecystitidou, projevuje se často s podobnými příznaky.
    Diagnostika onemocnění je docela obtížná. Nejčastěji jsou tito pacienti léčeni s diagnózou cholelitiázy. Chromózu žlučníku lze detekovat ultrazvukem, rentgenem se zvýšením kontrastu. Někdy je diagnóza provedena po operaci, kdy je fragment žlučníku odeslán na biopsii.
    Polypóza žlučníkuPolyp je benigní tumor stěny žlučníku, který vyčnívá nad povrch jeho sliznice. Může se objevit v důsledku metabolických poruch, genetické predispozice, autoimunitních reakcí, používání velkého množství mastných, smažených, kořenitých potravin.
    Polypy žlučníku se vyskytují u 3-4% lidí. 80% pacientů jsou ženy starší 35 let.
    Polypy žlučníku se často nijak neprokazují. Tupá bolest pod pravým žebrem se může obtěžovat.
    Indikace na cholecystektomii s polypózou žlučníku:
    • kombinace polypů a cholelitiázy;
    • polypy větší než 1 cm;
    • silná bolest a další příznaky, které se velmi týkají člověka, snižují jeho kvalitu života;
    • detekce polypů žlučníku u osoby trpící familiární střevní polypózou - dědičné onemocnění;
    • rychlý nárůst velikosti polypů - při současném zvýšení rizika maligní degenerace.
    Akutní cholecystitidaToto onemocnění je charakterizováno akutním zánětem ve stěně žlučníku..
    Možné důvody:
    • Cholelitiáza. V tomto případě je diagnostikována akutní bezpočetná (kamenná) cholecystitida..
    • Poruchy oběhu v žlučníku u starších osob. Diagnóza s akutní nepočítaje (bez kamení) cholecystitida.
    Ve vážných případech dochází k destrukci stěny žlučníku. Zánět se může rozšířit do sousedních orgánů, do břišní dutiny. Existuje riziko peritonitidy.
    Ve všech případech akutní cholecystitidy je indikováno odstranění žlučníku. To se nejčastěji provádí laparoskopicky..
    Příznaky
    • silná bolest pod pravým žebrem;
    • nevolnost, zvracení;
    • horečka do 38 ° C;
    • po užití léků proti bolesti a antispasmodiků nedochází ke zlepšení.
    Léčba:
    • když pacient vstoupí do nemocnice, je mu předepsán intravenózní tekutina pomocí kapátka;
    • pokud to nepomůže, proveďte laparoskopickou cholecystektomii v případě nouze;
    • pokud se po intravenózních infuzích stav zlepší, pacient se začne připravovat na plánovanou operaci.

    Indikace pro choledochotomii:

    Indikace pro aplikaci anastomóz:

    Kontraindikace laparoskopických zásahů do žlučníku

    • Infarkt myokardu v akutním období. Srdce pacienta nemusí během operace odolat stresu.
    • Mrtvice, akutní cévní mozková příhoda. Pacientovi v tomto stavu by neměla být podána celková anestézie.
    • Porucha srážení krve, kterou nelze opravit.
    • Peritonitida - zánět břišní dutiny, pokrývající velkou plochu.
    • Obezita III a IV stupeň. Současně se laparoskopie žlučníku stává obtížnější, častěji komplikace.
    • Pozdní těhotenství.
    • Rakovina žlučníku. Může být provedena diagnostická laparoskopie, ale odstranění močového měchýře je kontraindikováno..
    • Těsnění v krku žlučníku, což velmi komplikuje chirurgické výkony.

    Relativní kontraindikace (za určitých okolností může lékař ještě předepsat operaci):

    • zánět společného žlučovodu;
    • žloutenka v důsledku zablokování žlučovodů kamenem nebo nádorem a narušení odtoku žluči;
    • akutní pankreatitida - zánět slinivky břišní;
    • Mirizzyho syndrom - zánět a destrukce stěn krku žlučníku v důsledku komprese jeho lumenu s kamenem, zúžení a tvorby píštěl;
    • zhutnění (skleróza) a zmenšení velikosti (atrofie) žlučníku;
    • cirhóza jater;
    • akutní cholecystitida, pokud od začátku prvních příznaků uplynuly více než 3 dny (72 hodin);
    • operace v horní části břicha, přenesené před méně než 6 měsíci;
    • peptický vřed žaludku a dvanáctníku.

    V takových případech bude chirurg nucen zastavit laparoskopii a jít do otevřené operace?

    Indikace pro řez a operaci otevřeným způsobem:

    • těžký otok žlučníku a okolních tkání, který neumožňuje bezpečné provedení laparoskopické operace;
    • velké množství adhezí;
    • podezření na zhoubný nádor žlučníku nebo žlučových cest;
    • píštěl mezi žlučníkem a střevy;
    • zničení stěny žlučníku v důsledku zánětlivého procesu, absces ve žlučníku;
    • cévní poškození a krvácení;
    • poškození žlučovodů;
    • poškození vnitřních orgánů.

    Jak je pooperační období?

    • V den operace je pacientovi obvykle povoleno vstávat, chodit a brát tekuté jídlo..
    • Následující den můžete jíst pravidelné jídlo..
    • Přibližně 90% pacientů může být propuštěno do 24 hodin po operaci.
    • Výkon obnoven do týdne.
    • Pooperační rány se aplikují malými obvazy nebo speciálními nálepkami. Stehy jsou odstraněny 7. den.
    • Po operaci vás může bolest na nějakou dobu rušit. K jejich odstranění pomocí konvenčních léků proti bolesti.

    Jaké komplikace jsou možné po laparoskopické operaci žlučníku?

    Komplikace jsou možné při jakékoli operaci a laparoskopie žlučníku není výjimkou. Ve srovnání s otevřeným chirurgickým zákrokem pomocí incize mají intervence pomocí endoskopie velmi nízké riziko komplikací - pouze 0,5%, tj. 5 z 1000 operovaných.

    Hlavní komplikace laparoskopie žlučníku:

    • Krvácení s poškozením cév. Krvácení v místě vpichu trokaru se nejčastěji zastavuje švy. Krvácení z jater lze zastavit elektrokoagulací. Pokud je poškozena velká loď, je chirurg nucen provést řez a pokračovat v operaci otevřeným způsobem.
    • Poškození žlučovodů. Často také vyžaduje přechod na otevřenou operaci. Pokud žluč zůstane v břišní dutině, pak to povede k rozvoji zánětu. V tomto případě je po laparotomii pacienta narušena silná bolest pod pravým žebrem a tělesná teplota stoupá.
    • Hnisání v místě operace. Vyskytuje se zřídka. Je snadné s ním bojovat kvůli malé velikosti propíchnutí. Lékař předepisuje antibiotika. Pokud se pod kůží vytvoří absces, pak se otevře.
    • Poškození vnitřních orgánů. Nejčastěji dochází při laparoskopii žlučníku k poškození jater. Dochází k pomalému krvácení - lze jej snadno zastavit pomocí elektrokoagulátoru.
    • Střevní poškození při propíchnutí břišní stěny trokarem. Ve většině případů je pak nutné provést řez a sešívat poškozené střevo..
    • Subkutánní emfyzém je hromadění plynu pod kůží. To se stane, pokud trokar nespadne do břišní dutiny, ale pod kůži a lékař začne dodávat vzduch insuflátorem. Nejčastěji je tato komplikace pozorována u lidí s nadváhou. V místě vpichu se vytvoří otok. To není nebezpečné - obvykle se plyn sám vyřeší. Někdy ji musíte odstranit jehlou.
    • Šíření nádoru v břišní dutině. Pokud má pacient maligní nádor jater nebo močového měchýře, pak se během laparoskopie mohou nádorové buňky šířit po břišní dutině. Pacient má příznaky podobné zánětu. A teprve později, během vyšetření, jsou detekovány metastázy.