MECHANICKÝ JAUNDICE: diagnostický algoritmus a léčba

Z chirurgických onemocnění jater a extrahepatických žlučovodů lze za nejzávažnější považovat ty, které jsou doprovázeny přetrvávající obstrukcí hlavních žlučovodů s následným vývojem obstrukční žloutenky. Diagnostické problémy

Z chirurgických onemocnění jater a extrahepatických žlučovodů lze za nejzávažnější považovat ty, které jsou doprovázeny přetrvávající obstrukcí hlavních žlučovodů s následným vývojem obstrukční žloutenky. Problémy diagnostiky a diferenciální diagnostiky příčin obstrukce žlučových cest dnes neztratily svůj význam. Chirurgické zákroky u pacientek s prsou prováděné podle urgentních indikací jsou doprovázeny velkým počtem komplikací a míra úmrtnosti dosahuje 15-30%, což je 4krát vyšší než v případech, kdy lze prsu odstranit před operací [3, 7]. Obrovské zkušenosti získané zahraničními a domácími chirurgy ukazují, že MF syndrom se vyskytuje u 15–40% pacientů s cholelitiázou au všech pacientů s nádorovými lézemi žlučových cest [1, 5, 9]. Dekomprese biliárního systému je jedním z hlavních cílů a nejdůležitější součástí terapeutických opatření u těchto pacientů..

Lidé s rakovinou prsu by měli být zařazeni do skupiny pacientů s akutními chirurgickými onemocněními. V současné době považuje většina zahraničních a domácích autorů za optimální léčit pacienty s rakovinou prsu ve dvou fázích [1, 2, 3, 7, 9, 10]. V první fázi je prováděna dočasná vnější nebo vnitřní dekomprese žlučových cest za použití různých metod žlučovodu a ve druhé fázi, po odstranění prsu, během plánované operace se snaží odstranit příčinu prsu. Taková léčebná taktika může snížit počet pooperačních komplikací a snížit celkovou úmrtnost..

Současně s vývojem metod vylučování žluči u pacientů s rakovinou prsu narůstá řada problémů a sporných otázek. Závažnými komplikacemi prsu jsou cholangitida a selhání jater (PN). Hlavními faktory v patogenezi cholangitidy jsou cholestáza následovaná infekcí.

V poslední době byly pro dekompresi žlučových cest pod kontrolou rentgenového přístroje, ultrazvukového přístroje (ultrazvuk), počítačové tomografie (CT) nebo laparoskopu [2, 4, 6, 8, 10] použity minimálně invazivní endoskopické nebo transdermální transhepatické metody odstranění žlučových cest. V roce 2001 uplynulo 75 let od začátku používání perkutánních metod pro kontrast biliárního systému (Burckhardt H., Muller W., 1921) a 40 let - perkutánní transhepatální vylučování žluči u pacientů s rakovinou prsu (Remolar I. et al., 1956).

Klíčovými problémy v léčbě prsu zůstávají načasování a typy dekompresních intervencí, metody prevence a léčby pooperačních PN. Kromě toho nebylo provedeno hodnocení účinnosti, výhod a nevýhod různých „uzavřených“ a „otevřených“ metod dekomprese žlučových cest v prsou. Problematika výběru instrumentální předoperační dekomprese žlučovodů s MF a hnisavou cholangitidou proto zůstává předmětem diskuse.

Hlavním cílem chirurgického zákroku u karcinomu prsu je tedy dekomprese žlučových cest, odstranění obstrukce, odstranění žloutenky a prevence nástupu nebo progrese PN. V současné době je arzenál metod žlučovodu pro rakovinu prsu poměrně velký a zahrnuje:

  • endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP) s endoskopickou papillosphincterotomií (EPST);
  • perkutánní transhepatální cholangiografie (HHHG) s perkutánní transhepatální cholangiostomií (HHHS);
  • cholecystostomie pod kontrolou ultrazvuku, CT nebo laparoskopu;
  • nasobiliární drenáž;
  • různé možnosti artroplastiky žlučovodů;
  • různé metody dekomprese žlučovodu.

MF může být benigní (pozorováno u 45-55% pacientů) a maligní geneze. Mezi karcinomem prsu benigního původu je nejčastější choledocholitiáza, v jiných případech mluvíme o cicatriciálních restrikcích extrahepatálního biliárního traktu, pankreatitidě, parazitárních nemocích hepatobiliární zóny, divertikulách a benigních nádorech velké duodenální papily (BDS). Nádorová povaha onemocnění je způsobena rakovinou hlavy pankreatu (pankreatu), BDS, žlučníku, žlučníku, jaterního portálu a rakovinných metastáz odlišné lokalizace v játrech.

Nashromážděné zkušenosti s léčbou pacientů s rakovinou prsu nám umožnily vyvinout a implementovat nový algoritmus pro diagnostiku a léčbu této kategorie pacientů. Diagnostický algoritmus pro rakovinu prsu zahrnuje kromě standardního klinického a laboratorního vyšetření ultrazvuk, esofagogastroduodenskopii (EGDS), ERCP, CT, CCCG a laparoskopii. Každá studie, pokud je to nutné, může být převedena z diagnostického postupu na lékařský. Při vývoji algoritmu jsme vycházeli ze skutečnosti, že MF by mělo být eliminováno co nejdříve od počátku nemoci kvůli nebezpečí rozvoje cholangitidy a PN. V tomto případě by diagnóza prsu neměla odkládat zahájení léčby. Je vhodné diagnostikovat a léčit prsa současně, i když často je léčba v předstihu v diferenciální diagnostice příčiny a úrovně obstrukce žlučových cest.

Léčba pacientů s rakovinou prsu by měla být komplexní. Konzervativní opatření kromě normalizace homeostázy a infuzní terapie zahrnují následující opatření:

  • odstranění toxických látek z těla. Toho je dosaženo prováděním nucené diurézy a zavedením hemodézy a podobných léků;
  • zavedení plastových látek nezbytných pro reparativní procesy jaterního parenchymu. V tomto případě je třeba mít na paměti dva hlavní body: zaprvé, před odstraněním biliární hypertenze jsou plastové látky absorbovány hepatocyty špatně a v malém množství; za druhé, jejich přetížení těla pacienta až do obnovení normálního odtoku žluly klade vysoké nároky na hepatocyty a v důsledku toho může vést ke zhroucení adaptačních procesů a poškození funkce jater. V tomto ohledu by se plastové látky měly předepisovat v dávkách na minimální terapeutické úrovni (pokud nebyla dříve provedena cholecysto- nebo cholangiostomie) a ne příliš dlouhými cykly (až 7-10 dní). Tato skupina léčiv zahrnuje nukleinát sodný a další purinové a pyrimidinové báze: metacin, pentoxyl, orotát draselný a další;
  • zlepšený metabolismus v hepatocytech. Za tímto účelem je vhodné podávat ATP, koenzym A, komplex vitamínů B, kyselinu askorbovou, mexidol atd. Pro normalizaci snížené úrovně koagulačních faktorů v krvi, protrombinového komplexu je zavedení vicasolu povinné;
  • použití anabolických hormonů. Dávky léků by neměly být velké, aby nedošlo k narušení kompenzačních procesů v hepatocytech. Nedoporučuje se používat hyperbarickou oxygenaci, která je účinná až po odstranění biliární hypertenze. Pro zlepšení přísunu krve do jaterního parenchymu je nezbytné zavést léky, které zlepšují mikrocirkulaci (reopoliglukin atd.);
  • bojovat proti infekci. Zavedení antibakteriálních léků u pacientů s dlouhodobým karcinomem prsu a následně sníženou imunitou by mělo být spojeno s průběhem stimulační terapie prodigiosanem, imunofanem nebo levamisolem.

Všechny existující minimálně invazivní metody dekomprese biliárního systému lze rozdělit do dvou skupin: endoskopické (bez narušení integrity kůže) a perkutánní. První skupina zahrnuje ERCP s EPST, naobiliární drenáž, různé možnosti endoprotetiky žlučových cest. ERCP s EPST po mnoho let zůstává hlavní metodou endoskopické léčby choledocholitiázy. Tato metoda umožňuje v 85–90% případů odstranit kameny z běžného žlučovodu a obnovit tok žluči. ERCP umožňuje nejen kontrastovat kanály, ale také vizuálně posoudit stav BDS, jakož i periampikulární oblast. Z tohoto hlediska jsou možnosti ERCP samozřejmě širší ve srovnání s jinými metodami pro studium žlučových cest. V přítomnosti velkých fixních kamenů podél hlavních žlučovodů by nemělo být použito retrográdní kontrastování těchto kanálků, omezeno na ultrazvuk nebo CT. Retrográdní kontrast v tomto případě vede ke zhoršení stavu pacienta v důsledku zvýšení hypertenze v intrahepatálních kanálcích, infekci a obtížné evakuaci kontrastního média a žluči. V této situaci je indikována perkutánní transhepatální dekomprese žlučových cest. Pokud je velikost kamene větší než průměr vytvořeného ústí společného žlučovodu, uchýlte se k intraduktuální destrukci kamene pomocí retrográdní mechanické litotrypse. Tuto techniku ​​lze podle mnoha zahraničních autorů považovat za vysoce efektivní. Někdy není k dispozici ERCP s EPST - po žaludeční resekci Billroth-II je přítomnost velké divertikuly a nepřekonatelné překážky v ústech společného žlučovodu.

Potřeba dočasné endoprostetiky jaterní choledochus a nasobiliární drenáže je způsobena přítomností těžké žloutenky a cholangitidy u pacientů v podmínkách, kdy nebyla kompletní sanace jaterní choledochus a žlučovod nebyl úplně obnoven. V těchto případech umožňuje nasobiliární drenáž kromě odstranění žlučových cest také mytí žlučových cest antibiotickými roztoky, což přispívá k rychlému odstranění cholangitidy a umožňuje provádět rentgenové studie ke sledování průchodu fragmentů zničeného kamene a malých kamenů.

Provádíme transapilární endoprotézu náhrady jaterních choledochus hlavně u nádorů pankreatobiliární zóny, striktur. K tomuto účelu se používají standardní endoprotézy od Olimpus (Japonsko) a Willson-Cook (USA), s provozem 4–5 měsíců. Před endoprotetikou se provádí EPST, aby se předešlo akutní pankreatitidě, která se může objevit během obstrukce úst pankreatického kanálu s koncem endoprotézy..

Druhá skupina minimálně invazivních metod dekomprese žlučových cest zahrnuje HCHG s HHHS, perkutánní transhepatální cholecystostomii pod kontrolou ultrazvuku, CT nebo laparoskop. Přes zlepšení ultrazvukové diagnostiky a CT lze získat objektivní informace o patologii žlučovodů, které jsou dostatečné pro rozhodnutí o metodě dekomprese, pouze přímým kontrastem žlučovodů. V posledních 10 letech se rozšířily metody perkutánních transhepatických endobiliárních intervencí [2, 5, 7, 8, 10]. Mohou být implementovány bez ohledu na úroveň a rozsah překážky žlučových cest. Komplikace a úmrtnost v nich jsou od 3 do 10%. V počátečním stádiu byl hCGG prováděn za účelem diferenciální diagnostiky prsu, stanovení úrovně bloku žlučovodu a vyřešení otázky možnosti provedení vnější drenáže. Absolutní kontraindikace na HCHG, považujeme za nesnášenlivost kontrastních látek a výrazné poruchy krevního koagulačního systému.

Se zavedením ultrazvuku a CT do klinické praxe se potřeba hCGG snížila. V současné době provádíme HCH u pacientů s menší dilatací žlučovodů, jakož i pro podezření na benigní zúžení žlučovodů a chlopenní distální jaterní choledochus u pacientů, kteří nemohou provádět ERCP.

V posledních letech se aplikace perkutánní transhepatické cholecystostomie pod kontrolou ultrazvuku, CT nebo laparoskopu stala nejběžnější metodou, která umožňuje nejen okamžitě zjistit povahu a místo obstrukce žlučových cest, ale také provést jejich dekompresi. Rentgenový pohled na blok u nemocí, které způsobují obstrukční žloutenku, není striktně specifický, což lze vysvětlit proměnlivou prevalencí procesu, přítomností malých inkluzí, hmotami podobnými tmelu a zánětlivým edémem. Kontraindikace perkutánních transhepatických intervencí - mnohočetné jaterní metastázy, extrémně závažný stav pacientů s neopravitelnou PN, těžká hypokoagulace s rizikem krvácení.

Realizovatelnost použití každé dekompresní metody je určována několika faktory, z nichž hlavní jsou:

  • informativita diagnostické techniky;
  • možnost transformace diagnostického postupu na účinný lékařský zásah;
  • bezpečnost metody (pravděpodobnost komplikací a jejich závažnost);
  • technická složitost metody.

První dva faktory mají při stanovení terapeutického výsledku zásadní význam..

Na základě našich zkušeností doporučujeme dodržovat následující schéma diagnostických a minimálně invazivních instrumentálních intervencí pro rakovinu prsu: klinická a laboratorní data, ultrazvuk, CT Ѓ ERCP nebo HHHG Ѓ EPST nebo HHHS nebo cholecystostomie Ѓ laparotomie.

Pokud jsou možnosti minimálně invazivních metod dekomprese žlučovodů vyčerpány nebo omezeny, pak je pacientovi naléhavě ukázána laparotomie s implementací jedné ze způsobů intraoperativní eliminace žlučových cest.

Přiměřenost dekomprese je vyhodnocena studováním funkčního stavu jater a změnou krajiny mikroflóry. Stupeň narušení funkčního stavu jater lze posoudit na základě údajů o radioizotopových hepatografiích, vzorcích antipyrinu a biliverdinu, které ukazují snížení absorpce, vylučování a neutralizačních funkcí jater, zvýšení hladiny bilirubinu v krvi. Pro identifikaci stupně infekce žlučí a stanovení účinnosti antibiotické terapie se pomocí plynové chromatografie a hmotnostní spektrometrie studuje mikroflóra a kvantitativní bakteriologická analýza žluči..

Minimálně invazivní endoskopické a perkutánní transhepatické dekompresní intervence jsou tedy účinným způsobem, jak obnovit žlučovod během obstrukce biliárního systému. Tyto techniky umožňují rychle a účinně eliminovat prsu a cholangitidu, umožnit plánované provádění chirurgických zákroků za nejvýhodnějších podmínek a u starších pacientů se závažnou doprovodnou patologií může sloužit jako alternativa k chirurgické léčbě. Tyto intervence jsou méně traumatické a jsou doprovázeny malým počtem komplikací. Použití těchto metod může významně zlepšit léčbu pacientů s rakovinou prsu..

Literatura

1. Danilov M.V., Glabay V.P., Kustov A.E. et al. Chirurgická léčba pacientů s obstrukční žloutenkou nádorové etiologie // Anální chir. hepatologie. 1997.V. 2.P. 110-116.
2. Ivshin V. G., Yakunin A. Yu., Makarov Yu. I. Perkutánní transhepatické diagnostické a terapeutické intervence u pacientů s obstrukční žloutenkou // Annals chir. hepatologie. 1996.V. 1.P. 121-131.
3. Karimov Sh. I. Endobiliární intervence v diagnostice a léčbě pacientů s obstrukční žloutenkou. Tashkent: Nakladatelství pojmenované po Ibn Sina, 1994.239 s.
4. Prokubovsky V. I., Kapranov S. A. Transhepatická endoprostetika žlučovodů // Chirurgie. 1990. No. 1. P.18-23.
5. Savelyev V. S., Prokubovsky V. I., Filimonov M. I. a kol. Perkutánní transhepatická drenáž žlučových cest s obstrukční žloutenkou // Chirurgie. 1988. Č. 1. S. 3-7.
6. Khrustaleva M. Century Moderní endoskopické transpapilární metody léčby obstrukční žloutenky // Analy Národního klinického centra Ruské akademie lékařských věd. 1997.S. 39-42.
7. Shapovalyants S. G., Tskaev A. Yu., Grushko G. V. Volba metody dekomprese žlučového traktu s obstrukční žloutenkou // Annals chir. hepatologie. 1997.V. 2.P. 117-122.
8. Bavlna P. B. Endoskopická léčba biliárních striktur // Annu gastrointes. endoskopie. 1993. P. 6.
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operativní příručka endoskopické chirurgie // Springer-Verlag. 1993. V. 2. S. 273.
10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting pro maligní biliární stenózu // Chirurgická endoskopie. 1991. V. 5. S. 140.

Co je žloutenka? Druhy a typy žloutenky, příznaky a léčba

Příčiny obstrukční žloutenky

Okamžitou příčinou obstrukční žloutenky je obstrukce (obstrukce) žlučových cest. Může být částečný nebo úplný, což určuje závažnost klinických projevů syndromu.

Obstrukční žloutenka může být výsledkem následujících onemocnění:

  • cholecystitida;
  • cholangitida;
  • cysty žlučových cest;
  • cholelitiáza;
  • zúžení nebo jizvy žlučovodů;
  • hepatitida, cirhóza;
  • pankreatitida
  • nádory jater, duodena, žaludku nebo slinivky břišní;
  • parazitární nákazy;
  • Mirizzyho syndrom;
  • oteklé lymfatické uzliny umístěné v oblasti jaterní brány;
  • biliární chirurgie.

Patologický mechanismus pro vývoj obstrukční žloutenky je komplexní. Ve většině případů je založen na zánětlivém procesu, který ovlivňuje žlučovody. Na pozadí zánětu dochází k otokům a zahušťování sliznice kanálů, což vede ke snížení jejich lumen. Tento proces sám o sobě narušuje průchod žluči. Pokud v tuto chvíli vstoupí do potrubí i malý počet, může se odtok žluče úplně zastavit. Akumulace a stagnace v žlučovodech, žluč přispívají k jejich expanzi, ničení hepatocytů a bilirubinu a žlučových kyselin vstupujících do systémové cirkulace. Bilirubin, který proniká krví z žlučovodů, není vázán na bílkoviny - to vysvětluje jeho vysokou toxicitu pro buňky a tkáně těla.

Pacientovi se doporučuje pít nejméně dva litry tekutiny denně, což přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, čímž se snižuje jeho negativní účinek na centrální nervový systém, ledviny, plíce.

Zastavení toku žlučových kyselin do střeva narušuje vstřebávání tuků a vitamínů rozpustných v tucích (K, D, A, E). Výsledkem je, že proces srážení krve je přerušen, vyvíjí se hypoprothrombinémie.

Dlouhá stagnace žluči v intrahepatických kanálech napomáhá těžké destrukci hepatocytů, což postupně vede ke vzniku selhání jater.

Faktory, které zvyšují riziko rozvoje obstrukční žloutenky, jsou:

  • náhlé hubnutí nebo naopak obezita;
  • infekce jater a slinivky břišní;
  • chirurgické zásahy do jater a žlučových cest;
  • zranění pravého horního kvadrantu břicha.

Obecný popis nemoci

Játra jsou jedním z nejdůležitějších orgánů, které čistí toxiny v lidském těle. Vzhledem k rozpadu krve v lidském těle se objevuje primární bilirubin - toxický prvek, který otráví mozek a vnitřní orgány. Játra pomáhají proměnit tuto látku v netoxickou formu. Dále vstoupí do žluči a vylučuje se do střev..

Pokud jsou žlučovody něčím svírány, biologická tekutina nemůže tělo opustit, hromadí se v kanálech a rozšiřuje je. Množství bilirubinu roste. Přestože již nepoškodí mozek, ale negativně ovlivňuje a otráví vnitřní orgány, může způsobit sekundární cirhózu.


Při ždímání žlučovodů nemůže žluč vstoupit do střev a dostat se z těla, takže stagnuje a bilirubin z ní znovu vstupuje do krevního řečiště.

S diagnózou „mechanické žloutenky“ klasifikace umožní určit léčebný režim, který zahrnuje hlavně chirurgický zákrok.

Pokud mají pacienti zájem o to, jak se tato patologie přenáší, pak není nakažlivá a nemá infekční povahu. V závislosti na etiologii onemocnění může být způsobena maligními nebo benigními příčinami..

Příznaky obstrukční žloutenky

Akutní nástup je vzácný, nejčastěji se klinický obraz vyvíjí postupně. Symptomům obstrukční žloutenky obvykle předchází zánět žlučového traktu, jehož příznaky jsou:

  • křeče bolestí v pravé hypochondrii;
  • zvýšení tělesné teploty;
  • slabost;
  • snížená chuť k jídlu;
  • bolest hlavy.

Později se objeví ikterické zbarvení kůže a sliznic, které se postupem času zesiluje. Výsledkem je, že kůže pacienta se zbarví nažloutle do zelena. Dalšími příznaky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, změna barvy stolice, svědění kůže.

Pokud pacient nedostává lékařskou péči, je na pozadí hromadné smrti hepatocytů narušena funkce jater a vyvíjí se selhání jater. Klinicky se projevuje následujícími příznaky:

  • únava;
  • ospalost;
  • koagulopatické krvácení.

Jak postupuje selhání jater, pacient narušuje fungování mozku, ledvin, srdce, plic, to znamená, že se vyvíjí vícečetné selhání orgánů, což je prognosticky nepříznivý znak.

Nejčastěji se obstrukční žloutenka vyvíjí jako komplikace onemocnění žlučových kamenů, ale může to být způsobeno jinými patologiemi zažívacího traktu..

Možné komplikace

Mechanická hepatitida vyžaduje urgentní léčbu. Operace k odstranění blokády žlučovodů by měla být provedena nejpozději do 10. dne po nástupu prvních příznaků. Jinak se mohou objevit nebezpečné komplikace..

Mezi nimi vynikají:

  • Toxemie - otrava metabolickými produkty. Kvůli nemožnosti stažení obvyklým způsobem začnou vstupovat do krevního řečiště. Při pronikání do mozku se vyvíjí jaterní encefalopatie - nebezpečný stav vedoucí k poškození centrálního nervového systému, výskytu neuromuskulárních a duševních poruch.
  • Cirhóza - rozsáhlé poškození jater způsobené nahrazením postižených buněk vláknitou pojivovou tkání.

  • Jaterní a ledvinové selhání je závažné onemocnění, díky kterému se funkce ledvin snižuje, moč se nevylučuje správně a v těle stagnuje. Nejprve játra trpí, a pak ledviny, převzetí její práce. Dále jsou postiženy další orgány (zažívací, plíce, centrální nervový systém).
  • Cholangitida nebo cholecystitida (zánětlivá onemocnění žlučovodů nebo močového měchýře) - s přidáním bakteriální infekce.
  • V důsledku snížené absorpce tuků se může rozvinout nedostatek vitamínů a osteoporóza (křehkost a křehkost kostí v důsledku nedostatku vitamínů).
  • Abyste se vyhnuli všem negativním důsledkům, musíte být včas diagnostikováni a vést zdravý životní styl.

    Diagnostika

    Pacient s obstrukční žloutenkou je přijat na oddělení gastroenterologie nebo chirurgie. V rámci počáteční diagnózy se provádí ultrasonografie žlučových cest a slinivky břišní. Při odhalení expanze intrahepatických žlučovodů a choledochu (žlučovodů) může být stanovena přítomnost zubního kamene, další počítačová tomografie žlučových cest a pankreatocholangiografie s magnetickou rezonancí.

    Pro identifikaci stupně obstrukce žlučovodů jsou provedeny vlastnosti umístění kalkulu a odtoku žluči, dynamická scintigrafie hepatobiliárního systému a perkutánní transhepatální cholangiografie..

    Nejinformativní diagnostickou metodou pro obstrukční žloutenku je retrográdní cholangiopancreatografie. Metoda kombinuje rentgenové a endoskopické vyšetření žlučových cest. Pokud jsou během studie nalezeny kameny umístěné v lumen společného žlučovodu, jsou odstraněny (extrakce), to znamená, že postup z diagnostické jde do lékařského. Pokud je detekován nádor, který způsobuje obstrukční žloutenku, provede se biopsie s následnou histologickou analýzou biopsie.

    Laboratorní výzkum obstrukční žloutenky zahrnuje následující studie:

    • koagulogram (je detekováno prodloužení protrombinového času);
    • biochemický krevní test (zvýšená aktivita transamináz, lipáz, amyláz, alkalických fosfatáz, přímých hladin bilirubinu);
    • obecný krevní test (je možné zvýšit počet bílých krvinek, posun leukocytového vzorce doleva, zvýšení ESR, snížení počtu krevních destiček a červených krvinek);
    • koprogram (ve stolici není žlučová kyselina, je přítomno značné množství tuků).

    Jak postupuje selhání jater, pacient narušuje fungování mozku, ledvin, srdce, plic, to znamená, že se vyvine více orgánových selhání.

    Předpovědi života

    Prognóza života v rozporu s vylučováním žlučových cest závisí na konkrétním etiologickém faktoru. V případě nejčastější příčiny početné cholecystitidy s obstrukcí kanálu, s příslušnou chirurgickou léčbou je prognóza příznivá. Můžete mluvit o zotavení.

    Pankreatitida je nepředvídatelná patologie, operace na slinivce břišní jsou velmi složité a obtížně předvídatelné. V případě maligního procesu je výsledek ve většině případů zklamáním. Pokud je však choroba detekována v počátečních fázích, je možné úplné vyléčení bez relapsu.

    Léčba obstrukční žloutenky

    Hlavní metodou léčby obstrukční žloutenky je chirurgický zákrok, jehož účelem je obnovit odtok žluči do dvanáctníku. Pro stabilizaci stavu pacienta se provádí detoxikace, infúze a antibakteriální terapie. K dočasnému zlepšení odtoku žluči se používají následující metody:

    • choledochostomie - vytvoření drenáže použitím vnější píštěle na žlučovod;
    • cholecystostomie - tvorba vnější píštěle žlučníku;
    • perkutánní vpich žlučníku;
    • nasobiliární drenáž (zavedení katétru do žlučového traktu během retrográdní cholangiopancreatografie).

    Pokud se i přes provedenou léčbu obstrukční žloutenky stav pacienta nezlepší, je indikována perkutánní transhepatická drenáž žlučovodů.

    Po stabilizaci stavu pacienta je vyřešena otázka dalšího stadia léčby obstrukční žloutenky. Preferovány jsou endoskopické metody, protože jsou méně traumatické. V případě zúžení nádoru a střevní sliznice se provádí bougienage žlučových cest, následuje instalace stentů do jejich lumenu, tj. Provede se endoskopické stentování žlučovodu. Při blokování svěrače kamenem se Oddi uchýlí k endoskopické dilataci balónku.

    V případech, kdy endoskopické metody neodstraní překážku výtoku žluči, uchyťte se k tradiční otevřené břišní chirurgii. Aby se zabránilo úniku žluči do břišní dutiny přes stehy v pooperačním období, vnější drenáž žlučovodů podle Halsteada (instalace polyvinylchloridového katétru do cystického kanálu) nebo vnější drenáž žlučovodů podle Keru (instalace speciální trubice ve tvaru T).

    Pokud pacient nedostane lékařskou pomoc, pak na pozadí hromadné smrti hepatocytů jsou zhoršeny funkce jater, dochází k selhání jater.

    Dieta pro obstrukční žloutenku

    Při komplexní léčbě obstrukční žloutenky má terapeutická výživa velký význam. V předoperačním období by dieta měla zajistit snížení zátěže jaterních buněk a po chirurgickém zákroku - pro usnadnění rychlého zotavení těla.

    Pacientovi se doporučuje pít nejméně dva litry tekutiny denně, což přispívá k rychlému odstranění bilirubinu, čímž se snižuje jeho negativní účinek na centrální nervový systém, ledviny, plíce.

    Nabídka pacientů v předoperačním období by měla zahrnovat nápoje bohaté na uhlohydráty (roztok glukózy, kompot, sladký slabý čaj). To vám umožní uspokojit energetické potřeby těla a současně nezpůsobí přetížení jater, zlepšuje metabolické procesy.

    Po provedení chirurgického zákroku a zlepšení stavu pacienta se strava pomalu rozšiřuje, do stravy se postupně zavádí ovocné šťávy, mléčné kaše, zeleninové polévky. Jídlo by mělo být užíváno v pyré a mělo by mít pokojovou teplotu. Při normální toleranci k jídlu jsou do stravy zahrnuty rybí nebo masová jídla (dušená nebo vařená).

    Tuky ve stravě jsou výrazně omezené. S dobrou tolerancí může být pacientovi podáno velmi malé množství másla a rostlinného oleje. Živočišné tuky jsou kontraindikovány.

    Poté, co se stav pacienta stabilně stabilizuje, včerejší nebo sušený bílý chléb, jsou ve stravě povoleny mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku..

    Co je to nebezpečný stav?

    Predikce je nezbytná pro jasné pochopení nebezpečí obstrukční žloutenky. To má nepříznivý dopad na řadu tělních systémů:

    • toxické účinky na všechny tkáně, včetně vývoje jaterní encefalopatie;
    • imunosuprese zvyšuje náchylnost k cizím látkám a zvyšuje riziko vzniku infekčního procesu;
    • v důsledku nedostatečného příjmu žluči do střeva je narušena absorpce vitaminu K, nejdůležitější složky krevního koagulačního systému, jeho fungování se zhoršuje;
    • intoxikace nepříznivě ovlivňuje činnost filtračních orgánů - játra a ledviny, stejně jako hlavní sval těla - srdce.

    To vše ohrožuje, že přetrvávající odchylky v činnosti mozku, významná nekróza jaterních buněk a hypoxie všech tkání a orgánů se mohou stát komplikacemi obstrukční žloutenky..

    Prevence

    Prevence obstrukční žloutenky zahrnuje následující oblasti:

    • včasná detekce a aktivní léčba gallstoneovy choroby, chronických infekcí hepatobiliárního systému;
    • správná výživa (omezení smažené, mastné a bohaté na extrakční látky, přísun stravy);
    • odmítnutí zneužívání alkoholu;
    • udržování aktivního životního stylu;
    • normalizace tělesné hmotnosti.

    Dalšími příznaky obstrukční žloutenky jsou tmavé zabarvení moči, změna barvy stolice, svědění kůže.

    Jak rozpoznat obstrukční žloutenku

    Mechanická žloutenka je patologie jater, v důsledku čehož je narušen odtok žluči, stoupá bilirubin a mění se patofyziologie jater. Jaký je stav obstrukční žloutenky? Extrahepatická cholestáza je zevně vyjádřena zežloutnutím kůže, ale je nakažlivá mechanická žloutenka a to, co je pro člověka nebezpečné?

    O obstrukční žloutence

    Co je to obstrukční žloutenka nebo obstrukční hepatitida? Je k dispozici v mezinárodním klasifikátoru nemocí ICD 10. Je-li to nutné, lze v něm nalézt všechny informace o této odchylce. Kód pro ICD, požadovaný pro vyhledávání v klasifikátoru, je K83.1..

    Rozlišují se tyto typy nemocí:

    • komprese,
    • stagnující,
    • subhepatický,
    • obstrukční.

    Mechanická žloutenka je již dlouho známa. Informace o něm obsahují lékařské monografie, knihy a články. Takže v jednom z nich v roce 2012 E.I. Halperin navrhl klasifikovat nejen druhy žloutenky, ale také její závažnost. Separace žlučové hypertenze pomáhá vybrat správnou léčbu v pooperačním období.

    Jak se nemoc projevuje?

    Následující kritéria pomáhají určit, že to byla přesně obstrukční žloutenka u dospělých, která se stala příčinou onemocnění:

    • v epigastrické oblasti a ve správném hypochondriu roste bolest,
    • barva kůže a skléra se zbarví na žlutou, s postupem času se odstín stane zemitým,
    • svědění kůže,
    • stolice je rozbitá a objeví se průjem, moč ztmavne,
    • objeví se nevolnost, někdy zvrací,
    • nedostatek chuti k jídlu,
    • hmotnost je snížena,
    • zaznamenané zvýšení tělesné teploty,
    • oční víčka jsou zakrytá,
    • dochází ke změně velikosti jater.

    Choledocholitiáza je doprovázena bolestivými křečemi, které mohou dát hrudníku. Stejné pocity se objevují v pravé podpaží a lopatce..

    Když obstrukční žloutenka začíná projevovat své příznaky?

    Po oslabení jaterních kolik se po 1-2 dnech objeví vnější změny. Při pohmatu na pravé straně zažívá člověk bolest. Pokud lékař stiskne na pravé straně pod žebrem, pacient nedobrovolně zadržuje dech. Klinické projevy někdy provázejí pocit nevolnosti a zvracení.

    Žloutenka s rakovinou hlavy slinivky břišní, žlučníku, BDS nebo pokud lékařská anamnéza obsahuje nádor Klackinu, bolí to pod žaludkem. S onkologií hlavy pankreatu, choleretickými kanály, je-li detekován Klackinův nádor, je vzácné testovat slezinu. Před nažloutnutím se chuť k jídlu snižuje a kůže začíná svrbět.

    Pokud se játra zvětšila s obstrukční žloutenkou, byla narušena patofyziologie a dávno došlo k zablokování společného žlučovodu. Ke změnám velikosti jater dochází kvůli nadměrné stagnující žluči.

    Při mechanické žloutence je pokožka podrážděná a začíná svědit ještě před změnou tónu pokožky. Svědění je velmi silné a vyčerpávající, je nemožné se ho zbavit antihistaminiky nebo masti. To vede k tvorbě škrábanců a malých modřin..

    Pokud je mechanická hepatitida doprovázena zvýšením tělesné teploty, znamená to infekci žlučovodu, méně často to znamená, že se stávající nádor rozpadá.

    Faktory vývoje nemoci

    Nejčastější příčinou obstrukční žloutenky je cholelitiáza. Ve druhé největší skupině pacientů obstrukční žloutenka skrývá důvody jejího vývoje ve výskytu nádorových nádorů..

    Klasifikace ovlivňujících faktorů:

    • Genetické abnormality.
    • ZhKB, porušující biliární a zažívací soustavy různých formací (kameny, stenóza BDS, divertikulum, přítomnost jizev ve způsobech, cysty, chronická indukční pankreatitida, sklerotizující cholangitida).
    • Fibróza v žlučovodu. Struktury jsou obvykle výsledkem chirurgických zákroků, kdy jsou cesty poškozeny buď během samotné operace, nebo v době šití.
    • Rakoviny biliárního systému a souvisejících orgánů (zejména rakovina hlavy pankreatu, jater, žaludku, Klatskinův nádor).
    • Přítomnost parazitárních organismů.

    Zhoubné nádory hlavy slinivky břišní, žaludek, Klackinův nádor a vývoj onemocnění žlučových kamenů se nejčastěji stávají příčinou vzniku obstrukční žloutenky. Vývojové abnormality, které mohou být zděděny, a výskyt parazitů v orgánech je méně pravděpodobné, že způsobí obstrukční žloutenku. A pacienti, u kterých je toto onemocnění způsobeno peptickým vředem dvanáctníku nebo akutní apendicitidy, se mohou setkat ještě méně často..

    Množství žluči dodané do dvanáctníku prudce klesá v důsledku pohybu zubního kamene z žlučníku. K migraci formace dochází během jaterní koliky.

    Cholestáza s cholelitiázou se vyskytuje v každé pětině. Kromě toho jsou ikterické příznaky ve více než polovině případů dočasné. Poté, co kameny dorazí do střev, se zbarvení kůže stává méně výrazným.

    Obstrukční žloutenka u kojenců

    Obstrukční žloutenka u novorozenců se vyvíjí v důsledku narušení odtoku žluči, je narušena patofyziologie jater, bilirubin stoupá. Je tato forma žloutenky nakažlivá nebo ne u dětí? Neměla by se zaměňovat s patologickou žloutenkou u novorozenců, ale toto onemocnění rovněž neohrožuje jiné děti. Je nemožné nakazit se, ale syndrom obstrukční žloutenky sám nezmizí. A bilirubin v krvi bude jen růst.

    Pro obstrukční žloutenku u kojenců se vyznačuje:

    • nažloutnutí kůže,
    • výkaly zbarví,
    • dítě neustále jedná,
    • kůže zaschne a začne svědit,
    • moč ztmavne,
    • játra se nezvyšují,
    • palpace sleziny odhaluje její nárůst,
    • bilirubin v krvi prudce stoupá,
    • Ultrazvuk detekuje obstrukci žlučovodů nebo vrozenou vadu.

    Jedním z prvních opatření používaných u novorozenců při léčbě žloutenky je fototerapie nebo fototerapie.

    Při světelné terapii je novorozenec neustále pod „lampou“. Aby byla fototerapie efektivnější, je dítě vyjmuto z kolébky pouze po dobu krmení. Během zákroku nemůžete dítě nechat na pokoji, protože fototerapie může způsobit přehřátí a popálení.

    Pro léčbu může být předepsán fenobarbital. Když Phenobarbital rychle odstraní žlutost, naznačuje to vývoj Gilbertovy syndromu, který je zděděn. Je-li pozorováno silné žloutnutí od prvních dnů života, u syndromu Kriegler - Nayyar typu I, který je také přenášen geneticky, Phenobarbital naopak nedává žádný účinek. Ale u stejné choroby typu II bude fenobarbitál působit úplně jinak. Léčba obstrukční žloutenky u mladých pacientů také probíhá chirurgicky, pokud je to nutné.

    Detekce nemocí

    Choledocholitiáza u dospělých je snadno detekovatelná v pozdějších stádiích, kdy se orgány již významně změnily, což lze snadno zjistit palpací. Diagnóza obstrukční žloutenky v počátečních stádiích může být obtížná, protože klinika onemocnění je podobná mnoha dalším nemocem. Proto se pro stanovení obstrukční žloutenky provádí diferenciální diagnostika.

    Laboratorní metody vyšetření jsou v tomto případě neinformativní. Biochemická analýza krve odhalí zvýšení hladiny cholesterolu, vysokého bilirubinu a dalších složek, které mohou naznačovat nejen obstrukční žloutenku, ale také hepatitidu nebo intrahepatální choledocholitiázu. Kromě toho může být mikropreparace přijata pro výzkum. Diagnostika zahrnuje přesnější diagnostická opatření - hardware a pomáhá rozlišovat mezi typy žloutenky, například mechanickou žloutenku od parenchymální.

    • Ultrazvukové vyšetření.
    • Relaxační duodenografie.
    • RCP.
    • Perkutánní transhepatální cholangiografie.
    • Radioizotopová játra.
    • Laparoskopie. Indikace pro tento postup se stanou spolehlivými, pokud jsou jiné metody neúčinné. Při vyšetření se obvykle studuje mikroproprava jater.

    Pouze podrobné vyšetření umožní diagnostikovat obstrukční žloutenku pacientovi..

    Léčebné metody

    Obecné zásady pro léčbu pacientů s obstrukční žloutenkou jsou následující:

    • etiologie nemoci,
    • stanovení stadia nemoci,
    • výběr konzervativní a chirurgické léčby,
    • pooperační zotavení.

    Z léků předepisuje intravenózní injekce, které stimulují intrahepatální cirkulaci. V mnoha případech pomáhá fenobarbitál odstranit žloutnutí kůže a použití antibiotik pomáhá čistit krev. Může být také předepsána mikropreparace, jejíž mechanismus účinku je zaměřen na přípravu orgánů pro chirurgický zákrok.

    Konzervativní léčba léky by měla být doprovázena přísným dodržováním diety. Můžete jíst pouze dušená nebo vařená jídla.

    K léčbě obstrukční žloutenky je nutné stanovit patogenezi onemocnění a teprve poté vybrat metody chirurgického zákroku.

    • Odvodnění žlučových cest. Odvodnění žlučovodů reguluje migraci žluči a pomáhá eliminovat její přebytek. Indikace pro takovou operaci jsou obvykle u lidí s onkologií. Drenáž je zajištěna vpichem a vyžaduje pečlivé ošetření, při náhlých pohybech se může posunout nebo vypadnout. V přítomnosti několika neprůchodných míst není zavedena ani jedna drenáž, ale několik. (Vnější drenáž. V tomto případě je žluč vypouštěna pouze zvnějšku. Vnější-vnitřní drenáž. Kromě vnějšího vylučování žluči dochází k přirozenému odtoku).
    • Použití endoskopické cholecystektomie. Během operace je žlučník zcela odstraněn. Toto opatření se obvykle používá pro cholecystitidu..
    • Biliární chirurgie stále používá endoskopickou papillofinkterotomii k odstranění zubního kamene z žlučníku.
    • Provádění choledocholithotomie (odstranění zubního kamene z běžného žlučovodu) nastává současně s odstraněním žlučníku.
    • Částečná hepatektomie chirurgicky odstraňuje postižené oblasti jater.

    Komplikace a předpovědi

    Mechanická hepatitida se může objevit u následujících onemocnění:

    • biliární cirhóza,
    • jaterní encefalopatie,
    • cholemické krvácení,
    • akutní selhání ledvin.

    Toto onemocnění hrozí patologickými změnami v játrech. Mechanismy, které se vyskytují v těle, vedou k rozvoji dysproteinózy. Při takových dystrofiích jsou narušeny proteinové složky krve, mění se jejich fyzikálně-chemické složení, což nepříznivě ovlivňuje tkáně orgánů. Pro laboratorní výzkum se odebere mikrodrug a provede se jeho biochemie. Tato mikropreparace jasně ukazuje všechny změny, ke kterým došlo. Důsledky dysproteinózy jsou závažné a fatální..

    Je velmi obtížné dát prognózu této choroby. Nemoc někdy trvá dny nebo táhne měsíce. Hlavní věc je, že terapie by měla být včasná, v případě její nepřítomnosti nebude možné poskytnout uklidňující prognózu. Tito pacienti umírají.

    Video

    Žloutenka. Příznaky, příznaky a léčba.

    Obstrukční žloutenka: příčiny

    Obstrukční žloutenka je jedním z nejrušnějších příznaků onemocnění jater. V tomto článku se podíváme na to, k jakým chorobám tento příznak vede..

    Příčiny

    Níže jsou popsány nejčastější faktory rozvoje obstrukční žloutenky u lidí..

    Žlučový kámen

    Vytváří přetížení v játrech nebo žlučovodu. Vývoj žloutenky předchází především:

    1. charakteristická gallstone kolika (nebo jen kolika);
    2. bolesti jsou cítit pod správným obloukem;
    3. dát v pravé polovině zad;
    4. velmi silný a oslabený nebo se zastaví až po užití silných léků proti bolesti;
    5. záchvat bolesti je často doprovázen nízkou horečkou nebo zimnicí.

    Existují také „tiché“ bezbolestné kameny. Kámen v jedné z větví jaterního kanálu není doprovázen fekální acholií. Kámen, který se zasekl v cystickém kanálu, především pokud jsou jaterní a cystické rukávy téměř rovnoběžné, způsobí nejprve zúžení konce jaterního kanálu a poté ostrovní zánětlivou reakci a organickou stenózu (Mirizziho syndrom) s expanzí intrahepatálních žlučovodů. To by mělo být uvedeno v extrahepatic žlučníku kongesce nemusí být.

    Paraziti v žlučovodech

    Nejčastěji dochází k ucpání s hmotností škrkavky, giardie, hlísty. Žloutenka je velmi bezbolestná, obvykle doprovázená spastickou bolestí, jako u cholelitiázy. Při analýze výkalů nemocné osoby se nacházejí paraziti a jejich vejce. Podezření na možnost parazitického onemocnění eosinofilie. Jako vždy se diagnóza provádí při provádění operace a forma popsaná níže.

    Cizí tělesa v žlučovodu

    Příznaky jsou podobné příznakům, jako je ucpání žlučové větve kamenem, zpravidla i po cholangiografii vstupuje pacient do operačního sálu s charakteristickou diagnózou choledocholitiázy.

    Nádory žlučovodů

    Způsobují vývoj postupně rostoucí žloutenky bez záchvatů spastické bolesti. Takové nádory jsou často pozorovány u lidí s cholelitiázou, kteří mají anamnézu žlučových kamenů. V tomto případě dominují obecné příznaky nádorů:

    1. hubnout;
    2. nedostatek chuti k jídlu;
    3. Snížení erytrocytů (ESR) je příliš vysoké;
    4. ve větší míře je pozorováno svědění těla (kůže), což je obvykle charakteristické pro delší blokády.

    V současnosti jsou nádory jater, které byly dříve cholangiografií rozpoznány pouze během chirurgického zákroku, spolehlivě diagnostikovány pomocí retrográdní cholangiografie. Výše uvedené platí pro následující příčinu obstrukční žloutenky.

    Vaterská bradavka

    Zpravidla způsobuje přetížení v pankreatickém kanálu, proto se kromě žloutenky objevují i ​​poruchy trávení. Při analýze stolice neexistují žádné enzymy žlázy (slinivky břišní), definice diastázy přesně označuje patologický proces (v moči a krvi je obsah diastázy vyšší než je obvyklé, naopak ve stolici je naopak snížena). Nádor někdy způsobuje uzavřené krvácení i melenu.
    Kombinace obstrukční žloutenky s melenou obvykle naznačuje Vaterův karcinom bradavky nebo nádor v okolních orgánech (jako je slinivka břišní), který propukl do lumenu žaludku nebo střeva. Dříve mohla být diagnóza stanovena (a spíše nespolehlivě) pouze po rentgenovém vyšetření dvanáctníku s umělým zpožděním v průchodu a s rozšířením jeho vertikální části. Dnes lze Vaterův bradavkový karcinom přímo rozpoznat duodenosskopií, diagnózu lze potvrdit biopsií.

    Růst lymfatických uzlin u bran jater

    Může způsobit zúžení žlučovodu a zřídka na portální žílu. Podobné zvýšení lymfatických uzlin se může objevit také u lymfohgranulomatózy, lymfocytární leukémie, karcinomu, méně často u syfilis a tuberkulózy; někdy, kvůli hepatitidě, jsou pozorovány zanícené lymfatické uzliny zužující běžný žlučovod.

    Pankreatický karcinom hlavy

    Způsobuje pomalý nárůst žloutenky rychlý vývoj příznaků úplného zablokování. Příznak zvětšeného žlučníku je charakteristický (Courvoisierův příznak). Spastické bolesti chybí, ale pacient je trápen tupými, postupně zesilujícími bolestmi v žaludku, pod levým bočním obloukem, zejména v zádech a dolních zádech. Pomocí retrográdní pankreatografie lze stanovit přesnou diagnózu..

    Chronická pankreatitida

    Ve většině případů to není příčinou obstrukční žloutenky. Obrázek takové žloutenky je podobný klinickému obrazu nádoru slinivky břišní u lidí a často chronická pankreatitida způsobuje překvapení během chirurgického zákroku pro chybně diagnostikovaný nádor slinivky břišní. Někdy pouze výsledek onemocnění naznačuje, že to nebyl nádor. Chirurgové neradi berou biopsii pankreatu, protože v budoucnu se může vyvinout pseudocysta.

    Slinivka v těle plní několik důležitých funkcí, protože produkuje inzulín a trávicí enzymy. Můžete se naučit, jak jíst s pankreatitidou, a také to, že byste v žádném případě neměli jíst.

    Pankreatografie zatím neposkytuje informace dostatečné pro přesnou diagnózu. U chronické pankreatitidy neexistují žádné obecné nádorové symptomy, zatímco u pankreatického nádoru není nedostatek enzymů tak výrazný jako u chronické pankreatitidy. V anamnéze pacienta trpícího chronickou pankreatitidou jsou často náznaky:

    • na alkoholismus nebo vřed;
    • pronikající nebo perforující směrem ke slinivce břišní.

    S touto diagnózou dochází k porušení jater, což vede k parenchymální žloutence. Pankreatitida s žloutenkou nebo přímo obstrukční žloutenka může být způsobena duodenálním divertiklem, které je s větší pravděpodobností detekováno po rozšíření duodenoskopie.

    Zánětlivý proces

    Ve většině případů je pozorována po cholecystektomii, zejména pokud byl žlučovod otevřen a poškozen. Zánětlivý proces může být důsledkem chronické cholecystitidy, vředu, který způsobil zárodečné změny okolních tkání. V anamnéze pacienta by tedy měla být indikace cholecystopatie, dvanáctníkového vředu nebo chirurgického zákroku.

    Žloutenka je příznakem onemocnění jater. Vyjadřuje se ve vizuální žloutnutí povrchu kůže, sliznic, očních bílkovin způsobených zvýšením množství bilirubinu v krvi. Můžete také zjistit další příznaky žloutenky, jaké jsou léčebné metody a existuje souvislost mezi žloutenkou a hepatitidou?

    Sphincter of Oddi Spasm

    Odborníci pochybují, že tento stav může způsobit „duševní“ žloutenku. Role alergického zvýšení sliznice svěrače při výskytu žloutenky je rovněž sporná; vezměte v úvahu, že se žloutenka vyvíjí pod vlivem jakéhokoli alergenu, někdy je doprovázena eozinofilií. Tato skupina zahrnuje několik popsaných případů žloutenky, ke kterým došlo během menstruace.

    Sklerotizující cholangitida

    K dnešnímu dni je tento stav, stejně jako retroperitoneální fibróza, připisován imunologickým reakcím, které jsou doprovázeny fibrózou..

    Mezi vzácnější příčiny obstrukční žloutenky lze uvažovat:

    1. aneuryzma gastrointestinální tepny;
    2. akutní apendicitida;
    3. papiloma žlučníku;
    4. metastázy nádoru do jater;
    5. jizva dvanáctníku.

    Při rozpoznávání obstrukční žloutenky z prognostického hlediska je velmi důležitá diferenciace kamene a nádoru..

    Můžete si také prohlédnout video, kde vám podrobně řeknou povahu výskytu obstrukční žloutenky a také to, k jakým zákerným onemocněním vede tento alarmující symptom..