Léčba cirhózy jater léky: nejúčinnější léky na cirhózu

Cirhóza je závažné onemocnění jater, které představuje hrozbu pro lidský život. Toto tělo provádí mnoho životně důležitých procesů, včetně čištění buněk toxinů, metabolismu, zpracování a ukládání stopových prvků. Proto pokud není nemoc ušetřena, je důležité zvolit lék na jaterní cirhózu.

O čem se budu učit? Obsah článku.

Co je jaterní cirhóza?

Nahrazení hepatocytů vláknitými tkáňovými buňkami se nazývá cirhóza. Železo má hlízový tvar, zmenšuje se a zhutňuje. Při kompenzaci nedostatku hepatocytů se zbylé buňky náhodně rozmnožují, což vede k jejich rakovinné degeneraci.

Léčba takové komplexní patologie vyžaduje komplexní přístup. Léky na cirhózu jsou komplexem syntetických, vitamínových, lidových a jiných léků.

Příčiny onemocnění

Hlavní faktory ovlivňující výskyt patologie:

  • Virová hepatitida;
  • Alkoholismus;
  • Chronické srdeční selhání
  • Léky (jejich dlouhodobé užívání);
  • Nesprávná výživa;
  • Blokování žlučníku (biliární cirhóza).

Existují případy výskytu nemoci bez zjevného důvodu - idiopatická cirhóza.

Léky proti cirhóze

Níže jsou uvedeny všechny typy léků, které mají terapeutický a regenerační účinek při poškození jater. Během terapie je nutné identifikovat cirhózový lék vhodný v tomto konkrétním případě..

Hepatoprotektory

Léky, které zabraňují destrukci buněk během cirhózy, se nazývají hepatoprotektory. Mnoho léčiv se v ruských léčivech široce používá. Bylo identifikováno více než 600 názvů tohoto typu drog. Existuje 16 skupin. Z této řady léků musíte určit nejlepší lék..

Esenciální fosfolipidy

Fosfolipidy jsou nenahraditelné sloučeniny atomů mastné kyseliny a kyseliny fosforečné, které se přímo podílejí na metabolických procesech lidského těla. Esenciální fosfolipidy působí tak, že inhibují kolagen, který přeměňuje hepatocyty na vláknitou tkáň. Fosfolipidy jsou tak schopny zpomalit vývoj patologie jater a přitom udržovat zdravý životní styl..

  • Essential Forte. 2 tobolky 3x denně s jídlem
  • Essliver forte. Podobně
  • Phosphogliv. 1-2 kapsle x 2-3 krát denně s jídlem
  • Fosfonační. 2 kapsle x 2-3 krát denně s jídlem

Vedlejší účinky při používání fosfolipidů jsou velmi vzácné. Patří sem svědění, poruchy gastrointestinálního traktu, alergické reakce. Cena hepatoprotektorů v této skupině dosahuje 1400 rublů.

Diuretika

Diuretika jsou předepisována pro prevenci ascitu jak v raných stádiích destrukce jater, tak v aktivním průběhu nemoci. Abdominální kapka nebo otok se vyskytuje s nadbytkem hormonu aldosteronu způsobeným nedostatkem celkového oběhu krve.

K prevenci ascitu se diuretika užívají při prvním výskytu otoku a sleduje se strava a diuréza. Samoléčení je přísně zakázáno, je zajištěna konzultace s ošetřujícím lékařem-gastroenterologem. Diuretika pro jaterní cirhózu: Aldacton (lék šetřící draslík), Hypothiazid (thiazidový diuretik), Diuver atd. Filtrují játra absorbováním škodlivých bakterií a mikroorganismů a vylučují je močí..

Bylinné přípravky

Léčba cirhózy jater na základě bylinných prostředků spočívá v působení flavonoidů, které stojí kolem zdi kolem buněk hepatocytů. Jako takový „ochránce“ působí zejména silymarin, který je přítomen nadměrně v plodech bodláku..

Analogem silymarinu je cynarin, který se nachází v semenech vytrvalé artičokové rostliny. Tento bioflavonoid je nasycen antioxidačními vlastnostmi, odstraňuje toxiny a soli z těla. Příjem mnoha dalších extraktů na bázi přírodních složek má také pozitivní účinek na obnovení jater..

Bylinné přípravky pro léčbu cirhózy jater:

  • Karsil (silymarin, interagující s toxiny, vytlačuje je a chrání před nepříznivými účinky);
  • Cinarix (přijímá se cynarin: snižuje trombózu, stimuluje střeva, močový měchýř);
  • Allochol (levný lék na bázi aktivního uhlí, kopřivy a česneku; aktivuje střeva, čistí zažívací trakt);
  • Bongigar (reguluje obsah bilirubinu v krvi);
  • Galstena (choleretický antispasmodický účinek).

Tyto léky jsou kontraindikovány u jedinců, kteří mají individuální nesnášenlivost ke složkám.

Hepatoprotektory živočišného původu

Drogová léčba sublimátů vepřového a kravského původu není tak rozvinutá. Zaprvé, účinek léčiv na bázi vedlejších produktů živočišného původu nebyl klinickými zkouškami prokázán; za druhé, existuje riziko vyvolání alergických reakcí. Užívejte doporučeno podle pokynů lékaře. Fungují kompenzací mrtvých hepatocytů u lidí se stejnými buňkami prasete a skotu. Běžné léky v této podskupině:

  • Hepatosan (stimulace krevního oběhu a regulace metabolismu aminokyselin);
  • Sirepar (indikovaný pro mastnou degeneraci, hepatitidu, poškození alkoholu);
  • Progepar (obnova zničených buněk, normalizace žlučníku a močového měchýře).

Syntetické žlučové kyseliny

Kyseliny chenodeoxycholové a ursodeoxycholové se tvoří synteticky. V mezinárodním registru je jim přidělen kód A05A. Pokud je první farmakologický přípravek zaměřen na léčbu žlučníku a žlučových cest, jsou léčivé vlastnosti druhého žlučníku velmi užitečné v boji proti cirhóze, konkrétně: snížení koncentrace cholesterolu v žluči, tvorba žlučové šťávy a odbourávání tuků. Populární nástroj založený na kyselině ursodeoxycholové je ursosan.

Lipotropní látky

Lipotropní látky zahrnují sloučeniny, které inhibují nebo předcházejí mastné hepatóze. Vzniká nasycením těla lipidy, zhoršeným metabolismem bílkovin, dysfunkcí pankreatu. Lipotropika jsou aminokyseliny (lecitin a arginin, cholin a ademitionin, kyanokobalamin a kyselina listová), které působí na základě metabolismu lipoproteinů. Specifická hmotnost lipidů v hmotě zdravé jaterní žlázy je 7-14% a při tukové infiltraci - 45%. Proto syntéza lipotropních enzymů hraje klíčovou roli při eliminaci triglyceridů.

Léčivé přípravky na bázi aminokyselin:

  • Heptral (AI - ademetionin; regenerace, tkáňová antifibróza, antidepresivní účinek);
  • Glutargin-alkoholin (AI - arginin; neutralizace a likvidace nebezpečných toxických jedů);
  • Hepa-merts (AI - ornitin; produkce inzulínového homonu, zvýšená syntéza proteinů);
  • Betargin (AI - arginin a betain; ničení depozitů dusíku, snížení dyspepsie).

Vitamíny pro cirhózu

Vitamíny jsou pro tělo zdrojem živin, včetně prevence cirhózy. Nejcennější při selhání jater jsou vitaminy A (retinol) a provitamin A (karoten), C (kyselina askorbová), E (tokoferol), vitaminy B.

Vitamin A příznivě ovlivňuje vývoj kostní tkáně, zlepšuje složení a strukturu pokožky, rozvíjí vidění za šera, je užitečný pro těhotné ženy. Přímo pro játra je prospěšný ve formě hromadění glykogenu, který chrání žlázu před hromaděním tuků..

Blahodárné vlastnosti vitamínu C vedou k posílení obranyschopnosti organismu. Kyselina askorbová hraje velkou roli v péči o ústní dutinu, zabraňuje výskytu infekčních onemocnění, omlazuje tělo a pomáhá obnovit pacienty trpící alkoholismem a drogovou závislostí. Vitamin A se nachází ve velkém množství v citrusech, zelí, bramborách, bobulích, rajčatech a cibuli. Tablety askorbové se prodávají v každé lékárně..

Vitamin E dodává tělu kyslík, má pozitivní vliv na sexuální funkce u mužů (zlepšování kvality spermií, zvyšování potence) a žen (ničení maligního nádoru prsu, usnadňuje průchod menstruačních a menopauzálních období) a zabraňuje tvorbě krevních sraženin.

Během vyšetření na klinice a podle výsledků testů jsou identifikovány a předepsány potřebné vitamíny. Jaterní cirhóza zahrnuje užívání drog Berlition, Pyridoxalfosfát, atd..

Lidové léky a léky

Americký biolog Norman Walker vyvinul desítky druhů zeleninových nápojů pro boj s cirhózou. Jsou založeny na míchání šťáv z přírodní zeleniny (směs mrkve a cibule-špenát; koktejl okurky, mrkve a řepy; přidávání černé ředkve do mrkvové šťávy).

Kurkuma je osvědčený lidový lék, který zmírňuje zánětlivý proces v hepatocidních buňkách. Turmerická lidová receptura: 1 čajová lžička kurkumického prášku se zředí ve sklenici vařené vody a podle chuti se přidá med. Znamená to vzít dvakrát denně před jídlem.

V počátečním stádiu cirhózy poskytne infuze elekampanu nepostradatelnou pomoc. Doporučuje se trojnásobná aplikace po dobu 10 dnů. Má osvědčenou pampelišku s užitečnými antioxidačními vlastnostmi (šťáva se přijímá na lačný žaludek 2-3krát denně). Složení drceného česneku smíchaného s kefírem také nebude chtít obnovit funkce jater.

Hepatotropní terapie onemocnění jater

Nejlepší hepatoprotektory: který lék k obnovení jater zvolit?

Dětské hepatoprotektory: bezpečné prostředky pro děti od 3 let

Co se týká hepatoprotektivních léků?

Rostlinné hepatoprotektory: ostropestřec mariánský, artyčok, čekanka, dýňová semínka, bodlák

Léky na jaterní cirhózu: syntetické a bylinné přípravky

Cirhóza jater je diagnóza, která může zcela změnit život člověka. Není nic divného ve skutečnosti, že mnoho pacientů, kteří poprvé slyšeli tato hrozná slova od ošetřujícího lékaře, podlehlo zoufalství a panice spojené s nejistotou a nedostatkem jakýchkoli znalostí o tomto onemocnění a jeho léčbě. Je však důležité, abyste se spolu časem spojili a udělali vše, co je v našich silách, aby se zlepšila kvalita života.

Hlavním úkolem osoby, u které byla diagnostikována cirhóza, se okamžitě stává dodržování všech doporučení lékaře, která zahrnují zdravý životní styl a terapeutickou stravu. Pokud se doporučuje odpočinek na posteli, nemusíte ji brát na lehkou váhu, protože je to vyloučení fyzické aktivity a vodorovná poloha, která pomáhá obnovit průtok krve v játrech..

Klasifikace nemocí

Pokud má pacient cirhózu, změní se hustota a tvar jater. Existuje několik druhů patologie:

  • Virová cirhóza, která je jedním z důsledků hepatitidy;
  • Městnavá cirhóza. Vyskytuje se v důsledku žilní stagnace v těle, vyvolané porušením funkcí kardiovaskulárního systému;
  • Biliární cirhóza, jejíž hlavní příčinou je zablokování žlučových cest;
  • Alkoholická cirhóza. Tento druh onemocnění je důsledkem závislosti na alkoholu;
  • Toxická cirhóza. Toto onemocnění se vyvíjí pod vlivem léků nebo toxických látek, které mají destruktivní účinek na játra..

Vlastnosti léčby pro PBC

PBC je obecně přijímaná kontrakce nemoci zvané primární biliární cirhóza. Vyznačuje se zánětlivými procesy v žlučovodech, které vedou k rozvoji cholestázy.

Diagnóza se provádí pomocí laboratorních a instrumentálních metod. Tyto zahrnují:

  • Ultrazvuk
  • CT vyšetření;
  • cholangiografie (perkutánní a endoskopická);
  • punkční biopsie.

Léčba tímto typem cirhózy je předepisována v komplexu navrženém pro zpomalení progrese onemocnění:

  1. Dietní režim - vysoce kalorická strava, dostatečné množství bílkovin, příjem neutrálních tuků + další příjem vápníku.
  2. Použití UDCA (k potlačení sekrece toxických syntéz žlučových kyselin a cholesterolu v játrech).
  3. Léky:
  4. Prednisolon (syntetický glukokortikoid s protizánětlivým účinkem);
  5. Budesonid (glukokortikoid s protizánětlivými, antialergickými a imunosupresivními účinky);
  6. vitaminy rozpustné v tucích - K, D, A, vápník;
  7. cytostatika - azathioprin (Imuran), chlorambucil, cyklosporin (k léčbě tvorby maligních buněk);
  8. D-penicilamin (pro potlačení imunitních odpovědí);
  9. Fenobarbital (pro zmírnění pocitu neustálého svědění, s hypnotickým účinkem);
  10. androgenní steroidy - Methyltestosteron ", Methandrostenolone;
  11. antibiotika - Rifampicin (ke zvýšení aktivity mikrozomálních jaterních enzymů).
  12. UV expozice.
  13. Plasmapheréza (čištění těla pomocí filtrace krve).

Konečnou možností léčby tohoto onemocnění je transplantace jater..

Příznaky

Měly by být zdůrazněny následující časné příznaky cirhózy:

  • Vzhled bolesti v pravé hypochondrii;
  • Pocit hořkosti v ústech;
  • Horší stolice;
  • Ztráta váhy;
  • Podrážděnost;
  • Rychlá únava.

U cirhózy často dochází k zvracení. Krvavé nečistoty se často vyskytují ve zvracení. Na pozadí nadměrného obsahu žlučových kyselin v krvi má pacient často svědění kůže.

S cirhózou klesá svalový tonus, pokožka pacienta mění nažloutlý nádech. S progresí onemocnění se mohou objevit následující nepříznivé příznaky:

  • Otok kloubů;
  • Otok jazyka;
  • Zvýšení velikosti mléčných žláz u mužů;
  • Hromadění přebytečné tekutiny v břišní dutině;
  • Zvětšení sleziny;
  • Snížení pozornosti;
  • Poškození paměti;
  • Chvějící se končetiny.

Předpověď

Dřívější jizvení tkáně s cirhózou bylo považováno za nevratné. Nedávné studie však ukázaly, že při adekvátní léčbě v časných stádiích dochází k trvalé remisi a formě chronického zánětu.

Probíhají také studie k obnovení orgánové tkáně prostřednictvím kmenových buněk. Podle ruských vědců tato technika obnoví naději na spásu pacientů, kteří zemřou na cirhózu..

V případě významného poškození tkáně se uchýlte k transplantaci jater.

Léčba cirhózy

Rozlišují se následující účinky cirhózy:

  • Selhání jater. Při léčbě patologie se používají léky vyrobené na základě laktulózy. Předepisujte léky s antibakteriálními vlastnostmi;
  • Jaterní encefalopatie. Při komplexní léčbě nemoci se používají antibiotika „Propranolol“;
  • Ascites. Pokud k tomu dojde, používají se diuretika. Pacientovi je ukázána dieta neobsahující sůl, užívající antibakteriální léčiva;
  • Krvácející. V přítomnosti této komplikace se používají antikoagulancia, trombolytika;
  • Peritonitida zahrnující použití antibakteriálních léků;
  • Jaterní kóma. Když se tato komplikace objeví, hemodialýza, plazmaferéza.

Ascites terapie

Obecnými pravidly terapeutického působení v přítomnosti ascitu je především odstranění příčiny, která ji způsobila, tj. Cirhóza. Při předepisování léků na cirhózu vybere lékař individuální schéma, ve kterém je brána v úvahu přítomnost komplikací (například pokud je cirhóza kombinována s ascites). Hlavním cílem léčby ascitu je odstranění nahromaděné tekutiny v břišní dutině a zabránění její opětovné akumulaci.

Pacienti, kteří našli první fázi ascitu, obvykle nevyžadují lékařské ošetření a přísnou dietu bez solí. Ve druhé fázi vývoje ascitu předepisují lékaři dietní stravu, která zahrnuje snížení obsahu sodíku, jakož i diuretická opatření. Současně by měl být stav pacienta neustále sledován a měl by být testován na jaterní parametry. Ve třetím stupni ascitu je předepsán zásah k odstranění tekutiny z břišní dutiny. Povinná je dieta neobsahující sůl.

Léčba ascitu při cirhóze je obtížná, protože podávání diuretik může být spojeno s poruchami elektrolytů, encefalopatií a selháním ledvin. Hlavní algoritmus terapie zahrnuje:

  • klid na lůžku, omezující příjem tekutin,
  • podávání spironolaktonu,
  • podávání furosemidu a dalších diuretik.

Všechny dávky a trvání léčby jsou stanoveny odborníkem.

Esenciální fosfolipidy

Léky patřící do této skupiny se používají jak k cirhóze, tak v přítomnosti následujících patologií:

  • Mastná degenerace;
  • Hepatitida vyskytující se v akutní nebo chronické formě;
  • Otrava toxickými látkami;
  • Toxikóza;
  • Psoriáza.

Esenciální fosfolipidy zahrnují léčiva, jako je Essliver forte, Essential Forte N.

„Essential Forte N“ pozastavuje proces degenerace buněk jaterního parenchymu na buňky pojivové tkáně, umožňuje normalizaci metabolismu lipidů.

Doporučená denní dávka je šest tobolek. Průměrná délka léčebného cyklu je tři měsíce.

Užívání této drogy je zakázáno pacientům mladším 12 let. "Essential Forte N" je kontraindikován v případě přecitlivělosti na jeho složky.

Při používání přípravku se vyskytují tyto nežádoucí účinky:

  • Vzhled vyrážky na těle;
  • Porucha funkce trávení.

Essliver forte zpomaluje proces degenerace jaterních parenchymových buněk na vláknité buňky, poskytuje tělu užitečné látky.

S cirhózou jater se dvakrát denně vypijí dvě tobolky Essliver Fort. Droga se nesmí předepisovat dětem mladším dvanácti let. Lék je zakázán užívat s individuální citlivostí na jeho složky. Při použití přípravku Essliver forte se mohou objevit vedlejší účinky, jako je pocit těžkosti v břiše, alergická vyrážka.

Glukokortikoidy

Co je jaterní cirhóza

Glukokortikoidy jsou hormonální steroidní přípravky, které nejčastěji obsahují kortizol, hormon produkovaný lidskou kůrou nadledvin. Působení léků této skupiny je zaměřeno na tlumení zánětlivých procesů a regulaci imunitního systému. Nejpoužívanějšími léky skupiny glukokortikoidů byly dlouho Metipred, Urbazon a Prednisolon. Obvykle jsou předepisovány pouze pro virovou a autoimunitní cirhózu, protože u jiných typů jaterních nemocí tato činidla neprokázala svou účinnost.

Kromě úzkého rozsahu použití mají glukokortikoidy spoustu kontraindikací a dlouhý seznam vedlejších účinků až do sepse..

Bongjigar

Lék, který zmírňuje příznaky cirhózy, obsahuje:

  • Extrakt získaný z ostropestřce mariánského;
  • Černý noční stín;
  • Lékořice
  • Čekanka.

Lék chrání jaterní buňky před dalším poškozením, normalizuje cholesterol.

U cirhózy je jedna tobolka předepsána třikrát denně. Léky se užívají po jídle.

Nástroj se používá pro:

  1. Chronické stádium hepatitidy;
  2. Cirhóza;
  3. Přítomnost alkoholové steatohepatitidy.

V případě individuální nesnášenlivosti by mělo být upuštěno od používání rostlinných přípravků. Při interním užívání léku lze pozorovat alergii. „Bongigar“ je zakázáno pít při čekání na dítě a kojení.

Léčba cirhózy žlučových kyselin

Lékařský výzkum stanovil dvě možnosti pro žlučové kyseliny, které jsou schopny regulovat složení a vlastnosti žluči v lidském těle. Byly úspěšně syntetizovány ve farmakologických laboratořích - na jejich základě byly uvolňovány léky k odstranění projevů cirhózy.

Aktuální pro cirhózové léky na bázi ursodeoxycholové kyseliny:

  • Ursofalk nebo Ursodez;
  • Ursosan nebo Urdoksa;
  • Ursoliv a Exhol;
  • Livodex.

Výše uvedené léky mohou stimulovat tvorbu a distribuci žluči se svými složkami v jaterních kanálech, zatímco snižují koncentraci cholesterolu v krevním řečišti. V tomto případě dochází ke zvýšení metabolismu tuků. V menší míře je pozorován imunomodulační účinek na hepatocyty..

Pro výpočet optimální denní dávky léčiva odborníci zohledňují nejen věk pacienta, ale také jeho hmotnost, závažnost průběhu cirhózy. Přijatá dávka je rozdělena do 3 dávek denně. Z omezení by měla být uvedena žlučníková žláza, její empyém nebo píštěle ve střevních smyčkách, akutní infekce žlučových cest. Děti do 5–7 let a těhotné ženy se snaží tento lék předepsat.

Berlition

Cirhózový lék je založen na kyselině lipoové. Droga pomáhá v boji proti škodlivým účinkům volných radikálů na organismus, aktivuje metabolismus tuků..

Průměrná délka léčebného cyklu se pohybuje od dvou do čtyř týdnů. Droga se používá v přítomnosti různých onemocnění:

  • Diabetická polyneuropatie;
  • Cirhóza;
  • Alkoholická polyneuropatie;
  • Virová forma hepatitidy;
  • Přítomnost mastných onemocnění jater;
  • Ateroskleróza krevních cév;
  • Otrava solí těžkých kovů.

Použití během těhotenství a kojení je zakázáno. Používání léku je zakázáno u pacientů s individuální nesnášenlivostí k jeho složkám.

Při použití léku k cirhóze jater se mohou objevit tyto vedlejší účinky:

  • Nevolnost;
  • Hořící;
  • Podráždění na kůži;
  • Hypoglykémie.

Při užívání léků byste neměli pít alkoholické nápoje. Lidé s vysokou hladinou cukru v krvi musí při používání přípravku Berlition sledovat obsah glukózy v těle.

Při předávkování léky lze pozorovat takové nežádoucí účinky, jako je bolest hlavy, zvracení a nevolnost. Pacient má následující komplikace:

  • Křeče
  • Prudký pokles hladiny cukru v těle;
  • Poškození kostní dřeně
  • Zmatek.

V případě závažného předávkování lékem je nutná okamžitá hospitalizace oběti na jednotce intenzivní péče. Na klinice se provádí výplach žaludku, provádí se symptomatická léčba.

Neexistovalo žádné specifické antidotum pro tento lék. Hemodialýza nezrychluje proces odstraňování léčiva z těla.

Lipotropní léky

K regulaci většiny metabolismu uhlohydrátových tuků u lidí jsou zapotřebí speciální aminokyseliny. Se snížením jejich koncentrace v tkáních jater dochází k transformaci tuku. Díky cirhóze lipotropika chrání a opravuje poškozené hepatocyty.

Na policích lékárny jsou zastoupeny následující drogy:

  1. Heptral je účinná látka ademethionin, který má choleretické, cholekinetické účinky s detoxikací a regenerační účinky. Při správné a včasné léčbě je možné zastavit hepatocelulární encefalopatii a selhání jater.
  2. Glutargin-alkocl na bázi arginin-glutamátu neutralizuje amoniak v tkáních, což přispívá k jeho urychlenému vylučování. Na tomto pozadí je poskytován silný hepatoprotektiv s antioxidačním účinkem. Kromě toho je pozorována stabilizace membrány s antihypoxickými vlastnostmi..
  3. Hepa-Merz (Ornilatex) - s účinnou látkou Ornithin, která zvyšuje produkci inzulínu, což vede ke zlepšení metabolismu bílkovin v těle. Zavádění se provádí nejen orálně, ale také parenterálně, infuzí. Z kontraindikací jsou uvedeny pokyny: individuální nesnášenlivost léků nebo laktace u dítěte mladšího 18 let.

Důležité! Léčba musí probíhat pod dohledem a se souhlasem specialisty.

Galstena

Lék se skládá z následujících složek:

  • Pampeliška;
  • Síran sodný;
  • Extrakt z ostropestřce mariánského;
  • Vlaštovičník.

Nástroj má choleretický, antispasmodický a antimikrobiální účinek. Droga zabraňuje výskytu kamenů v žlučníku.

Přípravek „Galstena“ pomáhá vyrovnat se s příznaky následujících nemocí:

  • Hepatitida vyskytující se v chronické formě;
  • Mastná hepatóza;
  • Chronická pankreatitida;
  • Cirhóza jater;
  • Chronická forma cholecystitidy.

Droga je kontraindikována u lidí trpících chronickým alkoholismem. Tento léčivý přípravek je zakázán s individuální citlivostí na jeho složky.

Dipana

Složení léku obsahuje:

  • Černý noční stín;
  • Yzop voda;
  • Pepř;
  • Zrzavý;
  • Tinosporové srdce.

„Dipana“ aktivuje syntézu aminokyselin, chrání membrány hepatocytů před destrukcí. Doporučuje se užít dvě tablety dvakrát denně. Dipan by se měl vypít asi 20 minut před jídlem. Průměrná doba užívání přípravku je 8 týdnů..

Rozlišují se následující indikace pro předepisování léků:

  • Cirhóza;
  • Mastná hepatóza;
  • Hepatitida;
  • Toxické poškození jater.

Při interním užívání léku lze pozorovat následující nežádoucí účinky:

  • Pocit sucha v ústní dutině;
  • Nevolnost;
  • Zhoršení spánku;
  • Bolesti hlavy;
  • Průjem.

Heptral

Hlavní složkou léku je ademethionin. „Heptral“ je vybaven antioxidačními, hepatoprotektivními, regeneračními vlastnostmi.

Tento léčivý přípravek se používá k léčbě následujících patologií:

  • Přítomnost mastných onemocnění jater;
  • Cirhóza jater;
  • Encefalopatie
  • Přítomnost intrahepatické cholestázy u pacienta.

Při léčbě jaterní cirhózy "Heptral" se mohou objevit tyto nežádoucí účinky:

  • Nevolnost;
  • Zvracení
  • Nepohodlí v břiše;
  • Bolest v hlavě;
  • Zhoršení spánku;
  • Vzhled vyrážky na těle;
  • Flebitida;
  • Horečka.

Důležité! Tento léčivý přípravek je předepsán s opatrností ženám, které očekávají dítě, a lidem se závažnými patologiemi nervového systému.

Ursosan

Lék aktivuje proces produkce žlučových cest, snižuje hladinu cholesterolu a urychluje metabolismus tuků. Ursosan má imunomodulační účinek.

Dávka léčiva se vypočítá na základě následujících ukazatelů:

  • Věk pacienta;
  • Hmotnost pacienta;
  • Závažnost nemoci.

Existují určité kontraindikace užívání drog:

  • Přítomnost akutní cholangitidy u pacienta;
  • Těžké onemocnění ledvin;
  • Přítomnost dekompenzované jaterní cirhózy u pacienta;
  • Individuální nesnášenlivost.

Při používání přípravku se mohou vyskytnout následující nežádoucí účinky:

Vlastnosti stravy pro cirhózu

S cirhózou jater je pacientovi ukázána strava č. 5, která zajišťuje chemické šetrení jater a normalizaci biliárního systému. Hlavním úkolem stravy je předcházet nebezpečným komplikacím.

  • omezení množství tuku s normálním obsahem uhlohydrátů a proteinů;
  • upřednostňuje se vařené, pečené, méně často - dušené jídlo, zelenina a mouka nejsou pasivovány;
  • vyloučení potravin bohatých na éterické oleje, dusíkaté extrakční látky, cholesterol, puriny, kyselinu šťavelovou, produkty oxidace tuků vzniklé během smažení z potravy;
  • zákaz pikantního, mastného, ​​smaženého i uzeného masa, konzervovaného jídla, okurek;
  • vysoký obsah potravin bohatých na vlákninu, lipotropní látky, pektiny;
  • pít hodně tekutin;
  • vyjmout studená jídla;
  • šlachovité maso, zelenina a ovoce bohaté na vlákninu, otřete.

Při výběru stravy berte v úvahu formu a typ cirhózy, jakož i stávající komplikace, doprovodné nemoci. Pět jídel denně.

Chemické složení, kalorická strava (za den)

Sacharidy400–450 g (z toho cukr - 70–80 g)
Tuky80–90 g (z toho zelenina - 30%)
Veverky90–100 g (z toho zvířata - 60%)
Energetická hodnota2800–2900 kcal
Chlorid sodný (sůl)Až 10 g
Tekutý1,5–2,0 L

V těle pacientů s cirhózou je obsah draslíku snížen. Tento proces je aktivován ascitem a použitím diuretik a prednisonu při léčbě.

Výrobky by proto měly mít dostatek draslíku, který je bohatý na brambory, jakož i na sušené ovoce - sušené meruňky, fíky, rozinky. Pokud se v terapii používají kortikosteroidní hormony, potřebuje tělo dostatek vápníku k prevenci osteoporózy.

U syndromu edematózního ascitu je sníženo použití tekutin a solí as geochromatózou je sníženo množství produktů obsahujících železo (játra, maso, vaječný žloutek, čočka atd.). Wilsonova-Konovalovova choroba je indikací k vyloučení z nabídky potravin bohatých na měď - pohanka a ovesné vločky, hrách, chobotnice, fazole atd..

Diuretika

Při léčbě jaterní cirhózy se používají diuretika, která patří do následujících skupin:

  • Smyčková diuretika;
  • Thiazidy;
  • Inhibitory karboanhydrázy.

Diuretika by měla být užívána pod dohledem lékaře. Zásada účinku léků patřících do různých skupin se výrazně liší. Samostatné podávání vhodných léků může být pro vaše zdraví škodlivé..

Hepatoprotektory živočišného původu

Přípravky této skupiny obsahují složky jater zvířat. V chemickém složení se neliší od těch, které jsou přítomny v lidském parenchymu. Přípravky na cirhózu urychlují regeneraci poškozených buněk, zpomalují jejich přeměnu na vláknitou tkáň.

Mezi nejúčinnější hepatoprotektory živočišného původu patří:

  • Progepar - obsahuje bílkovinné složky skotu;
  • Hepatamin - složení zahrnuje jaterní parenchym prasete;
  • Sirepar - obsahuje hydrolyzovaný extrakt z jater s vitaminem B12.

Léky používejte pouze na doporučení lékaře. Často způsobují alergie v důsledku autoimunních reakcí na zvířecí jaterní buňky..

Zdravé vitamíny

Tělo osoby trpící cirhózou jater zažívá výraznou potřebu vitamínů. Pacient by měl věnovat pozornost lékům obohaceným o tyto látky:

  • Vitamin A, který je vyžadován pro normální produkci žluči;
  • Kyselina askorbová. Pomáhá posilovat imunitní systém, posiluje cévní stěny, zvyšuje sílu buněčných membrán. Kyselina askorbová neutralizuje aktivitu volných radikálů;
  • Vitamin E. tokoferol normalizuje metabolismus lipidů, zabraňuje výskytu tukové degenerace;
  • vitamin B2, saturující krev kyslíkem;
  • Vitamin B3. Při požití se niacin přemění na nikotinamid;
  • Vitamin B6. Tento vitamin zlepšuje stav nervového systému, přímo se podílí na syntéze hemoglobinu;
  • Kyselina listová Pomáhá zvyšovat imunitu, normalizuje obsah bílých krvinek v těle;
  • Vitamin R. Tato látka zabraňuje vzniku otoků, snižuje křehkost kapilár;
  • Kyselina lipoová. Pomáhá snižovat hladinu cholesterolu v těle, normalizuje metabolismus lipidů a sacharidů. Kyselina lipoová má výrazné antioxidační vlastnosti.

Důležité! Výběr vhodných vitamínových minerálních přípravků by měl provádět lékař. Takové léky by neměly být užívány nekontrolovaně kvůli vysoké pravděpodobnosti nežádoucích komplikací..

Drogy, které zlepšují metabolismus

Hlavními prostředky, které mohou urychlit metabolismus jaterních buněk, jsou vitaminy skupiny B (B1, B2, B6, B12):

  • Thiamin (B1) - vitamin, který zajišťuje normální metabolismus bílkovin, tuků a uhlohydrátů. S cirhózou je předepisována drtivé většině pacientů;
  • Riboflavin (B2) má příznivý účinek na udržení postiženého orgánu.


Rozhodnutí užívat vitamíny se může jevit jako přirozené, ale může zde být i nebezpečí. Je důležité si uvědomit, že hlavní funkcí jater je zbavit těla toxických látek a nadbytek vitamínů, zejména syntetických, může nepříznivě ovlivnit celkový stav nemocného orgánu.

Kyselina listová a rutin (vitamin P) mají příznivé účinky na funkci jater..

Lékařská praxe ukazuje, že nejúčinnější je použití takových vitamínových komplexů, jako je Berlition a Pyridoxalfosfát.

Pokud je zjištěna cholestáza, použijí se Ursofalk a Heptral..

Co je jaterní cirhóza, jak se léčí

Cirhóza jater je chronické onemocnění spojené s progresivním a nevratným poškozením tkáně, které způsobuje závažné funkční poškození. Orgán získává rezavou žlutou barvu. Překlad z řecké „cirhózy“ ─ červené.

Tato nemoc má sociální aspekt, rozšířený v ekonomicky prosperujících zemích. Jaterní cirhóza, jejíž léčba je omezena na neustálé užívání drog a přísná strava, zabije každý rok na planetě 40 milionů lidí na planetě.

Příčiny a mechanismus cirhózy

Během dlouhého historického období byla hlavní příčinou této choroby zneužívání alkoholu. V procesu studia všech morfologických forem nemoci byly odhaleny vzorce vývoje cirhózy. Na základě vědeckých pozorování a klinické praxe existují jaterní cirhózy takové příčiny, jako jsou:

  • chronický alkoholismus;
  • infekce ─ viry, paraziti;
  • tuková degenerace jater ─ nahrazení hepatocytů (jaterních buněk) tukem;
  • nedostatek vitamínů a proteinů;
  • narušení metabolických procesů;
  • toxické poškození jater ─ otrava jedy, drogami;
  • patologie žlučových cest;
  • srdeční selhání.

Vzácné příčiny onemocnění jsou tuberkulóza, syfilis, malárie a brucelóza. Bylo také odhaleno, co způsobuje cirhózu jater. Důvodem mohou být funkční poruchy nervového systému, které se projevují ve fyziologických procesech v těle - regenerace (obnova) a trofická (výživa). Takto se vyvíjejí strukturální a funkční změny, které jsou charakteristické pro cirhózu..

Při poškození hepatocytů je játra zhutněna. Objevují se granulární formace, které jsou fokální povahy. K tomu dochází v důsledku zjizvení tkáně. Protože je odtok žluče narušen, v orgánu přetrvává a novotvary se zbarvují do žluto-červené. Velikost jater se může zvýšit nebo snížit. Jsou ovlivněny cévy, žlučovody.

Klasifikace cirhózy

Podle povahy uzlových změn v tkáni se tyto formy onemocnění rozlišují:

  • hrubé, přičemž průměr novotvarů je 3 mm nebo více;
  • malý uzel při neoplazměch od 1 do 3 mm;
  • smíšený;
  • septa formation septa formace.

Podle původu je cirhóza rozdělena do následujících typů:

  1. Alkohol ─ chronické toxické otravy ethanolem.
  2. Virové ─ akutní poškození jater viry hepatitidy A, B, C.
  3. Léčivé přípravky, u nichž k destrukci hepatocytů dochází pod vlivem farmakologických přípravků chemického původu.
  4. Stagnující ─ systematické poruchy oběhu v orgánu.
  5. Sekundární žlučovod, která se objevuje v důsledku zhoršené obstrukce žlučovodů a stagnace žlučových cest.
  6. Výměnně-výživný ─ výsledek obezity, operace na tenkém střevě, diabetes typu 2.
  7. Vrozená, jejíž příčiny jsou degenerace parenchymu, zhoršený metabolismus železa, tyrosin (aminokyselina), selhání zpracování galaktózy na glukózu.
  8. Budd-Chiariho syndrom ─ zúžení lumenu žil jater a poškození toku krve v orgánu.
  9. Kryptogenní (primární biliární, indické děti) ─ zánět parenchymu neznámé etiologie, který vede k cirhóze.

Příznaky nemoci

Nástup choroby je přechodné období od chronické hepatitidy k cirhóze. Příznaky v této fázi jsou mírné nebo chybí. Poté se zvyšují známky poškození jater. Pacient má bolesti v pravé hypochondrii, která se po jídle zesiluje.

Nemoc prochází třemi stádii:

  • První ─ těžká cirhóza, projevující se změnami v játrech.
  • Druhý je dystrofický, ve kterém dochází k ireverzibilnímu procesu nahrazování hepatocytů pojivovou nebo tukovou tkání..
  • Třetí ─ kachektická (progresivní vyčerpání celého organismu).

Fáze nemoci

Podle klinického průběhu se rozlišují čtyři stádia cirhózy jater.

Fáze 1 ─ vyrovnávací. Příznaky: celková slabost, dyspeptické poruchy, nevolnost a nepohodlí po jídle. První známky cirhózy u žen se neobjeví dříve než 40 let. U mužů může být věk nižší. Při adekvátní léčbě je patologie reverzibilní, jaterní buňky jsou obnoveny.

2. stupeň ─ subkompenzace. Projevuje se chronickým únavovým syndromem a konstantní bolestí v pravé hypochondrii. Nevolnost není spojena s jídlem, dochází k pomalému hubnutí. V břišní dutině malá akumulace tekutiny (ascites). V této fázi jsou příznaky cirhózy jater u mužů vývoj gynekomastie (zánět mléčných žláz) a alopecie (ztráta vlasů na těle). Při včasné terapii lze proces destrukce jater zastavit.

3. stupeň dekompenzace. Vnější známky cirhózy:

  • ostré bolesti břicha;
  • přetrvávající nevolnost a časté zvracení;
  • kůže a skléra žlutá;
  • nosebleeds;
  • malé pavoukovité angiomy (pavoučí žíly);
  • hyperémie (zarudnutí) dlaně;
  • těžké ascites;
  • těžké fyzické vyčerpání.

Vnitřní krvácení, peritonitida. Léčba cirhózy jater v tomto stádiu je konzervativní, pro udržení těla.

Terminál 4 ─ terminál. Pacient je ve stavu jaterní kómy se symptomy encefalopatie, tj. Organickým poškozením mozku.

Hlavní syndromy

Sady příznaků nebo syndromů s cirhózou jater a jejich závažnost závisí na etiologii a formě onemocnění.

  • dyspeptická nevolnost, nadýmání, zvracení, špatná chuť v ústech, nedostatek chuti k jídlu, střídavý průjem a zácpa, kolika v žaludku;
  • cytologická (destrukce hepatocytů) ─ pavoučí žíly, zvýšená kyselost žaludku, poškození žlučníku, jaterní pach, gynekomastie;
  • imunozánětlivá horečka, vaskulitida kůže a plic (vaskulární zánět), lymfadenopatie (zvětšené lymfatické uzliny), splenomegalie (zvětšená slezina);
  • cholestatická ─ pigmentace kůže, nažloutnutí očí, svědění kůže;
  • hemoragické krvácení z nosu;
  • portální hypertenze ─ zvýšený tlak v portální žíle (žilní kmen v břišní dutině odebírající krev z trávicího traktu).

Je také pozorován syndrom hypersplenismu ─ destrukce buněčných prvků krve, což vede ke snížení počtu leukocytů, červených krvinek, krevních destiček.

Klinické a anatomické formy strukturálních změn v játrech

Existují různé typy nemocí. Příznaky cirhózy jater u mužů a ženských polovin populace jsou odlišné.

Atrofická (portální) cirhóza

Dalším názvem této choroby je alkoholická cirhóza. V játrech roste pojivová tkáň, která obaluje laloky orgánu, narušuje krevní oběh. Mnozí se zajímají o to, jak se jaterní cirhóza projevuje u mužů s chronickou otravou alkoholem. Na symptomatickém obrázku převládá zvýšený tlak v orgánu s charakteristickou trojicí znaků:

  • ascites;
  • zvětšená slezina;
  • kolaterální cirkulace (krevní tok je způsoben spíše laterální než centrální cévou).

Na břiše vpředu se v důsledku zhoršeného krevního oběhu objevuje příznak „medúza hlava“ ─ je to žilní síť, která zajišťuje krevní tok a obchází játra samotnou přes povrchové cévy na hrudi. Jedním z příznaků, jímž lze rozeznat cirhózu jater, jsou křečové žíly jícnu. Po výskytu systematického hromadění tekutin v břišní dutině trvá onemocnění v průměru až 2 roky.

Výrazné příznaky jaterní cirhózy u žen s chronickým alkoholismem ─ je to těžká žloutenka a ascites obrovských objemů: až 13 litrů tekutiny lze odebrat v jednom postupu pro punkci břicha ─ laparocentéza.

Hypertrofická (biliární) cirhóza

Toto je proliferace pojivové tkáně uvnitř laloku jater, výskyt novotvarů v žlučovodu. Průběh nemoci je dlouhý, v průměru 6 let. Během tohoto období se játra významně zvětší. Je pozorována splenomegalie a lymfadenopatie.

Mužské tělo se vyznačuje žloutenkou se silným svěděním a poškrábáním spojeným s vysokým cholesterolem v krvi.

Poslední fáze onemocnění je charakterizována krvácením z nosu a dásní. U hypertrofické cirhózy nemusí být přítomen ascites. Během exacerbace nemoci jsou pozorovány záchvaty horečky..

Léčivá cirhóza

K léčivé cirhóze jater dochází v důsledku dlouhodobého a systematického podávání farmakologických přípravků. Do rizikové skupiny patří pacienti, kteří jsou nuceni užívat drogy s vysokou hepatotoxicitou po dlouhou dobu. Cirhóza jater u žen a mužů se vyvíjí pomalu po dobu 20-30 let.

Charakteristické příznaky nemoci:

  • deprese, apatie;
  • demence;
  • zhoršená pozornost a paměť;
  • syndrom chronické únavy;
  • otoky nohou;
  • hemoroidy, mírné nebo střední krvácení z konečníku.

Pigmentovaná (bronzová) cirhóza

Dalším názvem je hemochromatóza. Toto onemocnění je charakterizováno ukládáním pigmentu obsahujícího železo v játrech, slinivce břišní, slezině a kůži, což vede k rozvoji tzv. Bronzového diabetu..

Tato forma onemocnění je charakterizována vážným organickým poškozením mozku. Ve většině případů je pigmentovaná cirhóza dědičné onemocnění (genová mutace).

Jak rozpoznat pigmentovanou cirhózu, jaké jsou příznaky nemoci:

  • hnědá a šedá kůže;
  • anamnéza diabetu;
  • bolest kloubů, otoky končetin;
  • silná řídkost;
  • srdeční selhání.

Diagnostické metody

Při sběru lékařské anamnézy pacienta jsou jeho stížnosti vyjasněny (například noční slepota, krvácení z nosu), předchozí onemocnění (Botkin).

Při palpaci jsou určeny změny v samotném orgánu. Hrana je hustá a špičatá, játra a slezina jsou zvětšeny. Při stisknutí pravé hypochondrium cítí pacient bolest.

Jak určit cirhózu pomocí standardních laboratorních testů:

  1. Proveďte klinickou analýzu krve a moči.
  2. Proveďte biochemický krevní test.
  3. Test na sérologické reakce. Stanovení přítomnosti protilátek proti virům hepatitidy v krevním séru.

U této nemoci je důležitá diferenciální diagnostika, aby bylo možné správně určit, jak léčit cirhózu jater. Seznam nemocí, při kterých je maskována cirhóza:

  • chronická hepatitida;
  • infekční choroby ─ malárie, tuberkulóza, brucelóza, syfilis;
  • mastné onemocnění jater;
  • toxické poškození jater jedy;
  • maligní peritonitida;
  • komprese portální žíly;
  • cholelitiáza;
  • cholecystitida;
  • rakovina jater nebo slinivky břišní;
  • hemolytická anémie;
  • leukémie;
  • prolaps jater;
  • tromboflebická splenomegalie.

Z instrumentálních metod, které pomáhají diagnostikovat cirhózu jater, ultrazvuk, CT a MRI, fibrogastroduodenosskopii, scintigrafii (zavedení radioaktivního prvku do těla), je předepsán Dopplerův ultrazvuk pro stanovení intrahepatické hemodynamiky.

Léčba cirhózy

Pacienti se vždy zajímají o to, zda lze cirhózu vyléčit navždy. Strukturální změny, ke kterým dochází v orgánu, jsou nevratné. Proto není možné obnovit původní stav a léčit orgány. Je však pravděpodobné, že zastavíte destruktivní proces a prodloužíte funkčnost jater na několik let, pokud budete včas vyšetřeni a zahájíte léčbu.

Před zahájením obnovy jater léky je nutné identifikovat a odstranit příčinu, která vedla k rozvoji cirhózy: vyloučit konzumaci alkoholu, provést antivirovou léčbu infekční hepatitidy, provést korekci metabolismu lipidů pomocí diety a odstranit zúžení žlučovodů ve žlučové formě.

Léčba cirhózy jater zahrnuje dlouhodobá a komplexní opatření. Mezi ně patří užívání léků, dieta a fyzioterapie. Ve vzácných případech je cirhóza léčena chirurgicky s transplantací orgánů.

Pacienti se zajímají o to, jak léčit cirhózu jater a zlepšit stav těla tím, že užívají léky na ochranu hepatocytů. Pro tyto účely jsou předepsány hepatoprotektory. Zabraňují nahrazení a degeneraci buněk orgánu, podporují jeho funkčnost.

  1. Bylinné léky chrání tělo před vnějšími negativními účinky a ničením, normalizují játra. Jsou to Gepabene, Allohol, Galstena, Dipan, Silymarin.
  2. Esenciální fosfolipidy ─ látky obsažené v buněčných membránách (až 65%). Mají regenerační vlastnost, pomáhají hepatocytům zotavit se. Jsou prevencí nahrazení parenchymu vláknitou tkání. Přípravky: Essentiale, Eslidin, Fosfoncial, Essential Forte N.
  3. Lipotropní léky - aminokyseliny, které pomáhají snižovat hladinu cholesterolu, chrání játra před mastnou degenerací, zajišťují výživu pro tělo. Látky, na jejichž základě se vyrábějí léčivé přípravky: arginin, methionin, betain, vitamíny B4, B8, B11. Přípravky: Heptral, Betargin, Glutargin-alkocline, Ornilatex.
  4. Vitaminy pro játra ─ retinol, tokoferol, kyselina askorbová, rutin, kalciferol.

Lékaři se často ptají, zda je léčena cirhóza a jak odstranit nepříjemné příznaky..

  • Abychom eliminovali nevolnost, lékaři předepisují antacida ─ Almagel, Fosfalugel, Renny.
  • Při opakovaném zvracení jsou u pacientů indikována antiemetika ─ Cerucal, Motilium.
  • V případě silného svědění kůže předepisují lékaři antihistaminika ─ Claritin, Diazolin, Suprastin, Diphenhydramine.
  • Pokud má osoba vážné nervové a emoční poruchy, zobrazí se jako sedativa Valeriana, Tenoten, odvar z máty nebo meduňky.

Je důležité vědět, co dělat s cirhózou a jak jíst. Pacientům s onemocněním jater je předepsána strava č. 5. Jeho principy a obecná ustanovení:

  • omezení tuků, zejména žáruvzdorných;
  • denní normy bílkovin ─ 100 g, uhlovodanů ─ 50 g, tuků ─ 70 g, kalorií by měly být v rozmezí 2500–3000 kcal;
  • je nezbytné zvýšit obsah vlákniny (hrubé vlákniny) v potravinách;
  • frakční výživa, 5-6krát denně;
  • určitý režim pití - 1,5–2 litrů tekutiny denně;
  • způsob vaření ─ vaření, dušení, pečení, vaření v páře;
  • Nejezte příliš studená nebo horká jídla..

Fyzioterapie částečně pomáhá léčit cirhózu integrovaným přístupem. Tyto postupy se používají jako induktotermie, ultrazvuk, iontoforéza s léčivými roztoky, diatermie. Fyzioterapii předepisuje ošetřující lékař individuálně pro každého pacienta.

Pacienti se samozřejmě zajímají o to, zda cirhózu jater lze léčit závažnými strukturálními a funkčními změnami. V tomto případě jsou terapeutická opatření zaměřena na snížení závažnosti symptomů. U ascitu by měl pacient dodržovat přísnou dietu bez solí. Jsou indikovány krevní transfuze a další složky krve. Chirurgický zásah se provádí za účelem snížení tlaku v portální žíle. Při vnitřním krvácení se předepisují koagulační léky ─ trombin, vitamin K.

Preventivní opatření

Prevence cirhózy je včasná detekce a léčba nemocí, jako jsou:

  • Botkinova nemoc;
  • toxický a chronický zánět jater;
  • syfilis, tuberkulóza;
  • atrofická gastritida;
  • hypovitaminóza;

Je třeba se vyhnout častým psychickým a nervovým stresům, protože přispívají k progresi onemocnění..

Doporučuje se pravidelně navštěvovat vodní a bahenní letoviska ─ Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk. Dietní výživa a včasná léčba žlučníkové choroby brání rozvoji cirhózy.