Léčba virové cirhózy ve výsledku chronické hepatitidy C

Retrospektivní studie chronické hepatitidy C (CG C) nám umožňuje říci, že průměrně u 20% pacientů se objeví cirhóza jater (CP) během 20-30 let. Míra cirhózy závisí na několika faktorech..

Retrospektivní studie chronické hepatitidy C (CG C) nám umožňuje říci, že průměrně u 20% pacientů se objeví cirhóza jater (CP) během 20-30 let. Míra tvorby cirhózy závisí na řadě faktorů. U mladých žen je pozorováno pomalé zvýšení fibrózy u chronické hepatitidy C bez přítomnosti faktorů, jako je steatóza jater, syndrom přetížení železem a zneužívání alkoholu. Rychlá tvorba CP má řadu důvodů: stáří během infekce, mužské pohlaví, systematické užívání alkoholu více než 50 g / den, přítomnost souběžné infekce virů hepatitidy typu B a / nebo HIV, nadměrná tělesná hmotnost (> 28 kg / m²), heterogenita genu pro hemochromatózu, genový polymorfismus řady cytokinů, které hrají klíčovou roli ve fibrogenezi. Průměrná doba rozvoje CP u lidí infikovaných po 40 letech věku a zneužívání alkoholu je 13 let a u mladých žen bez alkoholu se CP vytvoří po 42 letech. U 32% pacientů s chronickou hepatitidou C postupuje stabilně a není doprovázena progresí onemocnění.

Důležitým faktorem ve fibrogenezi je přetrvávající aktivita chronické hepatitidy C podle laboratorních údajů a morfologických charakteristik. U pacientů s trvale normálními hladinami sérové ​​transaminázy je riziko vzniku CP C 5%, zatímco přítomnost 3–5násobného zvýšení sérové ​​ALT je spojena s rychlou tvorbou CP C u 50% pacientů. Je také ukázáno, že rizikové faktory progresi fibrózy jsou: přítomnost fibrózy v jaterní tkáni během první biopsie, jaterní steatóza a věk pacientů. Míra progrese fibrózy je stanovena předchozí fibrózou, steatózou a lobulární hepatitidou [1]. U pacientů s chronickou hepatitidou C s nízkou aktivitou (IGA podle Knodell 4–8 bodů) je u 7–10% pacientů riziko vzniku CP C, u vysoké aktivity s chronickou hepatitidou C (IGA - více než 13 bodů) u 71% pacientů se cirhóza může vyvinout po 7 letech. Prospektivní studie 404 pacientů s kompenzovaným CP C ukázala, že po 85,7 ± 36 měsících sledování se u 28% pacientů vyvinula alespoň jedna komplikace CP C, včetně hepatocelulárního karcinomu (HCC) u 19%, ascitu u 17% a krvácení křečových žil jícnu (HRVP) - v 5%, dekompenzace CP C (dítě B / C) - v 17%, encefalopatie - ve 2% [2].

Cíle antivirové terapie (AVT) určují vysoký výskyt CP C u chronické infekce HCV a riziko závažných komplikací v této skupině pacientů. Hlavním cílem léčby je eradikace viru hepatitidy C a dosažení stabilní remise CG C, nicméně možnost dosažení stabilní virologické odpovědi (SVR) u pacientů s CP C je výrazně nižší než u CG C. Nedávné studie ukázaly, že AVT pomáhá snižovat závažnost fibrózy, a proto u pacientů s CP C bez virologické odpovědi je cílem antivirové léčby zpomalit progresi onemocnění, snížit riziko dekompenzace CP a rozvoj jeho komplikací, včetně HCC, B-buněčného lymfomu, kryoglobulinémie, extrahepatických projevů, portální hypertenze a selhání jaterních buněk.

Zajímavé jsou studie M. Curryho a kol. (2005), kteří studovali vliv dlouhodobé terapie peginterferonem a-2b v malých dávkách na dynamiku portální hypertenze u pacientů s chronickou hepatitidou C s fibrózou fáze F3 a C (C4). Studie COPILOT zahrnovala 267 pacientů, kteří dostávali kolchicin 0,6 mg dvakrát denně, a 270 pacientů, kteří byli léčeni pegintronem 0,5 μg / kg 1krát týdně po dobu 4 let. Obě skupiny byly zastoupeny pacienty, kteří nereagovali na kombinovanou terapii s interferonem a ribavirinem. 83% pacientů v každé skupině mělo CP C, 40% z nich mělo známky portální hypertenze detekované endoskopií (VRVP nebo portální gastropatie). Endoskopie byla provedena v intervalu 2 let. Publikovány předběžné výsledky výzkumu.

U 5 pacientů s CP C, kteří nedostávali β-blokátory za účelem korekce portální hypertenze, byl před léčbou pegintronem změřen portální tlak. Po 2 letech léčby opakovanými EGDS se nový VRVP objevil u 11 ze 66 pacientů léčených kolchicinem a přetrvával u 5 ze 66 pacientů léčených monoterapií pegintronem. U všech 5 pacientů byl počáteční portální tlak 15 mm Hg. Art., Po 24 týdnech léčby průměroval 6 mm RT. Umění. Krvácení z HRV po 2 letech bylo zaznamenáno u 11 (9%) pacientů léčených kolchicinem au jednoho (1%) pacientů léčených pegintronem. Během léčby kolchicinem (20 pacientů) než pegintron (13 pacientů) byly také častěji detekovány ascites a jaterní selhání. Dlouhodobá léčba malými dávkami pegintronu u pacientů s CP C tedy může zpomalit tvorbu VRVP, snížit portální tlak, zabránit krvácení z VRVP a dalším komplikacím portální hypertenze u pacientů s CP C, kteří nedosáhli SVR při předchozí kombinační terapii s interferonem a ribavirinem [3].

V posledních letech AVT prošla významnými změnami: od roku 2000 zaujímala kombinovaná terapie s pegylovanými interferony a-2a a 2b a ribavirinem vedoucí postavení v léčbě chronické hepatitidy C a kompenzovala CP C. Prognostické faktory reakce na léčbu byly studovány a bylo možné korigovat několik vedlejších účinků AVT což umožnilo dosáhnout SVR u 56–63% pacientů s chronickou hepatitidou C zahrnutou v léčbě. Dodržování léčby pacientem, adekvátní dávky léčiv a trvání AVT mohou zvýšit SVR na 72–75% [4, 5]. Největší účinek kombinované terapie s chronickou hepatitidou C je pozorován u pacientů s genotypy 2 nebo 3 HCV: krátký průběh léčby (24 týdnů) s vysokou přilnavostí k léčbě pegylovaným IFN α a ribavirinem může dosáhnout úspěchu v 84–94% případů.

Zvýšení účinnosti AVT je usnadněno povinným jmenováním kombinovaného AVT (IFN a a ribavirin) primárním pacientům, výběrem optimálních dávek léčiv a délkou léčby v závislosti na genotypu HCV a virové zátěži. Kromě toho je nutné korigovat faktory nežádoucí reakce na léčbu (steatóza, cholestáza, syndrom přetížení železem) a vedlejší účinky AVT (deprese, hemolytická anémie s ribavirinem, leukémie a trombocytopenie v léčbě IFN a, dysfunkce štítné žlázy). Suboptimální dávky léků používaných během AVT a nedostatečné trvání léčby přispívají k vytvoření skupiny pacientů s chronickou hepatitidou C rezistentní na antivirovou terapii, což vyžaduje opakované cykly AVT. Ukázalo se tedy, že při 48týdenní kombinované PVT bylo SVR dosaženo u 72% pacientů s HCV genotypem 1b a nízkou virovou zátěží. Následná exacerbace CG byla pozorována u 3% pacientů. Současně s 24týdenní AVT byla SVR pozorována pouze u 51% pacientů v této kategorii, s exacerbací chronické hepatitidy C a obnovení virémie 6–18 měsíců po ukončení AVT bylo pozorováno u 40% pacientů.

I přes úspěchy posledních let přetrvávají kategorie obtížné pro léčbu pacientů s chronickou hepatitidou C, mezi které patří pacienti s HCV genotypem 1 a vysokou virovou zátěží a pacienti s CP C.

HCV genotyp 1 a vysoká virová zátěž byly nezávislé prognostické faktory pro špatnou odpověď na léčbu. Důvody nejsou zcela jasné. Studuje se význam mutací v HCV E2 a NS5A genech (nestrukturální oblast NS5A určuje citlivost na interferon). Eliminace hepatocytů infikovaných genotypem 1 HCV během procesu AVT je pomalejší než u jiných genotypů. V prvních 1–2 týdnech léčby se virová zátěž snižuje o 1,6 log kopií / ml u genotypu 1 a 2,9 log kopií / ml u genotypu 2. Míra úmrtnosti infikovaných hepatocytů je 0,1 denně u pacientů s genotypem 1 a 0,26 denně u genotypu 2, což je vysvětleno rozdíly v imunitní odpovědi u pacientů a poskytuje základ pro diskusi o potřebě agresivnější a možná delší AVP s genotypem 1 HCV [5]..

Léčebná strategie u pacientů s CP a CG infikovaných genotypem 1 HCV a majících vysokou virovou zátěž úzce souvisí. SVR v léčbě IFN α ve standardním režimu u pacientů s chronickou hepatitidou C s HCV genotypu 1 nepřekračuje 10%, bez ohledu na délku léčby - 24 nebo 48 týdnů. Při použití kombinované terapie (IFN α / ribavirin) po dobu 48 týdnů se SVR u těchto pacientů zvyšuje na 28–36% a zůstává výrazně nižší než SVR u HCV genotypů 2 a 3 (64–79%). Léčba HCG genotypem 1 HCV po dobu 48 týdnů přináší lepší výsledky (46–52%) než 24 týdnů (29–42%). Genotyp HCV viru tak určuje PVT strategii HCG C a CP C.

Úroveň virové zátěže, stejně jako genotyp viru, neovlivňuje variantu a závažnost průběhu HCG C. Vysokou virovou zátěž (více než 2x106 kopií / ml nebo více než 800 000 IU / ml) lze detekovat při chronické hepatitidě nízké, střední a vysoké účinnosti., s minimálními změnami v játrech nebo s CP C. Hladina virémie však jasně ovlivňuje frekvenci SVR: pegylovaný IFN a-2b 1,5 μg / kg jednou týdně v kombinaci s ribavirinem v dávce 800 mg / den s vysokou virovou zátěží poskytuje SVR ve 42% případů a nízko - v 78%.

V posledních letech byla vyvinuta metoda pro hodnocení úspěchu terapie na základě studia virové kinetiky v rané fázi AVT. Včasná virologická odpověď umožňuje predikci SVR. Vysoká adherence pacientů s chronickou hepatitidou C k léčbě a vyhodnocení prognózy AVT na základě údajů o včasné virologické odpovědi ve 4. nebo 12. týdnu umožnilo zvýšit účinnost léčby ve skupině všech léčených pacientů s chronickou hepatitidou C na 90%. Odmítnutí standardních léčebných režimů pro IFN a (3 miliony IU 3krát týdně) s přechodem na kombinovaný OEM také pomáhá zvýšit počet pacientů s včasnou virologickou odpovědí.

Studie časné virologické odpovědi na základě kvantitativní analýzy HCV-RNA pomocí vysoce citlivé PCR umožňuje identifikaci pacientů, kteří nereagují na AVT. Pokud po 12 týdnech PVT s pegylovaným IFN-a a ribavirinem klesla hladina HCV-RNA o dvě nebo více desetinných logaritmů, ale RNA viru je stále detekována v krvi, je vhodné pokračovat s PVT dalších 12 týdnů a poté provést druhou studii HCV- RNA Svým negativním výsledkem se SVR pohybuje v rozmezí od 42 do 78% v závislosti na virové zátěži. Zdá se, že je vhodné 72 týdenní průběh OEM, tj. Prodloužení léčby na 1,5 roku, což může výrazně zlepšit výsledky léčby. U perzistentní virémie se snížením její hladiny ve 12. týdnu o méně než dvě desetinná místa je logaritmus SVR od 0 do 5%, což umožňuje dokonce i rané fázi opustit nekompromisní terapii genotypem 1 HCV, nebo ji upravit nebo přejít na údržbu terapie pomocí pegylovaného IFN a-2a (90 μg) nebo IFN a-2b (0,5 μg / kg) ke zpomalení progrese CP C a zabránění rozvoje fcc a lymfomu.

Genotyp 1b a vysoká virová zátěž tedy určují kategorii „obtížné“ pro léčbu pacientů s chronickou hepatitidou C. Ve vztahu k této skupině pacientů je nutné přísně dodržovat pravidlo použití nejúčinnějších dávek pegylovaného IFN α-2b (1,5 μg / kg) nebo IFN α- 2a (180 mcg) v kombinaci s ribavirinem v dávce nad 13 mg / kg po dobu léčby 48–52 týdnů. Je známo, že pegylovaný IFN a-2a a 2b se vzájemně liší farmakokinetikou a farmakodynamikou. Nezávislé srovnávací hodnocení kinetiky virologické odpovědi na pegylovaný IFN a-2a v dávce 180 μg / týden a IFN a-2b v dávce 1,5 μg / kg / týden bylo provedeno s jejich kombinací s ribavirinem v dávce 15 mg / kg / den v primárním pacienti s chronickou hepatitidou C. Na konci léčby byla virologická odpověď na kombinovanou terapii s pegIFN-2a / ribavirinem a pegIFN-2b / ribavirinem u pacientů s genotypem 1 HCV 55%, respektive 76%, což umožňuje použití pegIFN-2b v kompozici kombinované AVT v této kategorii pacientů [6]. V současné době řada autorů navrhuje vyhodnotit časnou virologickou odpověď ve 4. týdnu a v případě absence virologické odpovědi upravit léčbu. Indukční terapie se používá s pegylovaným IFN α-2b v dávce 3 μg / kg / týden po dobu 4 týdnů nebo 2 μg / kg / týden po dobu 8 týdnů, následuje užívání léku v dávce 1,5–1,0 μg / kg / týden.

Trojitý režim kombinované PVT s přídavkem 200 mg amantadinu navíc k pegylovanému IFNa a ribavirinu nemá oproti obvyklému režimu při léčbě CG C genotypu 1b s vysokou virovou zátěží žádné výhody.

V roce 2004 byly publikovány předběžné výsledky léčby pacientů s HCV genotypem 1 a vysokou virovou zátěží, kteří nereagovali na první cyklus HTP IFNa a ribavirinu, kombinace a-thymosinu-1 (1,6 mg dvakrát týdně subkutánně), pegylovaného IFN a -2a (180 mcg za týden) a ribavirin (1 000–1200 mg / den) po dobu 24 týdnů. Včasná virologická odpověď ve 12. týdnu léčby byla dosažena u 47,8% pacientů, virologická odpověď po 24 týdnech léčby byla zachována u 39,1% pacientů s chronickou hepatitidou C, což představuje „obtížnou“ skupinu pro léčbu. Další lék (a-thymosin-1) nepřinášel nové vedlejší účinky a byl pacienty dobře tolerován.

Nové strategie v léčbě „obtížných“ pacientů s HCV genotypem 1 a vysokou virovou zátěží zahrnují prodloužení kombinovaného období PVT na 72 týdnů u pacientů, kteří nedosáhli včasné virologické odpovědi ve 4. týdnu, což umožňuje zvýšení SVR z 22% (po 48 týdnech) terapie) na 51% a snížit frekvenci exacerbací [7].

Důvodem pro léčbu chronické hepatitidy C s pokročilým stádiem fibrózy nebo vytvořenou CPC byly údaje o snížení rizika dekompenzace CP a vývoji HCC, jakož i regrese fibrózy u 60% pacientů, kteří dostávali AVT. Přítomnost portální fibrózy nebo CP C je považována za nezávislý faktor nízké frekvence SVR u pacientů infikovaných HCV. Pacienti s CP C obvykle reagují špatně na standardní monoterapii IFNa: SVR je 5 až 20%. Účinnost kombinované terapie s IFN a a ribavirinem byla v této skupině 5–29%. Použití pegylovaného IFN α jako součásti kombinované terapie kompenzovaného CP C nebo CG s přemostěnou fibrózou umožnilo zvýšit SVR na 44–50%.

Je třeba poznamenat, že i při monoterapii pegylovaným IFNa lze dosáhnout histologického zlepšení u 54% pacientů s kompenzovaným CP C. Ve srovnávací studii účinnosti pegylovaného IFN a-2a a 2b u pacientů s CP C byla přítomnost můstkové fibrózy negativním prognostickým faktorem pro dosažení včasné virologické odpovědi. Na konci 24týdenní AVT byla virologická odpověď u 1. skupiny pacientů s CP C 83%, ve 2. - 60%. Pegylovaný IFN-a-2a tedy může být lékem volby v kombinované terapii pro CP C [8]. I při absenci virologické odpovědi na kombinovanou AVT s CP C je zaznamenáno zlepšení histologického obrazu v játrech (pokles IGA a GIS)..

Nejvýznamnější zlepšení morfologických údajů nastává, když je dosaženo SVR, což je doprovázeno zlepšením kvality života pacientů s CP C, a to i přes přítomnost pokročilého stádia onemocnění. Zajímavé jsou údaje Poynard et al (2000), kteří pozorovali 3010 pacientů s chronickou hepatitidou C s opakovanou jaterní biopsií (před zahájením AVT a 6–12 měsíců po jejím ukončení) při použití různých léčebných režimů: monoterapie IFN α-2b, kombinovaná PVT IFN α nebo pegylovaný IFN a-2b a ribavirin po dobu 48 týdnů. Více než třetina pacientů s SVR měla lepší histologický obraz (GIS a IGA) v játrech a morfologická dynamika byla také pozorována u třetiny pacientů bez virologické odpovědi [9]. Analýza jaterních biopsií u pacientů s chronickou hepatitidou C, kteří se účastnili čtyř multicentrických studií, ukázala, že u 75 (49%) ze 153 pacientů se CP C po dokončení léčby GIS (úroveň fibrózy) snížila o 1-3 body, což naznačuje možnost regrese fibrózy. s CP C pod vlivem perzistentní cílené PVT [10].

V posledních letech byly provedeny pokusy o antivirovou léčbu dekompenzovaného CP C (dítě B a C). Je známo, že 40% všech ortotopických transplantací jater je prováděno v souvislosti s CP C. Pacienti s perzistující virémií mají vysoké riziko odmítnutí transplantátu a infekce dárcovských jater virem hepatitidy C s rychlým vývojem (do 5–7 let) CP C a / nebo HCC v transplantované játrech. V letech 2003-2004 první publikace se objevily o použití vysokohorské terapie s malými dávkami interferonu a ribavirinu v dekompenzovaném CP C u kandidátů na transplantaci jater. Navrhuje se zahájit léčbu IFN a 3 miliony IU denně a ribavirin 800 mg / den 4 měsíce před navrhovanou operací. Denní režim interferonu vám umožňuje snížit frekvenci chřipkového syndromu, léčba po dobu 4 měsíců vám umožňuje dosáhnout maximálního snížení virémie (před operací). U 9 ​​(30%) z 30 pacientů s dekompenzovaným CP C (dítě B nebo C) bylo virologické odpovědi dosaženo ve 12. týdnu, u 6 z nich (20%) přetrvávala remise vzduchu po transplantaci jater [11]. Podobné údaje o možnosti rozvoje SVR u 18–20% případů dekompenzované CP C publikovalo řada autorů, doba sledování těchto pacientů trvá déle než 3,9 roku.

Je známo, že konzumace alkoholu významně zvyšuje úmrtnost virových CP: pětiletá míra přežití pacientů dosahuje pouze 43%, významně se liší v dětských skupinách A dítě (66%), dítě B (50%) a dítě C (25%). Při pokračujícím příjmu alkoholu se zvyšuje riziko úmrtí u pacientů s CP C, pokud existují faktory jako je stáří, dysfunkce jaterních buněk (dítě B nebo C), krvácení do gastrointestinálního traktu, koinfekce (HBV, HCV), kouření a žádné známky akutního alkoholu hepatitida s biopsií jater. Mezi mechanismy vlivu alkoholu na progresi infekce HCV jsou zaznamenána aktivace replikace, zvýšení diverzity kvazidruhů a mutací viru, zvýšení apoptózy hepatocytů, potlačení imunitní odpovědi hostitele a zvýšení hladiny steatózy a hladiny železa v játrech. To vše vede k rychlému vývoji onemocnění, vysoké frekvenci tvorby CPC a HCC a nízké účinnosti interferonové terapie. Účinnost AVP u pacientů s chronickou hepatitidou C je třikrát nižší než u standardních indikátorů SVR: u monoterapie IFN je SVR snížena na 7–8% ve srovnání s 25% u pacientů, kteří nepijí alkohol; při kombinované terapii - až 12-4% ve srovnání se 41%. Neexistují žádné bezpečné dávky alkoholu pro pacienty s chronickou hepatitidou C. Doporučuje se, abyste ho úplně odmítli užít 6 měsíců před očekávanou AVT, což zlepšuje výsledky antivirové léčby, ale SVR nedosahuje parametrů typických pro pacienty, kteří v minulosti alkohol nepili. Návrat k požití alkoholu po ukončení AVT zvyšuje riziko exacerbace chronické hepatitidy C a návratu virémie.

U pacientů s chronickou hepatitidou C ve fázi cirhózy nebo v přítomnosti můstkové fibrózy (F3) je riziko vzniku vedlejších účinků terapie interferonem vyšší než u méně pokročilých stadií fibrózy. Ukázalo se však, že frekvence jejich detekce a potřeba ukončit AVT se významně nelišila ve skupinách pacientů léčených pegylovaným IFNa nebo IFNa ve standardním režimu. Pegylovaný IFN a-2a má výraznější myelosupresivní účinek než IFN a-2b. Hematologická toxicita při použití pegylovaného IFNa se objevuje v prvních 4 týdnech léčby, pak je dosaženo stabilní hladiny leukocytů a destiček. Zvláště rychle se jejich počet snižuje po první dávce léků. HTP je předepsán pacientům s kompenzovaným CP C s počtem leukocytů 3 000 / mmo a počtem krevních destiček 50 000 / mmo. S poklesem hladiny neutrofilů na 600 / mmo a hladinou destiček na 20 000 / mmo IFN α zrušit.

U 50% pacientů s CPC byla pozorována úprava dávky pegylovaného IFN a nebo ribavirinu (snížení dávky nebo vysazení léku) v závislosti na vedlejších účincích. V závislosti na dosažení včasné virologické odpovědi ve 12. týdnu léčby byly navrženy různé možnosti léčby CP C: pokračující kombinovaná terapie v nejúčinnějších dávkách po dobu 36 týdnů po dosažení časné virologické odpovědi; ošetření malými dávkami pegylovaného IFN a-2b (0,5 μg / kg) po dobu 5 let v nepřítomnosti takové odpovědi ve 4. týdnu (EPIC3) nebo malými dávkami pegylovaného IFN a-2a (90 μg) po dobu 4 let (HALT) -S).

Indikace pro opakované HTP kurzy jsou stanoveny: přítomnost genotypů 2 nebo 3 HCV; částečná odpověď na předchozí průběh fibrózy AVT, F3 a F4. Kontraindikace opakovaných léčebných postupů jsou: stáří, genotyp 1, CP C s hyperbilirubinemií, vysoká virová zátěž, vysoký index tělesné hmotnosti, minimální změny v játrech během biopsie (IGA méně než 4 body) a pokračující užívání alkoholu nebo drog.

Kompenzovaná a dekompenzovaná CPV u chronické hepatitidy C tedy řeší řadu následujících problémů: zpomaluje dekompenzaci cirhózy, snižuje úmrtnost na její komplikace (krvácení z varixů, selhání jaterních buněk atd.), Zabraňuje rozvoji HCC a zabraňuje reaktivaci infekce po transplantaci jater, zlepšení kvality života pacientů a zajištění jejich sociální rehabilitace. Nepochybně v počátečních stádiích infekce HCV dává AVT lepší výsledky: míra SVR v léčbě akutní hepatitidy C dosahuje 90%, chronická hepatitida C - 60–70%, která překračuje účinnost léčby CP pegylovaným IFN α a ribavirinem (30-50%). Naše zkušenosti s vysokoteplotním HTP C s nízkým stupněm aktivity nám umožňují hovořit o vysoké účinnosti léčby v této kategorii pacientů. Použití pegylovaného IFN α-2b (1,5 μg / kg) a ribaverinu (více než 10,6 mg / kg) při léčbě primárních pacientů s krátkou dobou trvání onemocnění (5,9 ± 5,7 let), zejména s nízkou aktivitou a slabou fibróza (F1), stejně jako nízká virová zátěž, jsme dostali stabilní virologickou odpověď v 86% případů, včetně 77% pacientů s HCV genotypem 1, včetně 5 pacientů ve stadiu CP C [12].

Literatura
  1. Collier J. D., Woodall T., Wight D. G. D. a kol. Predikce stadia progresivní jaterní fibrózy při selhání jaterní biopsie u chronické infekce virem hepatitidy C. J. Viral Hepatitis, 2005; 12: 74-80.
  2. Niederau C., Lange S., Heintgest T. et al. Prognóza chronické hepatitidy C: Výsledky rozsáhlé prospektivní kohortové studie. Hepatology, 1998; 28: 1687-1695.
  3. Curry M., Cardenas A., Afdhal N. H. Vliv udržovací terapie Peg-Intron na portální hypertenzi a její komplikace: výsledky studie COPILOT. J. Hepatol., 2005; 42 (2): 95.
  4. Fried M. W., Shiffman M., Reddy R. a kol. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin pro chronickou infekci virem hepatitidy C. N Engl J. Med., 2002; 347: 975-982.
  5. Manns M., McHutchison J., Gordon S. a kol. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin ve srovnání s interferonem alfa-2b plus ribavirinem pro počáteční léčbu chronické hepatitidy C: randomizovaná studie. Lancet, 2001; 358: 958-965.
  6. Luise S., Bernardinello E., Cavalletto L. et al. Kinetika virolologické reakce Duning Peg-IFNS u chronické hepatitidy C. J. Hepatol 2004; 40 (1): A 490.
  7. Berg T., von Wagner M., Hinrichsen H. et al. Srovnání 48 nebo 72 týdnů léčby pegiterferonem alfa-2a (40 KD) (Pegasys) plus ribavirinem (Copegus) u dosud neléčených pacientů s chronickou hepatitidou C infikovanou genotypem 1 HCV [Abstrakt]. Hepatologie 2003; 38 (1): 317A.
  8. Hadziyannis S. J., Papatheodoridis G. V. Peginterferon- (2a (40 kDa) pro chronickou hepatitidu C. Expert Opin. Pharmacother. 2003; 4: 541-551.
  9. Poynard T., Marcellin P., Lee S. S. a kol. Randomizovaná studie s interferonem alfa 2b plus ribavirinem po dobu 48 týdnů nebo po dobu 24 týdnů proti interferonu alfa 2b plus placebem po dobu 48 týdnů při léčbě chronické infekce virem hepatitidy C. Lancet 1998; 352: 1426-1432.
  10. Poynard T., McHutchison J., Manns M. et al. Vliv pegylovaného interferonu alfa-2b a ribavirinu na jaterní fibrózu u pacientů s chronickou hepatitidou C. Gastroenterol. 2002; 122: 1303-1313.
  11. Forns X., Navasa M., Rodes J. Léčba infekce HCV u pacientů s pokročilou cirhózou. Hepatology, 2004; 40: 498.
  12. Nikulkina E. N., Krel P. E., Lopatkina T. N. a kol., Kombinovaná léčba peginterferonem alfa-2b (pegintron) a ribavirinem (Rebetol) u primárních pacientů s chronickou hepatitidou C // Klinická farmakologie a terapie. - 2004. - č. 13 (2). - S. 48-52.

T. N. Lopatkina, kandidát na lékařské vědy, docent

Hepatitida a cirhóza: rozdíly, příznaky, prognóza léčby

Na otázku, zda je možné vyléčit cirhózu jater hepatitidou C úplně, lékaři reagují negativně. Důvod je ten, že zánět vede k nevratné náhradě jaterních buněk vláknitou (pojivovou) tkání. V důsledku toho, když je nemoc prodloužena, dochází k selhání jater, což vede k narušení fungování většiny tělesných systémů. Včasný přístup k hepatologovi vám umožní provádět lékovou terapii a prodloužit život o 20–30 let.

Jak souvisí cirhóza a hepatitida C?

Hepatitida a cirhóza jsou nejzávažnější nemoci, které se často doprovázejí. Podle statistik jsou lidé s hepatitidou C náchylní k cirhóze 5krát častěji než u zdravých. Abychom pochopili, jak jsou tyto choroby propojeny, je nutné pochopit rozdíl mezi hepatitidou a cirhózou:

  1. Hepatitida C je virového původu, ale cirhózu vyvolává mnoho faktorů (alkoholismus, nezdravá strava, jedy, které se dostaly do těla, srdeční a cévní choroby atd.).
  2. Virus hepatitidy C (HCV), který se dostal do těla během krevní transfúze nebo pohlavního styku, ničil jaterní buňky (hepatocyty), způsobuje zánět orgánu. S cirhózou jsou jaterní buňky nahrazeny pojivovou tkání.
  3. Rozdíl mezi těmito patologiemi se projevuje v jejich příznacích: akutní fáze hepatitidy C je doprovázena bolestí v pravé hypochondrii, horečkou, pocitem hořkosti v ústech. S cirhózou přetrvává nízká horečka, rozvíjí se ascites (abdominální kapka), encefalopatie.
  4. Včasný přístup k lékaři a adekvátní terapie zcela vyléčí hepatitidu. S cirhózou nevratný proces tvorby pojivové tkáně znemožňuje zotavení.

Pokud není hepatitida C včas diagnostikována, virus hepatocytů je zničen, v játrech začínají patologické procesy:

  • jsou aktivovány buňky, které vyvolávají tvorbu vláknité pojivové tkáně;
  • krevní zásobení parenchymu se zhoršuje, začíná jeho nekróza (smrt);
  • metabolismus lipidů je narušen, dochází k tukové degeneraci jater, dochází ke steatóze.
Postup těchto procesů vede k cirhóze. Proto musí pacient s hepatitidou C sledovat svůj stav, a jakmile se objeví nové příznaky, okamžitě vyhledejte lékaře.

Vede hepatitida vždy k cirhóze

Je-li hepatitida C diagnostikována v akutní fázi, léčí se antivirová léčiva a pacient je pod dohledem lékaře, pravděpodobnost vzniku cirhózy je minimální. U 50% lidí s asymptomatickým průběhem se však vyvine chronická hepatitida, která se ve 25–40% případů postupně mění v cirhózu.

Hepatitida C s výsledkem cirhózy vyvolává:

  • zneužití alkoholu
  • nadměrné užívání některých léků (anabolické hormony);
  • obilné aflotoxiny způsobující jaterní dystrofii;
  • cholelitiáza;
  • trombóza velkých cév;
  • srdeční selhání;
  • steatóza v důsledku cukrovky nebo obezity.

Obzvláště nebezpečná pro hepatitidu C je konzumace alkoholu: opilci s hepatitidou dostanou cirhózu 100krát častěji než nepijáci. Proto je nutné během léčby, aby se snížilo riziko, zcela opustit alkohol.

Příznaky přechodu zánětu na cirhózu

Chronická hepatitida C bez exacerbace nemá specifické příznaky: člověk cítí slabost, ospalost, zhoršenou paměť. Zpočátku se nevyvíjí cirhóza vůbec, ale v průběhu času, kdy kompenzační procesy již nefungují, jsou detekovány příznaky nemoci:

  • nevolnost, poruchy stolice;
  • těžkost nebo bolest v játrech;
  • poruchy spánku, řeč se zpomaluje;
  • paroxysmální bolesti hlavy;
  • otok, žloutenka;
  • hubnout.

Metabolismus a hormonální stav těla jsou narušeny. U mužů se erekce snižuje, zvyšuje se velikost mléčných žláz. Na pozadí vyvíjejících se ascitů (tekutina v břišní dutině) se postava podobá ženě.

Specifické příznaky jaterní cirhózy u žen s hepatitidou se projevují snížením sexuální touhy a menstruačních nepravidelností. Nemůžou otěhotnět - je to nebezpečné pro zdraví matky a pro život plodu.

Nepřímým příznakem jaterní cirhózy u obou pohlaví je oslabení libida.

Komplikace

Progresi jaterní cirhózy narušuje fungování všech systémů a orgánů. Objevit:

  • křečové žíly, rozšiřující se žíly jícnu;
  • nazální a vnitřní krvácení;
  • ascites;
  • snížení velikosti jater;
  • encefalopatie (orientace je narušena, objevuje se agresivita);
  • slabost kosterního svalstva.

Poslední fáze cirhózy, která se vyskytuje na pozadí hepatitidy C, se vyznačují zvýšením příznaků encefalopatie, žloutenky, anémie se vyvíjí, vzestupu ascitu a svalové atrofie. Tyto příznaky selhání jater jsou doplněny:

  • trombóza velkých žil;
  • časté a bolestivé vnitřní krvácení;
  • jaterní kóma;
  • rakovina jater (karcinom).

S touto cirhózou je smrt nevyhnutelná.

Jak léčit nemoc

Při cirhóze vyvolané hepatitidou C jsou obě onemocnění léčena současně. Její účinnost zcela závisí na stupni poškození orgánu a pacientově dodržování všech lékařských předpisů..

Léky

Léky používané k cirhóze a hepatitidě patří do různých farmakologických skupin, protože plní různé úkoly.

Antivirová činidla, která přímo ničí HCV (Sofosbuvir a Daclatasvir), se používají k léčbě hepatitidy C. Průběh léčby je nejméně 12 týdnů. Při běžícím onemocnění se přidá ribavirin a doba léčby se prodlouží na jeden rok. Jeho účinnost je 80-100%.

Cílem komplexní léčby cirhózy je zastavení procesů degenerace jater. Proto jsou v počátečních stádiích onemocnění předepsány vitaminy B a hepatoprotektory. Pokud cirhóza postupuje:

  • doporučují diuretika (furosemid), která snižují výskyt dropů;
  • Vikasol je předepsán k prevenci krvácení;
  • doplňky železa se berou proti anémii;
  • Monosan pomůže snížit tlak ve velkých žilách;
  • Ursosan, Karsil se používají ke zlepšení funkce jater;
  • Ornithin, sorbenty (Smecta, Enterosgel) umožní odstranit intoxikaci.
V průběhu terapie je stav pacienta neustále sledován, je předepisována strava s nízkým obsahem tuku, nedostatek smažených potravin.

Strava

U cirhózy, která se vyvíjí na pozadí hepatitidy, je nezbytná šetrná výživa pro játra. Vyžaduje se úplné odmítnutí produktů dráždících alkohol a orgány. Nezapomeňte vyloučit:

  • mastná, smažená, kořenitá jídla;
  • hořící koření, koření;
  • trochu zeleniny (ředkvičky, ředkvičky, šťovík, cibule);
  • kyselé ovoce a bobule (pomeranče, rybíz, třešně);
  • koncentrované vývary;
  • střevní fazole.

Rovněž jsou zakázány sycené nápoje, výrobky s barvivy a konzervačními prostředky a polotovary. Snižte množství spotřebované tekutiny, maso. Jezte 4-5 krát denně v malých porcích ve vařené formě nebo v páře.

Lidové léky

U cirhózy je alternativní medicína pouze pomocná. Předepisujte vitamínové léčivé čaje, byliny s močopudným účinkem, toxiny, zeleninové šťávy:

  • Mrkvový džus. Nakrájenou mrkev nakrájejte, okurku bez kůry a polovinu řepy nakrájejte na plátky, nakrájejte na mixér a šťávu vytlačte do tenké. Před jídlem vypijte malé doušky.
  • Léčivý čaj z ostropestřce mariánského podporuje regeneraci hepatocytů. 2 lžičky nasekané byliny nalijte sklenici vroucí vody, nechte 10-15 minut, napětí. Pijte 3krát denně před jídlem.
  • Dýňová šťáva. Připravte 1 sklenici nápoje 30-40 minut před snídaní, vypijte okamžitě. Vezměte 2 týdny a poté si dejte pauzu na 7 dní. Kurz pokračuje v průběhu léčby. Tento nástroj pomáhá eliminovat toxiny.

Čistí játra medem, který se pije před jídlem a před spaním trochou teplé vody.

Přijetí lidových prostředků musí být dohodnuto s lékařem.

Chirurgická intervence

Pokud je u hepatitidy C diagnostikována pozdní cirhóza, krvácení, ascites, příznaky selhání jater, léky se stávají neúčinnými, život pacienta je ohrožen. V tomto případě se provede transplantace jater..

Výsledky operace lze vyhodnotit pouze v pooperačním období. V této době se mohou vyvinout komplikace, které vedou k smrti člověka:

  • zánět pobřišnice;
  • krvácející
  • přístup infekcí;
  • odmítnutí transplantátu.

Proto by měl po zbytek života (9–11 let) člověk užívat drogy, které potlačují imunitu. Pokud je taková léčba neúspěšná, opakujte operaci.

Je léčena cirhóza hepatitidy

Nelze úplně vyléčit nemoc. I v počátečním stádiu, kdy již byla infekce vyléčena, nemohou být fibrózní oblasti vytvořené v játrech po hepatitidě C vyloučeny. V tomto případě cirhóza nezmizí, ale při správném ošetření játra nadále fungují a člověk může vést celý život.

Taková příznivá prognóza je však možná, pouze pokud jsou splněny určité podmínky: strava, odmítnutí alkoholu, včasný přístup k lékaři, provedení všech schůzek.

Do zdravotního postižení dát

Pokud je diagnostikována jaterní cirhóza, ošetřující lékař vám může doporučit, abyste zařídili zdravotně postiženou skupinu. Také dává pokyny ke všem zkouškám. Po obdržení nezbytných dokumentů je pacient podroben lékařské a sociální odborné komisi (MSEC).

Skupinu mohou obdržet pouze pacienti, jejichž výsledky vyšetření ukazují:

  • Mírné zhutnění jater, ztráta hmotnosti, krevní obraz se výrazně liší od normy. Dejte skupině zdravotně postižených III. Je jmenována na rok, člověk má možnost pracovat.
  • S významnou ztrátou tělesné hmotnosti, častými krváceními z nosu, anémií je předepsána skupina II. Postižení (na 1 rok). Pacienti nesmí pracovat.
  • Základem pro návrh skupiny I je ascit, vnitřní krvácení, progresi renálního selhání. Je jmenována na 2 roky nebo na dobu neurčitou, pacientka má právo na bezplatnou sociální pomoc.

Pokud neexistují známky selhání jater, normální hmotnosti a stabilizace, skupina zdravotně postižených není zaregistrována.

Kolik lidí žije s jaterní cirhózou s hepatitidou

Při včasné detekci cirhózy u pacientů s hepatitidou C lze ve většině případů proces degenerace jaterní tkáně zastavit. Podle Světové zdravotnické organizace je při správné léčbě, stravě a vzdání se alkoholu délka života 25–30 let. Bez léčby je toto období zkráceno na 5-7 let..

S pozdější diagnózou patologie vám dokonce léková terapie umožní žít 5-10 let. S pokročilým selháním jater můžete počítat pouze s 3-4 roky.

Chronická virová hepatitida C s výsledkem u cirhózy a hepatocelulárního karcinomu (klinické pozorování)

* Impact factor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Komise pro vyšší atestaci.

Přečtěte si nové vydání

Článek představuje klinický případ pacienta s diagnózou jaterní cirhózy, třída B podle Child-Pugha ve výsledku chronické hepatitidy C léčené interferony a ribaviriny po dobu 18 měsíců. Na pozadí antivirové terapie se RNA viru hepatitidy C stala negativní po 8 týdnech. a zůstal trvale negativní po dobu 2 let. Následně, uprostřed stresu, po 3 měsících. po léčbě došlo k recidivě chronické hepatitidy C se střední biochemickou a virologickou aktivitou. Po 6 měsících po relapsu ultrazvuku bylo podezření na rakovinu jater, bylo získáno histologické potvrzení. Po několika měsících se u pacienta vyvinulo krvácení z křečových žil jícnu (VRVP) a po dalším 1 měsíci. došlo k opakovanému krvácení z VRVP. Pacient byl pozorován a léčen na jednotce intenzivní péče. Objevil se ascit, bilaterální pneumonie, horečka, leukocytóza. Pacientův stav se progresivně zhoršoval as rostoucí psychomotorickou agitací, progresivním respiračním a kardiovaskulárním selháním byla zaznamenána biologická smrt.
Došlo k odchylkám v diagnostice, kategorie II. Příčinou smrti byla hnisavá intoxikace v důsledku perforace vředů jícnu, hnisavá mediastinitida s empyémem vlevo.

Klíčová slova: chronická hepatitida C, cirhóza, hepatocelulární karcinom.

Citace: Makashova V.V., Omarova Kh.G., Khokhlova O.N., Lukashenko T.N. Chronická virová hepatitida C s výsledkem u cirhózy a hepatocelulárního karcinomu (klinické pozorování). Rakovina prsu. Lékařské hodnocení. 2018; 8 (II): 92-96.

Virus chronické hepatitidy C s výsledkem cirhózy a hepatocelulárního karcinomu (klinické pozorování)
V.V. Makashova 1,2, H.G. Omarova 1, O.N. Hohlova 1, T.N. Lukašenko 3

1 Centrální výzkumný ústav epidemiologie v Moskvě
2 Klinická nemocnice pro infekční choroby, Moskva
3 Ambulance č. 5, Moskva

Článek představuje klinický případ pacienta s diagnózou jaterní cirhózy třídy B podle Childa-Pugha ve výsledku chronické hepatitidy C léčené interferonem a ribavirinem po dobu 18 měsíců. V průběhu antivirové terapie se RNA viru hepatitidy C stala negativní po 8 týdnech a zůstala trvale negativní po dobu 2 let. Následně se na pozadí stresu, 3 měsíce po ukončení léčby, objevil relaps chronické hepatitidy C se střední biochemickou a virologickou aktivitou. 6 měsíců po relapsu bylo během ultrazvukového vyšetření podezření na rakovinu jater a bylo získáno histologické potvrzení. Po několika měsících došlo u pacienta k krvácení z dilatace žil varixů jícnu (EVVD) a po dalším 1 měsíci došlo k opakovanému krvácení z EVVD. Pacient byl sledován a léčen na oddělení intenzivní péče. Objevil se ascit, bilaterální pneumonie, horečka, leukocytóza. Pacientův stav se progresivně zhoršoval a se vzrůstající psychomotorickou agitací, progresivní respirační a kardiovaskulární nedostatečností byla zaznamenána biologická smrt.
Došlo k odchylkám v diagnostice, kategorie II. Příčinou fatálního výsledku byla hnisavá intoxikace v důsledku perforace vředů jícnu, hnisavá mediastinitida s pleurálním empyémem vlevo.

Klíčová slova: chronická hepatitida C, cirhóza, hepatocelulární karcinom.
Citace: Makashova V.V., Omarova H.G., Hohlova O.N., Lukašenko T.N. Virus chronické hepatitidy C s výsledkem cirhózy a hepatocelulárního karcinomu (klinické pozorování) // RMJ. Lékařské hodnocení. 2018. Č. 8 (II). Str. 92–96.

Článek představuje klinický případ pacienta s diagnózou jaterní cirhózy, třída B podle Childa - Pugha ve výsledku chronické hepatitidy C s vývojem hepatocelulárního karcinomu

Relevantnost

Klinické pozorování

Pacient T., narozený v roce 1948, kontaktoval specialistu na infekční choroby na poliklinice v souvislosti s leukopenií (do 3,2 × 10 9 / l), trombocytopenií (60–120 × 10 9). Podle pacienta byly protilátky proti HCV poprvé detekovány v roce 1998. Netestovány, neléčeny. Poprvé bylo na FSB klinice č. 5 v roce 2009 detekováno HCV + RNA, genotyp 1c, virová zátěž - 1,3 × 106 kopecků / ml.
Stížnosti na opakující se slabost a únavu.
Minulost: 1972 - appendektomie, 1992 - akutní virová hepatitida A, 1995 - byla operována pro syndrom Mallory-Weiss. Současně došlo k transfuzi krve. 1996 - oprava kýly, 1997 - opakovaná oprava kýly, 2004 - dvanáctníkový vřed, 2005 - pravostranná pneumonie, chronická bronchitida, 2007 - opakovaná pneumonie, 2007 - těžké odstranění krvácení zuby, hypertenze, diabetes 2. typu.
Alergická historie - nezatížená.
Dědičnost: otec - cirhóza jater alkoholického původu, matka - mrtvice, bratr - chronická virová hepatitida B.
Špatné návyky: nekuřte, často pijte alkohol, ale trochu (slovy), silné nápoje (whisky, koňak).
Objektivně při vyšetření: cévní hvězdičky v oblasti hrudníku, střední palmarní erytém, ikterická skléra. Játra jsou hmatná a zvětšená perkuse - vyčnívá 4–5 cm pod obloukem, slezina není hmatná.
Výška - 173 cm, hmotnost - 80 kg.
Dynamika hlavních ukazatelů obecných a biochemických krevních testů, diagnostika PCR je uvedena v tabulce 1.

02.02.2009 bylo provedeno ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk), difúzní změny v játrech, zvýšení levého laloku jater (8,4 cm, normální na 7,0 cm), chronická bezchybná cholecystitida, žlučník je deformován s přebytkem v těle; mírné zvětšení sleziny (13,8 × 6,9 cm), cysta pravé ledviny.
03/11/2009 Fibroelastografie jater: F4 na stupnici METAVIR (kPa - 38,8).
Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) 03/20/2009 - křečové žíly jícnu (VRVP) 1-2 lžíce, Erosive bulbitis.
Od 7. března 2009 do 10. září 2010 byla prováděna antivirová léčba interferonem alfa-2b 1 milion každý druhý den a ribavirin 800 mg / den (podle hmotnosti); neustále dostával ursodeoxycholovou kyselinu 750 mg / den.
Po 8 týdnech. nebyla detekována žádná antivirová terapie pro HCV RNA (méně než 500 IU / ml), alaninaminotransferáza (ALT) a aspartátaminotransferáza (ACT) - normální, celkový bilirubin - až 42 μm / l.
Po 6 měsících po zahájení antivirové terapie se stav zhoršil, a proto byl hospitalizován v GBUZ IKB č. 2 DZM, kde byl od 9. 8. 2009 do 27. 9. 2009. Poprvé byly detekovány ascity, játra byla zvětšena ultrazvukem (15 cm - pravý lalok), slezina (143 × 67 mm), Vena portae - 15 mm, splenická žíla - 10 mm. Ošetření bylo provedeno: albumin 100 ml č. 3, ademetionin, diuretika (spironolakton, furosemid), propranolol 20 mg. Pohoda a kondice se výrazně zlepšily. V následujícím období pozorování nebyl pozorován ascites..
Po 1,5 roce standardní antivirové terapie (krátkodobě působící interferon a ribavirin) si pacient nestěžoval, pozitivní dynamika byla dosažena podle ultrazvuku, fibroelastografie jater (snížená elasticita jater z 38,8 na 27,7 kPa), jaterní transaminázy a počet krevních destiček se vrátil k normálu. HCV RNA nebyla stabilně detekována.
U pacienta po 2 měsících. po ukončení antivirové terapie byl stres a po 3 měsících. jednou detekovaná HCV RNA (7,1 x 103 IU / ml) od 12.02.2010, zvýšená enzymatická aktivita (8 N).
Byl předepsán hepatoprotektor (extrakt z ovoce ostropestřce mariánského 140 mg / den). Po 1 měsíci transaminázová aktivita se stala normální, HCV RNA nebyla detekována ultrasenzitivní metodou po dobu 1 roku 3 měsíců. V březnu 2012 byla se zvýšením enzymatické aktivity faktorem 2,5 znovu detekována RNA viru hepatitidy C - 1,0 × 105 IU / ml.
Analyzovány byly ukazatele imunitního stavu v dynamice - na pozadí antivirové léčby s dekompenzací CP, na konci antivirové terapie a následného sledování. Bylo zjištěno, že na pozadí antivirové terapie během dekompenzace CP bylo zaznamenáno zvýšení T-pomocné aktivity se snížením cytotoxických T-lymfocytů, zatímco imunoregulační index zůstal nad normálem. Současně byl pozorován pokles B-lymfocytů, přírodních zabijáků (NK-buněk) a TNK-buněk (T-buněk s funkcemi NK-buněk), což naznačuje porušení nejen humorální, ale také buněčné části imunitní odpovědi a může naznačovat tvorbu imunodeficience.. Na pozadí dlouhodobé antivirové terapie byl pacient znovu vyšetřen po 1 roce 3 měsících. Bylo zjištěno, že výkon všech subpopulací T-lymfocytů se vrátil k normálu. Kromě toho došlo k výraznému nárůstu B-lymfocytů (až o 30%) a protilátek IgG (zvýšených 2krát ve srovnání s ukazateli po 6 měsíční léčbě). Buněčná imunita (NK-buňky) však zůstala insolventní. Ukazatele sledovaného třetího imunologického stavu se nelišily od ukazatelů v předchozí studii. Takové pomalé zotavení imunitního systému lze vysvětlit nově objevenou replikací HCV a zhoršením biochemických parametrů..
Byl naplánován průběh opakované antivirové terapie pro chronickou hepatitidu C..
Dne 28.02.2011 se však objevil klinický obraz krvácení z ARVP (na pozadí astenických jevů: prudký pokles hladiny hemoglobinu na 92 ​​g / l, erytrocyty na 3,6 × 10 12 / l). Pacientka odmítla konzultaci a hospitalizaci na oddělení portální hypertenze nutné pro sklerózu HRV.
Když byla 4. března 2011 provedena endoskopie, došlo v době vyšetření k VRVP o 2–3 lžících, bez známek krvácení nebo bez nestabilní lokální hemostázy. Povrchní gastroduodenitida, fokální erozivní gastritida výstupního oddělení bez hemoragické složky.
Pacient neustále dostával 750 mg kyseliny ursodeoxycholové, 125 mg karvedilolu.
Na ultrazvuku od 4. 10. 2012 (předchozí - od 6. 6. 2011)
nejprve byla detekována tvorba smíšené echogenity s fuzzy obrysy v pravém laloku jater do 3 cm.
13.03.2012 Počítačová tomografie (CT): s a po iv bolusovém kontrastu: v arteriální fázi kontrastu na hranici 7-8 segmentu a v 6. segmentu jater jsou stanoveny 3 kruhové zóny aktivní a jednotné akumulace kontrastního léčiva: 1.2 × 0,9 cm, 1,9 x 1,7 cm, respektive 0,8 x 0,7 cm. Závěr: základní onemocnění je CP ve výsledku CHC. CT příznaky 3 formací pravého laloku jater na pozadí mastné hepatózy (k rozlišení mezi regeneračními uzly a blastomatózním procesem); střední portální hypertenze (splenomegálie, střední expanze portální žíly (1,4 cm), žaludeční a slezinové žíly), anomálie ve vývoji ledvin (podkovy ledviny), pseudocysty slinivky břišní.
24. dubna 2012. Zobrazování břišních orgánů pomocí magnetické rezonance. Vylepšení kontrastu: gadobutrol. Závěr: nepřímé příznaky CP, portální hypertenze, splenomegalie. Zóny pozměněného signálu MP v pravém laloku jater jsou pravděpodobně regeneračními uzly. Tvar pankreatu, pravděpodobně serózní cystadenom.
Během vyšetření si pacient nestěžoval, vyšetření - bez dynamiky.
Pro vyloučení blastomatózních formací jater na pozadí CP ve výsledku chronické hepatitidy C (fáze replikace viru) a rozhodnutí o možnosti pokračování antivirové terapie byl pacient odeslán na jaterní biopsii.
Od 23. května 2012 do 28. května 2012 byl jmenován po chirurgickém oddělení Městské klinické nemocnice S.P. Dýně pro biopsii tvorby jater pod ultrazvukovým vedením.
Makroskopický popis materiálu od 05.24.2012:
diferenciální diagnostika mezi hepatocelulárním adenomem a vysoce diferencovaným hepatocelulárním karcinomem (HCC). Mikroskopický popis materiálu ze dne 07/07/2012: fragment jaterní tkáně se známkami cirhotické transformace a mikroskopická fragmentovaná částice vysoce podezřelá pro vysoce diferencovanou fcc s ložiskami nekrózy (konzultoval profesor G.A. Frank).
K určení taktiky dalšího řízení je pacient odeslán ke konzultaci ve Výzkumném ústavu urgentní medicíny. Sklifosovsky.
V červenci pacient odešel na dovolenou na Krym. 18. 7. 2012 zaznamenal nárůst teploty na 39 ° C, zimnici, bolest a zvýšení správného varlat, bolest a bolest během močení, krev na konci močení. Šel jsem k urologovi. Diagnóza: akutní uretritida, akutní prostatitida. Byl obdržen amoxicilin a kyselina klavulanová po dobu 5 dnů. Stav se zlepšil - bolest během močení a otok varlat se snížila.
Po návratu byl hospitalizován v urologickém oddělení CVCG, kde byl od 14. srpna 2012 do 31. srpna 2012 s diagnózou akutní prostatitidy, uretritidy. Na urologickém oddělení došlo ke krvácení z VRWP, které bylo konzervativně zastaveno. Po vypuštění bylo krvácení z VRVP opakováno. On byl re-hospitalizován v chirurgickém oddělení CCVG, kde on zůstal od 08/31/2012 do 09/17/2012. Oddělení je ve stabilním stavu, byla provedena konzervativní terapie: hemostatika (etamsylát, menadion bisulfit sodný), oktreotid, antiulceroterapie, hepatoprotector, přípravky železa. Nebyl zaznamenán žádný opakovaný výskyt krvácení. Stav se zlepšil, stolice - bez známek melény, přetrvávala anémie, hladina hemoglobinu - v rozmezí 83–92 g / l.
Pacient byl propuštěn pro ambulantní pozorování s diagnózou „CP, třída B podle Child - Pugh ve výsledku CHC. Portální hypertenze: VRVP 4 lžíce, hepatomegalie. Podezření na fcc v 5. segmentu jater. Krvácení z VRVP 31. 8. 2012, Chronická anémie smíšeného původu. Gastropatie Benigní hyperplazie prostaty. Anomálie vývoje horních cest močových: podkovovitá ledvina, aniž by došlo k narušení urodynamiky horních cest močových “.
Na začátku října 2012 byla v Městské klinické nemocnici č. 57 provedena endoskopická ligace jícnových žil.
12.10.2012 měl pacient klinický obraz gastrointestinálního krvácení, a proto byl urgentně hospitalizován v Ústřední klinické nemocnici Federální bezpečnostní služby Ruské federace.
Při přijetí - stav mírné závažnosti. Kůže je bledá, suchá, teplá. Nevolnost, žádné zvracení. Teplota - 36,5 ° С. Ve vědomí, přiměřené, orientované v prostoru a čase. Srdeční frekvence - 90 tepů / min. HELL - 120/70 mm RT. Umění. NPV - 17 / min. Dech se provádí na všech odděleních. Jazyk je mokrý, potažený bílým potahem. Břicho je měkké, ne oteklé, ani zvětšené, symetrické, podílí se na dýchání. Na palpaci - bezbolestná ve všech odděleních. Peristaltika je oslabena. Neexistuje žádná dysurie. Plyny odcházejí.
Večer téhož dne si pacient všiml zvracení krve, byla instalována sonda Blackmore. Vzhledem k závažnosti stavu byl pacient převeden na jednotku intenzivní péče. Prováděná infuze, antispasmodická, hemostatická, antisekreční terapie. Po stabilizaci byl pacient převeden na chirurgické oddělení. Sonda Blackmore odstraněna. Stav pacienta zůstal stabilní. Ale 19. října 2012 se objevily bolesti břicha. Byl proveden ultrazvuk břišních orgánů, byla zaznamenána expanze společného jaterního kanálu, pankreatického kanálu. Radiografie břišních orgánů neodhalila žádnou patologii. Na pozadí infuzní antispasmodické terapie byly bolesti břicha zastaveny. Dne 21. října 2012 však u pacienta došlo k relapsu krvácení z VRVP. Byl znovu přenesen na jednotku intenzivní péče a byla nainstalována sonda Blackmore. Dynamický ultrazvuk břišní dutiny odhalil velké množství volné tekutiny. Bylo provedeno CT skenování břišních orgánů: Závěr: ascites, pankreatická cysta, hemangiomové 4 segmenty pravého laloku jater. Bilaterální hydrotorax. Dolní pneumonie dolního laloku. Infiltrace parapancreatické pankreatické tkáně nebyla detekována. V dutině břišní bylo zaznamenáno velké množství volné tekutiny..
Při krevním testu - leukocytóza až 27 × 10 9 / L. Pro vyloučení akutní pankreatitidy s enzymatickou peritonitidou, zánětlivými onemocněními břišní dutiny, střevní parézou byla 23. října 2012 provedena diagnostická laparoskopie. Ascites se odhalil intraoperativně. Nebyla zjištěna žádná jiná patologie. Byla provedena sanace a odvodnění břišní dutiny. Na pozadí léčby se u pacienta vyskytly epizody recidivy krvácení z VRVP. Byly provedeny krevní transfuze. Přes následnou intenzivní terapii zaměřenou na korekci volemických poruch se stav pacienta progresivně zhoršoval. Byla zaznamenána psychomotorická nepokoj, progresivní respirační selhání, hypotenze. 10.26.2012 v 18:30 byl pacient převeden na mechanickou ventilaci, k léčbě byly přidány vazopresory. Na pozadí progresivního kardiovaskulárního selhání v 19:00 byla zaznamenána asystole. Byla zahájena resuscitační opatření v plné intenzivní péči. Všechny události po dobu 45 minut nebyly účinné-
jsou tive. V 19:45 byla zaznamenána biologická smrt.
Na oddělení indikovala příčina smrti akutní kardiovaskulární selhání, které se vyvinulo na pozadí progresivního multiorgánového, kardiovaskulárního selhání.
Primární diagnóza: CP, stupeň C podle dítěte - Pugh.
Komplikace hlavní diagnózy: portální hypertenze: VRVP 4 lžíce, hepatomegalie. Krvácení z křečových žil jícnu od 10/12/2012, 10/21/2012, 10/25/2012 Postememoragická anémie závažného stupně. Gastropatie Ascites. Selhání jater.
Doprovodná onemocnění: oboustranná pneumonie dolních lamb. Bilaterální hydrotorax. IHD: aterosklerotická kardioskleróza, hypertenze 2 lžíce. Peptický vřed dvanáctníku. Pankreatická cysta. Hemangiom 4 segmenty jater.
Patologická diagnostika (po histologickém vyšetření).
Hlavní kombinovaná nemoc:
Malý procesor.
Provoz diagnostické laparoskopie 10/23/2012.
o podezření na akutní pankreatitidu s debridementem a drenáží břišní dutiny.
Nemoci na pozadí:
Diabetes mellitus (podle klinických údajů).
CHC (podle klinických údajů).
Komplikace: křečové žíly jícnu. Erosivní ulcerativní ezofagitida dolní třetiny jícnu s perforací v tkáni zadního mediastina. Purulentní
mediastinitida zadního mediastina. Pleurální empyém vlevo - 3,3 l purulentního exsudátu (podle postmortální bakteriologické studie z 31. 3. 2012). - Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis. Atelektáza levých plic. Pravostranný hydrotorax - 0,5 l. Malá fokální bronchopneumonie v dolním laloku pravých plic. Anémie membrán mozku a vnitřních orgánů. Ascit (0,4 1). Hepato- a splenomegalie (1375 a 355 g). Malé fokální infarkty v játrech a prostatě. Otok pravých plic. Mozkový edém. Parenchymální dystrofie myokardu, ledviny.
Doprovodná onemocnění: aortální ateroskleróza (stadium IV, stupeň 3). Malá fokální kardioskleróza stěn myokardu levé komory, ateroskleróza koronárních tepen (stadium IV, stupeň 3). Hypertenze: excentrická hypertrofie myokardu, stěny levé komory (stěna levé komory - 1,3 cm, hmotnost srdce - 395 g), arterio-arteriolo-nefroskleróza. Hyperplasie malých uzlin kůry nadledvin. Žlázový typ nodulární hyperplazie prostaty. Pankreatická cysta. Diabetes mellitus 2. typu (podle klinických údajů). Dlouhodobé operace: apendektomie (1972), horní střední laparotomie (pro Mellory-Weissův syndrom, 1995).
Proto pitevní studie potvrdila diagnózu CP a odhalila: hnisavou mediastinitidu, levostranný pleurální empyém, který se vyvinul ve výsledku erozivní ulcerativní ezofagitidy proti diabetes mellitus.
Přímou příčinou úmrtí pacienta byla hnisavá intoxikace..
Porovnání diagnóz: divergence diagnóz. Kategorie II Důvod je subjektivní - úloha diabetu ve vývoji hnisavých komplikací se nebere v úvahu. Smrtelné komplikace nebyly diagnostikovány: perforace vředů jícnu, hnisavá mediastinitida s empyémem pohrudnice vlevo. Endoskopické vyšetření bylo provedeno jednou v den přijetí, těžké purulentně destruktivní změny v levé pleurální dutině a zadním mediastinu nebyly radiologicky odhaleny. Objektivním důvodem je závažnost stavu pacienta.