Lékařská anamnéza léčby: Chronická hepatitida s cirhózou. Komplikace: splenomegalie, hepatomegalie, portální hypertenze

PASSPORTOVÁ ČÁST

Věk 46 let

Místo výkonu práce: nefunguje

Datum přijetí do nemocnice: 5.10.2003

Klinická diagnostika chronické hepatitidy s cirhózou.

Komplikace: splenomegalie, hepatomegalie, portální hypertenze.

PODMÍNKY STAVU PRAESENS

Stížnosti

Stížnosti na periodickou bolest v pravé hypochondrii, tahající charakter, objevující se při sezení, nesouvisející s jídlem. Také si všímá neustálé bolesti v hypochondriu, která nesouvisí s jídlem a postavou těla, denní dobou. Stížnosti na tuhé nohy ve večerních hodinách. Také si všimne bolesti hlavy, která se často vyskytuje v noci, v klidu, bolest obvykle nekončí ničím, bolest trvá několik hodin. Únava, nemotivovaná slabost, snížená výkonnost, letargie. Ztráta váhy. Nevolnost, hořkost v ústech, suchost, nesnášenlivost na mastná jídla, čerstvě upečené muffiny, říhání..

ANAMNESIS MORBI

Počátek a vývoj této choroby

Považuje se za pacientku od roku 1999, kdy začala zaznamenávat závažnost a bolest v pravé hypochondrii, nevolnost, poruchu chuti k jídlu, celkovou nevolnost. V této souvislosti šla k místnímu lékaři, byla opakovaně léčena lůžkově i ambulantně. Po léčbě se pacientka zlepšila. Výsledkem vyšetření bylo odhaleno: Portální hypertenzní syndrom (medúza hlava, splenomegalie, křečové žíly jícnu s opakovaným krvácením, hypersplenismus). 4. října 2003. ráno jsem si vzal aspirinovou pilulku, po které se v hypochondiu objevila silná bolest.

ANAMNESOVÁ VITAE

Narodila se jako první dítě v rodině od prvního těhotenství. Bydlila v Tomsku. Až do 8 let žila v dřevěném domě, pak v pohodlném bytě. Jídlo je pravidelné, rozmanité. Po ukončení studia získala střední odborné vzdělání. Ihned po studiu začala pracovat v cihelně. Ženatý, má dvě zdravé děti. Bydlení a materiální podmínky jsou v současné době uspokojivé. Matka zemřela na peritonitidu ve věku 76 let, otec na infarkt myokardu v 80 letech. Neexistují žádné špatné návyky, podle pacienta nebyly zaznamenány žádné alergické reakce. Sexuálně přenosné nemoci, malárie, tyfus a tuberkulóza byly zamítnuty. Za posledních šest měsíců nebyla krev transfuzována, nebyla ošetřena zubním lékařem, neprocestovala mimo město a neměla kontakt s infekčními pacienty. Popírá neuropsychická onemocnění doma a příbuzní.

CÍL STAVU PRAESENS

CELKOVÁ KONTROLA

Obecný stav: mírný

Pulz: 86 tepů za minutu

Kůže: bledě žlutá, suchá, snížená turgor

Mukózní: Mukózní oko je růžové, vlhké, čisté. Sclera má mírnou subektericitu.

Subkutánní tkáň: Nadměrná, rovnoměrně rozložená, bez viditelného edému.

  • Submandibulární - jednoduché, měkké, elastické, mobilní, bezbolestné jsou hmatné.
  • Cervikální - ne hmatatelné
  • Subclavián - není hmatný
  • Axilární - hmatatelné
  • Loket - hmatatelný
  • Inguinal - není hmatatelný

Svalová soustava: Svalová vrstva je dobře vyvinutá, svalový tonus je uspokojivý, bezbolestný při hmatu.

Kostní systém: držení těla je správné. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Žádné vrozené vady.

Hlava: Nejsou žádné vývojové anomálie. Mozková lebka převládá nad obličejovou, palpací bezbolestnou.

Orální dutina: Sliznice líc, měkká a tvrdá patra, zadní faryngální stěna a palatinové oblouky jsou růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují palatinové oblouky. Desna se nezměnila. Jazyk obvyklých velikostí, vlhký, bíle potažený, papily vyhlazené.

Krk: Krk a jeho obrysy nejsou zdeformované, štítná žláza není zvětšena, chybí vazodilatace a viditelná pulsace

DÝCHACÍ SYSTÉM

Inspekce

Dýchání: Nasální dýchání, volné, rytmické, mělké.

Typ dýchání: hrudník

Dýchací frekvence: 18

Tvar hrudníku: válcový, pravidelný, symetrický, epigastrický úhel - rovný, obě poloviny hrudníku se rovnoměrně podílejí na dýchání. Klíčí kosti a lopatka jsou symetrické. Lopatky těsně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průběh žeber je šikmý. Subclavian a subclavian fosílie jsou dobře definované. Intercostal prostory jsou sledovány

Poměr vdechnutí: stejný

Zapojení pomocných svalů do dýchání: nezúčastněte se

Vyšetření rukou: Polyartritida, brýle na hodinky a bubnové prsty ne.

Palpace

Body bolesti: žádné body bolesti

Pružnost hrudníku: Elasticita udržována

Definice chvění hlasu: nad přední, zadní a boční částí plic není zesílena, přes symetrické části téhož.

Poklep

  1. Srovnávací: nad předními, postranními a zadními částmi plic v symetrických oblastech je bicí zvuk stejný, plicní.

Gama sonority: uložené ve všech odděleních plic.

Topografický. Výška vrcholů:

VpředuZa

Na úrovni VII krční páteře

Pole Croening

l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
l. medioclavicularis - spodní okraj 5. žebra
l. axillaris anterior-6 rib
l. axillaris media- 7 rib
l. axillaris Dolní hranice pravých plic:
zadní 9 žebro
l. scapuiaris- 10 žeber
l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Dolní hranice levých plic:
l. parasternalis-——-
l. medioclavicularis-——-
l. axillaris anterior-7 rib
l. axillaris media- 9 žebro
l. axillaris posterior- 9 žebro
l. scapuiaris- 10 žeber
l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Horní okraj plic:
Přední 2 cm nad klíční kostí.
Zpět na úrovni spinálního procesu 7. krční páteře.

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje pravých plic podél střední axilární linie:
na inspiraci 4 cm
expirační 4 cm

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje levých plic podél axilární linie středové linie:
na inspiraci 4 cm
expirační 4 cm

Plnou verzi anamnézy si můžete stáhnout zde..

Cirhóza jaterní anamnézy léčby

Věk 52 let

Povolání a místo výkonu práce: starší občan, zdravotně postižená osoba skupiny II

Rodinný stav: ženatý

Datum přijetí do nemocnice:

Diagnóza: Cirhóza, diabetes typu II.

Klinická diagnóza: Cirhóza, aktivní fáze.

Komplikace: splenomegalie, hepatomegalie, portální hypertenze.

Doprovodná onemocnění: Gallstoneova choroba, chronická výpočetní cholecystitida.

PODMÍNKY STAVU PRAESENS

Stížnosti na periodickou bolest v pravé hypochondrii, tahající charakter, objevující se při sezení, nesouvisející s jídlem. Také si všímá neustálých bolestí v levé hypochondrii, které nesouvisí s jídlem a pozicí těla, denní dobou. Stížnosti na tuhé nohy ve večerních hodinách. Také si všimne bolesti hlavy, která se často vyskytuje v noci, v klidu, bolest obvykle nekončí ničím, bolest trvá několik hodin. Únava, nemotivovaná slabost, snížená výkonnost, letargie. Ztráta váhy. Pocit rychlé nasycení a plnosti žaludku, tíže v horní části břicha, plynatost, nestabilní stolice. Nevolnost, hořkost v ústech, suchost, netolerance na tučná jídla, čerstvě upečené muffiny, říhání. Snížené libido.

Počátek a vývoj této choroby

Považuje se za nemocného od roku 1999, kdy začal zaznamenávat závažnost a bolest v pravé hypochondrii, nevolnost, poruchu chuti k jídlu, celkovou nevolnost. Ostrý úbytek hmotnosti 40 kilogramů. V této souvislosti se obrátil na místního lékaře a byl poslán na vyšetření do třetí městské nemocnice, kde podstoupil biopsii jater a byla mu diagnostikována cirhóza jater, aktivní fáze, dekompenzace vaskulárního typu a parenchymální subkompenzace. Pacientovi byla přidělena druhá skupina postižení. Po léčbě (při užívání přípravku Veroshpiron a Tserukal) se pacient zlepšil. V březnu a červenci pacient krvácel ze žil jícnu, v souvislosti s kterým byl hospitalizován v nemocnici. Poté byl zaregistrován u gastroenterologa. Každý rok byl léčen v nemocnici na klinice. Poslední hospitalizace v gastroenterologickém oddělení OKB v únoru 2001 s diagnózou cirhózy, aktivní fáze, dekompenzace vaskulárního typu. Vyšetření ukázalo: Portální hypertenzní syndrom (medúza hlava, splenomegálie, křečové žíly jícnu s opakovaným krvácením, hypersplenismus), podle ultrazvuku břišní dutiny během této doby nebyla játra zvětšena,

jeho povrch byl jemně hlízovitý. Výrazně zvětšená slezina 210x86 mm. V břišní dutině nebyla nalezena žádná volná tekutina. Při obecném krevním testu je hladina hemoglobinu snížena na 77 g / l, sérové ​​železo je 11,6 μm / l.

První dítě v rodině se narodil od prvního těhotenství. V roce 1950 žil v Tomsku. V roce 1950 žil ve městě _____________________________________________ Tomsk. Aktivně se věnuje sportu. Až do 8 let žil v dřevěném domě, pak v pohodlném bytě. Jídlo je pravidelné, rozmanité. Po ukončení studia získal střední odborné vzdělání. Ihned poté, co ve věku 21 let sloužil v armádě, začal pracovat v podniku Sibkabel jako logger (práce spojené s tvrdou fyzickou prací, chemickým prachem teuramu). V roce 1991 byl diagnostikován diabetes mellitus závislý na inzulínu. Hladina glukózy se zvýšila na 27 mm / l, cítí se dobře při hladině 10 až 11 mmol / l. V roce 1999 byla kancelář diagnostikována s onemocněním žlučových kamenů. Ženatý, má dvě zdravé děti. Bydlení a materiální podmínky jsou v současné době uspokojivé. Matka zemřela na peritonitidu ve věku 76 let, otec na infarkt myokardu v 80 letech. Špatné návyky: kouř od 7 let, odvykání od 30 let, zneužívání alkoholu od 21 let, většinou silné nápoje, podle slov pacienta, nepijí od roku 1999. Alergické reakce nejsou zaznamenány. Infekční hepatitida, pohlavně přenosná onemocnění, malárie, tyfus a tuberkulóza. Za posledních šest měsíců nebyla krev transfuzována, zubní lékař nebyl léčen, injekce byly podány, nešel mimo město a neměl kontakt s infekčními pacienty. Popírá neuropsychická onemocnění doma a příbuzní.

CÍL STAVU PRAESENS

Obecný stav: mírný

Pulz: 86 tepů za minutu

Kůže: bledě žlutá, suchá, snížená turgor

Mukózní: Mukózní oko je růžové, vlhké, čisté. Sclera má mírnou subektericitu.

Subkutánní tkáň: Nadměrná, rovnoměrně rozložená, bez viditelného edému.

  • Submandibulární - jednoduché, měkké, elastické, mobilní, bezbolestné jsou hmatné.
  • Cervikální - ne hmatatelné
  • Subclavián - není hmatný
  • Axilární - hmatatelné
  • Loket - hmatatelný
  • Inguinal - není hmatatelný

Svalová soustava: Svalová vrstva je dobře vyvinutá, svalový tonus je uspokojivý, bezbolestný při hmatu.

Kostní systém: držení těla je správné. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Žádné vrozené vady.

Hlava: Nejsou žádné vývojové anomálie. Mozková lebka převládá nad obličejovou, palpací bezbolestnou.

Orální dutina: Sliznice líc, měkká a tvrdá patra, zadní faryngální stěna a palatinové oblouky jsou růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují palatinové oblouky. Desna se nezměnila. Jazyk obvyklých velikostí, vlhký, bíle potažený, papily vyhlazené.

Krk: Krk a jeho obrysy nejsou zdeformované, štítná žláza není zvětšena, chybí vazodilatace a viditelná pulsace

Dýchání: Nasální dýchání, volné, rytmické, mělké.

Typ dýchání: hrudník

Dýchací frekvence: 18

Tvar hrudníku: válcový, pravidelný, symetrický, epigastrický úhel - rovný, obě poloviny hrudníku se rovnoměrně podílejí na dýchání. Klíčí kosti a lopatka jsou symetrické. Lopatky těsně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průběh žeber je šikmý. Subclavian a subclavian fosílie jsou dobře definované. Intercostal prostory jsou sledovány

Poměr vdechnutí: stejný

Zapojení pomocných svalů do dýchání: nezúčastněte se

Vyšetření rukou: Polyartritida, brýle na hodinky a bubnové prsty ne.

Body bolesti: žádné body bolesti

Pružnost hrudníku: Elasticita udržována

Definice chvění hlasu: nad přední, zadní a boční částí plic není zesílena, přes symetrické části téhož.

  1. Srovnávací: nad předními, postranními a zadními částmi plic v symetrických oblastech je bicí zvuk stejný, plicní.

Gama sonority: uložené ve všech odděleních plic.

Topografický. Výška vrcholů:

Na úrovni VII krční páteře

l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
l. medioclavicularis - spodní okraj 5. žebra
l. axillaris anterior-6 rib
l. axillaris media- 7 rib
l. axillaris Dolní hranice pravých plic:
zadní 9 žebro
l. scapuiaris- 10 žeber
l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Dolní hranice levých plic:
l. parasternalis-——-
l. medioclavicularis-——-
l. axillaris anterior-7 rib
l. axillaris media- 9 žebro
l. axillaris posterior- 9 žebro
l. scapuiaris- 10 žeber
l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Horní okraj plic:
Přední 2 cm nad klíční kostí.
Zpět na úrovni spinálního procesu 7. krční páteře.

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje pravých plic podél střední axilární linie:
na inspiraci 4 cm
expirační 4 cm

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje levých plic podél axilární linie středové linie:
na inspiraci 4 cm
expirační 4 cm

Srovnávací: Nad přední, zadní a boční částí plic, vezikulární dýchání.

Charakteristika hlavního respiračního hluku: Vesikulární dýchání

Další zvuky: nebyly detekovány

Sekundární respirační hluk: Žádný sekundární respirační hluk

Vyšetření a prohmatání srdce

Vyboulení v oblasti srdce: vyboulení v oblasti srdce, viditelná pulsace srdce a epigastrická oblast ne.

Apikální impuls: není hmatatelný

Pravý komorový tlak: nebyl detekován

Chvění v srdci: není detekováno

Palpace: žádné bolestivé body

Hranice relativní srdeční tuposti:

Vlevo - v 5. mezikontálním prostoru 1 cm dovnitř od střední klavikulární linie

Přímo ve 4. mezikontálním prostoru 1,5 cm ven od pravého okraje hrudní kosti

Horní - na úrovni 3. žebra mezi l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Hranice absolutní srdeční tuposti:

Vpravo - na levém okraji hrudní kosti
Horní - na úrovni 4. žebra
Vlevo - 2,5 cm dovnitř od hranice relativní srdeční tuposti

Vaskulární svazek nepřesahuje za hrudní kost v 1. a 2. mezikontálním prostoru.

Konfigurace srdce: Normální

1. Obecné vlastnosti tónů:

Tón nahoře se shoduje s pulsem na radiální a krční tepně, je slyšet po dlouhé pauze, hlasitější, delší a nižší než II tón.

II tón je posílen nad plicní tepnou, nad I tónem a tonalitou, je slyšet po pauze.

Nahoře je systolický šepot.

2. Štěpení: neslyšeno

3. Klikněte na otevření mitrální chlopně: není slyšet

4. Rytmus cvalu: chybí

Radiální puls na radiálních tepnách

na obou rukou: symetrický

nedostatek: není určeno

stav cévní stěny: elastický

VÝZKUM OSTATNÍCH ORGÁNŮ

Zvětšená velikost, účastní se aktu dechu, pupek není zapojen. Existují známky vazodilatace typu „medúza hlava“, plnotučné krve jsou dobře viditelné.

Povrchní: Žaludek je bolestivý. Silná bolest napravo ve slezině, vlevo podél okraje oblouku, určuje se přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Hluboký: Bolestivý, hladký, elastický, mobilní, žaludek.

Sigmoidní tlusté střevo: Sigmoidní tlusté střevo je hmatatelné v levé ilální oblasti ve formě elastického válce, s rovnou plochou 1,5 cm široké, mobilní, bez dunění, bezbolestné.

Cecum: Nachází se ve střední třetině vzdálenosti od pupku k hřebenu iliac; průměr 4 cm; elastická, stěna je hladká, rovnoměrná, dostatečná pohyblivost; bezbolestné dunění určeno.

Colon: není hmatný kvůli bolestivosti

Nad žaludkem je detekována nízká tympanitida.

  • Horní - na úrovni 4. žebra podél střední klavikulární linie
  • Vlevo - podél přední osové linie
  • Vpravo - vlevo na parasternální linii
  • Dolní - 2 cm nad pupkem

Žaludek je bolestivý, hladký, elastický, mobilní.

Mimořádně bolestivá hrana hmatná.

Velikosti jater podle Kurlova: podél pravé středové čáry 20 cm, podél přední střední čáry 15 cm, podél levého bočního oblouku 19 cm.

Játra přesahují za boční oblouk o 3 cm. Okraje jater jsou zaoblené, husté konzistence, povrch je jemně hlízovitý se silnou bolestí.

Močení není narušeno. V bederní oblasti nebyly nalezeny žádné viditelné změny. Ledviny nejsou hmatatelné. Příznak brnění v bederní oblasti je negativní. Měchýř nevychází z obou stran pod ochlupení..

Vědomí je jasné, řeč se nezmění. Citlivost není narušena. Chůze bez funkcí. Faryngeální, břišní a šlachy-periostální reflexy jsou zachovány. Příznaky shellu jsou negativní. Oční bulvy, stav zornic a pupilární reflexy jsou normální.

Místo výkonu práce: Vibrátorská továrna

Datum hospitalizace: 31. ledna 1996

PODMÍNKY STAVU PRAESENS

Stížnosti: těžkost ve správné hypochondrii, která se zvyšuje po fyzické námaze; otok dolních končetin, zejména ráno; zvýšit břicho.

Považuje se za nemocnou od září 1993, kdy se poprvé objevila uprostřed horečky, slabosti, nevolnosti a zvracení. O několik dní později si všiml nažloutnutí kůže, v pravé hypochondrii byla bolest silná, nespojená s jídlem. V tomto ohledu se obrátil na místního terapeuta. Po vyšetření byl pacient poslán do nemocnice na infekční onemocnění Botkin, kde byl po vyšetření diagnostikován „Akutní virová hepatitida typu C“. Bylo provedeno lékařské ošetření, po kterém se zlepšila pohoda pacienta: přestali se bát bolesti v pravé hypochondrii, nevolnost, zvracení a zmizení nažloutlosti kůže a sliznic. Do listopadu 1995 nedošlo ke zhoršení zdraví. Od té doby si pacient začal stěžovat na pravidelné bolesti v pravé hypochondrii, vznikající po fyzické námaze a po jídle mastných, smažených potravin, procházení v klidu, těžkosti v pravé hypochondrii, nevolnost, slabost; začal si povšimnout rostoucího otoku dolních končetin a břicha, zvětšujícího se žloutnutí kůže, porušení stolice (stolice se stávala častější, svižná a lehká). V tomto ohledu se po prohlídce obrátil na místního terapeuta, který byl poslán do nemocnice. Peter Veliký. Byl v nemocnici od 6. do 29. prosince 1995. Během pobytu byly provedeny vyšetření: klinický krevní test, biochemický krevní test, EKG, vyšetření jater, fibroesofagogastroduodenskopie, ultrazvuk břišní dutiny. Současně byla odhalena hypertrofie levé komory, střední difúzní změny v játrech, gastroduodenitida a chiotální kýla. Diagnóza byla stanovena: „Makrosodální cirhóza je středně aktivní subkompenzována počátečním jevem portální hypertenze. Gastroduodenitida. Chiotická kýla. “Ošetření bylo provedeno: esentiale, euffilin, mesim forte, metacin. Poté se pacientova pohoda zlepšila: přestali se bát bolesti a těžkosti v pravé hypochondrii, otoky zmizely a stolice se vrátila k normálu. Poslední zhoršení pohody začalo na začátku ledna 1996. Pacientka si začala stěžovat na neustálou intenzivní bolest v pravé hypochondrii, zhoršovala se po fyzické námaze a těžkém příjmu potravy, těžkost v pravé hypochondrii, slabost, otok dolních končetin a zvýšení břicha. Poté se obrátil k ošetřujícímu lékaři a byl poslán do nemocnice do nich. Peter Veliký plánovaným způsobem: Během jeho pobytu v nemocnici byly provedeny studie: klinický krevní test, biochemický krevní test, denní cukerný test, analýza moči, výkaly, EKG, fibroesofagogastroduodenosskopie, ultrazvuk břišní dutiny. Bylo zjištěno zvýšení ESR, zvýšení krevního cukru, hypertrofie levé komory, křečové žíly jícnu, difúzní změny v játrech, zvýšení portální žíly a sleziny. Byla stanovena diagnóza: nodulární cirhóza jater, aktivní, dekompenzovaná s jevy portální hypertenze, ascites. Bylo provedeno lékařské ošetření: léky, které kompenzují funkci jater, a léky zaměřené na boj s ascites Zlepšila se pohoda pacienta: přestaly se bát bolesti a těžkosti v pravé hypochondrii, oslabení, otoky končetin a břicha se snížily.

Narodil se v roce 1948 ve městě Leningrad v rodině dělníků s 2. dítětem. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za vrstevníky. Sedm let chodilo do školy. Uspokojivě studoval. Na konci školy studoval na technické škole. Poté sloužil v armádě. Po službě pracuje jako zámečník. Materálně zabezpečené, žije v jednom pokoji s rodinou 2 osob. Pravidelné jídlo - 4krát denně, dodržuje dietu s omezením tuků, uhlohydrátů, solí.

Utrpěl všechny dětské infekce. V září 1993 trpěl akutní virovou hepatitidou typu C..

Dva synové a bezprostřední příbuzní jsou zdraví. Příčinou smrti otce je rakovina jater, stáří matky.

Ženatý, má 2 dospělé syny.

Kouří od 18 let. Alkohol se konzumuje střídmě. Nepoužívá drogy.

Alergické reakce na drogy a potraviny nebyly zaznamenány.

On trpěl virovou hepatitidou typu C. Popírá sexuálně přenosné nemoci, malárii, tyfus a tuberkulózu. Za posledních šest měsíců nebyla krev transfuze, nebyla ošetřena zubním lékařem, injekce byly podány, nešel mimo město a neměl kontakt s infekčními pacienty. Židle je lehká, nepravidelná - několikrát denně, bez ozdob, bez nečistot.

Poslední nemocenská dovolená od 31. ledna 1996.

CÍL STAVU PRAESENS

Podmínka je uspokojivá. Vědomí je jasné. Pozice je aktivní. Normostenický typ postavy, mírná výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je subicteric, normální vlhkost. Kůže je elastická, tkáňový turgor je zachován. Dermagrophism je bílý nestabilní. Edém na dolních končetinách je odhalen, uvolněný, kůže nad nimi je teplá; ascites. Teleangioektasie umístěné na hrudi a obličeji jsou detekovány; palmarní erytém. Podkožní tuk je uspokojivě vyjádřen, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 1,5 cm. Srst chlupatá je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky, oválné, růžové, čisté.

Sliznice jsou růžové, vlhké, čisté. Sclera subicteric. Sliznice líc, měkké a tvrdé patra, zadní faryngální stěna a palatinové oblouky jsou růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinových oblouků. Desna se nezměnila. Zuby se nezměnily. Jazyky obvyklých velikostí, vlhké, potažené bílou vrstvou, papily jsou výrazné.

Hmatatelné submandibulární a subbarické lymfatické uzliny jsou oválné, velikost 1 x 0,5 cm, elastické konzistence, ne svařované s podložními tkáněmi, bezbolestné.

Postavení je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tón je zachován. Výška 168 cm, hmotnost 70 kg.

Apikální impuls nebyl vizuálně detekován.

Puls je symetrický, s frekvencí 80 úderů za minutu, rytmický, pevný a plný, velký. Apikální impuls není hmatatelný.

Hranice relativní srdeční tuposti:
Přímo ve 4. mezikontálním prostoru 1 cm ven od pravého okraje hrudní kosti
Horní je na úrovni 3. žebra mezi l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Vlevo v 5. mezikontálním prostoru na střední klavikulární linii

Hranice absolutní srdeční tuposti:
Pravo-levé sternum
Horní - ve 4. úrovni žebra
Vlevo 1 cm dovnitř od okraje relativní srdeční tuposti

Vaskulární svazek nepřesahuje za hrudní kost v 1. a 2. mezikontálním prostoru

Zvuky srdce jsou rytmické, hluché, ne sonorózní. 2. tónový přízvuk nad aortou.

Krevní tlak 130/80 mm RT. Svatý.

Dýchání nosem, volné, rytmické, mělké. Typ dechu - břišní. Rychlost dýchání je 20 za minutu, tvar hrudníku je správný, symetrický, obě poloviny hrudníku se rovnoměrně podílejí na dýchání. Klíčí kosti a lopatka jsou symetrické. Lopatky těsně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průběh žeber je šikmý. Subclavian a subclavian fosílie jsou dobře definované. Intercostal prostory jsou sledovány.

Hrudník je drsný, bezbolestný. Hlasový jitter symetrický, neměnný.

Dolní hranice pravých plic:
l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
l. medioclavicularis - spodní okraj 6. žebra
l. axillaris anterior-7 rib
l. axillaris media- 8 žebro
l. axillaris posterior- 9 žebro
l. scapuiaris- 10 žeber
l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Dolní hranice levých plic:
l. parasternalis-——-
l. medioclavicularis-——-
l. axillaris anterior-7 rib
l. axillaris media- 9 žebro
l. axillaris posterior- 9 žebro
l. scapuiaris- 10 žeber
l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Horní okraj plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí.
Zpět na úrovni spinálního procesu 7. krční páteře.

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje pravých plic podél střední axilární linie:
na inspiraci 4 cm
expirační 4 cm

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje levých plic podél axilární linie středové linie:
na inspiraci 4 cm
expirační 4 cm

Nad symetrickými řezy plicní tkáně je definován jasný plicní zvuk..

Ve všech auskultačních bodech je slyšet pevné dýchání. Na předním povrchu plic jsou uslyšeny suché krve.

Břicho je zvětšené, zploštělé v poloze na břiše, symetrické, není zapojeno do dýchání, pupek je zasunutý.

Povrch: Břicho je měkké, bezbolestné a je detekován příznak kolísání. Stanoví se hladina kapaliny.

Hluboký: Sigmoidní tlusté střevo je hmatné v levé ilální oblasti ve formě elastického válce s plochým povrchem 1,5 cm širokým, pohyblivým, nečervenavým, bezbolestným. Céum je hmatné na typickém místě ve formě válce s elastickou konzistencí, s plochým povrchem, 2 cm širokým, pohyblivým, ne dunění, bezbolestné. Příčné tlusté střevo není hmatatelné. Žaludek není hmatatelný.

Moskevská lékařská akademie I. M. Sechenová

Oddělení terapie a nemocí z povolání

4 roky, MPF, skupina 2

Věk: 26 let (02/02/84)

Trvalý pobyt: Moskva

Profese: dočasně nefunguje

Datum přijetí: 03/12/2010

Datum dohledu: 17/17/2010

Stížnosti v době dohledu.

Zvýšení objemu břicha (ascites)

· Výrazný úbytek hmotnosti

Toxický faktor (ethanol) za posledních 5 let, s periody nárazu až do týdne.

Chyby ve stravě - nepravidelná a iracionální výživa.

Tetování v roce 2009.

Historie současné nemoci (Anamnesis morbi)

Považuje se za nemocnou od ledna 2009, kdy se na pozadí úplné pohody po pravé noze objevila po dlouhodobě působícím toxickém faktoru znecitlivění a slabost. V budoucnu slabost rostla, na pravé noze došlo k narušení chodu a pálení. Byl hospitalizován v Ústřední klinické nemocnici č. 2 pojmenované po Semashko 2.04.09, kde byl diagnostikován syndrom Fibular tunnel na pravé straně. Toxická hepatitida. Kýla jícnu. Ezofagitida "podle EMG - snížení amplitudy M-odpovědi a výrazné snížení SRV v popliteální fosílii; laboratorní a instrumentální studie: biochemická analýza krve - AST - 126 jednotek, ALT - 75 jednotek, celkový bilirubin -13 μmol / l, HB - 119 g / l, GGT - 630 jednotek, alkalická fosfatáza - 226, negativní virové hepatitidy, ultrazvuk - hepatomegalie, výrazné difúzní změny v jaterním parenchymu s expanzí splenické žíly, endoskopie - kýla jícnového otevření bránice, ezofagitida. Po ošetření (milgamma 2,0, roztok cerebrolysinu 10.0, moval 15,0, roztok berlice 300.0, roztok relanium 2.0, vit. B12, roztok esence 10.0, amitriptylin, movasin) pacient byl propuštěn 16/16/09 s pozitivní dynamikou v uspokojivém stavu pod dohledem neurologa a terapeuta kliniky.

Během léta na podzim roku 2009 účinek ethanolového faktoru pokračoval. V srpnu 2009 si sclera všimla vzniku nažloutlosti, nekontaktovala lékaře.

30.01.2010 epizoda nosebleedů.

2. 6. 2010 zvracení typu „kávové základny“, závratě, zvýšení objemu břicha a spolu se sanitkou byl hospitalizován na ICU ICU č. 50, kde zjistil krvácení z křečových žil jícnu (HB - 68 g / l), konzervativně zastavil. Převedeno do gastroenterologického oddělení 13. března 2010. S diagnózou cirhózy jater, alkoholická etiologie, třída A podle Child-Pugha. Chronická alkoholická hepatitida, exacerbace. Portální hypertenze. Ascites. Krvácení z VRVP od 06.02. chronická posthemoragická anémie střední závažnosti “podle biochemické analýzy krve: ALT - 46 IU, AST - 150 IU, celkový bilirubin - 44, alkalická fosfatáza - 420, GGT - 609, celkový protein - 72 g / l, ultrazvuk - výrazné difúzní změny játra, volná tekutina v břišní dutině; po ošetření veroshpironem 100 mg, lasix 40 mg, fosfogliv, anaprilin 10 mg, ferroglobin, byl 26/02/2010 se zlepšením.

Po vybití nízká tělesná teplota. V krevním testu ze dne 03.03.2010. - HB - 121 g / l, bílé krvinky - 14,6 x 109 / l. CP - 0,97, destičky - 227, PO Box 2, s / I 70, ESR - 19. Cerruloplasmin - normální, alfa-1-amitriptylin - normální. Od 03.03.2010 užívá veroshpiron 200 mg, atenolol 25 mg, kontol 40 mg, ursosan 750 mg, norfloxacin 400 mg, dufalc 25 ml.

Pacient byl hospitalizován s těžkostmi v pravé hypochondrii, zvýšením objemu břicha, nevolností po jídle, vyrážkami s odlupováním, úbytkem hmotnosti, únavou, zažloutnutím skléry pro vyšetření a korekcí terapie.

Životní příběh (Anamnesis vitae)

Narodil se 02.02.1984 v Moskvě. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za vrstevníky. Vysokoškolské vzdělání. Ženatý. Materálně zajištěné, životní podmínky jsou uspokojivé, nepravidelná jídla.

Žádné pracovní riziko.

Špatné návyky: kouření od 14 let, kouření 12 cigaret denně za posledních 10 let, konzumace alkoholu po dobu 7 let, užívání drog, popírání zneužívání návykových látek.

Minulá onemocnění: u 4 g. - ovčích neštovic, za 16 let - operace nosního septa, za 23 let - zlomenina levé nohy.

Epidemiologická anamnéza: Sexuálně přenosné nemoci, malárie, tyfus a tuberkulóza byly zamítnuty. Neměl jsem kontakt s infekčními pacienty. Krevní složky nepronikly.

Alergické reakce na drogy a potraviny nebyly zaznamenány.

Matka: 50 let, zdravá.

Stav pacienta střední závažnosti.

Aktivní poloha pacienta.

Typ těla - astenický. Porušení držení těla a chůze není zaznamenáno.

Výška - 187 cm, hmotnost –70 kg, BMI = 20, tělesná teplota - 36,6 ° C.

Kůže je bledě růžové barvy, suchá, konzervovaná turgor, telangiectasia v límcové zóně, rozšíření kapilární sítě na obličeji, palmární erytém, subictericity sclera. Vlasy mužského typu. Růst vlasů není narušen. Hřebíky jsou oválné, růžové, nezměněné. Viditelný slizový růžový, nezměněný, malinový jazyk.

Podkožní tuk je středně vyvinutý. Tloušťka záhybů na přední břišní stěně je 2-3 cm.

Lymfatické uzliny nejsou hmatatelné, bolest při hmatu není pozorována.

Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, bezbolestné, pohyby v nich v plném rozsahu. Kosti bez deformace.

Svaly se vyvíjejí uspokojivě, symetricky, svalový tón je zachován, bezbolestný při hmatu.

Dýchací systém.

Horní dýchací cesty:

Zdarma dýchání nosem. Hlas je jasný, tichý. Při mluvení a polykání nedochází k bolesti. Neexistuje kašel. Hrtan bez hmatu při pohmatu.

Vyšetření hrudníku:

Hrudník: hypostenický typ, kónický tvar. Supraclavikulární a subclaviánské fosílie jsou středně výrazné, lopatky jsou těsně přiléhající k hrudníku, epigastrický úhel je 80 °, žebra v postranních sekcích mají mírně šikmý směr. Žádná deformace hrudníku.

Hrudník je symetrický: lopatka a klíční kost jsou umístěny na stejné úrovni vůči sobě. Při dýchání jsou pohyby hrudníku synchronní, pomocné svaly nejsou zapojeny do dýchání.

Smíšené dýchání. NPV 14 za 1 min. Nebyla pozorována dušnost. Pravý dechový rytmus.

Při pohmatu na hrudi není bolest zaznamenána. Pružnost hrudníku je dobrá. Chvění hlasu se nezmění, je cítit v symetrických částech hrudníku se stejnou silou. Intercostal prostory jsou vyhlazeny.

Srovnávací bicí nástroje. V symetrických částech hrudníku je zvuk čistý, plicní. Ohniskové změny perkusního zvuku nejsou pozorovány.

Horní okraj plic

3 cm nad úrovní klíční kosti

3,5 cm nad klíční kost

na úrovni spinálního procesu 7. krční páteře

0,5 cm nad úrovní spinálního procesu 7. krční páteře

Lékařská anamnéza cirhózy jater virové etiologie

Historie jaterní cirhózy.

Klinická diagnóza:

Primární: Cirhóza, aktivní fáze.

Komplikace: splenomegalie, hepatomegalie, portální hypertenze.

Doprovodná: cholelitiáza, chronická výpočetní cholecystitida.

PASSPORTOVÁ ČÁST.

Profese, místo výkonu práce, pozice:

Datum přijetí na kliniku:

Datum propuštění z kliniky:

Diagnóza při přijetí: Cirhóza jater

Primární: Cirhóza, aktivní fáze.

Komplikace: splenomegalie, hepatomegalie, portální hypertenze.

Doprovodná: cholelitiáza, chronická výpočetní cholecystitida.

REKLAMACE PACIENTA

Stížnosti na periodickou bolest v pravé hypochondrii, tahající charakter, objevující se při sezení, nesouvisející s jídlem. Také si všímá neustálých bolestí v levé hypochondrii, které nesouvisí s jídlem a pozicí těla, denní dobou. Stížnosti na tuhé nohy ve večerních hodinách. Také si všimne bolesti hlavy, která se často vyskytuje v noci, v klidu, bolest obvykle nekončí ničím, bolest trvá několik hodin. Únava, nemotivovaná slabost, snížená výkonnost, letargie. Ztráta váhy. Pocit rychlé nasycení a plnosti žaludku, tíže v horní části břicha, plynatost, nestabilní stolice. Nevolnost, hořkost v ústech, suchost, netolerance na tučná jídla, čerstvě upečené muffiny, říhání. Snížené libido.

HISTORIE TÉTO CHOROBY

Považuje se za nemocného od roku 1999, kdy začal zaznamenávat závažnost a bolest v pravé hypochondrii, nevolnost, poruchu chuti k jídlu, celkovou nevolnost. Ostrý úbytek hmotnosti 40 kilogramů. V této souvislosti se obrátil na místního lékaře a byl poslán na vyšetření do třetí městské nemocnice, kde podstoupil biopsii jater a byla mu diagnostikována cirhóza jater, aktivní fáze, dekompenzace vaskulárního typu a parenchymální subkompenzace. Pacientovi byla přidělena druhá skupina postižení. Po léčbě (při užívání přípravku Veroshpiron a Tserukal) se pacient zlepšil. V březnu a červenci pacient krvácel ze žil jícnu, v souvislosti s kterým byl hospitalizován v nemocnici. Poté byl zaregistrován u gastroenterologa. Každý rok byl léčen v nemocnici na klinice. Poslední hospitalizace v gastroenterologickém oddělení OKB v únoru 2001 s diagnózou cirhózy, aktivní fáze, dekompenzace vaskulárního typu. Vyšetření ukázalo: Portální hypertenzní syndrom (medúza hlava, splenomegálie, křečové žíly jícnu s opakovaným krvácením, hypersplenismus), podle ultrazvuku břišní dutiny během této doby nebyla játra zvětšena,

jeho povrch byl jemně hlízovitý. Výrazně zvětšená slezina 210x86 mm. V břišní dutině nebyla nalezena žádná volná tekutina. Při obecném krevním testu je hladina hemoglobinu snížena na 77 g / l, sérové ​​železo je 11,6 μm / l.

HISTORIE ŽIVOTA PACIENTA

První dítě v rodině se narodil od prvního těhotenství. V roce 1950 žil v Tomsku. V roce 1950 žil v Tomsku. Aktivně se věnuje sportu. Až do 8 let žil v dřevěném domě, pak v pohodlném bytě. Jídlo je pravidelné, rozmanité. Po ukončení studia získal střední odborné vzdělání. Ihned poté, co ve věku 21 let sloužil v armádě, začal pracovat v podniku Sibkabel jako logger (práce je spojena s těžkou fyzickou prací, chemickým prachem teuramu). V roce 1991 byl diagnostikován diabetes mellitus závislý na inzulínu. Hladina glukózy se zvýšila na 27 mm / l, cítí se dobře při hladině 10 až 11 mmol / l. V roce 1999 byla kancelář diagnostikována s onemocněním žlučových kamenů. Ženatý, má dvě zdravé děti. Bydlení a materiální podmínky jsou v současné době uspokojivé. Matka zemřela na peritonitidu ve věku 76 let, otec na infarkt myokardu v 80 letech. Špatné návyky: kouř od 7 let, odvykání od 30 let, zneužívání alkoholu od 21 let, většinou silné nápoje, podle slov pacienta, nepijí od roku 1999. Alergické reakce nejsou zaznamenány. Infekční hepatitida, pohlavně přenosná onemocnění, malárie, tyfus a tuberkulóza. Za posledních šest měsíců nebyla krev transfuzována, zubní lékař nebyl léčen, injekce byly podány, nešel mimo město a neměl kontakt s infekčními pacienty. Popírá neuropsychická onemocnění doma a příbuzní.

CÍLOVÉ PODMÍNKY PACIENTA V TOMTO MOMENTU

Obecný stav je uspokojivý. Čisté vědomí, aktivní poloha, dobrá nálada, přiměřená reakce na vyšetření.

Ústava je normostenického typu, epigastrický úhel 90 °. Výška 165 cm, hmotnost 65 kg, teplota 36,6 °.

Při zkoumání jednotlivých částí těla nebyly zjištěny patologie.

Kůže a viditelné sliznice jsou bledé, čisté, bez pigmentových míst. Kůže je ochablá, pomačkaná, snížený turgor. Na kůži není vyrážka, pokožka má normální vlhkost. Vlasová linie je vyvinuta podle věku a pohlaví. Hřebíky pravidelného tvaru, ne křehké, žádné příčné.

Podkožní tuk je mírný, tloušťka pankreatického tuku pod lopatkou je 7 cm. Nejvýraznější na břiše. Žádné otoky.

Jednotlivé submandibulární lymfatické uzliny jsou hmatné, velikost hrášku, měkká konzistence, pohyblivá, bezbolestná, neuzavřená s okolními tkáněmi. Týlní, krční, supraclavikulární, subclaviánský, loket, axilární, tříselný, popliteální neohmatatelný.

Svalová soustava je uspokojivě vyvinuta, dostatečný tón a síla, bolest chybí. Kostní integrita není narušena, bezbolestná při hmatu a tlukotu. Klouby zevně nezměněné, bolest na palpaci chybí.

Dýchací systém

Inspekce: dýchání nosem je zdarma, bez odnímatelnosti, bolest chybí. Sliznice je čistá a vlhká. Žádné krvácení z nosu.

Hrtan bez deformace, hlasitý, jasný, nezměněný.

Hrudník má pravidelný tvar, symetrický. Supraclavikulární a subclaviánské fosílie jsou slabě vyjádřeny, identické na obou stranách. Průběh žeber je normální, mezikontální prostory se nerozšiřují. Velikost epigastrického úhlu je 90 °. Lopatky a klíční kosti nevyčnívají, s pažemi dolů, lopatky jsou pevně připevněny k hrudi.

Dýchací frekvence je 16 za minutu, rytmická, střední hloubky, obě poloviny hrudníku se rovnoměrně podílejí na dýchání. Dechové břicho. Poměr trvání fází inspirace a vypršení není přerušen. Dýchání je tiché, bez účasti pomocných svalů.

Palpace: Žádná bolest. Hrudník je odolný, hlasitý chvění se nemění, rovnoměrně se provádí na obou stranách.

Srovnávací perkuse: Perkusní zvuk čistě plicní po celé ploše plic.

Kompilace anamnézy cirhózy jater

Jednou z hlavních součástí předepisování správné léčby takové nebezpečné nemoci, jako je cirhóza a vedení pacienta, je to, jak dobře sestavil lékař anamnézu.

Stížnosti pacientů

Toto je první krok k nalezení příčiny onemocnění, které obsahuje anamnézu..

Kompenzovaná cirhóza (počáteční fáze) je doprovázena těmito jevy:

  • příležitostně je bolest v pravé hypochondrii (matná);
  • mírné snížení tělesné hmotnosti;
  • celková nevolnost, slabost;
  • mírné projevy dyspepsie - nevolnost;
  • t - 37–37,5 оС.

Subkompenzovaná jaterní cirhóza se vyznačuje výraznějšími příznaky:

  • únava a výrazné snížení výkonu;
  • snížená chuť k jídlu;
  • prodloužené záchvaty bolesti v pravé hypochondrii;
  • těžká dyspepsie, která se projevuje nevolností, zvracením, zvýšenou tvorbou plynů, častým průjmem a zácpou;
  • svědění kůže, pokud neexistuje žádný jiný důvod;
  • nažloutnutí kůže, proteinové membrány očí.
  • t - až do 37,5 ° C.

Následující příznaky naznačují dekompenzovanou cirhózu:

  • těžká dyspepsie;
  • velké hubnutí;
  • časté krvácení - nosní, žaludeční, krvácející dásně;
  • velké velikosti břicha v důsledku ascitu (stav, ve kterém se v břišní dutině hromadí volná tekutina);
  • poruchy chování, vědomí, myšlení;
  • t od 37,5 os.

Zdravotní historie

V této fázi lékař zjistí:

  • datum nástupu choroby, související okolnosti;
  • počáteční příznaky;
  • jaká je dynamika vývoje symptomů;
  • jak často jsou komplikace;
  • kdy byla první výzva specialistovi o nemoci, údajné diagnóze, použitých výzkumných metodách a výsledcích, povaze terapie a jejím vlivu na vývoj nemoci.

Anamnéza života pacienta

Kromě stručných biografických údajů o pacientovi a jeho rodině obsahuje anamnéza informace o práci, životě, závislostech, předchozích nemocech, sexuálních kontaktech. Tento průzkum identifikuje rizikové faktory, které přispívají k rozvoji nemoci. Mezi nejvýznamnější patří:

  • přítomnost chronických forem virové hepatitidy B, C, D, G;
  • zneužití alkoholu
  • metabolické poruchy, zejména hemochromatóza - metabolismus železa, hepatolentikulární degenerace - metabolismus mědi; přítomnost diabetes mellitus, tyreotoxikóza;
  • cholestáza - stagnace žluči na pozadí dlouhodobé komprese nebo zablokování žlučovodů;
  • srdeční selhání;
  • škodlivá produkce při stálé expozici tělu jedů, hub, toxinů;
  • autoimunitní onemocnění orgánu;
  • nedostatek výživy bílkovin, vitamínů;
  • nealkoholická steatohepatitida, kdy se tuková degenerace, při níž jsou jaterní buňky nahrazeny mastnými buňkami, kombinuje se zánětlivými změnami;
  • nadbytek vitamínu A v těle;
  • chronické infekce.

Objektivní inspekce

Vyšetření se provádí tak, aby lékař mohl identifikovat hlavní klinické syndromy onemocnění, které jsou nezbytné pro diagnózu. Tyto příznaky zahrnují:

  • nažloutnutí kůže, sliznic, skléry;
  • svalová atrofie, úbytek hmotnosti, nedostatek tukové tkáně;
  • jasná závažnost kapilár na obličeji;
  • zvětšení prsou u mužských pacientů;
  • rozšíření žil v břiše;
  • otoky na nohou;
  • pupeční, femorální, tříselné kýly;
  • červená kůže na dlaních, někdy na chodidlech;
  • jasně červená, lesklá, jako lakovaný jazyk,
  • koncové falangy prstů jsou rozšířené, připomínající paličky;
  • malá bodová hemoragická vyrážka.

V důsledku rozšířené studie jsou pozorovány následující klinické projevy:

  • s perkuse břicha zvuky jsou hluché;
  • svalový objem a tón jsou sníženy;
  • tělesná teplota je zvýšená;
  • srdeční frekvence je nad normální;
  • vysoký krevní tlak.

Informativní metodou inspekce je palpace. Cirhóza je charakterizována zvýšením jater, sleziny, což není patrné v počátečním stádiu. S perkuse je detekován posun hranic orgánů. Pokud konzistence orgánu zůstane v kompenzovaném stadiu nezměněna, pak ve stadiu dekompenzace orgán přesahuje okraje kostního oblouku o více než 2 cm, tkáň je zahuštěna a má drsný, nerovný povrch. Když je pacient tlačen v oblasti orgánu, cítí bolest.

Předběžná diagnostika

Když je stanovena předběžná diagnóza, lékař rozlišuje nemoc s jinými nemocemi, které mají podobný klinický obraz. Tyto zahrnují:

  • rakovina jater, cirhóza;
  • fibróza;
  • Wilsonova nemoc - Konovalov;
  • alveolární echinokokóza;
  • hemochromatóza;
  • konstruktivní perikarditida;
  • srdeční cirhóza;
  • benigní subleukemická myelosa;
  • amyloidóza jater;
  • Waldenstromova makroglobulinémie.

Vyšetření pacienta

Laboratorní výzkum

Hlavní laboratorní testy prováděné s podezřením na patologii:

Kompenzovaná cirhóza není vždy doprovázena změnou složení krve, mírná aktivace sérových transamináz nebo gama-glutamyl-transpeptidáz může indikovat onemocnění.V průběhu dekompenzované fáze se vyvíjí portální hypertenze a jaterní encefalopatie, což jsou hlavní příznaky.

Závažnost onemocnění je hodnocena podle Child-Pugha. Nejprve posuďte závažnost projevů podle tabulky:

Pak se body počítají:

  1. Kompenzované nebo třída A - až 6;
  2. Subkompenzované nebo třída B - 7–9;
  3. Dekompenzovaná nebo třída C - 10–15.

Doplňkový výzkum

K detekci onemocnění se používají další metody..

Ultrazvuk je informativní studie, zejména v dekompenzované fázi. Umožňuje odlišit se od echinokokózy (s následným laboratorním testováním na protilátky proti parazitu). V pozdějších fázích je patrný pokles pravého laloku a dokonce i pokles orgánu jako celku.

Laparoskopická diagnóza (minimálně invazivní chirurgický zákrok). Lékař pomocí chirurgických nástrojů vizuálně zkoumá povrch jater, což je nezbytné při rozlišování diagnózy.

Biopsie (odebrání částice tkáně), histologie (mikroskopické vyšetření vybrané tkáně) - umožňuje rozlišit nemoc od rakoviny a stanovit diagnózu. Následující jevy naznačují cirhózu jater:

  • uzly jsou obklopeny pojivovou tkání;
  • hepatocyty různých velikostí, vaskulární lumeny jsou nerovnoměrně měněny;
  • U aktivní formy jsou pozorovány procesy nekrotických tkání, buňky bobtnají, oddělení mezi fibrózou a zdravou tkání není vidět, s neaktivní formou neexistuje nekróza, hranice mezi změnou a normální tkání je jasná.

Fibrogastroduodenoscopy odhaluje zvětšené žíly jícnu, detekuje vnitřní krvácení trávicího traktu.

Diferenciální diagnóza není vždy úspěšná: v přibližně polovině případů nelze etiologii stanovit.

Léčebný plán

Zdravotní anamnéza obsahuje léčebný plán, který se skládá z následujících položek:

  1. Odstranění příčin - neutralizace viru, odstranění účinku škodlivé látky, normalizace stagnace žluči nebo léčba dědičných chorob atd..
  2. Léčba léčiv byla zaměřena na zvýšení metabolismu orgánových buněk, jejich stabilizaci a regeneraci. Při použití transfuzní terapie se zvyšuje počet krevních destiček, zlepšuje se aktivita systému srážení krve. Diuretika se používají k odstranění přebytečné tekutiny, enzymatických léčiv, vitamínů. Podle svědectví lékař předepisuje glukokortikoidní hormony.
  3. Přechod na dietu je hlavní metodou léčby i prevence. Princip stravy je použití snadno stravitelných potravin, dostatečného množství tekutin a vitamínů. Jezte každé 3-4 hodiny.
  4. Radikální chirurgická léčba je předepsána, pokud konzervativní léčba nebyla úspěšná. Poté se provede transplantace jater.

Nejzávažnější komplikace onemocnění jsou:

  • krvácení do žaludku nebo střev;
  • ascites - byl pozorován u 83,2% pacientů v terminálním stádiu, u 22% se vyvinul nejdříve měsíc před smrtí;
  • encefalopatie;
  • rakovina jater - v posledních případech došlo k nárůstu této komplikace.

Prognostický index pro toto onemocnění se vypočítá pomocí Coxova modelu proporcionální rizikové regrese. Mezi nežádoucí faktory patří:

  • použití velkých dávek alkoholu;
  • růst protrombinového času;
  • silná závažnost ascitu - pouze 1 ze 4 pacientů žije déle než 3 roky;
  • jaterní encefalopatie - pacienti umírají v průměru po 12 měsících;
  • přítomnost žaludečního a střevního krvácení;
  • stáří;
  • vysoká hladina bilirubinu;
  • nevyvážená výživa;
  • žádný výsledek 4 týdny po zahájení léčby;
  • hladina sérového albuminu pod 2,5%;
  • přítomnost ascitu při použití významného množství diuretik.

Nejnebezpečnější virová cirhóza. Nejpříznivější je alkoholická a biliární cirhóza. V prvním případě mohou pacienti při odmítnutí alkoholu žít 7 let nebo déle, pokud neexistují žádné další nepříznivé faktory onemocnění. Pro ženy je však prognóza v tomto případě horší, protože jejich jaterní buňky jsou náchylnější k ethanolu. Ve druhém případě pacienti žijí 6 nebo více let od okamžiku, kdy se objeví první příznaky.

Těžká onemocnění jiných orgánů, zejména onkologie, prognózu výrazně zhoršují. U nemocí s rakovinou závisí délka života do velké míry na nich..

Lékařská anamnéza - Cirhóza jater s alkoholickou etiologií, středně aktivní. Ve fázi dekompenzace. Třída C Child Pugh. Portální hypertenzní syndrom, ascites. Žloutenka. Selhání jaterních buněk

Ruská státní lékařská univerzita pojmenována po N.I. Pirogova. 2011 3 kurz. 2 semestr. Historie případu je kladena na 5.

Klinická diagnostika
1. Hlavní nemoc: Cirhóza jater s alkoholickou etiologií. Mírně aktivní. Ve fázi dekompenzace. Třída C Child Pugh. Portální hypertenzní syndrom, ascites. Žloutenka. Selhání jaterních buněk.
2. Komplikace: žádné
3. Současná onemocnění: Bronchiální astma je exogenní, bez exacerbace. Respirační selhání, Čl. Chronická pankreatitida v akutním stadiu. Pupeční kýla, nastavitelná

II. REKLAMACE.
Pacient si stěžuje na:
Játra a žlučník: bolest přetrvávající, mírná v pravém horním kvadrantu.
Slinivka břišní: dlouhotrvající a intenzivní bolest v levé hypochondrii, horší po jídle mastných potravin, zvracení a nevolnost, která nepřináší úlevu, nadýmání.
Stížnosti na bušení srdce, zvýšení břicha, dušnost při cvičení exspirační krátké povahy, lokální mírný otok končetin (nohy a chodidla).

III. HISTORIE TÉTO CHOROBY.
ANAMNESIS MORBI.
Považuje se za nemocného po dobu 2 měsíců, když v epigastrii byly bolesti. Postupně se bolest zesílila, objevila se slabost a začala se zvětšovat, zaznamenala zvýšení objemu břicha. Nejednalo se o mě. Ráno 15. března 2011 zaznamenal nárůst bolesti břicha, nevolnost a sucho v ústech, v souvislosti s kterým byl pacient hospitalizován v sanitce. Brigáda SMP byla doručena na přijímací oddělení MP MP Ústřední nemocnice. Hospitalizováno na 2. chirurgickém oddělení.

Lékařská anamnéza léčby: Chronická hepatitida s cirhózou. Komplikace: splenomegalie, hepatomegalie, portální hypertenze

PASSPORTOVÁ ČÁST

Věk 46 let

Místo výkonu práce: nefunguje

Datum přijetí do nemocnice: 5.10.2003

Klinická diagnostika chronické hepatitidy s cirhózou.

Komplikace: splenomegalie, hepatomegalie, portální hypertenze.

PODMÍNKY STAVU PRAESENS

Stížnosti

Stížnosti na periodickou bolest v pravé hypochondrii, tahající charakter, objevující se při sezení, nesouvisející s jídlem. Také si všímá neustálé bolesti v hypochondriu, která nesouvisí s jídlem a postavou těla, denní dobou. Stížnosti na tuhé nohy ve večerních hodinách. Také si všimne bolesti hlavy, která se často vyskytuje v noci, v klidu, bolest obvykle nekončí ničím, bolest trvá několik hodin. Únava, nemotivovaná slabost, snížená výkonnost, letargie. Ztráta váhy. Nevolnost, hořkost v ústech, suchost, nesnášenlivost na mastná jídla, čerstvě upečené muffiny, říhání..

ANAMNESIS MORBI

Počátek a vývoj této choroby

Považuje se za pacientku od roku 1999, kdy začala zaznamenávat závažnost a bolest v pravé hypochondrii, nevolnost, poruchu chuti k jídlu, celkovou nevolnost. V této souvislosti šla k místnímu lékaři, byla opakovaně léčena lůžkově i ambulantně. Po léčbě se pacientka zlepšila. Výsledkem vyšetření bylo odhaleno: Portální hypertenzní syndrom (medúza hlava, splenomegalie, křečové žíly jícnu s opakovaným krvácením, hypersplenismus). 4. října 2003. ráno jsem si vzal aspirinovou pilulku, po které se v hypochondiu objevila silná bolest.

ANAMNESOVÁ VITAE

Narodila se jako první dítě v rodině od prvního těhotenství. Bydlila v Tomsku. Až do 8 let žila v dřevěném domě, pak v pohodlném bytě. Jídlo je pravidelné, rozmanité. Po ukončení studia získala střední odborné vzdělání. Ihned po studiu začala pracovat v cihelně. Ženatý, má dvě zdravé děti. Bydlení a materiální podmínky jsou v současné době uspokojivé. Matka zemřela na peritonitidu ve věku 76 let, otec na infarkt myokardu v 80 letech. Neexistují žádné špatné návyky, podle pacienta nebyly zaznamenány žádné alergické reakce. Sexuálně přenosné nemoci, malárie, tyfus a tuberkulóza byly zamítnuty. Za posledních šest měsíců nebyla krev transfuzována, nebyla ošetřena zubním lékařem, neprocestovala mimo město a neměla kontakt s infekčními pacienty. Popírá neuropsychická onemocnění doma a příbuzní.

CÍL STAVU PRAESENS

CELKOVÁ KONTROLA

Obecný stav: mírný

Pulz: 86 tepů za minutu

Kůže: bledě žlutá, suchá, snížená turgor

Mukózní: Mukózní oko je růžové, vlhké, čisté. Sclera má mírnou subektericitu.

Subkutánní tkáň: Nadměrná, rovnoměrně rozložená, bez viditelného edému.

  • Submandibulární - jednoduché, měkké, elastické, mobilní, bezbolestné jsou hmatné.
  • Cervikální - ne hmatatelné
  • Subclavián - není hmatný
  • Axilární - hmatatelné
  • Loket - hmatatelný
  • Inguinal - není hmatatelný

Svalová soustava: Svalová vrstva je dobře vyvinutá, svalový tonus je uspokojivý, bezbolestný při hmatu.

Kostní systém: držení těla je správné. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Žádné vrozené vady.

Hlava: Nejsou žádné vývojové anomálie. Mozková lebka převládá nad obličejovou, palpací bezbolestnou.

Orální dutina: Sliznice líc, měkká a tvrdá patra, zadní faryngální stěna a palatinové oblouky jsou růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují palatinové oblouky. Desna se nezměnila. Jazyk obvyklých velikostí, vlhký, bíle potažený, papily vyhlazené.

Krk: Krk a jeho obrysy nejsou zdeformované, štítná žláza není zvětšena, chybí vazodilatace a viditelná pulsace

DÝCHACÍ SYSTÉM

Inspekce

Dýchání: Nasální dýchání, volné, rytmické, mělké.

Typ dýchání: hrudník

Dýchací frekvence: 18

Tvar hrudníku: válcový, pravidelný, symetrický, epigastrický úhel - rovný, obě poloviny hrudníku se rovnoměrně podílejí na dýchání. Klíčí kosti a lopatka jsou symetrické. Lopatky těsně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průběh žeber je šikmý. Subclavian a subclavian fosílie jsou dobře definované. Intercostal prostory jsou sledovány

Poměr vdechnutí: stejný

Zapojení pomocných svalů do dýchání: nezúčastněte se

Vyšetření rukou: Polyartritida, brýle na hodinky a bubnové prsty ne.

Palpace

Body bolesti: žádné body bolesti

Pružnost hrudníku: Elasticita udržována

Definice chvění hlasu: nad přední, zadní a boční částí plic není zesílena, přes symetrické části téhož.

Poklep

  1. Srovnávací: nad předními, postranními a zadními částmi plic v symetrických oblastech je bicí zvuk stejný, plicní.

Gama sonority: uložené ve všech odděleních plic.

Lékařská anamnéza - terapie (cirhóza jater velkých uzlin) (strana 1 ze 3)

Místo výkonu práce: Vibrátorská továrna

Datum hospitalizace: 31. ledna 1996

PODMÍNKY STAVU PRAESENS

Stížnosti: těžkost ve správné hypochondrii, která se zvyšuje po fyzické námaze; otok dolních končetin, zejména ráno; zvýšit břicho.

Považuje se za nemocnou od září 1993, kdy se poprvé objevila uprostřed horečky, slabosti, nevolnosti a zvracení. O několik dní později si všiml nažloutnutí kůže, v pravé hypochondrii byla bolest silná, nespojená s jídlem. V tomto ohledu se obrátil na místního terapeuta. Po vyšetření byl pacient poslán do nemocnice na infekční onemocnění Botkin, kde byl po vyšetření diagnostikován „Akutní virová hepatitida typu C“. Bylo provedeno lékařské ošetření, po kterém se zlepšila pohoda pacienta: přestali se bát bolesti v pravé hypochondrii, nevolnost, zvracení a zmizení nažloutlosti kůže a sliznic. Do listopadu 1995 nedošlo ke zhoršení zdraví. Od té doby si pacient začal stěžovat na pravidelné bolesti v pravé hypochondrii, vznikající po fyzické námaze a po jídle mastných, smažených potravin, procházení v klidu, těžkosti v pravé hypochondrii, nevolnost, slabost; začal si povšimnout rostoucího otoku dolních končetin a břicha, zvětšujícího se žloutnutí kůže, porušení stolice (stolice se stávala častější, svižná a lehká). V tomto ohledu se po prohlídce obrátil na místního terapeuta, který byl poslán do nemocnice. Peter Veliký. Byl v nemocnici od 6. do 29. prosince 1995. Během pobytu byly provedeny vyšetření: klinický krevní test, biochemický krevní test, EKG, vyšetření jater, fibroesofagogastroduodenskopie, ultrazvuk břišní dutiny. Současně byla odhalena hypertrofie levé komory, střední difúzní změny v játrech, gastroduodenitida a chiotální kýla. Diagnóza byla stanovena: „Makrosodální cirhóza je středně aktivní subkompenzována počátečním jevem portální hypertenze. Gastroduodenitida. Chiotická kýla. “Ošetření bylo provedeno: esentiale, euffilin, mesim forte, metacin. Poté se pacientova pohoda zlepšila: přestali se bát bolesti a těžkosti v pravé hypochondrii, otoky zmizely a stolice se vrátila k normálu. Poslední zhoršení pohody začalo na začátku ledna 1996. Pacientka si začala stěžovat na neustálou intenzivní bolest v pravé hypochondrii, zhoršovala se po fyzické námaze a těžkém příjmu potravy, těžkost v pravé hypochondrii, slabost, otok dolních končetin a zvýšení břicha. Poté se obrátil k ošetřujícímu lékaři a byl poslán do nemocnice do nich. Peter Veliký plánovaným způsobem: Během jeho pobytu v nemocnici byly provedeny studie: klinický krevní test, biochemický krevní test, denní cukerný test, analýza moči, výkaly, EKG, fibroesofagogastroduodenosskopie, ultrazvuk břišní dutiny. Bylo zjištěno zvýšení ESR, zvýšení krevního cukru, hypertrofie levé komory, křečové žíly jícnu, difúzní změny v játrech, zvýšení portální žíly a sleziny. Byla stanovena diagnóza: nodulární cirhóza jater, aktivní, dekompenzovaná s jevy portální hypertenze, ascites. Bylo provedeno lékařské ošetření: léky, které kompenzují funkci jater, a léky zaměřené na boj s ascites Zlepšila se pohoda pacienta: přestaly se bát bolesti a těžkosti v pravé hypochondrii, oslabení, otoky končetin a břicha se snížily.

Narodil se v roce 1948 ve městě Leningrad v rodině dělníků s 2. dítětem. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za vrstevníky. Sedm let chodilo do školy. Uspokojivě studoval. Na konci školy studoval na technické škole. Poté sloužil v armádě. Po službě pracuje jako zámečník. Materálně zabezpečené, žije v jednom pokoji s rodinou 2 osob. Pravidelné jídlo - 4krát denně, dodržuje dietu s omezením tuků, uhlohydrátů, solí.

Utrpěl všechny dětské infekce. V září 1993 trpěl akutní virovou hepatitidou typu C..

Dva synové a bezprostřední příbuzní jsou zdraví. Příčinou smrti otce je rakovina jater, stáří matky.

Ženatý, má 2 dospělé syny.

Kouří od 18 let. Alkohol se konzumuje střídmě. Nepoužívá drogy.

Alergické reakce na drogy a potraviny nebyly zaznamenány.

On trpěl virovou hepatitidou typu C. Popírá sexuálně přenosné nemoci, malárii, tyfus a tuberkulózu. Za posledních šest měsíců nebyla krev transfuze, nebyla ošetřena zubním lékařem, injekce byly podány, nešel mimo město a neměl kontakt s infekčními pacienty. Židle je lehká, nepravidelná - několikrát denně, bez ozdob, bez nečistot.

Poslední nemocenská dovolená od 31. ledna 1996.

CÍL STAVU PRAESENS

Podmínka je uspokojivá. Vědomí je jasné. Pozice je aktivní. Normostenický typ postavy, mírná výživa. Vzhled odpovídá věku. Kůže je subicteric, normální vlhkost. Kůže je elastická, tkáňový turgor je zachován. Dermagrophism je bílý nestabilní. Edém na dolních končetinách je odhalen, uvolněný, kůže nad nimi je teplá; ascites. Teleangioektasie umístěné na hrudi a obličeji jsou detekovány; palmarní erytém. Podkožní tuk je uspokojivě vyjádřen, tloušťka záhybu na úrovni pupku je 1,5 cm. Srst chlupatá je stejnoměrná, symetrická, odpovídá podlaze. Hřebíky, oválné, růžové, čisté.

Sliznice jsou růžové, vlhké, čisté. Sclera subicteric. Sliznice líc, měkké a tvrdé patra, zadní faryngální stěna a palatinové oblouky jsou růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují uličky palatinových oblouků. Desna se nezměnila. Zuby se nezměnily. Jazyky obvyklých velikostí, vlhké, potažené bílou vrstvou, papily jsou výrazné.

Hmatatelné submandibulární a subbarické lymfatické uzliny jsou oválné, velikost 1 x 0,5 cm, elastické konzistence, ne svařované s podložními tkáněmi, bezbolestné.

Postavení je správné, chůze bez funkcí. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich plné, bezbolestné. Svaly jsou vyvíjeny uspokojivě, symetricky, svalový tón je zachován. Výška 168 cm, hmotnost 70 kg.

Apikální impuls nebyl vizuálně detekován.

Puls je symetrický, s frekvencí 80 úderů za minutu, rytmický, pevný a plný, velký. Apikální impuls není hmatatelný.

Hranice relativní srdeční tuposti:
Přímo ve 4. mezikontálním prostoru 1 cm ven od pravého okraje hrudní kosti
Horní je na úrovni 3. žebra mezi l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Vlevo v 5. mezikontálním prostoru na střední klavikulární linii

Hranice absolutní srdeční tuposti:
Pravo-levé sternum
Horní - ve 4. úrovni žebra
Vlevo 1 cm dovnitř od okraje relativní srdeční tuposti

Vaskulární svazek nepřesahuje za hrudní kost v 1. a 2. mezikontálním prostoru

Zvuky srdce jsou rytmické, hluché, ne sonorózní. 2. tónový přízvuk nad aortou.

Krevní tlak 130/80 mm RT. Svatý.

Dýchání nosem, volné, rytmické, mělké. Typ dechu - břišní. Rychlost dýchání je 20 za minutu, tvar hrudníku je správný, symetrický, obě poloviny hrudníku se rovnoměrně podílejí na dýchání. Klíčí kosti a lopatka jsou symetrické. Lopatky těsně přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průběh žeber je šikmý. Subclavian a subclavian fosílie jsou dobře definované. Intercostal prostory jsou sledovány.

Hrudník je drsný, bezbolestný. Hlasový jitter symetrický, neměnný.

Dolní hranice pravých plic:
l. parasternalis - horní okraj 6. žebra
l. medioclavicularis - spodní okraj 6. žebra
l. axillaris anterior-7 rib
l. axillaris media- 8 žebro
l. axillaris posterior- 9 žebro
l. scapuiaris- 10 žeber
l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Dolní hranice levých plic:
l. parasternalis-——-
l. medioclavicularis-——-
l. axillaris anterior-7 rib
l. axillaris media- 9 žebro
l. axillaris posterior- 9 žebro
l. scapuiaris- 10 žeber
l. paravertebralis - na úrovni spinálního procesu 11. hrudního obratle

Horní okraj plic:
Přední 3 cm nad klíční kostí.
Zpět na úrovni spinálního procesu 7. krční páteře.

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje pravých plic podél střední axilární linie:
na inspiraci 4 cm
expirační 4 cm

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje levých plic podél axilární linie středové linie:
na inspiraci 4 cm
expirační 4 cm

Nad symetrickými řezy plicní tkáně je definován jasný plicní zvuk..

Ve všech auskultačních bodech je slyšet pevné dýchání. Na předním povrchu plic jsou uslyšeny suché krve.

Břicho je zvětšené, zploštělé v poloze na břiše, symetrické, není zapojeno do dýchání, pupek je zasunutý.

Povrch: Břicho je měkké, bezbolestné a je detekován příznak kolísání. Stanoví se hladina kapaliny.

Hluboký: Sigmoidní tlusté střevo je hmatné v levé ilální oblasti ve formě elastického válce s plochým povrchem 1,5 cm širokým, pohyblivým, nečervenavým, bezbolestným. Céum je hmatné na typickém místě ve formě válce s elastickou konzistencí, s plochým povrchem, 2 cm širokým, pohyblivým, ne dunění, bezbolestné. Příčné tlusté střevo není hmatatelné. Žaludek není hmatatelný.