Virová hepatitida: případová studie

MINISTERSTVO VZDĚLÁVÁNÍ A VĚDA RUSKÉ FEDERACE

FEDERÁLNÍ STÁT AUTONOMNÍ VZDĚLÁVACÍ INSTITUCE VYSOKO PROFESIONÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ

Národní výzkumná jaderná univerzita MEPhI

Obninsk institut pro atomovou energii

Pobočka federálního státního autonomního vzdělávacího systému vyššího odborného vzdělávání „Národní výzkumný jaderný ústav MEPhI“

Hlavní diagnóza: Toxická cholestatická hepatitida. Exacerbační fáze.

Hlavní syndrom: Selhání jaterních buněk.

Syndromy intrahepatální cholestáza, cytolýza, mezenchymální zánět, klinická anamnestika.

Dokončeno: student gr. LD2A-S14

Odborný asistent:

Název: Krushinnikova Svetlana Kuzminichna

Místo výkonu práce, pozice: LLC „Firefly“, inženýr

Bydliště: Obninsk, Kurchatova 10-55

Datum přijetí: 28/28/2017

Stížnosti na přijetí

Bolest v pravém horním kvadrantu, bolavá v přírodě, nevyzařuje. Svědění kůže po dobu 3 dnů. Zesvětlující stolice, ztmavnutí moči. Hořkost v ústech. Únava, ztráta chuti k jídlu, slabost.

Považuje se za nemocného asi 8 dní. Ona podstoupila léčbu na chirurgickém oddělení pro hnisavou ránu nohy, podstoupila masivní antibiotickou terapii: vankomycin, ceftriaxon. Po propuštění, po 3 dnech, se objevily výše uvedené stížnosti

Narodil se ve městě Petrozavodsk v roce 1980. Rostl a vyvíjel se normálně. Vzdělání - dokončeno vyšší technické.

Domácí historie: žije se svým manželem a dcerou ve dvoupokojovém bytě.

Jídlo: uspokojivé 2-3krát denně.

Špatné návyky: ne.

Minulost: Chlazení v dětství, plané neštovice, zarděnky. Žloutenka, pohlavně přenosná onemocnění, tuberkulóza a infekční choroby byly zamítnuty.

Historie transfúze krve: Krev typu O (I), Rh +. Krev a náhražky krve nepřetekly.

Alergická anamnéza: alergie na kočky.

Dědičná historie: otec měl psoriázu.

Čisté vědomí, aktivní poloha.

Ústava je normostenik. Správná postava. Výška 169 cm váha 60 kg.

Tělesná teplota 37, 3.

Barva kůže je ikterická, elasticita je zachována, turgor je normální. Viditelné stopy výpočtů.

Hlen: měkké patro a skléra jsou ikterické. Malinový jazyk.

Subkutánní tuková tkáň je středně vyvinutá, při lisování nedochází k žádné bolesti. Žádné otoky

Jednotlivé lymfatické uzliny submandibulárních, ulnárních, axilárních a supraclavikulárních skupin jsou hmatné z lymfatických uzlin na obou stranách - kulaté, bezbolestné, až do velikosti 0,5 cm, elastické, neuzavřené okolními tkáněmi. Zbývající skupiny lymfatických uzlin nejsou hmatatelné.

Muskuloskeletální systém je vyvíjen normálně. Síla a svalový tonus jsou normální. Žádná bolest na palpaci.

Klouby obvyklé konfigurace, správná forma, hyperémie kůže v kloubech chybí. Plný pohyb.

Dýchací systém

Nejsou žádné stížnosti. Horní cesty dýchací: tvar nosu se nezmění, dýchání nosem je zdarma, nedochází k žádným sliznicím. Hrtan není zdeformován.

Hrudník je symetrický, obě poloviny se rovnoměrně účastní dýchání.

Palpace je bezbolestná, elastická. Typem dýchání je převážně hrudník. Pravý dýchací rytmus, NPV 19 za minutu.

Perkusně čistý plicní zvuk.

Dýchání je normální, vezikulární, je prováděno ve všech odděleních plic, bez pískání. Hluk pleurálního tření není určen. Hlasový chvění se nezmění. Bronchophonia bez patologických změn.

Oběhový systém

Cévy krku se nemění. Prohlídka oblasti srdce bez patologie. Apikální impuls není posílen, rozlit. Hranice srdce nejsou prodlouženy.

Zvuky srdce jsou rytmické, zvukové, žádný hluk.

HELL 128/85. Rytmus je správný 85 rytmů. za minutu, dobré plnění, napětí.

Zažívací ústrojí

Vyšetření ústní dutiny: jazyk je malinově zbarvený, papilární vrstva je výrazná, zuby a dásně jsou patologické, sliznice měkkého a tvrdého patra je ikterická, mandle nepřesahují palatinové oblouky.

Prohlídka břicha: normální konfigurace, je zapojena do dýchání, pupek je zasunutý.

Povrchní: břišní stěna není napjatá, bolestivost ve správné hypochondrii, negativní symptom Shchetkin-Blumberg, žádná kýla bílé linie břicha.

Hluboká: bolest v pravé hypochondrii.

Perkuse: velikost jater je 16-15-9, vyčnívá 5 cm pod okrajem bočního oblouku.

Vedoucí syndrom - selhání jaterních buněk

- Porušení funkce jater pro tvorbu bílkovin - albumin 47 g / l, globuliny 52 g / l

- Porušení lipidové funkce jater - cholesterol 8,3 mmol / l

- Porušení lipidových funkcí jater - iktericita, kůže se šedivým ikterickým nádechem; bilirubin 68 μmol / L, nepřímý 21 μmol / L, přímý 48 μmol / L, Alt 1,2 μmol / L, ALAT 1,5 μmol / L

1. Intrahepatický cholestázový syndrom:

- Bolest a tlak v pravé hypochondrii

- Hypercholesterolémie 8,3 mmol / l

- Žloutnutí kůže a sliznic

2. Syndrom cytolýzy:

- ALAT 1,5 μmol / L

- Zvýšení tělesné teploty

Na základě stížností - bolest v pravé hypochondrii, bolení v přírodě, nevyzařuje, svědění kůže po dobu 3 dnů, zjasnění výkalů, ztmavnutí moči, hořkost v ústech, únava, ztráta chuti k jídlu, slabost, stejně jako anamnéza - masivní antibiotická terapie, můžeme předpokládat přítomnost zánětlivých a destruktivních procesů v játrech.

Ds: Toxická cholestatická hepatitida s drogami. Exacerbační fáze.

Obecný klinický krevní test: leukocytóza, zvýšená ESR.

Analýza moči: žlučové pigmenty v moči.

Biochemický krevní test: zvýšené AST, ALAT; alkalická fosfatáza, zvýšené hladiny nepřímého bilirubinu, přímý bilirubin; zvýšený obsah žlučových kyselin; albumin cholesterol.

Krevní sérologie: žádné markery virové hepatitidy.

Koagulogram: snížení rychlosti srážení krve.

Ultrazvuk jater: zvýšení velikosti, zvýšení hustoty, zahuštění a heterogenita struktury

Infuzní terapie (0,9% NaCl)

Hepatoprotektory (liv 52, heptral)

Vitaminy (sloupec B, C)

Cholagogue (Holosas, Cholenzyme)

Dodržování stravy: zrušení kořenitých, kořenitých, mastných a slaných potravin. Častá jídla v malých porcích.

Při dietě je prognóza příznivá..

Léčba hepatitidy

Hlavní nemoc: Variantní forma autoimunitní hepatitidy a primární biliární cirhózy se syndromem portální hypertenze (VRVP I st.).

I. Pas

Příjmení, jméno, patronymie: pacient T

Pohlaví Žena

Datum narození: narozen 19. ledna 1975 (35 let)

Trvalý pobyt: Baku

Profese: vedoucí prodeje

Datum přijetí: 01/11/10

Datum dohledu: 02/08/10

· Bolest v pravé hypochondriální a epigastrické oblasti vyzařující do pravé bederní oblasti

III. Historie současné nemoci (Anamnesis morbi)

Považuje se za pacienta od konce roku 2007, kdy zaznamenala zhoršení chuti k jídlu, nevolnost, epizody ztmavnutí moči. V lednu 2008 objevila se iktericita skléry a kůže, byla hospitalizována v nemocnici pro infekční choroby v Baku, markery virů hepatitidy jsou negativní. Diagnóza: je zahájena chronická aktivní hepatitida, zahájena terapie prednisonem 30 mg / den s účinkem, poté je léčivo zrušeno. V létě 2008 - relaps žloutenky, pozorovaný otok dolních končetin, horečka nízké třídy. Při MRI skenování (Inst. Vishnevsky), obrázek odpovídající cirhóze jater odhalil mírné rozšíření společného žlučovodu. Na konci srpna 2008 byla hospitalizována pro vyšetření a ošetření na klinice E.M. Tareeva. Během vyšetření byla zaznamenána žloutenka, zvýšení jater a sleziny, zvýšení hladin AST (9,5 N), ALT (4,5 N), GGT (10 N), ALP (7N), LE - buněk +, AMA +. Diagnóza: cirhóza jater ve výsledku variantní formy autoimunitní hepatitidy a primární biliární cirhózy s vysokým stupněm aktivity se syndromy portální hypertenze (HRVP čl. I, anamnéza v anamnéze), selhání jaterních buněk (hypoalbuminemie, hypoprothrombinémie, hypocholinestezémie). Předepsaný prednison 40 mg / den., Ursofalk 1500 mg / den., Maalox, veroshpiron 50 mg / den. V důsledku léčby se stav zlepšil, žloutenka se snížila, tělesná teplota se vrátila k normálu, otoky dolních končetin zmizely. Po propuštění bylo v místě bydliště pozorováno, dávka prednisonu byla postupně snižována na 7,5 mg / den, ursofalk 1500 mg / den. Za poslední měsíc se zhoršil zdravotní stav: podvratnost skléry, bolest v pravé hypochondrii, obecná slabost. Skutečná hospitalizace pro vyšetření a korekci terapie.

IV. Životní příběh (namnesis vitae)

Stručná biografická data. Narodil se v roce 1975 Ve městě Baku. Ve vývoji to nezaostávalo za vrstevníky. Vysokoškolské vzdělání.

Pracovní historie. Od 23 let začala pracovat jako manažerka v Baku..

Rodinná historie. Rodiče jsou naživu, netrpí chronickými chorobami. Dědičnost není zatěžována.

Gynekologická anamnéza: Měsíčně od 14 let, ustaveno okamžitě, 4 dny po 28 dnech, mírné, bezbolestné, od roku 2007 nepravidelný, až do amenorey.. Není ženatý, nebyla těhotenství

Historie domácnosti a nutriční stav jsou uspokojivé.

Špatné návyky. Zákaz kouření, alkoholu a drog.

Minulá onemocnění. Infekce kojenců: plané neštovice.

Epidemiologická historie bez rysů. Nebyl kontakt s pacienty s virovou hepatitidou a tuberkulózou. Krev a její složky nepřetekly.

Alergická historie. Bez funkcí.

Historie pojištění: K dispozici je pojistná smlouva.

V. Aktuální stav (Status praesens)

Obecná inspekce

Podmínka je uspokojivá. Vědomí je jasné. Aktivní pozice.

Postava je hyperstenická. Výška - 170 cm. Tělesná hmotnost - 84 kg. BMI - 29 (zvýšené). Pozice je rovná, chůze je rychlá. Tělesná teplota 36,5 ° C

Klidný výraz.

Kůže je světle růžová, suchá. Turgor zachránil. Ženský typ vlasů. Hřebíky mají správnou formu (nevyskytují se žádné příznaky „hodinek“ a „paliček“), světle růžové, křehké a pruhované. Viditelné sliznice jsou světle růžové, vlhké, na sliznicích nejsou žádné vyrážky (enanthema). Sclera subicteric.

Podkožní tuk je přehnaný, rovnoměrně distribuovaný. Žádné otoky. Nebyla nalezena žádná něha podkožního tuku, žádné zhojení. Subandibulární, týlní, parotidové, supraclavikulární a subklaviánské, axilární, ulnární, tříselné lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. Kůže nad lymfatickými uzlinami se nemění, na palpaci není bolest.

Hrtan není hyperemický, mandle nevyčnívají z předních oblouků. Oteklost a žádný plak.

Svaly se vyvíjejí uspokojivě. Tón a síla jsou uloženy. Bolestivost a zhutnění během palpace nebyly detekovány.

Tvar kostí se nezmění. Nejsou zde žádné deformace. Žádná bolest na palpaci a efleurage ne.

Klouby normální konfigurace, bolestivost, hyperémie kůže, otoky tam. Aktivní, pasivní pohyby kloubů ve fyziologické normě, žádné pohyby během pohybů.

Dýchací systém

Tvar nosu se nezmění. Dýchání nosem je zdarma, není obtížné. Z nosu nedochází k hyperémii sliznic. Hrtan není zdeformován, není přemístěn, není oteklý. Hlas je hlasitý, jasný, chraplavý a žádný aphonia.

Hrudník je hyperstenický. Supra- a subclaviánské fosílie jsou zploštěny. Šikmý průběh pobřežních oblouků, mezikontální prostory se rozšířily. Epigastrický úhel je tupý. Lopatky a klíční kosti nevyčnívají. Přední velikost hrudníku se vztahuje na boční 2: 3. Hrudník je symetrický. Neexistují žádné zakřivení páteře. Obvod hrudníku 90 cm, 8 cm dýchací prohlídka.

Typ dýchání smíšený. Dýchací pohyby jsou symetrické, nejsou zapojeny pomocné svaly. Počet dechů je v klidu 14 za minutu. Dýchání je rytmické, hluboké, se stejnou dobou trvání inhalace a výdechu..

Hrudník na palpaci je bezbolestný, elastický. Hlas se třese v symetrických částech hrudníku je stejný, neměnný.

Na celém povrchu hrudníku je definován jasný pulmonální zvuk.

Horní okraj plic:

nejvyšší stojící výška vpředu

1 cm nad klíční kost

1 cm nad klíční kost

nejvyšší výška hřbetu

na úrovni spinálního procesu krční páteře VII

na úrovni spinálního procesu krční páteře VII

Dolní okraj plic:

podél sternální linie

střední klavikulární linie

podél přední axilární linie

ve střední axilární linii

na zadní axilární linii

podél podélné čáry

podél obratlové linie

XI hrudní obratle

XI hrudní obratle

Exkurze dolního okraje plic podél lopatkové linie

Vesikulární dýchání je slyšet po celé ploše hrudníku. Žádné pískání. Neexistuje žádné pleurální tření, pleuroperikardiální šelest a krepitus. Bronchophony v symetrických částech hrudníku je stejná, nemění se.

Oběhový systém

Krční žíly nenapučují. Příznaky pozitivního žilního pulsu a „karotického tance“ nejsou detekovány.

Neexistuje žádný srdeční hrb, apikální impuls, srdeční impuls a epigastrická pulsace, pulsace v intercostálním prostoru II vpravo, vlevo, v jugulární fossě není vizuálně detekována. Atypická pulsace: paradoxní, žádná negativní pulsace.

Apikální impuls je hmatný v 5 mezikontálním prostoru 1 cm dovnitř od středové klavikulární linie, neoslabený. Plocha asi 2 cm 2.

Srdeční impuls, epigastrická pulsace není hmatná.

Chvění v oblasti srdce na vrcholu není na základě srdce určeno.

Patologické pulzy v mezikostálním prostoru II vpravo, vlevo, v jugulární fossě nejsou určeny. Palpační citlivost v předkardiální oblasti č.

Hranice relativní tuposti srdce: vlevo 1 cm směrem dovnitř od středové klavikulární linie (v mezikontálním prostoru V), nahoře - na úrovni III žebra, vpravo - 0,5 cm ven od pravého okraje hrudní kosti. Průměr relativní tuposti srdce je 11 cm, šířka vaskulárního svazku je 5 cm. Konfigurace srdce je normální..

Rytmus je správný, počet srdečních kontrakcí je 70 za 1 minutu. Tóny I a II jsou tlumené, štípavé, žádné rozdvojení. Přízvuk druhého tónu nad plicní tepnou. Další tóny, cvalu rytmus není slyšet.

Srdeční šelest a hluk perikardiálního tření nejsou slyšet.

Pulzace periferních tepen je zachována, rytmická. Arterie jsou elastické, ne stočené, arteriální stěny jsou hladké. Pulzy aorty v jugulární fossě nejsou určeny, zvuky na karotidě, femorální tepny nejsou slyšeny.

Hluky nebo patologické tóny nad femorální a krční tepnou (dvojité tóny Traube, dvojitý hluk Vinogradov-Durozier atd.) Nejsou slyšeny..

Arteriální puls na radiálních tepnách je stejný na pravé i levé straně, rytmický, uspokojivé plnění a napětí, 70 / min. Žádný nedostatek pulzů.

Krevní tlak na brachiálních tepnách - 120/80 mm Hg.

Neexistují žádné křečové žíly. Bolestivost, těsnění podél žil nejsou detekovány. „Hluk z vrcholu“ na jarminových žilách není slyšet, jejich otoky, žádný pozitivní žilní puls.

Gastrointestinální trakt

Chuť k jídlu je dobrá, neexistuje žádná averze k žádným produktům. Židle je pravidelná, 3krát denně (dufalac 3r denně), střední, poloformovaná, hnědá. Žádné známky krvácení.

Při vyšetření: jazyk je vlhký, s bílým potahem na okrajích, papilární vrstva je zachována, nejsou zde žádné trhliny, vředy. Zuby jsou dezinfikovány. Žvýkačky, měkký, tvrdý patro světle růžové barvy, krvácení, bez ulcerace.

Břicho je kulaté, symetrické, zvětšené v důsledku podkožního tuku, podílí se na dýchání; není viditelná peristaltika, žilní kolaterály. Kýly bílé čáry a pupeční prstence, strie na přední břišní stěně č. Obvod břicha u pupku - 90 cm.

Po celé ploše břicha se určuje bubnový bicí zvuk; volná nebo zvuková tekutina v břišní dutině není stanovena.

Při povrchové palpaci je břicho měkké, citlivé na palpaci napravo od pupku. Nesprávná pupeční kýla. Symptom Shchetkin-Blumberg, Mendel negativní.

Sigmoidní tlusté střevo je hmatné v levé iliakální oblasti ve formě elastického válce, s rovným povrchem, šířkou 2,5 cm. Pohyblivý, nekňourající, bezbolestný.

Cecum je hmatné v pravé ilální oblasti ve formě válce s elastickou konzistencí, s rovným povrchem, 4 cm širokým, mobilním, nekňučícím, bezbolestným.

Příčný tlustý střevo je měkké, elastické, snadno přemístitelné, neřeší.

Vzestupné a sestupné části tlustého střeva nejsou hmatatelné.

Na celém povrchu břicha je slyšet živá peristaltika, 1-2 peristaltické zvuky za 1 sekundu. Hluk tření pobřišnice, cévního šelestu není slyšet.

Játra

Žádné zabarvení stolice, moči, svědění kůže.

Otok v pravé hypochondrii, v dechu není žádné omezení této oblasti.

Hranice jater podle Kurlova:

Horní hranice absolutní tuposti jater podél pravé střední klavikulární linie je na úrovni žebra VII. Dolní hranice absolutní otupělosti jater: podél pravé středové klavikulární linie - 2 cm pod okrajem kostního oblouku, podél středové čáry - na hranici horní a střední třetiny vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku, podél levého bočního oblouku - podél levé parasternální linie. Velikosti jater podle Kurlova: 11 (2) -10-9 Dolní okraj jater je zaoblený, povrch je hladký, zhutněný, bezbolestný.

Žlučník

Není hmatná, žádná bolestivost. Příznak Kera, Murphy, Mussey, Vasilenko, Lepine, Courvoisier, symptom Shofar, Grotto, Ortner - negativní.

Žádné peritoneální tření v pravé hypochondrii.

Slezina

Otok v levé hypochondrii, v dýchání neexistuje žádná omezení této oblasti.

Při nárazu je podélná velikost sleziny podél žebra X 8 cm, příčná velikost sleziny je 5 cm. Slezina není hmatná.

Žádná peritoneální tření v levé hypochondrii.

Slinivka břišní

Oblast promítání slinivky břišní na přední břišní stěnu je bolestivá.

Močový systém

Množství moči za den je 1 litr - močení je zdarma, bezbolestné. Nejsou žádné dysurické poruchy. Sláma žlutá moč.

Neexistuje žádný otok, otok, návaly kůže a v suprapubické oblasti není žádný omezený otok. Symptom Pasternatsky na obou stranách negativní

Ledviny stojící a ležící ledviny nejsou hmatatelné. Měchýř není hmatný. Bolestivost na palpaci v obratlovém bodě a podél močovodu není stanovena.

Endokrinní systém

Nedochází k narušení růstu, postavy a proporcionality jednotlivých částí těla, akromegalie. Žádný žízeň, hlad, neustálý pocit tepla, zimnice, křeče, horečka.

Při pohmatu štítné žlázy je isthmus štítné žlázy definován jako bezbolestná pohyblivá elastická šňůra o šířce 0,5 cm. Pravá a levá laloky nejsou hmatatelné.

Nervový systém a smyslové orgány

Vědomí je jasné, orientované v prostředí, místě a čase. Intelekt byl uložen. Pacient je vyrovnaný, společenský, klidný. Všimne si snížení výkonu. Procházka je rychlá. Žádné poškození řeči. Poruchy spánku, zhoršené funkce motoru, chvění, žádné křeče. Nejsou žádné známky vegetativní lability: pocení, dermatografismus. Chuť, čich, sluch nejsou rozbité. Citlivost byla uložena.

Hrubé neurologické příznaky: diplopie, ptóza, asymetrie nasolabiálních záhybů, poruchy polykání, odchylka jazyka, dysfonie nejsou detekovány. Nejsou žádné meningální symptomy, je stabilní v Rombergově poloze, nedochází ke změnám svalového tonusu a asymetrie.

VI. Výsledky laboratorních a instrumentálních výzkumných metod

Zdravá játra

Stáhněte si anamnézu [34,1 Kb] Informace o práci

Altai státní lékařská univerzita

Oddělení infekčních chorob

Klinická diagnóza: Virová hepatitida "A" (Ig - M "+"), ikterická forma, střední.

Bydliště: Barnaul,...

Místo práce: student 4. ročníku BSPU.

Datum nemoci: 28/09/05.

Datum přijetí: 3. 10.05.

Datum dohledu: 14. 10. 2005.

Diagnóza při přijetí: Virová hepatitida

V době kurace: nažloutnutí kůže, skléra, tmavá moč, slabost.

V době přijetí. Ikterus skléry, slabost, závratě po mírné fyzické námaze, tmavá moč a světelné výkaly, snížená chuť k jídlu, epizodická nevolnost, menší bolest v pravé hypochondrii.

28. září ráno pacientka pociťovala obecnou slabost, slabost, nevýznamnou periodickou bolest v pravé hypochondrii, její tělesná teplota se nezvýšila, nešla k lékaři. 30. září moč ztmavla. 1. října se objevila ektericita skléry a kůže, stolice se odlehčila, došlo k jedinému zvracení, tělesná teplota až 37,5 ° C. 3. října šel k lékaři a byl hospitalizován.

... žije v komfortním (bytě-2 pokoji) se třemi sousedy. Dům má přívod vody, pije surovou vodu. Vždy respektuje osobní hygienu a před jídlem si umývá ruce; jí pravidelně. Sexuální styk od 18 let, partner-1.

Pacient je studentem 4. ročníku na BSPU a pracuje jako zdravotní sestra. Na místě studia a práce s kolegy není žloutenka a další podobné příznaky.

Mimomanželské záležitosti a užívání drog jsou popírány. Lékařské vyšetření se koná jednou ročně, v červenci ošetřovala zuby na podlaze č. 11. Krevní transfúze byla zamítnuta. Chirurgie: apendektomie 2001. Dárce není. Kontakt s pacienty s hepatitidou B srpen až září 2005.

Pacient se narodil v Altai Territory, s....... plocha. Rodina sestávala z pěti lidí (dvě sestry, matka a otec). V současné době jsou všichni členové rodiny zdraví. Pacient rostl a vyvíjel se normálně, duševní a fyzický vývoj nezaostával za vrstevníky. Vystudovala BBMK a získala povolání lékařského asistenta..

Špatné návyky: popírá.

Alergická anamnéza: nesnášenlivost k lékům, látkám pro domácnost a potravinářským výrobkům.

Menses od 14 let, pravidelné. Tuberkulóza, sexuálně přenosné nemoci popřeny.

Celkový stav pacienta střední závažnosti. Čisté vědomí, aktivní poloha postele, správná postava, normostenická konstituce.

Kůže je ikterická, viditelné sliznice a sklera jsou ikterické. Periferní lymfatické uzliny nejsou zvětšeny. Podkožní tuk je mírný, rovnoměrně distribuovaný.

Síla a tón svalů jsou zachovány, nedochází k deformacím kloubů, aktivním a pasivním pohybům kloubů v plném rozsahu. Žádné deformace nebo zakřivení páteře.

Nosní dýchání není obtížné. Hrudník má správný tvar; obě poloviny jsou symetrické, stejně se podílejí na dýchání. Rytmické dýchání, typ břicha. BH = 18 pohybů za minutu. Palpace:hrudník je bezbolestný, odpor je dobrý, třes hlasu se nezmění. S porovnávacím perkuse - jasný plicní zvuk. S topografickým nárazem: výška vrcholu plic je 4,5 cm doprava a doleva, šířka polí Krenig vlevo a vpravo 5 cm.

DOLNÍ HRANICE DLOUHÉ

l. axilaris přední

l. axilaris media

l. axilaris posterior

MOBILITA NÍZKÝCH PULMONÁRNÍCH REGIONŮ.

l. axilaris media

Vyšetření poslechem: na křižovatce hrudní kliky s tělem, na chrupavce štítné žlázy, na spinálních procesech 1-3 krční páteře je průduškové dýchání jasně slyšitelné a ve standardních bodech srovnávací a topografické auskultace - vezikulární dýchání. Žádné sípání, zvuky a hučení.

Závěr: z dýchacího systému není patologie detekována.

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Inspekce: nejsou pozorovány patologické pulzy (v epigastrické oblasti, v jugulární fossě a v krčních cévách). V oblasti srdce nebyla žádná patologická pulsace, žádný srdeční hrb. Apikální impuls nebyl vizuálně detekován.

Na palpacitěsnění podél žil a bolest nebyly nalezeny. Puls je silný, symetrický, rytmický, výplň je dobrá, ne napjatá.

Tepová frekvence 70 úderů za minutu se kryje s rytmem srdeční frekvence. Apikální impuls není odsazen od středové klavikulární linie (stanoveno 1 - 1,5 cm směrem dovnitř od středové klavikulární linie).

Poklep:relativní tupost srdce:

pravý okraj je 1 cm ven od pravého okraje hrudní kosti;

levý okraj 1,5 cm dovnitř od levé střední klavikulární linie;

horní - 3 m / r. l. Parasternalis sinistra.

absolutní tupost srdce:

pravý okraj 2 cm směrem od l. Parasternalis sinistra.

vlevo - 4 m / r. 3,5-4 cm dovnitř od l. Medioclavicularis sinistra.

horní - na 5. okraji podél l. Parasternalis sinistra.

Pas není podtržený, Botkinův trojúhelník v oblasti se nezvýší. Šířka vaskulárního svazku je normální.

S auskultací 1 a 2 jsou tóny jasné, není kladen důraz na aortu. Patologie z chlopňového aparátu srdce nebyly nalezeny. Také není slyšet hluk.

Závěr: z kardiovaskulárního systému nebyla zjištěna žádná patologie.

Při zkoumání dutiny ústní je jazyk vlhký, bez trhlin a ulcerací, pokrytý šedým povlakem v oblasti těla jazyka; jazyková uzda a ikterická obloha.

Břicho je pravidelného tvaru, symetrické, ne oteklé, aktivně se podílí na dýchání, nejsou vidět žádné viditelné pulzy, cévní obrazec, žádná peristaltika žaludku a střev. Ve správné hypochondrii není otok.

Palpace. Teplota je stejná u povrchově symetrických oblastí, kůže je mokrá. Podkožní tuk je mírně exprimován. Břicho je měkké, mírně bolestivé v epigastrické oblasti v projekci žlučníku; nesrovnalosti v břišní oblasti konečníku, herniální žlázy, výčnělky nebyly nalezeny. Příznak Shchetkina - Blumberg negativní. Při hluboké palpaci podle Obraztsov-Strazhesko je sigmoidní tlusté střevo hmatné v levé ilální oblasti ve formě hladké bezbolestné šňůry o průměru 3 až 4 cm. Slepé střevo nemohlo být hmatné. Ostatní části tlustého střeva a žaludku nejsou hmatatelné. Slinivka a slezina nejsou detekovány. Velikost jater podle Kurlova je 9 / 9,5 / 9 cm, při bicí a fluktuační metodě není v břišní dutině žádná volná tekutina. S auskultací - hluk střevní motility. Židle je pravidelná, zdobená, bez patologických nečistot, bělená.

Závěr: na základě stížností během palpace - bolest v pravé hypochondrii, mezogastrická oblast, stejně jako bicí a palpace, bylo možné detekovat zvýšení jater o 1,5 cm, lze předpokládat, že trávicí systém je zapojen do patologického procesu.

Při zkoumání bederní oblasti nebyly zjištěny otoky a otoky. Ledviny a močový měchýř nejsou hmatatelné. Pasternatskyho příznak je na obou stranách negativní. Močení není obtížné, bezbolestné, 3-4krát denně. Moč je podle pacienta tmavá.

Pacientovo vědomí je jasné. Nejsou žádné posedlosti, vlivy, chování. Plně orientovaný v prostoru a čase, společenský, správný projev. Koordinace pohybů není narušena. Přiměřeně reaguje na vnější podněty. Sekundární sexuální charakteristiky jsou ženského typu. Štítná žláza není zvětšená, bezbolestná, není pájena do okolních tkání, nebyly detekovány uzliny a tulení na palpaci, neexistují známky hypo- a hypertyreózy.

Na základě stížností a amnestických údajů o nemoci: výskyt slabosti, ztráta chuti k jídlu, epizodická nevolnost, menší bolest v pravé hypochondrii, moč tmavé barvy, lze předpokládat, že pacient má zánětlivý proces s těžkým opakování vývoj onemocnění, tj. změna předchozích příznaků (asthenovegetativní, dyspeptická) na nažloutnutí kůže, ikterická skléra. Z anamnestických údajů o nemoci se také ukázalo, že nemoc byla zvlněná, tj. během léčby došlo k významnému zlepšení stavu pacienta a poté k prudkému zhoršení (prudké zvýšení nažloutnutí kůže, skléry a zhoršení celkové pohody) s výskytem cholestatického syndromu. Při vyšetření bylo zjištěno: ikterická sklera, nažloutnutí kůže, zvětšení velikosti jater a její výčnělek z okraje kostního oblouku o 1,5 cm, bolest na palpaci v mezogastriu a projekce žlučníku.

Na základě epidemiologických údajů bylo zjištěno, že 2 měsíce před nástupem choroby měl pacient kontakt s virovou hepatitidou B.

Když tedy shrneme všechny výše uvedené, můžeme uvést následující předběžná diagnóza: virová hepatitida

Kompletní krevní obraz: hemoglobin, červené krvinky, bílé krvinky se vzorcem, ESR.

Obecná analýza moči.

Biochemická analýza krve: bilirubin (obecný, přímý a nepřímý), protein, ASaT, ALaT, protrombinový index, thymolový test.

Výkaly na červích vejcích.

Krev na RW, HIV.

Krev pro markery virové hepatitidy:

A: protilátky proti viru hepatitidy A - anti-HAV, IgM třída;

B: HBsAg, HBeAg, anti-HBe a anti-HBc IgM třída;

C: třída anti-HCV - IgM.

Ultrazvuk hepatobiliárního systému.

Krevní chemie

Závěr V důsledku přímé frakce dochází ke zvýšení bilirubinu. Enzyme Boost Mírné zvýšení testu na tymol, což je nejčastější u virové hepatitidy. Používá se při diferenciaci infekční endokarditidy s revmatickým onemocněním srdce. Zvýšení thymolového testu může také naznačovat mesenchymální - zánětlivý proces v játrech. IPT je mírně snížena, což nepřímo naznačuje neschopnost jater účastnit se syntézy protrombinu.

Obecná analýza krve

Závěr: Zvyšuje se sedimentace erytrocytů, což může naznačovat přítomnost zánětlivého procesu.

Obecná analýza moči

Závěr Indexy v normálním rozmezí..

Studie markerů hepatitidy "C"

protilátky proti viru "C" Ig - G neg.

Protilátky proti viru "C" Ig - M neg.

Studium markerů hepatitidy B

Studium markerů hepatitidy A

Protilátky proti viru "A" Ig - M pozitivní!

Výkaly na červích vejcích

ELISA na protilátky proti HIV

Zvyšuje se echogenita jater a jater, což naznačuje zánětlivou reakci.

Na základě stížností a anamnestických údajů o nemoci: slabost, ztráta chuti k jídlu, epizodická nevolnost, menší bolest v pravé hypochondrii, tmavá moč, vyjasněné výkaly, pacient může mít zánětlivý proces s těžkým opakování vývoj onemocnění, tj. změna předchozích syndromů (astenovegetativní, dyspeptická) na nažloutnutí kůže a ikterické skléry.

Na základě epidemiologických údajů bylo zjištěno, že tři měsíce před nástupem nemoci byl pacient v kontaktu s virovou hepatitidou „B“ a byl také podroben léčbě zubním lékařem..

Z anamnestických údajů o nemoci se také ukázalo, že nemoc byla zvlněná, tj. během léčby došlo k významnému zlepšení stavu pacienta a poté k prudkému zhoršení (prudké zvýšení nažloutnutí kůže, skléry a zhoršení celkového zdraví) s výskytem cholestatického syndromu (hyperbilirubinémie, svědění kůže). Během vyšetření bylo zjištěno: ikterická sklera, nažloutnutí kůže, zvětšení velikosti jater a její výčnělek z okraje kostního oblouku o 1,5 cm (hepatomegalický syndrom), bolest na palpaci v mezogastriu a projekce žlučníku.

Biochemickými krevními testy lze také posoudit:

cytolytický syndrom: zvýšené hladiny ALaT, ASaT, thymolového testu.

Mezenchymální - zánětlivý syndrom: zvýšený test thymolu, ESR.

Mírné selhání jaterních buněk: snížený index protrombinu a hladiny cholesterolu.

Byly nalezeny pozitivní protilátky proti viru "A" Ig - M, což nakonec potvrzuje předběžnou diagnózu.

Klinická diagnóza je tedy následující:

Virová hepatitida "A", "A" Ig - M "+", ikterická forma, střední.

Diferenciální diagnostika virové hepatitidy "A" se provádí s jinými virovými hepatitidami, s ikterickými formami pseudotuberculosis, hemolytickou žloutenkou, infekční mononukleózou.

Diferenciální diagnostika virová etiologie hepatitidyjeden druhého se v současnosti provádí hlavně na základě výsledků přítomnosti určitých markerů v krvi.

Jiné virové infekce, které se vyskytují při poškození jater, na rozdíl od virové hepatitidy, jsou charakterizovány vývojem systémových onemocnění zahrnujících nejen játra, ale také jiné orgány a systémy.

Na infekční mononukleózastejně jako u hepatitidy A lze pozorovat příznaky, jako je žloutnutí skléry a kůže, zvětšená játra, snížená chuť k jídlu, nevolnost a ztmavnutí moči. Při biochemické analýze krve dochází k mírnému zvýšení aktivity enzymů, ke zvýšení vzorku thymolu. Na rozdíl od hepatitidy „A“ má infekční mononukleóza řadu dalších příznaků, které umožňují provádět diferenciální diagnostiku: především akutní tonzilitida (bolest v krku, plak na mandlích), multilympadenopatie se selektivní zadní cervikální lymfadenitidou horečka, detekce v krvi atypických mononukleárních buněk, které nejsou charakteristické pro hepatitidu „A“ a další virovou hepatitidu. Diagnosticky informativní nedostatek specifických markerů HBV.

Na generalizovaná forma pseudotuberkulózytéměř u všech pacientů dochází ke zvětšení jater, objevuje se žloutenka, hyperbilirubinémie, hypertransaminazémie, choliurie a acholie. Na rozdíl od hepatitidy „A“ s pseudotuberkulózou však existují příznaky „kapuce“ (hyperémie obličeje a krku), „rukavic“ a „ponožek“ (hyperémie rukou a nohou). Jedním z charakteristických znaků pseudotuberkulózy je také přítomnost bodové vyrážky (světle růžové i jasně červené). Z trávicí soustavy je přítomen zvětšený, hyperemický „malinový jazyk“, v pravé iliakální oblasti je bolest na palpaci, jsou zaznamenány pozitivní příznaky Padalky a Sternberga, lze pozorovat zvětšené a bolestivé mezenterické lymfatické uzliny, což není typické pro hepatitidu.

Na hemolytická žloutenka, na rozdíl od hepatitidy A je zvětšení jater zřídka pozorováno. U hemolytické žloutenky převládá nepřímá frakce bilirubinu v biochemické analýze krve, zatímco přímá frakce převažuje u hepatitidy; enzymatická aktivita se nezmění, lze pozorovat anémii a další změny v červené krvi (mikrosférocytóza, snížená osmotická rezistence červených krvinek).

Hospitalizace pacienta na infekčním oddělení.

Strava č. 5. Strava by měla být jemná, vysoce kalorická a měla by obsahovat 90 - 100 g bílkovin, 80 g tuku, 350 - 400 g uhlohydrátů, s celkovým obsahem kalorií až 3 000 kcal denně. Potřeba vitamínů by měla být zajištěna přírodními potravinami, chemickými prvky (železo, fluor, vápník, hořčík) a musí obsahovat snadno emulgovatelné tuky. Množství volné tekutiny je 1,5 až 2 litry denně s určitým omezením soli (10 g).

Všechna jídla musí být chemicky šetrná. Smažená jídla jsou ze stravy vyloučena. Extrahované masové polévky se nedoporučují. Vegetariánské polévky se připravují ze zeleniny, obilovin, mléčných výrobků, ovoce. Jehněčí, vepřové a konzervované maso je z masných výrobků vyloučeno; od ptáka - husa, kachna, tlusté kuře. Z mléčných výrobků se doporučuje tvaroh (nejlépe s nízkým obsahem tuku), kefír, jogurt, kyselé mléko, jemné sýry. Zelenina s vysokým obsahem vlákniny (mrkev, zelí, řepa) se podává v rmutu. Luštěniny jsou ze zeleniny vyloučeny - hrách, fazole, čočka; bohaté na éterické oleje - česnek, ředkvičky, ředkvičky. Marinády, uzené maso, houby, kořeněné koření jsou také kontraindikovány. Tuky do 70 g jsou omezeny na umírněného pacienta v akutní fázi, všechna jídla jsou podávána v pyré do konce acholické fáze, po které se strava rozšiřuje.

Etiotropická terapie - je zaměřena na potlačení replikace patogenních virů, jejich eliminaci a rehabilitaci těla. Chemikálie:

Reaferon - je předepisován 2krát denně pro 1 000 000 IU po dobu 5–6 dní, poté 5 dnů pro 1 000 000 IU jednou denně.

Rp.: Sol. Reaferonum 1 000 000 IU

S.: 1 000 000 IU 2krát denně po dobu 5 dnů.

Patogenetická terapie - zaměřená na zastavení poruch, na nichž je patogenetický základ onemocnění založen, a na prevenci jejich rozvoje.

Detoxikační terapie se používá po omezenou dobu ve výšce intoxikace. Použití:

Kapková infuze izotonických roztoků;

5% roztok glukózy; může se střídat s reopoliglyukinem;

Hemodéza - používá se v boji proti intoxikaci. Detoxikační účinek je založen na schopnosti adsorbovat toxiny a vylučovat je v moči; snadno opouští vaskulární lůžko, zlepšuje mikrocirkulaci a má také reologický účinek a stimuluje průtok krve ledvinami;

reopoliglyukin - zlepšuje mikrocirkulaci v parenchymálních orgánech;

objevují se roztoky polyiontových pufrů, které rovněž zlepšují hemodilúci, reologické vlastnosti krve, snižují jeho viskozitu, korigují poruchy acidobazické rovnováhy a rovnováhy elektrolytů: Trisol, Acesol, Quatrasol atd..

Glukóza je nejdostupnějším zdrojem energie, snadno se vstřebává a rychle se podílí na metabolických procesech, což je důležité zejména pro zásobování energie jater, mozku, srdečního svalu a ledvin. Pro lepší využití glukózy během infuze a pro zabránění vzniku elektrolytové nerovnováhy přidejte 1-2 g draslíku na 1 litr roztoku glukózy a inzulínu (1 jednotka na 4 g glukózy).

Rp.: Sol. Glukóza 5% - 400 ml

S.: Intravenózní kapání jednou denně.

Vitaminová terapie: „Polyvit“, „Gentavit“, „Macrovit“, „Unicap“, „Centrum“ atd..

Léky stimulující metabolické procesy: riboxin - snadno proniká do hepatocytů, zvyšuje jejich energetický potenciál, má antihypoxantní funkce.

Rp.: Sol. Riboxini 0.2

S.: 2 tablety 3krát denně.

Celkový stav pacienta je uspokojivý, čisté vědomí, ikterická kůže, sklera a viditelná sliznice..

Teplota 36,5 0 С. Pacient zaznamenává obecnou slabost.

Rychlost dýchání 19 za minutu. S perkuse je plicní zvuk stejný na symetrických částech hrudníku. Vezikulární dýchání, bez pískání. Zvuky srdce jsou jasné, rytmus je správný. Není slyšet žádný hluk. HELL 120/70 mm RT. Umění. Srdeční frekvence = 65 tepů za minutu. Jazyk je vlhký, pokrytý šedivým povlakem. Zdarma polykání. Břicho na palpaci je v epigastrické oblasti měkké a mírně bolestivé. Nejsou příznaky peritoneálního podráždění. 1,5 cm játra od okraje oblouku; okraj husté elastické konzistence, hladký, bezbolestný. Křeslo má podle pacienta obvyklou barvu. Palpace ledvin není stanovena. Rumbling podél bederní oblasti je bezbolestný na obou stranách. Žádné otoky nohou a chodidel. Moč je bezbolestná, moč je světle žlutá.

Celkový stav pacienta je uspokojivý, jasné vědomí, ikterická kůže, sklera a viditelná slizniční ikterika, zaznamenává se pozitivní dynamika.

Teplota 36,7 0 С. Pacient zaznamenává zlepšení pohody.

Dýchací frekvence 18 za minutu. S perkuse je plicní zvuk stejný na symetrických částech hrudníku. Vezikulární dýchání, bez pískání. Zvuky srdce jsou jasné, rytmus je správný. Není slyšet žádný hluk. HELL 120/80 mm RT. Umění. Srdeční frekvence = 66 tepů za minutu. Jazyk je vlhký, pokrytý šedivým povlakem. Zdarma polykání. Břicho na palpaci je v epigastrické oblasti měkké a mírně bolestivé. Nejsou příznaky peritoneálního podráždění. Játra 1,5 cm od okraje oblouku; okraj husté elastické konzistence, hladký, bezbolestný. Křeslo má podle pacienta obvyklou barvu. Palpace ledvin není stanovena. Rumbling podél bederní oblasti je bezbolestný na obou stranách. Žádné otoky nohou a chodidel. Moč je bezbolestná, moč je světle žlutá.

Prognóza života je příznivá. Nejběžnějším výsledkem akutní virové hepatitidy A je zotavení.

Na základě doporučení lékaře o stravě, životním stylu a léčbě drogami je prognóza výkonu a zotavení příznivá. 3–4 týdny po propuštění z nemocnice může pacient začít studovat a pracovat..

ETIOLOGIE A PATHOGENESA

Pacient... byl hospitalizován od 3.10.05 do 10.10.05

Pacient byl přijat se stížnostmi na ikterickou skleru, slabost, tmavou moč a světelné výkaly, sníženou chuť k jídlu, epizodickou nevolnost, menší bolest v pravé hypochondrii. Objektivní vyšetření ukázalo: nažloutnutí kůže a viditelných sliznic, ikterickou skleru; spodní okraj jater vyčnívá 1,5 cm pod okrajem bočního oblouku, obrys je dokonce s hustou elastickou konzistencí, bezbolestný; velikost jater podle Kurlova je 9 / 9,5 / 9 cm. Na základě historie života lze rozlišit následující faktory pro vývoj hepatitidy "A": kontakt s hepatitidou "B", léčba stomatologem v období "květen - červen" 2005. Další prohlídka odhalila: