Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida je zánětlivé onemocnění jaterního parenchymu nejasné etiologie (příčiny), doprovázené výskytem velkého počtu imunitních buněk v těle (gama globuliny, autoprotilátky, makrofágy, lymfocyty atd.)

Toto onemocnění je poměrně vzácné, vyskytuje se v Evropě s frekvencí 50 - 70 případů na 1 milion lidí a v Severní Americe s frekvencí 50 - 150 případů na 1 milion lidí, což je 5 - 7% z celkového onemocnění hepatitidou. V zemích Asie, Jižní Ameriky a Afriky je výskyt autoimunitní hepatitidy u populace nejnižší a pohybuje se od 10 do 15 případů na 1 milion lidí, což je 1-3% z celkového počtu lidí s hepatitidou.

Autoimunitní hepatitida často postihuje mladé ženy (18 až 35 let).

Prognóza nemoci není příznivá, pětileté přežití u tohoto onemocnění je 50%, desetileté přežití 10%. V průběhu nemoci se vyvíjí hepatocelulární selhání, které vede k vývoji jaterního kómatu a v důsledku toho k smrti.

Příčiny

Důvody rozvoje autoimunitní hepatitidy nebyly dosud stanoveny. Existuje několik teorií navržených různými autory:

  • Dědičná teorie, jejíž podstatou je, že dochází k přenosu mutačního genu z matky na dceru, který se podílí na regulaci imunity;
  • Virová teorie, jejíž podstatou je infikovat člověka viry hepatitidy B, C, D nebo E, jakož i herpesem nebo virem Epstein-Bar, které narušují imunitní systém těla a vedou k poruchám jeho regulace;
  • Vzhled nemoci v důsledku přenosu patologického genu hlavního histokompatibilního komplexu - HLA-A1, DR3, C4AQ0, DR4 nebo –B8.

Všechny výše uvedené teorie vedou k jednomu scénáři:

Buňky imunitního systému, které jsou produkovány v těle, začínají považovat játra za cizí, patologické agens a snaží se ji zničit - tyto buňky se nazývají protilátky. Pokud protilátky ničí své vlastní tkáně a orgány, nazývají se autoprotilátky. Zničené jaterní buňky jsou nahrazeny pojivovou tkání a orgán postupně ztrácí všechny své funkce, vyvíjí se selhání jater, což vede k smrti. Proces lze zpomalit užíváním léků, ale nemůžete zastavit.

Klasifikace

V závislosti na typu protilátky se rozlišují 3 typy autoimunitní hepatitidy:

  • Typ 1 - přítomnost ANA (protilátky proti jádru hepatocytů) a SMA (protilátky proti hepatocytární membráně);
  • Typ 2 - přítomnost LKM-1 (protilátky proti jaterním mikrozomům);
  • Typ 3 - přítomnost SLA (protilátky proti jaternímu antigenu).

Příznaky autoimunitní hepatitidy

  • rychlá únava;
  • obecná slabost;
  • nedostatek chuti k jídlu;
  • závrať;
  • bolest hlavy;
  • mírné zvýšení tělesné teploty;
  • zažloutnutí kůže;
  • nadýmání;
  • těžkost v žaludku;
  • bolest v pravé a levé hypochondrii;
  • zvětšená játra a slezina.

S progresí onemocnění v pozdějších stádiích:

  • zarudnutí dlaně;
  • vzhled tělangiektázií (pavoucích žil) na kůži;
  • bledost kůže;
  • snížení krevního tlaku;
  • bolest v srdci;
  • zvýšená srdeční frekvence;
  • jaterní encefalopatie (demence);
  • jaterní kóma.

Diagnostika

Diagnóza autoimunitní hepatitidy začíná průzkumem a vyšetřením lékařem nebo gastroenterologem, poté laboratorním a instrumentálním vyšetřením. Diagnóza autoimunitní hepatitidy je velmi problematická, protože virová a alkoholová povaha poškození jater by měla být nejprve vyloučena.

Průzkum pacientů

Během průzkumu je třeba zjistit následující údaje:

  • zda došlo k transfuzi krve během 1 až 2 let;
  • Zneužívá pacient alkohol?
  • v průběhu života došlo k virovým onemocněním jater;
  • zda byly hepatotoxické drogy (léky, drogy) používány po celý život;
  • Má pacient nějaké autoimunitní onemocnění jiných orgánů (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie, dermatomyozitida atd.).

Vyšetření pacienta

Při vyšetření se zvláštní pozornost věnuje kůži, sliznicím a velikosti jater:

  • kůže a sliznice ikterické barvy;
  • na kůži jsou vidět krvácení a telangiektázie;
  • krvácení z dásní;
  • zvětšená játra a slezina.

Laboratorní vyšetřovací metody

Obecná analýza krve:

Změna autoimunitní hepatitidy

ESR (rychlost sedimentace erytrocytů)

Obecná analýza moči:

Změna autoimunitní hepatitidy

1 - 3 v dohledu

1 - 7 v dohledu

1 - 2 v dohledu

5 - 6 v dohledu

3 - 7 v dohledu

Biochemický krevní test:

Změny autoimunitní hepatitidy

0,044 - 0,177 mmol / 1

0,044 - 0,177 mmol / 1

Změny autoimunitní hepatitidy

8,6 - 20,5 umol / l

130,5 - 450 μm / l a vyšší

60,0 - 120,0 umol / l

0,8 - 4,0 pyruvit / ml-h

5,0 - 10,0 pyruvát / ml-h

Koagulogram (krevní koagulace):

Změny autoimunitní hepatitidy

APTT (aktivní částečný tromboplastinový čas)

Méně než 30 sekund

Lipidový profil (množství cholesterolu a jeho frakcí v krvi):

Změny autoimunitní hepatitidy

3,11 - 6,48 umol / l

3,11 - 6,48 umol / l

0,565 - 1,695 mmol / 1

0,565 - 1,695 mmol / 1

lipoproteiny o vysoké hustotě

lipoproteiny o nízké hustotě

35 - 55 jednotek optická hustota

35 - 55 jednotek optická hustota

Analýza pro revmatické testy:

Změny autoimunitní hepatitidy

CRP (c-reaktivní protein)

Existuje spousta

Sérologické vyšetřovací metody

  • ELISA (enzymový imunotest);
  • CSC (reakce fixace komplementu);
  • PCR (polymerázová řetězová reakce).

Výše uvedené sérologické metody se provádějí za účelem vyloučení virové povahy jaterního onemocnění, analýza se provádí pro markery virové hepatitidy B, C, D a E, jakož i pro herpes virus, zarděnku, Epstein-Bar. Testy na autoimunitní hepatitidu by měly být negativní.

Analýza autoimunitních hepatitid

Tato analýza se provádí pouze pomocí PCR, protože jde o nejcitlivější metodu. Pokud jsou v krvi markery ANA, SMA, LKM-1 nebo SLA, lze hodnotit autoimunitní onemocnění jater.

Instrumentální vyšetření jater

  • Ultrazvuk jater, na kterém můžete vidět zánět jaterní tkáně a nahrazení zdravého parenchymu pojivovou tkání;
  • Biopsie jater pod kontrolou ultrazvukového vyšetření, následovaná studiem tkáně jater pod mikroskopem, vám umožní provést konečnou diagnózu se 100% přesností.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Léčba drogy

Patogenetická terapie.

Protože příčiny onemocnění nejsou zcela známy, můžete ovlivnit pouze skupinu procesů v těle, jejímž výsledkem je vývoj autoprotilátek tropických vůči parenchymu jater. Tato léčba je zaměřena na snížení imunity organismu a zahrnuje zastavení produkce buněk, které bojují s cizími činiteli, které vstupují do těla z vnějšku nebo jsou považovány za cizí do těla - v případech, jako je autoimunitní hepatitida. Výhodou této léčby je zastavení procesu ničení jaterních buněk.. Nevýhodou této léčby je to, že se tělo stává bezbranným vůči jakýmkoli infekčním, fungálním, parazitárním nebo bakteriálním agens..

Existují 3 léčebné režimy:

1 schéma spočívá ve jmenování glukokortikosteroidů (hormony ve velké dávce):

  • 40 - 80 mg prednisonu (počet miligramů závisí na tělesné hmotnosti pacienta) denně, přičemž 2/3 denní dávky se užívají ráno na lačný žaludek a 1/3 dávky večer před jídlem. Po 2 týdnech užívání léku, které musí být doprovázeno zlepšením laboratorních testů, se dávka začíná snižovat každý týden o 0,5 mg. Po dosažení dávky 10 až 20 mg prednisonu denně (udržovací dávka) se redukce zastaví. Lék se podává intramuskulárně. Příjem léčiv je dlouhý a pokračuje, dokud laboratorní testy nedosáhnou normálních hodnot..

Schéma 2 se skládá z glukokortikosteroidu a imunosupresoru (léčiva, které je zaměřeno na potlačení imunitního systému):

  • 20 - 40 mg prednisonu 1krát denně ráno na lačný žaludek intramuskulárně, po 2 týdnech - snížení dávky léku o 0,5 za týden. Po dosažení 10 až 15 mg se lék užívá ráno ve formě tablety na lačný žaludek.
  • 50 mg azothioprinu rozděleno do 3 dávek denně před jídlem ve formě tablet. Průběh léčby podle tohoto schématu je 4-6 měsíců.

Schéma 3 se skládá z glukokortikosteroidu, imunosupresoru a kyseliny urodesdeoxycholové (lék, který zlepšuje regeneraci hepatocytů):

  • 20 - 40 mg prednisonu 1krát denně ráno na lačný žaludek intramuskulárně, po 2 týdnech - snížení dávky léku o 0,5 za týden. Po dosažení 10 až 15 mg se lék užívá ráno ve formě tablety na lačný žaludek.
  • 50 mg azothioprinu rozděleno do 3 dávek denně ve formě tablet před jídlem.
  • 10 mg na 1 kg tělesné hmotnosti kyseliny urosdeoxycholové denně, dávka rozdělena do 3 dávek ve formě tablet.

Léčba trvá 1 až 2 měsíce až 6 měsíců. Poté se azothioprin odstraní a léčba dvěma zbývajícími léčivy pokračuje až 1 rok..

Symptomatická terapie:

  • pro bolest - riabal 1 tableta 3x denně;
  • s krvácejícími dásněmi a výskytem pavoučích žil na těle - vikasol 1 tableta 2 až 3 krát denně;
  • s nevolností, zvracením, horečkou - polysorbem nebo enterosgelem 1 polévková lžíce 3krát denně;
  • v případě otoků nebo ascitů - furosemid 40-40 mg jednou denně ráno na lačný žaludek.

Chirurgická operace

Toto onemocnění lze léčit pouze chirurgickým zákrokem, který spočívá v transplantaci (transplantaci) jater.

Operace je poměrně komplikovaná, ale dlouhodobě se praktikují chirurgové bývalého SNS, problém je najít vhodného dárce, může to trvat i několik let a stojí to hodně peněz (od asi 100 000 $).

Operace je docela vážná a pacienti ji obtížně tolerují. Transplantace orgánů má také řadu poměrně nebezpečných komplikací a nepříjemností:

  • játra nemusí zakořenit a být tělem odmítnuta, a to i přes neustálé používání léků, které potlačují imunitní systém;
  • neustálé používání imunosupresiv je v těle obtížně tolerováno, protože během tohoto období můžete získat jakoukoli infekci, dokonce i nejběžnější ARVI, která může vést k rozvoji potlačené imunity k rozvoji meningitidy (zánět meningů), pneumonie nebo sepse;
  • transplantovaná játra nemusí plnit svou funkci a poté se vyvíjí akutní selhání jater a dochází k smrti.

Alternativní léčba

Alternativní léčba autoimunitní hepatitidy je přísně zakázána, protože nejenže nemá požadovaný účinek, ale může také zhoršovat průběh nemoci..

Dieta usnadňující průběh nemoci

Je přísně zakázáno používat ve stravě produkt s alergickými vlastnostmi, jedná se o:

Je tedy zakázáno jíst tučné, kořeněné, smažené, solené, uzené potraviny, konzervované potraviny a alkohol.

Strava lidí s autoimunitní hepatitidou by měla zahrnovat:

  • vařené hovězí nebo telecí maso;
  • zelenina;
  • cereálie;
  • nemastná jídla z kyselého mléka;
  • ryby netučných odrůd Pečené nebo vařené;
  • ovoce;
  • Ovocné nápoje;
  • kompoty;
  • čaj.

Autoimunitní hepatitida

První příznaky autoimunitní hepatitidy, diagnostika a léčebný režim

Autoimunitní hepatitida je zánětlivé onemocnění jater nejisté etiologie, s chronickým průběhem, doprovázené možným vývojem fibrózy nebo cirhózy. Tato léze je charakterizována určitými histologickými a imunologickými příznaky..

První zmínka o takové jaterní lézi se objevila ve vědecké literatuře v polovině 20. století. Poté byl použit termín „lupoidní hepatitida“. V roce 1993 navrhla Mezinárodní skupina pro studium nemocí současné jméno pro patologii..

Co to je?

Autoimunitní hepatitida je zánětlivé onemocnění jaterního parenchymu nejasné etiologie (příčiny), doprovázené výskytem velkého počtu imunitních buněk v těle (gama globuliny, autoprotilátky, makrofágy, lymfocyty atd.)

Důvody rozvoje

Předpokládá se, že ženy trpí autoimunitní hepatitidou častěji; nejvyšší výskyt se vyskytuje ve věku 15 až 25 let nebo v menopauze.

Základem patogeneze autoimunitní hepatitidy je produkce autoprotilátek, jejichž cílem jsou jaterní buňky - hepatocyty. Důvody vývoje nejsou známy; teorie vysvětlující výskyt nemoci jsou založeny na předpokladu vlivu genetické predispozice a spouštěcích faktorů:

  • infekce viry hepatitidy, herpes;
  • změna (poškození) tkáně jater bakteriálními toxiny;
  • užívání léků, které vyvolávají imunitní odpověď nebo změnu.

Začátek nemoci může být způsoben jediným faktorem a jejich kombinací, avšak kombinace spouštěčů zhoršuje průběh, přispívá k rychlému progresi procesu.

Formy nemoci

Existují 3 typy autoimunitní hepatitidy:

  1. Vyskytuje se přibližně v 80% případů, častěji u žen. Je charakterizován klasickým klinickým obrazem (lupoidní hepatitida), přítomností protilátek ANA a SMA, průvodní imunitní patologií v jiných orgánech (autoimunitní tyreoiditida, ulcerativní kolitida, diabetes mellitus atd.), Stagnující průběh bez násilných klinických projevů.
  2. Klinické projevy jsou podobné projevům hepatitidy typu I, hlavním rozlišovacím znakem je detekce protilátek SLA / LP na rozpustný jaterní antigen..
  3. Má maligní průběh, nepříznivou prognózu (v době diagnózy je cirhóza jater detekována již u 40-70% pacientů), častěji se vyvíjí také u žen. Charakterizovaný přítomností protilátek LKM-1 proti cytochromu P450 v krvi, protilátek LC-1. Extrahepatické imunitní projevy jsou výraznější než u typu I..

V současné době je zpochybňována existence autoimunitní hepatitidy typu III; Navrhuje se, aby to nebylo považováno za samostatnou formu, ale za zvláštní případ nemoci typu I..

Rozdělení autoimunitní hepatitidy na typy nemá významnou klinickou hodnotu, což představuje větší vědecký zájem, protože neznamená změny, pokud jde o diagnostická opatření a léčebnou taktiku..

Příznaky autoimunitní hepatitidy

Projevy jsou nespecifické: neexistuje jediný znak, který by nám umožnil jednoznačně jej klasifikovat jako přesný příznak autoimunitní hepatitidy. Toto onemocnění začíná zpravidla postupně s takovými obecnými příznaky (náhlý nástup se vyskytuje ve 25–30% případů):

  • bolest hlavy;
  • mírné zvýšení tělesné teploty;
  • zažloutnutí kůže;
  • nadýmání;
  • rychlá únava;
  • obecná slabost;
  • nedostatek chuti k jídlu;
  • závrať;
  • těžkost v žaludku;
  • bolest v pravé a levé hypochondrii;
  • zvětšená játra a slezina.

S progresí onemocnění v pozdějších stádiích:

  • bledost kůže;
  • snížení krevního tlaku;
  • bolest v srdci;
  • zarudnutí dlaně;
  • vzhled tělangiektázií (pavoucích žil) na kůži;
  • zvýšená srdeční frekvence;
  • jaterní encefalopatie (demence);
  • jaterní kóma.

Klinický obraz je doplněn příznaky průvodních patologií; nejčastěji se jedná o migrační bolesti svalů, kloubů, náhlé zvýšení tělesné teploty, makulopapulární vyrážku na kůži. Ženy mohou mít stížnosti na menstruační nepravidelnosti.

Diagnostika

Diagnostickými kritérii pro autoimunitní hepatitidu jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií můžete mluvit o autoimunitní hepatitidě, pokud:

  • hladina y-globulinů a IgG překračuje normální hodnoty 1,5 nebo vícekrát;
  • významně zvýšená aktivita AcT, Alt;
  • žádná krevní transfúze, hepatotoxická léčiva, zneužívání alkoholu;
  • v krvi se nenacházejí žádné markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.);
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1: 20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně odhaluje obrázek chronické hepatitidy s příznaky výrazné aktivity. Histologickými příznaky autoimunitní hepatitidy jsou můstková nebo stupňová parenchymová nekróza, lymfoidní infiltrace s množstvím plazmatických buněk.

Léčba autoimunitní hepatitidy

Základem terapie je použití glukokortikosteroidů - imunosupresivních léků (potlačujících imunitu). To snižuje aktivitu autoimunitních reakcí, které ničí jaterní buňky..

V současné době existují dva léčebné režimy pro autoimunitní hepatitidu: kombinace (prednison + azathioprin) a monoterapie (vysoké dávky prednisonu). Jejich účinnost je přibližně stejná, oba režimy umožňují dosažení remise a zvýšení míry přežití. Kombinovaná terapie je však charakterizována nižším výskytem vedlejších účinků, což je 10%, zatímco při léčbě samotným prednisolonem tento ukazatel dosahuje 45%. Proto je s dobrou tolerancí k azathioprinu výhodnější první varianta. Zejména kombinovaná terapie je indikována u starších žen a pacientů s cukrovkou, osteoporózou, obezitou, zvýšenou nervovou podrážděností.

Monoterapie je předepisována těhotným ženám, pacientům s různými nádory, trpícím závažnými formami cytopenie (nedostatek určitých typů krvinek). Při léčbě nepřesahující 18 měsíců nejsou pozorovány výrazné vedlejší účinky. Během léčby se dávka prednisonu postupně snižuje. Délka léčby autoimunitní hepatitidy je od 6 měsíců do 2 let, v některých případech je léčba prováděna po celý život.

Chirurgická operace

Toto onemocnění lze léčit pouze chirurgickým zákrokem, který spočívá v transplantaci (transplantaci) jater. Operace je docela vážná a pacienti ji obtížně tolerují. Transplantace orgánů má také řadu poměrně nebezpečných komplikací a nepříjemností:

  • játra nemusí zakořenit a být tělem odmítnuta, a to i přes neustálé používání léků, které potlačují imunitní systém;
  • neustálé používání imunosupresiv je v těle obtížně tolerováno, protože během tohoto období můžete získat jakoukoli infekci, dokonce i nejběžnější ARVI, která může vést k rozvoji potlačené imunity k rozvoji meningitidy (zánět meningů), pneumonie nebo sepse;
  • transplantovaná játra nemusí plnit svou funkci a poté se vyvíjí akutní selhání jater a dochází k smrti.

Dalším problémem je najít vhodného dárce, může to trvat i několik let a stojí to hodně peněz (od asi 100 000 $).

Autoimunitní hepatitida

Pokud vývoj onemocnění vedl k cirhóze jater, má pacient právo kontaktovat úřad ITU (organizace, která provádí lékařskou a sociální odbornost), aby potvrdil přítomnost změn v tomto těle a obdržel pomoc od státu.

Pokud je pacient kvůli svému zdravotnímu stavu nucen změnit své pracovní místo, ale může s nižším platem zastávat jinou pozici, má nárok na třetí skupinu zdravotně postižených.

  1. Pokud má nemoc intermitentně se opakující průběh, má pacient: středně závažnou a těžkou dysfunkci jater, omezenou schopnost péče o sebe, práce je možná pouze ve speciálně vytvořených pracovních podmínkách, za použití pomocných technických prostředků, pak se za osobu považuje druhá skupina osob se zdravotním postižením.
  2. První skupinu lze získat, pokud průběh nemoci rychle postupuje a pacient má závažné selhání jater. Pracovní kapacita pacienta a schopnost péče o sebe jsou natolik sníženy, že lékaři píší o úplné neschopnosti pracovat v lékařských dokumentech pacienta.

Je možné pracovat, žít a léčit tuto nemoc, ale stále je považována za velmi nebezpečnou, protože příčiny jejího výskytu nebyly dosud plně prozkoumány..

Preventivní opatření

U autoimunitní hepatitidy je možná pouze sekundární prevence, která spočívá v provádění takových činností, jako jsou:

  • pravidelné návštěvy gastroenterologa nebo hepatologa;
  • neustálé sledování úrovně aktivity jaterních enzymů, imunoglobulinů a protilátek;
  • dodržování zvláštní stravy a šetrného zacházení;
  • omezení emočního a fyzického stresu, užívání různých léků.

Včasná diagnóza, správně předepsaná léčba, bylinné medicíny s lidovými prostředky, dodržování preventivních opatření a lékařských předpisů poskytne pacientovi s diagnózou „autoimunitní hepatitidy“ možnost účinně se vypořádat s touto chorobou nebezpečnou pro zdraví a život.

Předpověď

Pokud se neléčí, nemoc postupuje stále; spontánní remise nenastanou. Výsledkem autoimunitní hepatitidy je jaterní cirhóza a jaterní selhání; 5leté přežití nepřesahuje 50%.

S pomocí včasné a jasně provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; zatímco míra přežití po dobu 20 let je více než 80%. Výsledky transplantací jater jsou srovnatelné s remisí dosaženou léčivem: pětiletá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

Autoimunitní hepatitida: diagnostika a léčba

  • KLÍČOVÁ SLOVA: autoimunitní hepatitida, lupoidní hepatitida, kortikosteroidy, prednison, azathioprin, budesonid

První popis autoimunitní hepatitidy (AIG) patří švédskému lékaři Janu Waldenströmovi (1950). V roce 1956 J. Mackay poprvé navrhl termín „lupoidní hepatitida“, protože lupusové buňky byly často určovány u pacientů s tímto onemocněním v krvi. Pouze v roce 1993 navrhla Mezinárodní skupina pro studium onemocnění jater termín „autoimunitní hepatitida“ a formulovala kritéria pro stanovení diagnózy [1, 2].

Dosud nebyla přímá příčina vzniku a vývoje této choroby přesvědčivě prokázána. Proto termín „autoimunitní“ neodráží etiologii, ale patogenezi onemocnění. Předpokládá se, že klíčová role v patogenezi AIH patří k porušení imunoregulace [3]..

Ačkoli autoimunitní hepatitida je vzácné onemocnění, je považována za nejvíce dobře studovanou ze všech autoimunitních onemocnění jater. Frekvence AIH v evropských zemích je 0,1–1,9 na 100 tisíc lidí ročně a prevalence se pohybuje od 2,2 do 17 případů na 100 tisíc lidí. Frekvence autoimunitní hepatitidy v Japonsku je mnohem nižší než v Evropě a je pouze 0,01–0,08 na 100 tisíc lidí ročně [4]. Podle klinických pokynů pro diagnostiku a léčbu autoimunitní hepatitidy je v Ruské federaci počet těchto pacientů podle hrubých odhadů 10–20 tisíc [5]..

Většinou jsou postiženy ženy (poměr mužů a žen 1:12). Toto onemocnění se nejčastěji vyvíjí ve věku od 15 do 24 let, druhý nejvyšší výskyt je pozorován ve věku 45 až 55 let. AIH představuje 2–6% všech transplantací jater [4, 5].

Etiologie a patogeneze

Spouštěcí faktor AIG dosud nebyl zcela stanoven. Jako možné etiologické faktory je diskutována role virové infekce (hepatitida A, B, D a C, E viry, virus herpes simplex typu 1, spalničky, virus Epstein-Barrové (EBV), HIV, retroviry), reaktivní metabolity léčiv, exogenní látky, dědičná predispozice [4].

AIG je charakterizován úzkým vztahem k řadě antigenů hlavního histokompatibilního komplexu (MHC; HLA u lidí) zapojených do imunoregulačních procesů. Všechny alely HLA DR3 jsou spojeny s predispozicí k AIH. U jedinců homozygotních pro DR3 * 0101 je tedy relativní riziko AIH typu 1 od 4,2 do 14,7%. Alely A1, B8 a DR3 jsou často zděděny společně kvůli nerovnovážné vazbě. Pacienti s pozitivitou HLA DR3 se vyznačují časným nástupem a agresivním průběhem nemoci a častými relapsy se snížením dávky nebo vysazením kortikosteroidů [4, 6].

Dalším antigenem, se kterým se často setkáváme v AIH, je HLA DR4, který je běžnější v Japonsku a jihovýchodní Asii [4]..

Role virů hepatitidy a jiných hepatotropních virů jako spouštěcích faktorů ve vývoji AIH je následující:

  • viry mohou indukovat autoimunitu uvolňováním cytokinů, které aktivují autoreaktivní T buňky a modifikují zpracování a prezentaci jejich vlastního antigenu;
  • viry mohou aktivovat autoreaktivní T buňky molekulární mimikry (podobné struktury normálních proteinů a virových proteinů) svých vlastních antigenů nebo superantigenní stimulací významné části T lymfocytů, které zahrnují autoreaktivní imunocyty.

Řada pacientů s AIH (4%) má sérologické markery infekce HBV.

Reaktivní metabolity léčiv mohou iniciovat imunopatologické reakce. Bylo stanoveno, že biochemické, imunoserologické a histologické změny v játrech nerozeznatelné od těch, které mají sporadický AIH, mohou způsobit oxyphenisatin, methyldopa, nitrofurantoin, minocyklin, diklofenak, pemolin, propylthiouracil, thienylovou kyselinu (AIH typ 2). Jiné léky (sulfonamidy, isoniazid) mohou vyvolat histologické změny v játrech pozorované při AIH, které nejsou doprovázeny charakteristickými imunoserologickými příznaky [7, 8].

Moderní představy o patogenezi AIH zahrnují interakci faktorů prostředí, narušené mechanismy imunitní tolerance a genetickou predispozici. Tato interakce indukuje imunitní odpovědi T-buněk proti antigenům hepatocytů, což vede k vývoji progresivních nekrotizujících a fibrotických změn v játrech [4]..

Podle profilů detekovaných autoprotilátek se rozlišují tři typy AIH:

  • AIH typu 1, charakterizovaný cirkulací antinukleárních (ANA) autoprotilátek u 70–80% pacientů a / nebo autoprotilátek proti hladkým svalům (SMA), u 50–70%, často v kombinaci s antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami typu p (AN-ANCA). Může se vyvíjet v jakémkoli věku, ale typické věkové vrcholy (10–20 let a postmenopauzální období) jsou typické. U 43% pacientů při absenci patogenetické léčby se cirhóza vytvoří do tří let. Většina pacientů v této skupině má dobrou odpověď na terapii kortikosteroidy, přičemž 20% zbývá stabilní remise po vysazení imunosupresiv [1, 4];
  • AIH typu 2 s protilátkami proti mikrozomům jater a ledvin typu I (anti-LKM-l), stanoveno u 100% pacientů, někdy v kombinaci s anti-LKM-3 a protilátkami proti jaternímu cytosolovému antigenu (anti-LC-l). Tento typ AIH je pozorován mnohem méně často (10-15% pacientů) a hlavně u dětí. Průběh onemocnění se vyznačuje vyšší biochemickou a histologickou aktivitou. Cirhóza po dobu tří let se vytváří dvakrát častěji než u AIH typu 1, což určuje nejhorší prognózu. Typ 2 je odolnější vůči imunosupresi léčiva a stažení léčiva obvykle vede k relapsu onemocnění [1, 4];
  • AIH typu 3 s protilátkami na rozpustný jaterní antigen (anti-SLA) a jaterní pankreatický antigen (anti-LP). Poslední typ nerozlišují všichni autoři; to je mnoho považováno za podtyp AIG-1, s ohledem na stejný klinický průběh a častou (až 74%) identifikaci odpovídajících sérologických markerů (ANA a SMA). Klinické charakteristiky tohoto typu hepatitidy nejsou dobře známy [4]..

Chronická AIH může zůstat asymptomatická po dobu několika měsíců nebo let, dokud se neobjeví žloutenka a není možné stanovit přesnou diagnózu. Existují dvě možnosti vzniku choroby [3]:

  • nemoc začíná jako akutní virová hepatitida: objevuje se slabost, nedostatek chuti k jídlu, ztmavnutí moči, žloutenka se závažnou hyperbilirubinémií a vysoká hladina aminotransferáz v krvi;
  • druhá varianta nástupu AIH se vyznačuje převahou extrahepatických projevů a zvýšením teploty, což vede k nesprávné diagnóze systémového lupus erythematosus, sepse, revmatismu nebo revmatoidní artritidy.

AIH se nejčastěji projevuje nespecifickými příznaky a vyznačuje se širokou škálou klinických projevů: od asymptomatické po těžkou, někdy fulminantní hepatitidu s přítomností nebo nepřítomností extrahepatických příznaků [4]..

Hlavní klinické příznaky AIH jsou ireverzibilní povaha procesu (sebeprogresi), zhutňování jater, nerovnoměrnost jeho povrchu (tuberozita), přítomnost rizikových faktorů (virová hepatitida, příjemci krve, chirurgické intervence, zneužívání alkoholu, přenos viru HBs antigenu), pozdní příznaky cirhózy jater ( telangiektázie, pavoučí žíly, palmární erytém, pruhované nehty, „paličky“, hemoragická diatéza, tmavě šedá kůže, endokrinopatie). Chronická AIH se vyznačuje progresivním průběžným nebo často se opakujícím průběhem v průběhu několika let s krátkými jasnými intervaly až do jednoho měsíce. Exacerbace se projevují opakovanými epizodami nevyjádřené žloutenky, zvětšením jater a / nebo nespecifickými syndromy, jako například: hepatomegalie - je charakterizována stálostí, játra vyčnívají 5-7 cm zpod pod obloukem, jsou zhutněné, okraj je na palpaci bolestivý;

  • splenomegaly - je přímo závislá na stupni aktivity hepatitidy;
  • aktivita hepatitidy - projevuje se závažností cytolytického syndromu - zvýšení aktivity transamináz (alaninaminotransferáza (ALT), aspartátaminotransferáza (AST)) 5-10krát, monofosfataldolasa, laktát dehydrogenáza;
  • syndrom cholestázy - žloutenka, svědění, hyperbilirubinémie, hypercholesterolémie, zvýšená alkalická fosfatáza v séru (ALP);
  • astenovegetativní syndrom - slabost, únava, snížená výkonnost, nervozita, hypochondrie, hubnutí;
  • bolestový syndrom - konstantní, bolestivé bolesti, zintenzivnění po fyzické námaze nebo pocit těžkosti a přetečení v pravé hypochondrii;
  • dyspeptický syndrom;
  • syndrom malého selhání jater - ospalost, krvácení;
  • syndrom extrahepatických projevů - artralgie, myalgie, horečka, lymfatické uzliny, amenorea, snížené libido, gynekomastie, pavoučí žíly, jaterní dlaně, Sjogrenův syndrom, suchá kůže, serositida, pleurisy, sekundární hyperaldosteronismus, suchá perikarditida, „Hepatální diabetes“, intersticiální nefritida [4, 8, 9].

Diagnóza AIH je stanovena v nepřítomnosti krevní transfuze, hepatotoxických léků, zneužívání alkoholu, s hladinami gama globulinů a imunoglobulinů (Ig) G, které jsou více než 1,5krát vyšší než normální, s titry ANA, SMA, LKM nad 1:88 pro dospělé. Aktivita ALT, AST, gama globulinů, IgG se významně a ve větší míře zvyšuje ve srovnání s alkalickou fosfatázou a gama glutamyl-transpeptidázou na pozadí charakteristických alel HLA B8 a DR3 u většiny pacientů (80%).

Diagnózu AIH lze stanovit až po vyloučení běžnějších jaterních onemocnění. Klinická doporučení Ruské gastroenterologické asociace však naznačují, že AIH by měla být zahrnuta do diferenciální diagnostiky v případě jakékoli hepatitidy nespecifikované etiologie, jakož i známé etiologie v atypickém průběhu, s přihlédnutím k možnosti vzniku křížových syndromů [2, 4, 7, 10]..

Mezinárodní skupina pro studium AIH navrhla bodový systém pro diagnostiku této choroby (tabulka) [7, 11].

Vizuální diagnostické metody, jako je ultrasonografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance, nehrají při diagnostice AIH významnou roli. Umožňují však vyloučit zhoubné nádory jater (i když zřídka pozorované u pacientů s AIH) a stanovit, zda autoimunitní hepatitida progreduje (s výsledkem při jaterní cirhóze) [5, 11].

Punkční jaterní biopsie a histologické vyšetření

Morfologické vyšetření jaterní tkáně není nutné k potvrzení diagnózy, ale poskytuje významné doplňující informace. Charakteristickými (ale nikoli patognomonickými) histologickými příznaky jsou infiltrace portálních a periportálních zón pomocí T-lymfocytů a plazmatických buněk, periportální hepatitida s krokovou nebo můstkovou nekrózou. Přibližně 1/3 případů ovlivňují zánětlivé změny žlučovody [4, 8]. Ve většině případů to vede k narušení lobulární struktury jater, nadměrné fibrogenezi a tvorbě cirhózy. Cirhóza má obvykle rysy makronodularů a je vytvářena na pozadí netlumené aktivity patologického procesu. Hepatocytární změny jsou reprezentovány hydropickou, méně často tukovou degenerací [4, 11].

Je třeba si uvědomit, že virová hepatitida je také charakterizována autoimunitní složkou, a proto je velmi důležité rozlišit skutečnou AIG a autoimunitní odpověď související s virem u virové hepatitidy [1]..

Za tímto účelem jsou zkoumány sérologické markery hepatotropních virů: HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, anti-HCV, HCV RNA, Epstein-Barrové nukleové kyseliny a cytomegalovirus. Je třeba poznamenat, že studium protilátek proti viru hepatitidy C by mělo být prováděno pomocí enzymaticky vázaného imunosorbentového testu alespoň druhé generace, s výhodou s následným potvrzením výsledků rekombinantním imunoblottingem. Tento požadavek je způsoben vysokou pravděpodobností získání falešně pozitivního výsledku testu proti HCV při použití imunoenzymového systému první generace, zejména u pacientů se závažnou hypergamaglobulinemií [7, 9, 10].

Rozdíl mezi virovou hepatitidou a produkcí autoprotilátek a skutečnou AIH je důležitý z důvodu zásadně odlišných přístupů k terapii: jmenování antivirotik v prvním případě a imunosupresiv v druhém [8].

Tradičně se k léčbě AIH po mnoho desetiletí používají glukokortikosteroidy (GCS) jako monoterapie nebo jejich kombinace s cytostatiky - azathioprin, 6-merkaptopurin po dlouhou dobu, a pokud je to nutné, po celý život. Při použití protizánětlivé imunosupresivní terapie lze dosáhnout biochemické remise onemocnění nejméně v 70–75% případů. Kombinace prednisonu a azathioprinu byla uznána jako zlatý standard léčby [4, 8, 9].

U monoterapie prednisolonem je předepsána dávka 60 mg / den během prvního týdne, pak je snížena o 10 mg týdně na 30 mg / den. Poté je snížení provedeno plynuleji - o 5 mg týdně. Přibližně šestý týden je tedy dávka 8–10 mg / den. Použití takového léčebného režimu je spojeno s vývojem takových závažných vedlejších účinků, jako je osteoporóza, diabetes mellitus, katarakta, arteriální hypertenze, infekční komplikace, změny postavy u cushingoidního typu, akné a obezita [4, 9]..

Základem pro připojení k léčbě azathioprinu je nedostatečná účinnost prednisonu nebo závažné vedlejší účinky, pokud jsou předepsány. Kombinace prednisolonu s azathioprinem může snížit vedlejší účinky (je nutná malá dávka prednisolonu). Je lepší předepsat 10 mg / den prednisolonu v kombinaci s 50 mg / den azathioprinu než jeden prednisolon, ale při vyšší dávce [2, 5, 8].

Při pozitivní odpovědi na léčbu mohou být imunosupresiva zrušena po jednom až dvou letech v nepřítomnosti zánětlivých změn v jaterní biopsii.

Bohužel, 20% pacientů s AIH je vůči těmto lékům imunní nebo je netoleruje, 10% je nuceno ukončit léčbu z důvodu rozvoje závažných vedlejších účinků. Proto v poslední době jsou kliničtí lékaři stále více přitahováni možností užívání léků, které mají vysokou aktivitu GCS a nedávají systémové vedlejší účinky [8]..

Jeden z nich - budesonid (Budenofalk) - jediný topický syntetický GCS druhé generace v Rusku v orální formě. Velmi vysoká afinita budesonidu ke steroidním receptorům (60krát vyšší než u prednisolonu) poskytuje léčivu vyšší účinnost než systémové kortikosteroidy [3, 8].

V současné době patří priorita při léčbě AIH k ursodeoxycholové kyselině, která má cytoprotektivní, imunomodulační, anticholestatický a antifibrotický účinek, zejména při těžké cholestáze, v dávce 15-20 mg / kg / den. Používá se jako monoterapie nebo v kombinaci s prednisonem nebo budenofalkem a azathioprinem, což umožňuje nižší dávky a vedlejší účinky těchto léků [2, 3, 5].

Je-li stabilizace aktivity onemocnění dosaženo jako udržovací terapie, je možné předepsat hepatoprotektivní antioxidanty obsahující silymarin (Legalon) spolu s komplexem vitamínů B [6, 8].

Prognóza autoimunitní hepatitidy závisí na včasnosti diagnózy. Rizikovými faktory pro nepříznivý průběh jsou pozdní diagnóza, vysoká aktivita zánětu, pozdní zahájení léčby, mladý věk a genotyp HLA DR3. Prognóza se výrazně zlepšila po zavedení imunosupresivní terapie do klinické praxe [5]..

Neléčená autoimunitní hepatitida má špatnou prognózu: pětileté přežití je 5%, 10leté přežití je 10%. Při léčbě AIH moderními metodami překračuje 20leté přežití 80% as vývojem dekompenzované jaterní cirhózy klesá na 10%. Transplantace jater dává dobrý výsledek [3].

Přes úspěchy moderní hepatologie zůstává AIH komplexním diagnostickým a terapeutickým problémem interního lékařství [2, 3, 5].

AUTOIMMUNE HEPATITIS Klinické varianty. Principy léčby

Patogeneze hypertenze je komplikovaná. Předpokládá se, že se jedná o reakci geneticky predisponovaného organismu na některé vnější látky, což je výchozí bod ve vývoji autoimunitních procesů, které způsobují progresivní zánětlivé nekrotické změny.

Patogeneze hypertenze je komplikovaná. Předpokládá se, že se jedná o reakci geneticky predisponovaného organismu na některé vnější látky, což je výchozí bod ve vývoji autoimunitních procesů, které způsobují progresivní zánětlivé nekrotické změny, které vedou k fibróze a cirhóze jater (CP). V mnoha studiích byla identifikována geneticky podmíněná predispozice k tomuto onemocnění. Bylo prokázáno, že většina pacientů s AH má fenotyp pro antigeny hlavního histokompatibilního komplexu HLA-B8, HLA-DR4, DR3 a DR52a. Výchozí látka není dosud známa, existují však důkazy o roli virů hepatitidy [31, 26], spalniček [27], viru Epstein-Barrové [32] a interferonu (IFN) [14] jako iniciátorů vzniku hypertenze..

Autoimunitní hepatitida (AH) je chronické zánětlivé onemocnění jater neznámé etiologie, charakterizované určitými laboratorními, klinickými a histologickými příznaky. Většinou jsou s nimi nemocné

AH je progresivní zánět jater, vyznačující se přítomností nekrózy v periportální, septální zóně (kroková nekróza) nebo obecně lobulární hepatitida (LH), hypergamaglobulinémie a autoprotilátky v krevním séru [7]. Bylo zjištěno, že portální jaterní trakty na bioptických vzorcích se rozšiřují hromaděním rozsáhlých infiltrátů, které mají různé buněčné struktury: lymfocyty, makrofágy, plazmatické buňky. LH - lobulární hepatitida, je-li detekována nekróza ve druhé a třetí zóně acini a je detekována infiltrace intralobulárních lymfoidních buněk, což je mnohem výraznější než infiltrace portálního traktu. LH je součástí histologického obrazu hypertenze, pokud je detekován současně s periportální hepatitidou. Podle histologického obrazu může hypertenze kromě výše uvedeného naznačovat přítomnost vícejaderných hepatocytů [2]..

Konečně, obraz fibrózy může být přítomen v jednom nebo druhém stupni i se středním stupněm aktivity AH, a v pokročilých případech, zejména v nepřítomnosti účinné terapie, můstkové nekrózy a nakonec CP.

Přestože je histologický obraz hypertenze velmi charakteristický, je nespecifický. Charakteristickým znakem hypertenze je detekce převážně plazmatických buněk ve vzorcích biopsie, protože těžká infiltrace v portálu, periportální zóně, zapojení jaterních lalůčků do procesu jsou stejně vlastní chronické virové hepatitidě (CVH).

Jednou z hlavních klinických charakteristik hypertenze je detekce autoprotilátek na buněčné a subcelulární struktury buněk různých orgánů [22]. Typickým markerem hypertenze jsou protilátky proti buněčným jádrům - ANA. Mezi další markery patří protilátky proti buňkám hladkého svalstva (SMA), protilátky proti mikrozomům jaterních buněk a glomerulárních epitelových buněk ledvin (LKM), protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu (SLA), protilátky proti antigenům (cytokeratiny 8, 18) hepatocytových membrán - LMA.

Klinické projevy hypertenze jsou velmi rozdílné [1, 3, 4]. Na jedné straně se vyskytují asymptomatické formy, když je náhodně detekován nárůst ALT a AST, a na druhé straně akutní nástup nemoci se závažným průběhem až do rozvoje fulminantní hepatitidy (FG)..

Nemoc často začíná nepostřehnutelnou asthenovegetativními projevy, bolestí v pravé hypochondrii, menší žloutenkou. U většiny pacientů s hypertenzí je však nástup onemocnění akutní, jako u akutní virové hepatitidy (OVH), a po vyšetření pacienta lékař poprvé odhalí známky chronické hepatitidy (CG) - teleangiektázie, palmární erytém, zvětšená játra a slezina, jakož i změny krevních testů - hypergamaglobulinémie., zvýšení IgG, snížení celkového proteinu, ostré zvýšení ESR. Leukopenie a trombocytopenie jsou pozorovány u pacientů v pozdních stádiích onemocnění nebo s rozvojem hypersplenismu a syndromem portální hypertenze..

Když se hypertenze poprvé projeví žloutenkou, jako v ADH, musíte ji odlišit od hepatitidy A, B, E a zejména C, ve které se protilátky v krevním séru mohou objevit poměrně dlouho po nástupu onemocnění. Žloutenka u pacientů s hypertenzí může mít různou závažnost, často se objevuje v pozdních stádiích onemocnění, je nestabilní a během exacerbací se zvyšuje. Obecně se u většiny pacientů aminotransferázy nejčastěji mění než alkalická fosfatáza (ALP) nebo bilirubin.

Autoimunitní hepatitida byla izolována ze skupiny onemocnění jater a byla poprvé popsána jako samostatná nozologie na počátku 50. let [33]. Ve vědecké literatuře existovaly různé názvy. Termín lupoidní hepatitida, který se v naší zemi často používal, byl zaveden v roce 1956 J. Mackayem a kol., V časopise Lancet, protože v krevním séru pacientů s touto nemocí byly často detekovány lupusové buňky. V následujících letech byla lupoidní nebo klasická hypertenze nazývána autoimunní aktivní chronická hepatitida, ale v roce 1993 mezinárodní skupina pro studium jaterních nemocí navrhla termín AH a kritéria pro stanovení jeho diagnózy [17].

AH je charakterizována kožními lézemi ve formě hemoragické vyrážky, která zanechává pigmentaci za sebou. Mezi další příznaky patří lupus erythematosus a erythema nodosum, fokální sklerodermie, palmární erytém a telangiektasie. U všech pacientů se objevují změny v endokrinním systému - amenorea, akné, hirsutismus, strie. Diagnostická hodnota jednotlivých příznaků onemocnění při hypertenze není stejná. Mezi nejvýznamnější patří dlouhodobá horečka a artralgie. Ve většině případů hypertenze jsou přítomny současně, což jsou nejčastější a neustále se setkávající stížnosti pacientů [4]..

Jednou z možností nástupu hypertenze je výskyt horečky s extrahepatickými projevy, z nichž jsou zmíněny autoimunitní tyreoiditida, ulcerózní kolitida, hypertyreóza, hemolytická anémie, ideopatická trombocytopenie, diabetes mellitus, celiakie, polymyozitida, fibrosingová alveolitida, glomerulonová tritonitida. objeví se později [20].

Hypertenze je často doprovázena neplodností, avšak v případě těhotenství a následných porodů na pozadí kompenzovaného procesu to neovlivňuje průběh hypertenze a osud dítěte ani při neustálém používání prednisonu (PR) [30]. Těhotenství ve stadiu formovaného CP a portálního hypertenzního syndromu, které jsou detekovány u třetiny pacientů v době detekce hypertenze, je nežádoucí [3]..

Na rozdíl od CVH průběh hypertenze u pacientů neustále pokračuje, bez spontánních remisi. Zlepšení pohody je krátkodobé, nedochází k normalizaci biochemických procesů. Prognóza průběhu hypertenze je horší u pacientů s akutním nástupem onemocnění podle typu hypertenze, se známkami cholestázy, ascitu, opakovaných epizod akutní jaterní encefalopatie (OPE). Pacienti, kteří přežijí kritické období, mají zpravidla lepší prognózu.

AH je diagnostikována na základě laboratorních a histologických údajů, nepřítomnosti markerů GH, eliminace zneužívání alkoholu a kontaktu s krevními produkty, hypotoxickými látkami a gama globulinem se zvyšuje nejméně 1,5krát nad normu. Poškození žlučovodů, depozice mědi, hemosideróza, u nichž lze také detekovat LH a stupňovou nekrózu, svědčí o další příčině chronické hepatitidy a vylučují diagnózu hypertenze. ANA, SMA a LRM-1 by měly být v titrech alespoň 1:80 u dospělých a 1:20 u dětí (Mezinárodní doporučení skupiny, 1993).

Diferenciální diagnóza mezi hypertenzí a dalšími autoimunitními chorobami, zejména primární biliární cirhóza (PBC), primární sklerotizující cholangitida (PSC), CVH, je založena na klinických, histologických a imunologických parametrech. Často se však objevuje tzv. Překrývající se syndrom, kdy se u pacientů odhalí současně příznaky hypertenze a výše uvedená chronická onemocnění jater. Dále budou popsány jako varianty hypertenze [7, 13]. Předpokládaná diagnóza hypertenze v tomto případě znamená podobnost s klinikou hypertenze (stížnosti na slabost, artralgii, myalgii) a biochemický krevní test odráží hlavně změny v cholestatickém pořadí, dochází ke svědění kůže různé závažnosti. Pacienti s těmito typy hypertenze mohou být buď pohlaví, v jakémkoli věku, ale stále častěji jsou to ženy do 40 let a mladší. Na histologii se vyskytuje periportální hepatitida s LH nebo bez LH, často s poškozením žlučovodů, mastnou degenerací hepatocytů a lymfoidní infiltrací portálních traktů ve formě granulomů [7, 10].

Současná klasifikace hypertenze rozlišuje následující podtypy
Podtyp 1 - klasická hypertenze, představuje asi 85% všech případů. Pomocí této možnosti jsou detekovány ANA, AMA, LMA.
Podtyp 2 - dvě třetiny pacientů trpících touto možností jsou děti, starší lidé jsou často nemocní, frekvence onemocnění u mužů a žen je stejná, hladiny ALT, AST se málo mění. Detekce protilátek LKM-1 je charakteristická [16]. Protilátky LKM mají různé podtypy: LKM-2 je detekován u hepatitidy s drogami, LKM-3 se nachází u 20% pacientů s hepatitidou delta
Podtyp 3 - typická detekce SLA, stejně jako anti-LP protilátek proti hepatocytům a pankreatickým buňkám

Rozdělení hypertenze na podtypy není praktické, ale je třeba mít na paměti, že podtyp 2 hypertenze může být spojen s hepatitidou C nebo HCV může vyvolat výskyt hypertenze u geneticky predisponovaných jedinců. Neexistují žádné údaje o rozdílech v histologickém obrazu u jednotlivých subtypů hypertenze

  • Možnost AG a PBC

Většina pacientů s PBC může být přesně odlišena od pacientů s hypertenzí pomocí charakteristických laboratorních a imunologických údajů. U této možnosti se však spolu s charakteristickými parametry AH často detekují histologické příznaky cholangitidy a AMA (protilátky proti antigenům vnitřního povrchu mitochondriální membrány), což je pro PBC velmi charakteristické. Nejdůležitější pro potvrzení diagnózy PBC je detekce podtypu AMA M2 [6]. AMA jsou detekovány u 20-27% pacientů s hypertenzí v různých titrech [19]. To může odrážet diagnostické chyby ve stanovení imunoserologických markerů, jiných chorob nebo jednoho ze stupňů PBC. Pokud má pacient zvýšenou alkalickou fosfatázu (ALP), detekují se sérové ​​IgM a AMA, je pravděpodobná diagnóza PBC. Tříletý až šestiměsíční průběh léčby steroidy pomáhá rozluštit převládající patologii - v reakci na léčbu můžeme hovořit o prevalenci hypertenze.

  • Možnost AG a PSC

Bylo zjištěno, že u 16% pacientů s hypertenzí je zjištěna ulcerózní kolitida (UC), jejíž přítomnost je charakteristická pro pacienty s PSC (od 40 do 60% pacientů). Navíc při této kombinaci - jsou detekovány hypertenze a příznaky PSC (přítomnost UC, poškození žlučovodů, slabá odpověď na steroidy) - také jsou detekovány fenotypy HLA-B8, HLADR3 a HLA DR4. Proto přítomnost svědění u pacientů s hypertenzí a zvýšení alkalické fosfatázy více než čtyřikrát oproti normě naznačuje potřebu cholangiografie (HGR) a pravděpodobnost vývoje varianty hypertenze a PSC. Léze žlučovodu jsou nekompatibilní s diagnózou hypertenze. Jsou vzácné, ale pokud se objeví u pacientů s hypertenzí se současnou střevní patologií nebo s atypickým zvýšením alkalické fosfatázy, lze tuto variantu hypertenze tolerovat. Konečná diagnóza závisí na výsledcích hGH. HGH odhaluje příznaky sklerotizující cholagnitidy u 42% pacientů s hypertenzí a UC. Ale někdy je HGH normální u 14% pacientů s PSC s histologicky potvrzenou diagnózou. To je třeba mít na paměti [24].

  • Varianta AH a HVG

AH je považována za onemocnění nevirové etiologie, ale u 4% pacientů s AH je detekována antiHCV a u 4% - markery viru hepatitidy B. Pacienti s AH s atypickým průběhem onemocnění nebo špatně reagující na steroidní terapii mají často HCV RNA v krevním séru. Je zajímavé, že 11% pacientů s CVH má SMA a 28% má ANA. V 62% jsou detekovány autoprotilátky proti štítné žláze a revmatoidní faktor. Většina z těchto pacientů má nízké titry SMA a ANA (1:80 a nižší) a pacienti s přesnou diagnózou hypertenze mají SMA v titrech 1: 160 a ANA 1: 320. Proto mohou být pacienti s hypertenzí a detekovatelnou SMA nebo ANA v titrech pod 1: 320 zařazeni do skupiny s prevalencí virového onemocnění [11]..

Přesto mají pacienti s hypertenzí výraznější infiltraci portálního traktu plazmatickými buňkami, výraznější zánětlivé změny v lalocích a postupnější a periseptální nekrózu ve srovnání s pacienty s CVH, zejména chronickou hepatitidou C. Naopak u pacientů s CVH / CHC převládá v portálních traktech infiltrace lymfoidních buněk, častěji se detekuje steatóza a poškození žlučovodů, zejména u CHC.

  • Kryptogenní HCG

Autoprotilátky se nevyskytují u 13% dospělých pacientů s příznaky hypertenze a všechny ostatní příznaky - imunologické, biochemické a histologické, jakož i věk a pohlaví splňují kritéria diagnózy hypertenze. Důležité je, že tito pacienti také dobře reagují na léčbu steroidy [8, 9]. Bylo zjištěno, že v průběhu času, během dynamického pozorování, některé z nich mají odpovídající autoprotilátky charakteristické pro hypertenzi.

I přes různorodost klinického obrazu je při léčbě hypertenze základem léčby prednison (PR). Odpověď na tuto terapii je jedním z kritérií diagnózy hypertenze. Proveditelnost předepisování PR u hypertenze byla prokázána v řadě studií a je způsobena vzácnými spontánními remisemi v průběhu nemoci, vysokou úmrtností a zhoršením kvality života [12, 18, 23, 28, 29]. Se jmenováním PR lze úmrtnost snížit do pěti let z 50 na 20% a četnost indukovaných remise může být zvýšena na 80%. U většiny pacientů se remise objevují během prvních dvou let léčby a téměř všechny v následujících čtyřech letech léčby.

Léčba PR by měla být předepsána všem pacientům s vysokou aktivitou hypertenze s nebo bez fibrózy a cirhózy. U pacientů se střední mírou aktivity onemocnění je jmenování PR často určeno přítomností stížností a symptomů onemocnění. Pacienti bez příznaků a se střední mírou aktivity procesu podle histologického obrazu nepotřebují léčbu, ale měli by být pečlivě a pravidelně sledováni, aby včas odhalili známky progrese onemocnění..

Počáteční dávka PR je zpravidla 20-30 mg / den, po které následuje postupné snižování na udržovací dávku, obvykle 10 mg / den. Ze všech léčebných režimů je výhodný jeden denní příjem ráno. Komplikace terapie jsou pozorovány při dávce vyšší než 10 mg / den. Neexistují žádná přesná doporučení pro zrušení nebo snížení dávky imunosupresiv, někteří pacienti mohou po zrušení PR zůstat v remisi po dlouhou dobu..

Bylo však zjištěno, že u většiny pacientů v budoucnu, dokonce i několik let po remisi, existují známky exacerbace a k dosažení toho často vyžadují velkou dávku [15]..

Kombinace PR s azathioprinem (AZA) může snížit vedlejší účinky (je nutná malá dávka PR). Je lepší podávat 10 mg / den PR s 50 mg / den AZA než jeden PR, ale ve větší dávce. Samotná AZA není schopna vyvolat remisi, ale její přidání k PR ji podporuje i v dávce 1 mg / kg / den. Při selhání léčby byl AZA předepsán 6-merkaptopurin s dobrým účinkem [25]. Remisi nelze dosáhnout u 20% pacientů s AH - nejčastěji u pacientů se známkami CP, mladých lidí, s dlouhou anamnézou onemocnění před zahájením léčby PR a u pacientů s fenotypem HLA-B8, DR3 [28]. Vedlejší účinky při předepisování imunosupresiv jsou vzácné, zejména dyspeptický syndrom, vyrážka, cushingoidismus, zhoršený růst a vývoj u dětí, diabetes mellitus a osteoporóza u menopauzálních žen. AZA může vyvolat myelosupresi, výskyt šedého zákalu, má onkogenní a případně teratogenní účinky.

Léčba možností hypertenze představuje určité potíže. Základem terapie, drogy volby pro zahájení léčby - a tady je PR. V kombinaci s AH a PBC je PR předepisován v dávce 20 mg / den po dobu tří až šesti měsíců, a v případě absence účinku - kyselina ursodeoxycholová (UDCA) nebo její komerční přípravky (ursofalk, ursosan, ursodiol atd.) V dávce 13-15 mg / den tři až šest měsíců.

Terapeutická taktika u pacientů s hypertenzí a PSC je stejná jako u hypertenze a PBC. Pacienti s hypertenzí a UC reagují na PR terapii horší než pacienti s jednou hypertenzí (remise nejsou tak časté, častěji a rychleji detekují progresi na CP). Pokud jsou příznaky cholestázy závažné, může být u těchto pacientů nutné léčit UDCA ve velkých dávkách (až do 15-20 mg / kg / den)..

Při kombinaci AH a CVH je předepsán PR 20 mg / den nebo 10 mg / den PR a 50 mg / den AZA na tři až šest měsíců, pokud převládají známky hypertenze. Rekombinantní IFN v dávce 3 miliony IU / den třikrát týdně po dobu až 6 měsíců je předepisován pro známky markerů replikace CVH a viru nebo selhání terapie steroidy [21, 5]. Léčení takových pacientů je obtížný úkol, protože PR zvyšuje replikaci viru a IFN může posílit imuno zprostředkovanou nekrózu jaterních buněk, převést CVH na AH, který předtím mohl být latentní, zhoršuje průběh nemoci s rozvojem extrahepatických autoimunitních projevů a vyvolává ohnisko. protilátky s nejasným klinickým významem. Léčba proto spočívá ve správném stanovení prevalence určitých klinických syndromů nebo příznaků. V každém případě exacerbace jaterního onemocnění nebo náhlý výskyt příznaků autoimunitního onemocnění u pacientů se známkami hypertenze, ale s převahou virového poškození, naznačuje potřebu přerušit léčbu IFN..

Taktika léčby pacientů s kryptogenní chronickou hepatitidou C je předepsat PR 10-20 mg / den spolu s 50 mg / den AZA až do remise nebo maximálního účinku.

Literatura

1. Aprosina Z. G. Chronická aktivní hepatitida jako systémové onemocnění. M.: Medicine, 1981. 248 s.
2. Loginov A. S., Aruin L. I. Klinická morfologie jater. M.: Medicine, 1985 S. 113-134.
3. Loginov A. S., blok E. Yu. Chronická hepatitida a cirhóza jater. M.: Medicine, 1987. P. 57-63.
4. Podymova S. D. Onemocnění jater: Průvodce pro lékaře. 2. vydání, Revidováno. a přidat. M.: Medicine, 1993. S. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Chronická hepatitida s kombinovanými rysy autoimunní chronické hepatitidy C: příznivá reakce na prednisolon a azathioprin. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoprotilátky u primární biliární cirhózy. Springer Seminář Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Přirozená historie, klinické příznaky a léčba autoimunitní hepatitidy. Seminář Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Klinické znaky a prognostické důsledky těžké kryptogenní chronické aktivní hepatitidy ošetřené kortikosteroidy. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. a kol. Povaha a prognóza těžké kryptogenní chronické aktivní hepatitidy. Gastroenterologie. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Chronická aktivní hepatitida: výzva pro novou nomenklaturu. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimunitní hepatitida a virová infekce. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimunitní hepatitida: vyvíjející se koncepce a léčebné strategie. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. Variantní formy autoimunitní hepatitidy. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latentní autoimunitní hepatitida vyvolaná během interferonové terapie u pacientů s chronickou hepatitidou C. Gastroenterologie. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Recidiva po vysazení léčby u pacientů s autoimunní chronickou aktivní hepatitidou. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Chronická aktivní hepatitida asociovaná s protilátkou proti mikrozomům jater / ledvin typu 1: druhý typ autoimunitní hepatitidy. Hepatologie. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Zpráva ze schůze: Mezinárodní skupina pro autoimunitní hepatitidu. Hepatologie. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine pro dlouhodobé udržení remise u autoimunitní hepatitidy. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Frekvence a význam antimitochondriálních protilátek u těžké chronické aktivní hepatitidy. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimunitní hepatitida. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Virémie hepatitidy C u chronické jaterní dicease: vztah k léčbě interferonem alfa nebo kortikosteroidy. Hepatologie. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Povaha autoantigenů a autoprotilátek proti hepatitidě. Springer Seminář Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. a kol. Vliv kortikosteroidů na aktivitu supresorových buněk při „autoimunitní“ a virové chronické aktivní hepatitidě. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frekvence a význam chronické ulcerativní kolitidy u těžké autoimunitní hepatitidy léčené kortikosteroidy. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. Úspěšná léčba autoimunitní hepatitidy 6-merkaptopurinem po selhání azathioprinu. Gastroenterologie. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatická autoimunní chronická hepatitida vyvolaná hepatitidou A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Perzistentní genom viru spalniček u autoimunní chronické aktivní hepatitidy. Lanceta. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al. Prognostické rysy a role transplantace jater u těžké autoimunní chronické aktivní hepatitidy léčené kortikosteroidy. Hepatologie. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Zachování remise u autoimunní chronické aktivní hepatitidy s azathioprinem po vysazení kortikosteroidů. Hepatologie. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Těhotenství u chronicky aktivní hepatitidy. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. a kol. Identifikace viru hepatitidy A jako spouštěče autoimunní chronické aktivní hepatitidy typu 1 u vnímavých jedinců. Lanceta. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. Virus Epstein-Barr je spouštěč autoimunitní hepatitidy u vnímavých jedinců. Lanceta. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutprotein und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.