Novorozenecká žloutenka z jiných a blíže neurčených příčin (P59)

Vyloučeno:

  • kvůli vrozeným metabolickým poruchám (E70-E90)
  • jaderná žloutenka (P57.-)

Novorozenecká žloutenka způsobená zpožděnou konjugací bilirubinu spojenou s předčasným porodem

Obrovská buněčná hepatitida plodu nebo novorozence

(Idiopatická) hepatitida plodu nebo novorozence

Nezahrnuje se: vrozená virová hepatitida (P35.3)

Fyziologická žloutenka (těžká) NOS

Abecední indexy ICD-10

Vnější příčiny úrazů - termíny v této části nejsou lékařskými diagnózami, ale popisem okolností, za kterých k události došlo (třída XX. Vnější příčiny morbidity a mortality. Kódy čísel V01-Y98).

Léky a chemikálie - tabulka léků a chemikálií, které způsobily otravu nebo jiné nežádoucí účinky.

V Rusku byla Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (ICD-10) přijata jako jediný regulační dokument, který zohledňuje morbiditu, příčiny odvolání veřejnosti k lékařským institucím všech oddělení a příčiny smrti..

ICD-10 byl zaveden do praxe zdravotní péče v celé Ruské federaci v roce 1999 na základě nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 27. května 1997 č. 170

WHO plánuje vydání nové revize (ICD-11) v roce 2022.

Zkratky a úmluvy v mezinárodní klasifikaci nemocí 10. revize

BDU - bez dalších specifikací.

NKDR - nezařazené v jiných položkách.

† je kód základní choroby. Hlavní kód v systému dvojitého kódování obsahuje informace o hlavní generalizované nemoci.

* - volitelný kód. Další kód v systému dvojitého kódování obsahuje informace o projevech základního generalizovaného onemocnění v samostatném orgánu nebo oblasti těla.

Jak rozpoznat obstrukční žloutenku

Mechanická žloutenka je patologie jater, v důsledku čehož je narušen odtok žluči, stoupá bilirubin a mění se patofyziologie jater. Jaký je stav obstrukční žloutenky? Extrahepatická cholestáza je zevně vyjádřena zežloutnutím kůže, ale je nakažlivá mechanická žloutenka a to, co je pro člověka nebezpečné?

O obstrukční žloutence

Co je to obstrukční žloutenka nebo obstrukční hepatitida? Je k dispozici v mezinárodním klasifikátoru nemocí ICD 10. Je-li to nutné, lze v něm nalézt všechny informace o této odchylce. Kód pro ICD, požadovaný pro vyhledávání v klasifikátoru, je K83.1..

Rozlišují se tyto typy nemocí:

  • komprese,
  • stagnující,
  • subhepatický,
  • obstrukční.

Mechanická žloutenka je již dlouho známa. Informace o něm obsahují lékařské monografie, knihy a články. Takže v jednom z nich v roce 2012 E.I. Halperin navrhl klasifikovat nejen druhy žloutenky, ale také její závažnost. Separace žlučové hypertenze pomáhá vybrat správnou léčbu v pooperačním období.

Jak se nemoc projevuje?

Následující kritéria pomáhají určit, že to byla přesně obstrukční žloutenka u dospělých, která se stala příčinou onemocnění:

  • v epigastrické oblasti a ve správném hypochondriu roste bolest,
  • barva kůže a skléra se zbarví na žlutou, s postupem času se odstín stane zemitým,
  • svědění kůže,
  • stolice je rozbitá a objeví se průjem, moč ztmavne,
  • objeví se nevolnost, někdy zvrací,
  • nedostatek chuti k jídlu,
  • hmotnost je snížena,
  • zaznamenané zvýšení tělesné teploty,
  • oční víčka jsou zakrytá,
  • dochází ke změně velikosti jater.

Choledocholitiáza je doprovázena bolestivými křečemi, které mohou dát hrudníku. Stejné pocity se objevují v pravé podpaží a lopatce..

Když obstrukční žloutenka začíná projevovat své příznaky?

Po oslabení jaterních kolik se po 1-2 dnech objeví vnější změny. Při pohmatu na pravé straně zažívá člověk bolest. Pokud lékař stiskne na pravé straně pod žebrem, pacient nedobrovolně zadržuje dech. Klinické projevy někdy provázejí pocit nevolnosti a zvracení.

Žloutenka s rakovinou hlavy slinivky břišní, žlučníku, BDS nebo pokud lékařská anamnéza obsahuje nádor Klackinu, bolí to pod žaludkem. S onkologií hlavy pankreatu, choleretickými kanály, je-li detekován Klackinův nádor, je vzácné testovat slezinu. Před nažloutnutím se chuť k jídlu snižuje a kůže začíná svrbět.

Pokud se játra zvětšila s obstrukční žloutenkou, byla narušena patofyziologie a dávno došlo k zablokování společného žlučovodu. Ke změnám velikosti jater dochází kvůli nadměrné stagnující žluči.

Při mechanické žloutence je pokožka podrážděná a začíná svědit ještě před změnou tónu pokožky. Svědění je velmi silné a vyčerpávající, je nemožné se ho zbavit antihistaminiky nebo masti. To vede k tvorbě škrábanců a malých modřin..

Pokud je mechanická hepatitida doprovázena zvýšením tělesné teploty, znamená to infekci žlučovodu, méně často to znamená, že se stávající nádor rozpadá.

Faktory vývoje nemoci

Nejčastější příčinou obstrukční žloutenky je cholelitiáza. Ve druhé největší skupině pacientů obstrukční žloutenka skrývá důvody jejího vývoje ve výskytu nádorových nádorů..

Klasifikace ovlivňujících faktorů:

  • Genetické abnormality.
  • ZhKB, porušující biliární a zažívací soustavy různých formací (kameny, stenóza BDS, divertikulum, přítomnost jizev ve způsobech, cysty, chronická indukční pankreatitida, sklerotizující cholangitida).
  • Fibróza v žlučovodu. Struktury jsou obvykle výsledkem chirurgických zákroků, kdy jsou cesty poškozeny buď během samotné operace, nebo v době šití.
  • Rakoviny biliárního systému a souvisejících orgánů (zejména rakovina hlavy pankreatu, jater, žaludku, Klatskinův nádor).
  • Přítomnost parazitárních organismů.

Zhoubné nádory hlavy slinivky břišní, žaludek, Klackinův nádor a vývoj onemocnění žlučových kamenů se nejčastěji stávají příčinou vzniku obstrukční žloutenky. Vývojové abnormality, které mohou být zděděny, a výskyt parazitů v orgánech je méně pravděpodobné, že způsobí obstrukční žloutenku. A pacienti, u kterých je toto onemocnění způsobeno peptickým vředem dvanáctníku nebo akutní apendicitidy, se mohou setkat ještě méně často..

Množství žluči dodané do dvanáctníku prudce klesá v důsledku pohybu zubního kamene z žlučníku. K migraci formace dochází během jaterní koliky.

Cholestáza s cholelitiázou se vyskytuje v každé pětině. Kromě toho jsou ikterické příznaky ve více než polovině případů dočasné. Poté, co kameny dorazí do střev, se zbarvení kůže stává méně výrazným.

Obstrukční žloutenka u kojenců

Obstrukční žloutenka u novorozenců se vyvíjí v důsledku narušení odtoku žluči, je narušena patofyziologie jater, bilirubin stoupá. Je tato forma žloutenky nakažlivá nebo ne u dětí? Neměla by se zaměňovat s patologickou žloutenkou u novorozenců, ale toto onemocnění rovněž neohrožuje jiné děti. Je nemožné nakazit se, ale syndrom obstrukční žloutenky sám nezmizí. A bilirubin v krvi bude jen růst.

Pro obstrukční žloutenku u kojenců se vyznačuje:

  • nažloutnutí kůže,
  • výkaly zbarví,
  • dítě neustále jedná,
  • kůže zaschne a začne svědit,
  • moč ztmavne,
  • játra se nezvyšují,
  • palpace sleziny odhaluje její nárůst,
  • bilirubin v krvi prudce stoupá,
  • Ultrazvuk detekuje obstrukci žlučovodů nebo vrozenou vadu.

Jedním z prvních opatření používaných u novorozenců při léčbě žloutenky je fototerapie nebo fototerapie.

Při světelné terapii je novorozenec neustále pod „lampou“. Aby byla fototerapie efektivnější, je dítě vyjmuto z kolébky pouze po dobu krmení. Během zákroku nemůžete dítě nechat na pokoji, protože fototerapie může způsobit přehřátí a popálení.

Pro léčbu může být předepsán fenobarbital. Když Phenobarbital rychle odstraní žlutost, naznačuje to vývoj Gilbertovy syndromu, který je zděděn. Je-li pozorováno silné žloutnutí od prvních dnů života, u syndromu Kriegler - Nayyar typu I, který je také přenášen geneticky, Phenobarbital naopak nedává žádný účinek. Ale u stejné choroby typu II bude fenobarbitál působit úplně jinak. Léčba obstrukční žloutenky u mladých pacientů také probíhá chirurgicky, pokud je to nutné.

Detekce nemocí

Choledocholitiáza u dospělých je snadno detekovatelná v pozdějších stádiích, kdy se orgány již významně změnily, což lze snadno zjistit palpací. Diagnóza obstrukční žloutenky v počátečních stádiích může být obtížná, protože klinika onemocnění je podobná mnoha dalším nemocem. Proto se pro stanovení obstrukční žloutenky provádí diferenciální diagnostika.

Laboratorní metody vyšetření jsou v tomto případě neinformativní. Biochemická analýza krve odhalí zvýšení hladiny cholesterolu, vysokého bilirubinu a dalších složek, které mohou naznačovat nejen obstrukční žloutenku, ale také hepatitidu nebo intrahepatální choledocholitiázu. Kromě toho může být mikropreparace přijata pro výzkum. Diagnostika zahrnuje přesnější diagnostická opatření - hardware a pomáhá rozlišovat mezi typy žloutenky, například mechanickou žloutenku od parenchymální.

  • Ultrazvukové vyšetření.
  • Relaxační duodenografie.
  • RCP.
  • Perkutánní transhepatální cholangiografie.
  • Radioizotopová játra.
  • Laparoskopie. Indikace pro tento postup se stanou spolehlivými, pokud jsou jiné metody neúčinné. Při vyšetření se obvykle studuje mikroproprava jater.

Pouze podrobné vyšetření umožní diagnostikovat obstrukční žloutenku pacientovi..

Léčebné metody

Obecné zásady pro léčbu pacientů s obstrukční žloutenkou jsou následující:

  • etiologie nemoci,
  • stanovení stadia nemoci,
  • výběr konzervativní a chirurgické léčby,
  • pooperační zotavení.

Z léků předepisuje intravenózní injekce, které stimulují intrahepatální cirkulaci. V mnoha případech pomáhá fenobarbitál odstranit žloutnutí kůže a použití antibiotik pomáhá čistit krev. Může být také předepsána mikropreparace, jejíž mechanismus účinku je zaměřen na přípravu orgánů pro chirurgický zákrok.

Konzervativní léčba léky by měla být doprovázena přísným dodržováním diety. Můžete jíst pouze dušená nebo vařená jídla.

K léčbě obstrukční žloutenky je nutné stanovit patogenezi onemocnění a teprve poté vybrat metody chirurgického zákroku.

  • Odvodnění žlučových cest. Odvodnění žlučovodů reguluje migraci žluči a pomáhá eliminovat její přebytek. Indikace pro takovou operaci jsou obvykle u lidí s onkologií. Drenáž je zajištěna vpichem a vyžaduje pečlivé ošetření, při náhlých pohybech se může posunout nebo vypadnout. V přítomnosti několika neprůchodných míst není zavedena ani jedna drenáž, ale několik. (Vnější drenáž. V tomto případě je žluč vypouštěna pouze zvnějšku. Vnější-vnitřní drenáž. Kromě vnějšího vylučování žluči dochází k přirozenému odtoku).
  • Použití endoskopické cholecystektomie. Během operace je žlučník zcela odstraněn. Toto opatření se obvykle používá pro cholecystitidu..
  • Biliární chirurgie stále používá endoskopickou papillofinkterotomii k odstranění zubního kamene z žlučníku.
  • Provádění choledocholithotomie (odstranění zubního kamene z běžného žlučovodu) nastává současně s odstraněním žlučníku.
  • Částečná hepatektomie chirurgicky odstraňuje postižené oblasti jater.

Komplikace a předpovědi

Mechanická hepatitida se může objevit u následujících onemocnění:

  • biliární cirhóza,
  • jaterní encefalopatie,
  • cholemické krvácení,
  • akutní selhání ledvin.

Toto onemocnění hrozí patologickými změnami v játrech. Mechanismy, které se vyskytují v těle, vedou k rozvoji dysproteinózy. Při takových dystrofiích jsou narušeny proteinové složky krve, mění se jejich fyzikálně-chemické složení, což nepříznivě ovlivňuje tkáně orgánů. Pro laboratorní výzkum se odebere mikrodrug a provede se jeho biochemie. Tato mikropreparace jasně ukazuje všechny změny, ke kterým došlo. Důsledky dysproteinózy jsou závažné a fatální..

Je velmi obtížné dát prognózu této choroby. Nemoc někdy trvá dny nebo táhne měsíce. Hlavní věc je, že terapie by měla být včasná, v případě její nepřítomnosti nebude možné poskytnout uklidňující prognózu. Tito pacienti umírají.

Video

Žloutenka. Příznaky, příznaky a léčba.

Játra a zdraví

Gallstoneova choroba (cholelitiáza) - tvorba zubního kamene ve žlučníku (cholecystolitiáza) a / nebo žlučovodech (cholangiolitiáza, choledocholitiáza) v důsledku metabolických poruch, doprovázená určitými klinickými příznaky a závažnými komplikacemi.

KÓD NA ICD-10

K80. Gallstoneova choroba [cholelitiáza].

EPIDEMIOLOGIE

Gallstoneova choroba (cholelitiáza) postihuje každou pátou ženu a každého desátého muže. Asi čtvrtina populace přes 60 má kamenné kameny. U významné části pacientů se rozvine choledocholitiáza, obstrukční žloutenka, cholecystitida, cholangitida, zúžení velké papily dvanáctníku a další, někdy ohrožující život, komplikace.

Každý rok se na celém světě provádí více než 1 000 000 chirurgických zákroků na cholelitiázu a cholecystektomie je nejčastější abdominální operací při všeobecné chirurgii..

PREVENCE

V současné době neexistuje žádná studie založená na důkazech o prevenci cholelitiázy.

PROMÍTÁNÍ

Ultrazvuk břišních orgánů může spolehlivě detekovat cholelitiázu v předklinickém stadiu bez použití drahých invazivních postupů.

KLASIFIKACE

Formy klinického průběhu cholelitiázy:
• latentní (nesení kamene);
• dyspeptické;
• bolest.

Komplikace ZhKB:
• akutní cholecystitida;
• choledocholitiáza;
• zúžení velké dvanácterníkové papily;
• obstrukční žloutenka;
• hnisavá cholangitida;
• biliární píštěl.

Povaha kamenů:
• cholesterol;
• pigment (černý, hnědý);
• smíšené.

Etiologie a patogeneze cholelitiázy

V patogenezi tvorby kamene jsou důležité 3 hlavní faktory - nadměrné žlučování cholesterolem, zvýšená nukleace a snížení kontraktility žlučníku.

Žlučové přesycení cholesterolem.
U cholelitiázy je pozorována změna normálního obsahu cholesterolu, lecitinu a žlučových solí v žluči. Cholesterol, prakticky nerozpustný ve vodě, je v žluči v rozpuštěném stavu díky své micelární struktuře a přítomnosti žlučových solí a lecitinu. V micelárních strukturách je vždy určitá mez rozpustnosti cholesterolu. Složení žluči charakterizuje index litogenity, který je určen poměrem množství cholesterolu přítomného v testované krvi k jeho množství, které může být rozpuštěno v daném poměru žlučových kyselin, lecitinu a cholesterolu. Normálně je indexem litogenity jednota. Pokud je vyšší než jedna, vysráží se cholesterol..

Bylo zjištěno, že v těle pacientů s významným stupněm obezity je produkována žluč, která je přesycena cholesterolem. Sekrece žlučových kyselin a fosfolipidů u pacientů s obezitou je vyšší než u zdravých jedinců s normální tělesnou hmotností, ale jejich koncentrace je stále nedostatečná k udržení cholesterolu v rozpuštěném stavu. Množství vylučovaného cholesterolu je přímo úměrné tělesné hmotnosti a jejímu přebytku, zatímco množství žlučových kyselin do značné míry závisí na stavu enterohepatické cirkulace a nezávisí na tělesné hmotnosti. Kvůli této nerovnováze u obézních lidí je tu hromada žlučového cholesterolu.

Hypercholesterolémie je také pozorována u pacientů s diabetes mellitus, aterosklerózou, ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí, hypotyreózou, dnou, cirhózou jater, kteří podstoupili infekční a parazitární onemocnění atd. Zvyšuje pravděpodobnost cholelitiázy při perorální antikoncepci.

Vylepšení nukleace.
Prvním stupněm tvorby kamenů v nadměrně nasycené žluči cholesterolu je nukleace - kondenzační a agregační proces, ve kterém se v žluči vytváří postupně rostoucí mikroskopické krystaly monohydrátu cholesterolu. Jedním z nejvýznamnějších prukleárních faktorů je mucin-glykoproteinový gel, který těsně ulpívá na sliznici žlučníku a zachycuje mikrokrystaly cholesterolu a ulpívající váčky, což jsou suspenze tekutých krystalů, přesycené cholesterolem. Postupem času se snížením kontraktility žlučníku se z vesikul tvoří pevné krystaly. Zvláštní roli při tomto procesu hrají vápenaté soli. Uhličitan vápenatý, bilirubinát vápenatý a fosforečnan vápenatý mohou být také počátečním jádrem krystalizace cholesterolu..

Snížená kontraktilita žlučníku.
Při normální kontraktilní schopnosti žlučníku mohou malé krystaly cholesterolu volně proudit proudem žluči do střeva, než se přemění v kámen. Porušení kontraktilní schopnosti žlučníku („žlučové jímky“) předurčuje stagnaci žlučových a kamenných formací. Porušení koordinované práce svěračů vede k dyskineze jiné povahy.
Existují hyper- a hypotonické (atonické) dyskineze žlučovodu a žlučníku. S hypertenzní dyskinezí se tón svěračů zvyšuje. Takže křeč společné části svěrače Oddi způsobuje hypertenzi v potrubí a žlučníku. Zvýšení tlaku vede k toku žlučové a pankreatické šťávy do kanálků a žlučníku, zatímco ten může určit strukturu enzymatické cholecystitidy. Je možné křeč svěrače cystického kanálu, což vede ke stagnaci žluči v močovém měchýři. S hypotonickými (atonickými) dyskinezemi se svěrač Oddi uvolňuje, refluxuje obsah dvanáctníku do žlučových cest, což může vést k jejich infekci. Na pozadí atonie a špatného vyprázdnění žlučníku se v ní vyvíjí stagnace žluči a zánětlivý proces. Porušení evakuace žluči z žlučníku a kanálů je nezbytnou podmínkou pro tvorbu kamene v koncentrované žluči.

KLÍČOVÉ VLASTNOSTI PATOLOGIE

Kameny se mohou tvořit jak ve žlučníku (ve velké většině případů), tak v potrubí, což je mnohem méně běžné. Choledocholitiáza je zpravidla způsobena migrací kamenů z žlučníku do žlučových cest.

Podle složení je obvyklé rozlišovat mezi cholesterolem a pigmentovými kameny (hnědá a černá).
Cholesterolové kameny - nejčastější typ žlučových kamenů - sestávají buď pouze z cholesterolu, nebo jsou jejich hlavní složkou. Kameny sestávající pouze z cholesterolu, obvykle velké, bílé nebo se nažloutlým nádechem, jsou měkké, poměrně snadno se rozpadají a často mají vrstvenou strukturu. Smíšené cholesterolové kameny obsahují více než 50% cholesterolu a vyskytují se častěji než čistý cholesterol. Obvykle jsou menší a častěji vícenásobné.
Pigmentové kameny představují 10–25% všech žlučových kamenů u pacientů v Evropě a USA, ale u populace v asijských zemích je jejich frekvence mnohem vyšší. Jsou obvykle malé, křehké, černé nebo tmavě hnědé. S věkem se frekvence jejich formace zvyšuje. Černé pigmentové kameny sestávají buď z černého polymeru - bilirubinátu vápenatého, nebo z polymerních sloučenin vápníku, mědi a velkého množství mucin-glykoproteinů. Neobsahují cholesterol. Častější u pacientů s cirhózou jater, u chronických hemolytických stavů (dědičná sférocytární a srpkovitá anémie; přítomnost cévních protéz, umělých srdečních chlopní atd.).
Hnědé pigmentové kameny sestávají hlavně z vápenatých solí nekonjugovaného bilirubinu se začleněním různých množství cholesterolu a bílkovin. Tvorba hnědých pigmentových kamenů je spojena s infekcí a mikroskopické vyšetření odhalí bakteriální cytoskeletony.

KLINICKÝ OBRÁZEK

Existuje několik forem LCD:
• Latentní tvar (kámen).
Značný počet nositelů žlučových kamenů nevykazuje žádné stížnosti. Až 60–80% pacientů s kameny v žlučníku a až 10–20% ve společném žlučovodu nemá žádné související poruchy. Ložisko kamene by mělo být považováno za období průběhu cholelitiázy, protože v období 10 až 15 let po detekci „tichých“ žlučových kamenů se u 30–50% pacientů vyvinou další klinické formy cholelitiázy a její komplikace.
• Dyspeptická forma LCD.
Stížnosti jsou spojeny s funkčními poruchami zažívacího traktu. Pacienti zaznamenávají pocit tíhy v epigastriu, nadýmání, nestabilní stolici, pálení žáhy, hořkost v ústech. Tyto pocity se obvykle objevují pravidelně, ale mohou být také trvalé. Stížnosti se objevují častěji po vydatném jídle, jíst mastná, smažená, kořenitá jídla a alkohol. Ve své čisté formě je dyspeptická forma vzácná.
• Forma bolesti ZhKB.
Nejběžnější klinická forma symptomatické cholelitiázy (75% pacientů). Probíhá ve formě náhlého nástupu a obvykle periodicky se opakujících bolestivých záchvatů jaterní (biliární) koliky. Mechanismus jaterní koliky je složitý a není zcela pochopen. Útok je nejčastěji způsoben porušením odtoku žluči z žlučníku nebo podél společného žlučovodu (křeč svěrače Oddi, překážka kamenem, hrudka hlenu).

Klinické projevy jaterní koliky.
Útok bolesti v pravé hypochondrii může vyvolat chybu ve stravě nebo fyzické aktivitě. U mnoha pacientů se bolest objevuje spontánně i během spánku. Útok začíná náhle, může trvat hodiny, zřídka déle než jeden den. Bolesti jsou akutní, paroxysmální, nejsou jasně lokalizovány v pravé hypochondrii a epigastrii (viscerální bolest). Ozáření bolesti v zádech nebo lopatce je způsobeno podrážděním konců větví míchy, které se podílejí na inervaci hepatoduodenálního vazu podél žlučových cest. Často se vyskytuje nevolnost a zvracení smíchané se žlučí, což přináší dočasnou úlevu. Uvedené příznaky mohou být spojeny s přítomností choledocholitiázy, cholangitidy, duktální hypertenze - tzv. Choledochiální koliky.

V roce 1875 S.P. Botkin popsal cholecysticko-kardiální syndrom, při kterém se bolest, která se vyskytuje při jaterní kolice, šíří do oblasti srdce, což způsobuje útok anginy pectoris. Pacienti s takovými projevy mohou být dlouhodobě léčeni kardiologem nebo terapeutem bez účinku. Po cholecystektomii obvykle stížnosti zmizí.

Puls lze zvýšit, krevní tlak se významně nemění. Zvýšení tělesné teploty, zimnice, leukocytózy není zaznamenáno, protože nedochází k zánětlivému procesu (na rozdíl od útoku na akutní cholecystitidu). Bolest se obvykle zvyšuje během 15-60 minut a pak zůstává téměř nezměněna po dobu 1-6 hodin. V budoucnu bolest postupně ustupuje nebo náhle ustane. Trvání záchvatu bolesti trvajícího déle než 6 hodin může naznačovat možný vývoj akutní cholecystitidy. Mezi záchvaty koliky se pacient cítí docela uspokojivě, 30% pacientů si nevšimne opakovaných záchvatů po dlouhou dobu.

Při opakovaných záchvatech akutní bolesti v pravé hypochondrii a epigastrii (bolestivá torpidální forma cholelitiázy) by se každá epizoda měla považovat za akutní stav vyžadující aktivní léčbu v chirurgické nemocnici..

Příznaky nemoci

Obstrukční žloutenka a hnisavá cholangitida jsou v této kapitole posuzovány společně, protože jejich výskyt je způsoben podobnými příčinami, často se vyskytují současně a způsoby jejich léčby jsou velmi podobné.

Obstrukční žloutenka

Žloutenka je syndrom charakterizovaný ikterickým zbarvením kůže, sliznic a skléry v důsledku zvýšené akumulace bilirubinu v krevním séru, jakož i v jiných tělesných tekutinách a tkáních. Mechanická žloutenka je způsobena narušením toku žluči do dvanáctníku v důsledku patologických procesů, ke kterým může dojít na různých úrovních žlučovodu. Přes různá onemocnění, která vedou k rozvoji obstrukční žloutenky, jsou hlavní patofyziologické souvislosti syndromu podobné, což umožňuje řídit se jedinou terapeutickou a diagnostickou taktikou, bez ohledu na příčiny jejího výskytu..

KÓD NA ICD-10
K83.1. Obstrukce žlučovodu.

Epidemiologie

ZhKB je nejčastější příčinou obstrukční žloutenky. U starších žen jsou žlučové kameny detekovány přibližně ve 20% případů. U mužů je prevalence cholelitiázy 2-3krát nižší. Choledocholitiáza se vyskytuje u 8–20% pacientů s cholelitiázou. U 60-70% se u choledocholitiázy rozvíjí obstrukční žloutenka různé závažnosti.

Prevence

Prevence obstrukční žloutenky a jejích komplikací je včasná diagnóza choledocholitiázy a její eliminace (minimálně invazivní nebo chirurgická). Při absenci žloutenky může tradiční ultrazvuk detekovat choledocholitiázu u ne více než 30% pacientů.

Promítání

Multivariační analýza klinických, laboratorních a instrumentálních údajů odhalila několik ukazatelů, které by mohly důvodně podezření na přítomnost choledocholitiázy a pokračovat v jejím hledání pomocí invazivních výzkumných metod. Patří sem expanze extrahepatických žlučovodů (více než 8 mm) podle ultrazvuku, klinické příznaky cholangitidy, zvýšení hladiny aminotransferáz a přímá frakce bilirubinu v krevním séru, malá velikost kamenů ve žlučníku (méně než 5 mm). Doporučuje se také annamnická data (přítomnost epizod žloutenky, exacerbace chronické cholecystitidy nebo pankreatitidy)..

Klasifikace

Příčiny biliární obstrukce:

  • Benigní choroby (80%):
    - choledocholitiáza;
    - cholangitida;
    - stenóza velké duodenální papily;
    - akutní papilitida;
    - polypy velké dvanácterníkové papily;
    - pankreatitida;
    - jízdní omezení hlavních žlučovodů;
    - papilární divertikly;
    - vzácné příčiny (vrozené malformace žlučovodů, pericholedohální lymfadenitida, parazitární léze atd.).
  • Zhoubné novotvary (20%):
    - slinivka břišní;
    - velká duodenální papilla;
    - žlučovody;
    - játra (primární nebo metastatická léze).

Povaha průběhu žloutenky:

Závažnost selhání jater:

Etiologie

Na pozadí benigních onemocnění (v 80% případů) a některých zhoubných novotvarů (20%) může dojít k porušení průchodnosti žlučových cest, což vede k výskytu obstrukční žloutenky. Nejčastější příčinou obstrukční žloutenky je choledocholitiáza, méně často „benigní“ žloutenka, která může být způsobena stenózou velké dvanácterníkové papily, jejích polypů a papillitidy, cholangitidou, akutní a chronickou pankreatitidou, okineální strikturou žlučovodů, perineální divertikly a perodenální vrozené anomálie žlučovodů pericholedochální lymfadenitida, parazitární léze atd.). „Maligní“ obstrukční žloutenka se může objevit u rakoviny hlavy pankreatu, velké duodenální papily, žlučovodů, primární nebo metastazující rakoviny jater.

Patogeneze

Za fyziologických podmínek vylučuje játra až 250 mg žlučového pigmentu bilirubinu do žluči během dne. Vytváří se v buňkách retikuloendotelového systému z uvolněného hemoglobinu zralých červených krvinek. Schéma biochemických transformací bilirubinu je uvedena na Obr. 45-1.

Obr. 45-1. Biochemické transformace bilirubinu (schéma).

Se zvýšením hladiny bilirubinu v séru o více než 40 μmol / l se sklera, sliznice a kožní složky stanou ikterickými. Bilirubin proniká téměř do všech tekutin a do větší části tělesných tkání a způsobuje žluté zabarvení exsudátů a transudátů, tajemství různých žláz (pankreas, slina, pot atd.). U pacientů s anémií a spravedlivou kůží je žloutenka detekována dříve, zatímco u pacientů s pažitkou zůstává déle bez povšimnutí..

Syndrom obstrukční žloutenky by měl být považován za komplexní patofyziologický komplex, který se projevuje známkami poškození všech orgánů a systémů, zejména jater a ledvin. S obstrukcí žlučových cest, jak se podmínky a intenzita žloutenky zvyšují, všechny homeostázové systémy procházejí rostoucími patologickými změnami. S extrahepatickou cholestázou se přímý bilirubin vrací do krve a lymfy z malých intrahepatických žlučovodů. Jak cholestáza postupuje, mění se polarita hepatocytů, v důsledku čehož se komplex bilirubinu s kyselinou glukuronovou začíná vylučovat krevními cévami, což vede ke zvýšení obsahu přímého bilirubinu v krvi.

Se zvyšujícím se tlakem v žlučových kapilárách se narušuje mikrocirkulace a přísun krve do jaterních buněk, poškozují se membrány žlučovodů a hepatocytů. Tím dochází k postupnému narušení syntetických a metabolických funkcí jater a v důsledku toho i složení plazmy a reologických vlastností krve. Závažnost klinických projevů u pacientů s obstrukční žloutenkou je dána hlubokými poruchami jater, ledvin, kardiovaskulárního a nervového systému, jakož i poruchami krevního srážení a metabolismu.

Žloutenka je hlavním příznakem pouze v počátečních stádiích onemocnění, což odráží vznikající výtokové poruchy v žlučových cestách. Jak se intenzita žloutenky zvyšuje a její doba se zvyšuje, postupně se zvyšují funkční morfologické změny všech tělních systémů. V určité fázi vývoje přestane žloutenka pouze příznakem, stává se nezávislým vedoucím faktorem majícím vlastní patofyziologické a klinické vlastnosti a určující závažnost stavu pacienta a prognózu onemocnění.

Trvání obstrukční žloutenky a její intenzita do značné míry určují vývoj selhání jater a úmrtí (včetně pooperačních). Hromadění toxických metabolických produktů v krevním séru (bilirubin, žlučové kyseliny, amoniak atd.) Vede k endotoxémii, jejíž závažnost je spojena s dobou trvání choroby, takže včasná diagnóza příčiny žloutenky a dekomprese žlučovodů do značné míry určují výsledek onemocnění.

Klinický obrázek

Klinické příznaky, které jsou považovány za typické projevy žloutenky, jsou uvedeny na Obr. 45-2. Klinický obraz závisí na závažnosti, trvání a povaze žloutenky.

Obr. 45-2. Klinické projevy obstrukční žloutenky.

Mechanická žloutenka způsobená choledocholitiázou (až 80% pozorování) se objevuje několik hodin nebo dnů po silném bolestivém záchvatu v břiše. Vyznačuje se rychlou progresí. Vývoj žloutenky je doprovázen svěděním kůže. Kroviny se vyskytují primárně na přední břišní stěně a extensorových plochách končetin. Pacienti věnují pozornost ztmavnutí moči a vzniku zabarvení stolice.

Pro obstrukční žloutenku způsobenou nádorem v hlavě slinivky břišní nebo velkou duodenální papilou je charakteristická absence bolesti a postupný vývoj onemocnění. Courvoisierův syndrom je považován za patognomonický, který se projevuje jako hmatný zvětšený bezbolestný žlučník proti žloutence.

Diagnostika

Diagnostické hledání obstrukční žloutenky spočívá v potvrzení její obstrukční povahy a určení okamžité příčiny obstrukce žlučovodů. V ambulantní fázi se vyskytuje až 20% diagnostických chyb, což vede k hospitalizaci pacientů v jiných než základních zdravotnických zařízeních. Pacienti s obstrukční žloutenkou jsou často původně hospitalizováni na infekčních odděleních, u pacientů s hepatitidou různého charakteru nebo jiných typů žloutenky nechirurgického původu je o něco méně pravděpodobné, že půjdou do chirurgických nemocnic. V obou případech má chybná hospitalizace negativní důsledky spojené s volbou nesprávné taktiky řízení, porušením protiepidemického režimu, zpožděním načasování dekomprese žlučovodů atd..

Obstrukční žloutenka: co to je, kód ICD-10, vývojový mechanismus a příčiny, léčba

Obstrukční žloutenka je klinický syndrom, který se vyvíjí v důsledku narušení odtoku žlučových cest žlučovým traktem do duodena a projevuje se jako ikterické zabarvení kůže a sliznic, bolest v pravé hypochondrii, tmavá moč, acholická stolice a zvýšení koncentrace bilirubinu v krevním séru.

Hlavní léčbou obstrukční žloutenky je chirurgický zákrok, jehož účelem je obnovit odtok žluči do dvanáctníku..

Nejčastěji se obstrukční žloutenka vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může být způsobena i jinými patologiemi zažívacího traktu. V případě předčasné lékařské pomoci může tento stav vyvolat rozvoj selhání jater a vést k úmrtí.

Příčiny obstrukční žloutenky

Okamžitou příčinou obstrukční žloutenky je obstrukce (obstrukce) žlučových cest. Může být částečný nebo úplný, což určuje závažnost klinických projevů syndromu.

Obstrukční žloutenka může být výsledkem následujících onemocnění:

  • cholecystitida;
  • cholangitida;
  • cysty žlučových cest;
  • cholelitiáza;
  • zúžení nebo jizvy žlučovodů;
  • hepatitida, cirhóza;
  • pankreatitida
  • nádory jater, duodena, žaludku nebo slinivky břišní;
  • parazitární nákazy;
  • Mirizzyho syndrom;
  • oteklé lymfatické uzliny umístěné v oblasti jaterní brány;
  • biliární chirurgie.

Patologický mechanismus pro vývoj obstrukční žloutenky je komplexní. Ve většině případů je založen na zánětlivém procesu, který ovlivňuje žlučovody. Na pozadí zánětu dochází k otokům a zahušťování sliznice kanálů, což vede ke snížení jejich lumen. Tento proces sám o sobě přerušuje průchod žluči.

Pokud v tuto chvíli vstoupí do potrubí i malý počet, může se odtok žluče úplně zastavit. Hromadění a stagnace žlučovodů, žluč přispívá k jejich expanzi, ničení hepatocytů, získání bilirubinu a žlučových kyselin do systémového oběhu.

Bilirubin, který proniká krví z žlučovodů, není vázán na bílkoviny - to vysvětluje jeho vysokou toxicitu pro buňky a tkáně těla.

Pacientovi se doporučuje pít nejméně dva litry tekutiny denně, což přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, čímž se snižuje jeho negativní účinek na centrální nervový systém, ledviny, plíce.

Zastavení toku žlučových kyselin do střeva narušuje vstřebávání tuků a vitamínů rozpustných v tucích (K, D, A, E). Výsledkem je, že proces srážení krve je přerušen, vyvíjí se hypoprothrombinémie.

Dlouhá stagnace žluči v intrahepatických kanálech napomáhá těžké destrukci hepatocytů, což postupně vede ke vzniku selhání jater.

Faktory, které zvyšují riziko rozvoje obstrukční žloutenky, jsou:

  • náhlé hubnutí nebo naopak obezita;
  • infekce jater a slinivky břišní;
  • chirurgické zásahy do jater a žlučových cest;
  • zranění pravého horního kvadrantu břicha.

Příznaky obstrukční žloutenky

Akutní nástup je vzácný, nejčastěji se klinický obraz vyvíjí postupně. Symptomům obstrukční žloutenky obvykle předchází zánět žlučového traktu, jehož příznaky jsou:

Později se objeví ikterické zbarvení kůže a sliznic, které se postupem času zesiluje. Výsledkem je, že kůže pacienta se zbarví nažloutle do zelena. Dalšími příznaky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, změna barvy stolice, svědění kůže.

Pokud pacient nedostává lékařskou péči, je na pozadí hromadné smrti hepatocytů narušena funkce jater a vyvíjí se selhání jater. Klinicky se projevuje následujícími příznaky:

  • únava;
  • ospalost;
  • koagulopatické krvácení.

Jak postupuje selhání jater, pacient narušuje fungování mozku, ledvin, srdce, plic, to znamená, že se vyvíjí vícečetné selhání orgánů, což je prognosticky nepříznivý znak.

Nejčastěji se obstrukční žloutenka vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může to být způsobeno jinými patologiemi zažívacího traktu..

Diagnostika

Pacient s obstrukční žloutenkou je přijat na oddělení gastroenterologie nebo chirurgie. V rámci primární diagnostiky se provádí ultrasonografie žlučových cest a slinivky břišní.

Při odhalení expanze intrahepatických žlučovodů a choledochu (žlučovodů) může být stanovena přítomnost zubního kamene, další počítačová tomografie žlučových cest a pankreatocholangiografie s magnetickou rezonancí.

Pro identifikaci stupně obstrukce žlučovodů jsou provedeny vlastnosti umístění kalkulu a odtoku žluči, dynamická scintigrafie hepatobiliárního systému a perkutánní transhepatální cholangiografie..

Nejinformativní diagnostickou metodou pro obstrukční žloutenku je retrográdní cholangiopancreatografie. Metoda kombinuje rentgenové a endoskopické vyšetření žlučových cest.

Pokud jsou během studie nalezeny kameny umístěné v lumen společného žlučovodu, jsou odstraněny (extrakce), to znamená, že postup z diagnostiky jde do lékařské.

Pokud je detekován nádor, který způsobuje obstrukční žloutenku, provede se biopsie s následnou histologickou analýzou biopsie.

Laboratorní výzkum obstrukční žloutenky zahrnuje následující studie:

Jak postupuje selhání jater, pacient narušuje fungování mozku, ledvin, srdce, plic, to znamená, že se vyvine více orgánových selhání.

Léčba obstrukční žloutenky

Hlavní metodou léčby obstrukční žloutenky je chirurgický zákrok, jehož účelem je obnovit odtok žluči do dvanáctníku. Pro stabilizaci stavu pacienta se provádí detoxikace, infúze a antibakteriální terapie. K dočasnému zlepšení odtoku žluči se používají následující metody:

  • choledochostomie - vytvoření drenáže použitím vnější píštěle na žlučovod;
  • cholecystostomie - tvorba vnější píštěle žlučníku;
  • perkutánní vpich žlučníku;
  • nasobiliární drenáž (zavedení katétru do žlučového traktu během retrográdní cholangiopancreatografie).

Pokud se i přes provedenou léčbu obstrukční žloutenky stav pacienta nezlepší, je indikována perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů.

Po stabilizaci stavu pacienta je vyřešena otázka dalšího stadia léčby obstrukční žloutenky. Preferovány jsou endoskopické metody, protože jsou méně traumatické..

V případě zúžení nádoru a střevní zástavy se provádí bougienage žlučových cest, následuje instalace stentů do jejich lumen, tj. Provede se endoskopické stentování žlučovodů..

Při blokování svěrače kamenem se Oddi uchýlí k endoskopické dilataci balónku.

V případech, kdy není možné endoskopickými metodami odstranit překážku odtoku žluči, se uchýlí k tradiční otevřené břišní chirurgii.

Aby se zabránilo úniku žluči do břišní dutiny přes stehy v pooperačním období, vnější drenáž žlučovodů podle Halsteada (instalace polyvinylchloridového katétru do cystického kanálu) nebo vnější drenáž žlučovodů podle Keru (instalace speciální trubice ve tvaru T).

Pokud pacient nedostane lékařskou pomoc, pak na pozadí hromadné smrti hepatocytů jsou zhoršeny funkce jater, dochází k selhání jater.

Dieta pro obstrukční žloutenku

Při komplexní léčbě obstrukční žloutenky má terapeutická výživa velký význam. V předoperačním období by dieta měla zajistit snížení zátěže jaterních buněk a po chirurgickém zákroku - pro usnadnění rychlého zotavení těla.

Pacientovi se doporučuje pít nejméně dva litry tekutiny denně, což přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, čímž se snižuje jeho negativní účinek na centrální nervový systém, ledviny, plíce.

Nabídka pacientů v předoperačním období by měla zahrnovat nápoje bohaté na uhlohydráty (roztok glukózy, kompot, sladký slabý čaj). To vám umožní uspokojit energetické potřeby těla a současně nezpůsobí přetížení jater, zlepšuje metabolické procesy.

Po provedení chirurgického zákroku a zlepšení stavu pacienta se strava pomalu rozšiřuje, do stravy se postupně zavádí ovocné šťávy, mléčné kaše, zeleninové polévky. Jídlo by mělo být užíváno v pyré a mělo by mít pokojovou teplotu. Při normální toleranci k jídlu jsou do stravy zahrnuty rybí nebo masová jídla (dušená nebo vařená).

Tuky ve stravě jsou výrazně omezené. S dobrou tolerancí může být pacientovi podáno velmi malé množství másla a rostlinného oleje. Živočišné tuky jsou kontraindikovány.

Poté, co se stav pacienta stabilně stabilizuje, včerejší nebo sušený bílý chléb, jsou ve stravě povoleny mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku..

Prevence

Prevence obstrukční žloutenky zahrnuje následující oblasti:

  • včasná detekce a aktivní léčba gallstoneovy choroby, chronických infekcí hepatobiliárního systému;
  • správná výživa (omezení smažené, mastné a bohaté na extrakční látky, přísun stravy);
  • odmítnutí zneužívání alkoholu;
  • udržování aktivního životního stylu;
  • normalizace tělesné hmotnosti.

Dalšími příznaky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, změna barvy stolice, svědění kůže.

Možné komplikace

Při včasném zahájení terapie je prognóza příznivá. V případě komprese žlučovodu zhoubným nádorem se zhoršuje. Pokud pacient nedostane včasnou chirurgickou léčbu, vyvinou se závažné komplikace:

  • cirhóza jater;
  • bilirubinová encefalopatie;
  • sepse;
  • akutní (s úplným zablokováním žlučovodu) nebo chronické (s částečnou obstrukcí) selhání jater.

Obstrukční žloutenka: příčiny a patogeneze

Onemocnění jater doprovázená úplnou nebo částečnou poruchou obstrukce žlučovodů nejsou v klinické praxi chirurga neobvyklé. Výskyt žlutého zabarvení kůže a sliznic v tomto případě vedl ke jménu patologie - obstrukční žloutenka.

Dříve to bylo považováno za nezávislé onemocnění, ale roky výzkumu ukázaly, že žloutenka je symptom, který doprovází léze hepatobiliárního traktu a vede k tvorbě žlučových kamenů.

Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10) je obstrukční žloutenka charakterizována jako zablokování žlučovodu.

Příčiny

Obstruktivní žloutenka se také nazývá subhepatická nebo obstrukční. Kód pro ICD-10 K83.1. Je založeno na porušení odtoku žluči do střeva na kterékoli úrovni žlučovodu. Příčinou obstrukční žloutenky je tedy uzavření potrubí nebo jeho stlačení, v důsledku čehož žluč nevstoupí do dvanáctníku. K tomu mohou vést následující podmínky:

  1. Gallstoneova choroba (tvorba kamenů v hepatobiliárním traktu v důsledku stagnace žluči (cholestáza) nebo metabolických poruch a zvýšeného obsahu solí v žluči).
  2. Zánětlivá onemocnění (cholecystitida, cholangitida, pankreatitida).
  3. Nádory (nádory a cysty žlučovodu, žlučníku a slinivky břišní).
  4. S těmito faktory jsou obvykle spojeny anomálie vývoje (atrézie žlučových cest, divertikulum dvanáctníku - obstrukční žloutenka u novorozenců).
  5. Parazitární nákazy (echinokokóza, ascariasis).

Cholangiokarcinom, nebo Klackinův nádor, je konglomerát atypických maligních buněk, obstrukční žloutenka, ve které se vyvíjí, pouze pokud dosáhne velké velikosti..

Složitost chirurgického odstranění, absence specifických projevů a opožděná diagnóza jsou rysem nádoru.

Patogeneze

Hladina přímého bilirubinu, žlučových kyselin, cholesterolu a jaterních enzymů (AST, ALT, alkalická fosfatáza) v krvi výrazně stoupá. Bilirubin se vylučuje močí, což mu dává hnědou barvu „pivní barvy“ (bilirubinurie). Ve výkalech chybí kvůli bránění toku žluči do střeva, takže stolice je zbarvená (acholy).

Čím delší cholestáza trvá, tím více hepatocytů je poškozeno. Chybí jim kyslík (hypoxie), živiny; funkce zachycení bilirubinu trpí - to se odráží v růstu nepřímé frakce.

Žlučové kyseliny dráždí nervové zakončení a způsobují svědění; Jejich nepřítomnost ve střevě ovlivňuje motilitu (objevuje se zácpa) a trávicí proces - zejména absorpci mastných kyselin, bílkovin a vitamínů rozpustných v tucích. Ve stolici je pozorována steatorea - velké množství nestráveného tuku a creatorrhea - zvýšený obsah dusíku. Vyskytuje se hypovitaminóza A, E, K1.

Žluč má obvykle antimikrobiální vlastnosti, které zabraňují rozvoji infekčního procesu.

Při stagnaci patogenní bakterie snadno pronikají do hepatobiliárního systému a mohou vyvolat zánět (cholangitida). Navíc se zvyšuje litogenita (tendence tvořit kameny), což nepříznivě ovlivňuje další průběh nemoci.

Je žloutenka nakažlivá nebo ne? Nepřenáší se krví nebo jinými tělesnými tekutinami. V případě helminthií je povinný vývoj ikterického syndromu kontroverzní. Infekce kontaktem s pacientem není možná.

Příznaky

Při cholestáze jsou obarveny všechny tkáně těla, včetně sliznic a skléry očí - je to způsobeno akumulací bilirubinu v nich. Příznaky obstrukční žloutenky se projevují takto:

  • žlučová kolika (ostrá paroxysmální bolest v pravém horním kvadrantu břicha nad pupkem s ozářením (návratem) do pravého ramene, klíční kosti nebo lopatky spojené s fyzickou aktivitou nebo s jedením mastných, smažených potravin, alkoholu);
  • zvětšená játra (hepatomegalie);
  • zvýšení tělesné teploty;
  • nevolnost, zvracení žluči;
  • nažloutnutí kůže a sliznic, silné svědění kůže;
  • ztmavnutí moči a zesvětlení stolice.

Chronická obstrukční žloutenka může být spojena s tumorem pankreatu.

Stejně jako u jakéhokoli dlouhodobého onemocnění doprovázeného cholestázou, úbytek hmotnosti, přednost před žloutenkou, je charakteristický dyspeptický syndrom (závažnost epigastria, nevolnost), Courvoisierův příznak je pozitivní - žlučník se během palpace zvětšuje (vyplňuje žlučí), bolest není zaznamenána.

V chronickém průběhu pacienta je také rušivá konstantní bolest ve správném hypochondriu tupé bolavé přírody, která se zesiluje při fyzické námaze (přenášení těžkých břemen), vibracích (třes ve vozidlech) a naklánění dopředu.

Nevolnost se stává trvalou, zesiluje po mastných jídlech, alkoholu. Kromě toho existuje neustálá únava, slabost, závratě jako projev astenického syndromu.

Bez ohledu na příčinu neustálého narušení toku žluči se může objevit cirhóza - tvorba jater v uzlech sestávající z vazivové tkáně. K tomu dochází v důsledku smrti fungujících hepatocytů. Po vyčerpání kompenzační funkce jater dochází k selhání jater..

Komplikace obstrukční žloutenky jsou otravy metabolickými produkty, které nejsou řádně vylučovány z těla a vstupují do krevního řečiště ze střev (toxémie). V první řadě trpí tkáň jater a ledvin, což se projevuje v hepatorenálním syndromu (selhání jater a ledvin).

Pokud toxiny, které obcházejí hematoencefalickou bariéru, proniknou do mozku, dojde k stadiu jaterní encefalopatie charakterizované poškozením centrálního nervového systému.

Průběh může také komplikovat bakteriální infekce - cholangitida nebo cholecystitida (zánět žlučníku). Při zevšeobecnění procesu a absenci léčby hrozí septický šok.

Přítomnost podobných příznaků je důležitá pro diferenciální diagnostiku obstrukční žloutenky s hemolytickými (zvýšený rozklad červených krvinek a uvolňování hemoglobinu, který se přeměňuje na bilirubin) a parenchymální (zánět jaterní tkáně) žloutenka.

Spolu s vnějšími projevy (odstín ikterické barvy, barva moči a stolice) hrají hlavní roli výsledky analýz (převaha přímé nebo nepřímé frakce bilirubinu, enzymové indexy).

Diagnostika

Je obtížné přeceňovat důležitost laboratorních a instrumentálních metod, protože s jejich pomocí můžete okamžitě zjistit skutečné příčiny obstrukční žloutenky..

Čím dříve je pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení, tím lepší je prognóza. Použijte následující diagnostické testy:

  1. Obecný krevní test (detekce anémie - snížení počtu červených krvinek a hemoglobinu jako markeru chronického procesu; leukocytóza a zvýšená ESR jako markery zánětu).
  2. Biochemická analýza krve (prudké zvýšení hladiny ALT, AST, alkalická fosfatáza, gama-glutamyltransferáza, cholesterol, převaha přímé frakce bilirubinu nad nepřímou).
  3. Ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie břišních orgánů (stanovení velikosti, struktury jater a močového měchýře, stanovení cholestázy a adekvátnosti průtoku krve, detekce žlučových kamenů).
  4. Esophagogastroduodenoscopy (metoda zkoumání gastrointestinálního traktu s endoskopem (flexibilní optická trubice) identifikovat patologii duodenum, pravděpodobně spojený s vývojem žloutenky).
  5. Endoskopická retrográdní nebo magnetická rezonance cholangiopancreatografie (zavedení kontrastu k vizualizaci žlučovodu).
  6. Scintigrafie (distribuce v tkáních radiofarmak, řízená podle stanovených časových parametrů).
  7. Laparoskopické vyšetření a biopsie (fragment místa podezřelého z nádoru).

Léčba

Podmínka, jako je obstrukční žloutenka u dospělých a dětí, vyžaduje pohotovostní péči. Co se používá k léčbě? Nejprve by měla být eliminována stagnace žluči. K tomu se používá konzervativní terapie:

  • hepatoprotektory (vitaminy B, éterické látky, silymarin, hepaten, kyselina ursodeoxycholová);
  • metabolická stimulace (pentoxylová skupina);
  • aminokyseliny (methionin, kyselina glutamová);
  • hormonální terapie (prednison), vyrovnávání ulcerogenních účinků, tj. tvorba žaludečního vředu nebo duodenálního vředu (rabeprazol);
  • zlepšení prokrvení v kapilárách jater (reosorbilakt, reopoliglyukin, neorondex);
  • širokospektrální antibiotika v případě sekundární infekce (ampicilin, imipenem).

Po odstranění cholestázy je nutná chirurgická léčba. Ve výšce žloutenky je kontraindikována, protože významně zvyšuje riziko pro pacienta. Prvním stupněm je snížení tlaku v žlučovodech - dekomprese se provádí endoskopickými metodami. Je možné provést lithotrypsii (drcení kamenů pomocí akustických vln).

Druhá fáze zahrnuje přímý chirurgický zákrok otevřeným nebo laparoskopickým způsobem (malým řezem do břišní dutiny).

Jsou instalovány stenty (nosné konstrukce z kovu nebo plastu, které si zachovávají požadovaný průměr lumenu žlučovodu, slouží jako druh kostry) nebo jsou zavedeny anastomózy (další kompenzační spoje pro odstranění žluče).

Cholecystektomie (odstranění žlučníku) je indikována u pacientů s akutní nebo chronickou výpočetní cholecystitidou (zánět stěny močového měchýře v důsledku poškození zubního kamene). Neprochází beze stopy kvůli dysfunkci svěrače oddi, který reguluje tok žluči do střeva a zabraňuje zpětnému proudu.

Projevuje se bolestí v pravém horním břiše, nevolností, zvracením. Ke zmírnění stavu je třeba dodržovat zásady správné výživy, práce a odpočinku, užívat antispasmodika (dicycloverin, meteospasmil, drotaverin, gimecromon), hepatoprotektory (kyselina ursodeoxycholová, hepaten). V případě potřeby je předepsána enzymatická terapie (pankreatin).

Doporučujeme dietu všem pacientům, kteří zažili obstrukční žloutenku. Měli byste se zdržet pití alkoholu, mastných, smažených, kořenitých jídel. Je lepší jíst trochu pomalu, 4-6krát denně současně. Cvičení by nemělo být nadměrné, zejména v časném pooperačním období.

Předpověď

Příznivý výsledek zajišťuje soulad se sledem fází léčby, pokud jsou úspěšně implementovány. Plné zotavení se ne vždy vyskytuje, protože je spojeno s chronickými onemocněními a narušeným metabolismem soli, který mění strukturu žluči a zvyšuje jeho litogenitu.

Obstrukční žloutenka u rakoviny má špatnou prognózu, protože nádor je obtížné úplně odstranit. Kromě toho je obtížné eliminovat cholestázu, která nutí pacienty k operaci, navzdory pravděpodobnosti komplikací.

Obstrukční žloutenka - příčiny a příznaky, léčba a strava

Výstražným signálem je viditelná žloutnutí kůže, ke kterému dochází, když dojde k narušení odtoku žluči. Příznak nelze ignorovat, ale musíte navštívit lékaře. Syndrom se objevuje u závažných onemocnění (například jaterní nádor), je vyléčen včasnou operací.

Obstrukční žloutenka - co to je

V důsledku obstrukce žlučovodu se může objevit stav, který je doprovázen zvýšením bilirubinu (hyperbilirubinémie)..

Obstrukční žloutenka je patologický syndrom, kdy kůže, sliznice a skléra zbarví kvůli bilirubinu žlutou barvu. Technická žloutenka u dospělých není nakažlivá, má kód ICD 10 K83.1.

Existují různé typy nemocí: komprese, kongestivní, subhepatická, obstrukční žloutenka. Léčba by měla být zahájena co nejdříve, jinak je možná neuspokojivá prognóza.

Obstrukční žloutenka - příčiny

V důsledku obstrukce žlučových cest se u dospělých rozvíjí obstrukční žloutenka. Překážka, kameny žlučovodu narušují odtok žluči. Faktory nástupu onemocnění jsou dobře známy. Při požití žlučové pigmenty špiní pokožku, sliznice. Příčiny obstrukční žloutenky:

  1. Paraziti v biliárním traktu, játra (echinokoková cysta, alveokokóza).
  2. Omezení hlavního žlučovodu po chirurgickém zákroku (nesprávné šití, náhodné poškození kanálků).
  3. Vrozené patologie vývoje biliárního systému (atrézie žlučovodů, hypoplasie).
  4. Zhoubné formace: metastatické nádory v pankreatu a hepatobiliární soustavě (rakovina hlavy pankreatu, velký duodenální papilární tumor, stejně jako tumor žlučovodu, rakovina žlučníku) a jaterní metastázy na různých místech (lymfohananu, rakovina žaludku).
  5. Nezhoubné formace, onemocnění způsobená gallstoneovou chorobou: zúžení (cicatricialní zúžení žlučovodů), pankreatická cysta, výčnělek dvanáctníkové stěny, stenóza BDS, sklerotizující cholangitida, chronická induktivní pankreatitida, akutní pankreatitida a edém pankreatické žlázy.

Obstrukční žloutenka - příznaky

Klinický obraz je vždy určen příčinou. Cicatricial změny, nádory jsou charakterizovány rostoucími postupnými symptomy.

V případě, že ventilové kameny blokují lumen kanálu, je syndrom variabilní: může zmizet a znovu se objevit. Hlavním znakem je žloutnutí skléry a sliznic očí, kůže.

Časem se žlutost změní na zemitý odstín. Řada dalších příznaků obstrukční žloutenky u dospělých a novorozenců:

  • hubnutí, hubnutí, ztráta chuti k jídlu;
  • matné, postupně rostoucí bolesti vpravo pod žebra v epigastrické oblasti;
  • zvýšená velikost jater;
  • volná, zbarvená stolice, tmavá moč;
  • svědicí pokožka;
  • tělesná teplota se zvýšila;
  • nevolnost;
  • ve vzácných případech - zvracení, nažloutlé usazeniny cholesterolu na víčkach.

Diagnóza obstrukční žloutenky

Příznaky se týkají mnoha nemocí, což ztěžuje rozpoznání syndromu. Laboratorní metody jsou pro včasnou detekci cholestázy jen málo užitečné, protože zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, cholesterolu a bilirubinu je také charakteristické pro virovou hepatitidu. Spolehlivě diagnostikovat obstrukční žloutenku instrumentální metody výzkumu pomohou:

  • ultrazvuková diagnostika;
  • relaxační duodenografie;
  • endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (RCHP);
  • perkutánní transhepatální cholangiografie;
  • radioizotopové vyšetření jater;
  • tkáňová laparoskopie: například jaterní mikropreparace se vyznačují akumulací žluto-hnědé žluči v žlučových kapilárách a cytoplazmě.

Obstrukční žloutenka - léčba

Konzervativní léčba obstrukční žloutenky - strava, léky. Chirurgická léčba v chirurgii závisí na onemocnění, které způsobilo syndrom..

Aplikujte stent a drenáž endoskopickými nebo transdermálními metodami. Mezi ně patří: perkutánní transhepatální cholangiostomie (ChCHS) nebo perkutánní transhepatální cholecystostomie pod dohledem ultrazvuku, CT.

Mezi typy endoskopické drenáže, papillosphincterotomy (EPST), duodeno-biliární drenáž.

Obstrukční žloutenka - léky

Volba léčby obstrukční žloutenky léky závisí na patogenezi onemocnění. Antispasmodika se používá ke zmírnění bolesti a zvýšení průsvitu kanálků..

U cholelitiázy, cholangitidy, chronické cholecystitidy je indikována kyselina ursodeoxycholová. Hepatoprotektory jsou nezbytné k ochraně parenchymu jater a chemoterapeutická léčiva jsou nutná pro Klackinův nádor, karcinom žaludku, slinivku břišní.

Spolu s těmito léky Vám může lékař předepsat:

  • Vitaminy B;
  • lipokain;
  • Vikasol;
  • methionin;
  • Trental;
  • podávání glukózy.

Odtok žlučníku s obstrukční žloutenkou

Transhepatická perkutánní drenáž (BHP) přispívá k odtoku žluči. Externí drenáž řídí průchod žluči katétrem do zažívacího systému, takže ztráty nevedou k trávení.

Vypouštění žlučníku s obstrukční žloutenkou (vnější-vnitřní) vyžaduje instalaci katétru z vnějšku. Když se otok v oblasti zúžení snižuje, provádí se v dvanáctníku a žluč je zasílána do zažívacího traktu.

Perkutánní endoprotetika: lékaři vkládají plastickou protézu, která nahrazuje část stěny.

Dieta pro obstrukční žloutenku

Výživa eliminuje nadměrnou zátěž buněk jaterního parenchymu.

Strava pro obstrukční žloutenku by měla zahrnovat: silné pití, potraviny bohaté na uhlohydráty, nízkotučné mléčné výrobky, včerejší nebo sušený chléb, ovoce, zeleninu, vařená masová jídla a dušené ryby.

Všechny výrobky a potraviny by měly být při pokojové teplotě, vařené a šťouchané. Pro příjem tuků můžete použít malé množství másla a rostlinného oleje

Obstrukční žloutenka

Obstrukční žloutenka - ikterický syndrom spojený se sníženým uvolňováním konjugovaného bilirubinu do střevního lumenu. Projevuje se iktericitou kůže, sliznic, skléry, bolestivosti v pravé hypochondrii a epigastriu, dyspeptickými symptomy, acholárními výkaly a hnědou močí, cholemickou svědění kůže. Diagnóza biochemickým krevním testem, ultrazvuk hepatobiliárního systému, MSCT břišní dutiny, RCP. K léčbě se používají komplexní lékové terapie, chirurgické metody pro dočasné a trvalé obnovení toku žluči (lithotripsie, stenting, drenáž, stomie atd.)..

Syndrom mechanické (subhepatické, obstrukční, kompresní, kongestivní) žloutenky je sekundární patologický stav, který komplikuje průběh dalších onemocnění břišní dutiny. U 20% pacientů je porucha spojena s přítomností cholelitiázy, u 67% - s onkopatologií, u 3% - s jinými příčinami..

Až do 30 let je ikterický syndrom obvykle způsoben cholecystolitiázou, od 30 do 40 let je poměr případů bez nádoru a nádorové obstrukční žloutenky 1: 1, po 40 letech převažují etiologické etiologické faktory. Až 82% jsou ženy, jejichž cholestáza se vyskytuje hlavně na pozadí cholelitiázy.

U mužů je častěji detekována obstrukce tumoru (až 54% případů).

Subhepatická cholestáza je polyetiologický syndromový stav způsobený porušením odtoku žluči z jater.

U většiny pacientů je stagnace žluče způsobena mechanickou obstrukcí, méně často je obstrukce žlučového traktu dynamická (funkční původ).

Specialisté v oboru gastroenterologie, hepatologie, chirurgie rozlišují následující skupiny příčin subhepatické žloutenky:

  • Anomálie vývoje. Normální vylučování žluče se stává nemožným s vrozenou síní žlučových cest. Překážkami pro vylučování žlučových cest mohou být cysty společného žlučovodu, dvanáctníková divertikula umístěná poblíž Vaterovy bradavky. Odtok žluči je výrazně zpomalen hypoplázií žlučovodů.
  • Nezánětlivá patologie žlučových cest. Subhepatická cholestáza se vyskytuje u cholangiolitiázy, která komplikovala cholelitiázu. Porušení průchodnosti žlučových cest je pozorováno ucpáváním velké duodenální papily kladivovými kameny, její stenózou, cicatriciálními omezeními žlučovodů, stlačováním žlučovodu cystické hlavy pankreatu..
  • Zánětlivé procesy. Cholangitida, akutní cholecystitida, komplikovaná adhezivním komissurálním procesem, pankreatitida, akutní papillitida vede k významnému zúžení nebo překrývání odtokových cest žluči. Ve všech těchto případech je fyziologický výtok žluč zpomalen kvůli otoku stěny kanálu, parenchymu orgánů, mechanické kompresi adhezí.
  • Objemové útvary. S rakovinou hlavy pankreatické žlázy, Vater papily, jaterními kanály a choledochem, papilolomatózou žlučových cest jsou vytvářeny podmínky pro přetrvávající mechanickou překážku žlučových cest. Podobná situace nastává, když se v branách jater nacházejí lymfomy, metastaticky postižené lymfatické uzliny.

U některých pacientů se parazitární nemoci stávají příčinou subhepatické žloutenky - žlučovody mohou být z vnějšku stlačeny echinokokovými a alveokokovými cystami a vnik helmintů do lumen vedení vede k mechanické překážce. Je velmi vzácné, že se cholestáza vyvíjí v důsledku stlačení velké duodenální bradavky během otoku slinivky břišní nebo jeho zablokování sliznicí, žlučí.

Výchozím bodem ve vývoji obstrukční žloutenky je stagnace žluči spojená s nepřítomností, nedostatečným rozvojem žlučovodů, jejich zúžením, překážkou zevnitř nebo vytlačováním z vnějšku..

Při cholestáze dochází k reverzní absorpci vázaného bilirubinu do lymfatického systému a poté do krevního řečiště stěnami žlučovodů, zprávami mezi žlučovými kapilárami a perisinusoidními prostory.

V důsledku toho stoupá obsah přímého bilirubinu, cholesterolu v krvi, dochází k cholémii, kůže a sliznice získávají žlutou barvu, obarvenou žlučovými pigmenty.

Vylučováním ve vodě rozpustného konjugovaného bilirubinu ledvinami získává moč charakteristickou tmavou barvu („pivní barva“), v níž se objevují žlučové kyseliny. Stagnaci zhoršuje intrahepatální biliární hypertenze. Po dosažení hladiny 270 mm vody. Svatý.

žlučové kapiláry se rozšiřují, jejich stěny jsou poškozeny, což přispívá k vstupu žlučových složek přímo do krevního řečiště. Sekundární poškození hepatocytů je doprovázeno zhoršeným zachycením a konjugací nepřímého bilirubinu, což vede ke zvýšení jeho hladiny v plazmě.

Protože žluč nevstupuje do střeva s úplnou mechanickou obstrukcí a nepodléhá další transformaci, urobilin není detekován ve stolici a moči. Kvůli nedostatku stercobilinu se stolice zbarví.

Hlavními příznaky onemocnění jsou intenzivní žluté zbarvení kůže, sliznic a skléry, matné, postupné zvyšování bolesti v pravé hypochondrii a epigastrické oblasti, dyspeptické poruchy (nevolnost, zvracení, snížená chuť k jídlu)..

Patognomonickým příznakem mechanické obstrukce žlučovodu je fekální zabarvení v kombinaci s tmavou barvou moči. U většiny pacientů se rozvine silné svědění kůže, které není přístupné lékové terapii. Žloutenka spojená se zánětlivými procesy v žlučovodech může být detekována hypertermie.

S nádorovým charakterem onemocnění u pacientů dochází k prudkému úbytku tělesné hmotnosti až do kachektického stavu.

Inhibice detoxikační funkce jater žloutenkou vede k hromadění amoniaku a acetaldehydů v krvi, což se projevuje formou syndromu endotoxemie. V důsledku toho je narušena mikrocirkulace, dochází k degenerativním změnám orgánů, v závažných případech dochází k DIC.

Nejnebezpečnější komplikací obstrukční žloutenky je tvorba selhání jater a ledvin, které je běžnou příčinou úmrtí pacientů. V důsledku pronikání toxinů do mozku hematoencefalickou bariérou se vytváří jaterní encefalopatie, která se projevuje zhoršením kognitivních funkcí, zhoršeným vědomím, nekoordinací pohybů.

Nadměrná akumulace žlučových kyselin může také vést ke změnám ve vlastnostech povrchově aktivní látky a zhoršené výměně plynu v plicích..

Diagnóza obstrukční žloutenky není v přítomnosti charakteristického klinického obrazu obtížná. Diagnostické vyhledávání je zaměřeno na posouzení závažnosti stavu pacienta a identifikaci základního onemocnění, které vedlo k zablokování vylučování žluči. Plán zkoušek zahrnuje následující laboratorní a instrumentální metody:

  • Krevní chemie. Hlavním příznakem je významné (několikrát) zvýšení hladiny přímého bilirubinu. U žloutenky je také pozorováno zvýšení alkalické fosfatázy a cholesterolu, což ukazuje na syndrom cholestázy. Někdy dochází ke zvýšení jaterních transamináz, aldolázy, lecitinu, lipoproteinů.
  • Ultrazvuk jater a močového měchýře. Ultrazvukové vyšetření vám umožní detekovat strukturální změny v jaterním parenchymu (zvýšení nebo snížení echogenicity tkáně), zhrubnutí stěny žlučníku, dilatace kanálků. Sonografie určuje kameny, které způsobují mechanický blok vylučování žluči do střeva..
  • MSCT břišní dutiny. Pomocí vyšetření vrstvy po vrstvě s tenkými řezy (0,625 mm) a následným trojfázovým kontrastem se vizualizuje relativní poloha a velikost jater, slinivky břišní a žlučníku. Počítačová tomografie umožňuje identifikovat kameny a novotvary, které způsobují vývoj žloutenky.
  • Retrográdní cholangiopancreatografie. Intravenózní kontrast žlučovodů se provádí k detekci zubního kamene, který je na cholangiogramu znázorněn jako stíny. V případě kontraindikací je možné provést perkutánní cholangiografii, zvláště cenné v případech podezření na nádorovou povahu žloutenky.

Při klinickém krevním testu je často detekováno zvýšení ESR na 20 mm / hod. A střední leukocytóza, lze pozorovat pokles červených krvinek a hemoglobinu.

Dále se provádí krevní test na alfa-fetoprotein, jehož koncentrace se zvyšuje v přítomnosti zhoubných novotvarů..

V laboratorní analýze moči s mechanickým zablokováním žlučového traktu chybí urobilin. Pokud máte potíže s diagnózou, provede se laparoskopie..

Diferenciální diagnóza se provádí s jaterní a hemolytickou žloutenkou, vrozenou fermentopatií, doprovázenou zvýšením hladiny bilirubinu v krvi (Gilbertův syndrom, Dabin-Johnsonův syndrom), žloutenkou kůže při dlouhodobém používání akrychinu. Kromě pozorování gastroenterologa nebo hepatologa se pacientovi doporučuje navštívit břicha chirurga, specialistu na infekční choroby, neurologa, hematologa, onkologa, resuscitačního anestetika..

V první fázi je u subhepatální cholestázy předepsána komplexní terapie, která umožňuje eliminovat stagnaci žluči, zastavit endotoxikaci a stabilizovat stav pacienta.

Léčebný režim zahrnuje hepatoprotektory, aminokyseliny, reparanty, anabolika, vitamínové přípravky.

V závažnějších případech obstrukční žloutenky je vhodné použít kortikosteroidy, infuzní terapii s masivní infuzí koloidních a krystaloidních roztoků, krevní náhražky. Při těžké intoxikaci se doporučuje hemosorpce, plazmaferéza, hemodialýza..

Pro prevenci akutních gastrointestinálních vředů jsou předepsány blokátory protonové pumpy, antacida a obaly. U rizika vzniku akutní cholangitidy je indikováno zavedení karbapenémů, cefalosporinů 3-4 generací a dalších širokospektrálních antibakteriálních látek schopných proniknout do žluči. Pro nouzovou dekompresi žlučových cest pomocí chirurgických postupů:

  • Minimálně invazivní instrumentální intervence. Efektivními metodami pro eliminaci inkluze blokující sekreci žluči jsou lithotrypsie zubního kamene žlučovodů, endoskopické odstranění kamenů v kombinaci s retrográdní pankreatocholangiografií a pitva úst Vaterovy bradavky, nasobiliární drenáž s RPCH. V přítomnosti zúžení a stenózy se používají endoskopické techniky - stentování společného žlučovodu, popínavé žlučovody, dilatace baldachýna oddiho svěrače. Perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů umožňuje dekompresi, pokud není možná manipulace endoskopem.
  • Operace na biliárním systému. Indikace pro přímé chirurgické zákroky ve výšce žloutenky jsou kombinací ikterického syndromu s akutní pankreatitidou, případy mechanické obstrukce s porážkou společného žlučovodu. Při zachování průchodnosti cystického kanálu se provádí otevřená žlučovod, laparoskopická punkční cholecystostomie. Implementace choledochotomie poskytuje obnovení průchodnosti společného žlučovodu. Se složitou patologií s poškozením několika orgánů, vnějším odtokem žlučových cest Halsteadem se Kerr může stát účinnější metodou dekomprese biliárního systému.

Po stabilizaci stavu pacienta se používají chirurgické metody k úplnému odstranění předpokladů pro mechanickou obstrukci žlučových cest ve druhém stadiu léčby patologie komplikované subhepatickou žloutenkou.

S obstrukcí kamenem společného kanálu se provádí choledocholithotomie - radikální zásah, který vám umožní obnovit vylučování žluči. Těžbě kamene může předcházet cholecystektomie prováděná nejvhodnějším způsobem pro konkrétního pacienta (laparoskopická, otevřená, SILS operace, zásah z mini-přístupu).

U lokální maligní neoplasie je indikována cholecystektomie s resekcí žlučníku a lymfodisekcí..

Uložení biliodigestivních anastomóz (choledochoduodenostomie, choledochoenterostomie, cholecystogastrostomie, cholecystoduodenostomie, cholecystoenterostomie) se používá v nádorových procesech a těžké cicatriciální deformitě žlučovodů. Objem chirurgické léčby obstrukční hepatobiliární, gastrointestinální a jiné typy chirurgické patologie se volí s ohledem na příslušné lékařské protokoly.

Pravděpodobnost úplného zotavení závisí na závažnosti základního onemocnění a na přítomnosti interkurentních patologií. Při včasné léčbě úmrtnost nepřesahuje 5%, prognóza je relativně příznivá.

Při nuceném chirurgickém zákroku ve výšce obstrukční žloutenky dosahuje míra úmrtnosti 10-30%. Zvláštní preventivní opatření nebyla vyvinuta..

Aby se zabránilo rozvoji žloutenky, je nutné provést včasnou diagnózu a adekvátní terapii stavů, které mohou způsobit mechanické zablokování společného žlučovodu, Vaterova bradavka, provádět rutinní debridement za přítomnosti malých kamenů v dutině žlučníku..