Jak vypadají jaterní metastázy? Lze je vyléčit

a) Terminologie:
• Šíření zhoubných novotvarů v jaterním parenchymu

b) Vizualizace metastáz v játrech:
• Vyšetření ultrazvukem v Seroscale:
o Hypoechoické metastázy: obvykle z hypovaskulárních nádorů
o Hyperechoické metastázy: hypervaskulární metastázy
o Metastatické ohnisky typu „býčího oka“ nebo „terče“: pevná formace s hypoechoickou korolí nebo lemem
o Cystické / nekrotické metastázy: hrudkovité, silné stěny, hladiny kapalina-kapalina, vnitřní septa / suspenze
o Kalcinované metastázy: primární léze na sliznici nebo kosti
o Infiltrační / difúzní metastázy: primární léze v plicích nebo mléčné žláze, může napodobovat cirhózu
• Dopplerografie barev:
o Vaskularizace metastatické léze závisí na primárním nádoru
o Kontrast s ultrazvukem zvyšuje detekci metastáz v játrech

(Levý) Příčný ultrazvukový řez seroscalem u pacienta s metastázami rakoviny prsu v játrech. Je třeba poznamenat, že metastázy mají klasický „cílový“ vzhled, zaoblené ohnisko obklopené hypoechoickým lemem.
(Vpravo) Šikmá transabdominální ultrazvuková sekce u jiného pacienta s rakovinou prsu. Středně hypoechoické pevné metastázy jsou vizualizovány v pravém laloku jater, deformují jeho obrys a mnoho dalších, méně velkých hypoechoických pevných útvarů. (Vlevo) Příčný řez ultrazvukem u pacienta s metastázami karcinomu tlustého střeva v játrech. Je zaznamenáno mnoho velkých hyperechoických metastáz, které obsahují difúzní ložiska zvýšené echogenicity způsobené mírnou kalcifikací. Věnujte pozornost zadnímu akustickému stínění a deformaci a stlačení pravé větve portální žíly metastázami.
(Vpravo) Barevný Dopplerův ultrazvuk jater u stejného pacienta s žlázovou rakovinou tlustého střeva. V parenchymu jater je vizualizováno více hyperechoických metastáz, z nichž některé ovlivňují a deformují jaterní žíly..

c) Diferenciální diagnostika:
• Cysty (s hypoechoickými nebo cystickými metastázami)
• Abscesy (s hypoechoickými metastázami)
• Hemangiomy (s hyperechoickými metastázami)
• Multifokální karcinom jaterních buněk nebo cholangiokarcinom (s ohnisky ve formě „cíle“)
• Steatóza (s hypo / hyperechoickými metastázami)
• Jaterní adenomy

d) Klinické vlastnosti:
• Nejčastěji - zhoubný nádor jater

d) Diagnostická poznámka:
• Odstraňte všechny další možné příčiny vícenásobných ložisek v játrech, jako jsou cysty, abscesy nebo jaterní hemangiomy.
• Vždy porovnávejte výsledky s klinickou anamnézou a vyšetřujte je na přítomnost primárního nádoru

Střih: Iskander Milewski. Datum zveřejnění: 11/2/2019

Metastatická rakovina jater

Metastatická rakovina jater je sekundární nádor jater, ke kterému dochází v důsledku šíření maligních buněk z primárního ohniska umístěného v jiném orgánu. Je doprovázena nespecifickými příznaky rakoviny (hypertermie, hubnutí a chuť k jídlu), zvýšením jater a bolestivostí při palpaci. V pozdějších stádiích jsou játra hrudkovitá, dochází k ascitu, progresivní žloutence a jaterní encefalopatii. Diagnóza se provádí s ohledem na anamnézu, klinické příznaky, výsledky laboratorních a instrumentálních studií. Léčba - chemoterapie, embolizace, radiofrekvenční ablace, chirurgie.

ICD-10

Obecná informace

Metastatická rakovina jater je nejčastější metastatickou lézí v rakovině. To je pozorováno u asi 1/3 pacientů s maligními nádory různé lokalizace. Detekuje se u každého druhého pacienta, který trpí rakovinou žaludku, tlustého střeva, plic a rakovinou prsu. V počátečních stádiích je asymptomatická, což komplikuje včasnou diagnostiku, zejména se současným latentním průběhem primárního nádoru.

Donedávna byla metastazující rakovina jater považována za nefunkční, bez ohledu na typ, velikost, umístění a počet sekundárních lézí, ale dnes se toto hledisko postupně reviduje. Léčbu provádějí odborníci v oblasti onkologie, gastroenterologie a břišní chirurgie.

Příčiny jaterních metastáz

Metastatická rakovina jater je zvláště běžná u viscerálních novotvarů, protože krev z břišních orgánů vstupuje do jater skrze portální žilní systém. Jedná se o běžnou komplikaci rakoviny žaludku, rakoviny slinivky břišní, rakoviny žlučníku a rakoviny tlustého střeva. Současně mohou zhoubné buňky vstoupit do jater a z orgánů, které nejsou vyčerpány portálním systémem žíly. Metastatická rakovina jater se často vyskytuje s rakovinou plic, melanomem a rakovinou prsu a je často diagnostikována s rakovinou vaječníků, rakovinou prostaty a nádory ledvin..

Zhoubné novotvary, které zřídka metastázují do jater, zahrnují rakovinu močového měchýře, rakovinu hltanu, rakovinu ústní dutiny a rakovinu kůže. V některých případech může být obtížné odlišit metastazující rakovinu jater od nádoru primárního orgánu. Sekundární poškození lze v takových případech předpokládat včasným výskytem ascitu v důsledku kolonizace břišní dutiny maligními buňkami. Pacienti se sekundárním neoplaziem v játrech často umírají na rakovinu peritonitidy, nemají čas žít, aby viděli výrazné zvýšení orgánu.

Pathanatomy

U metastatického karcinomu jater převládají uzlové formy. Foci může být jeden nebo více, lokalizovaný ve středu jater nebo na jeho povrchu. Průměr metastáz se pohybuje od několika milimetrů do několika centimetrů. S více ložisky metastatického karcinomu jater lze detekovat tzv. "Kaštanovou" játra - orgán pokrytý četnými novotvary připomínajícími lískové ořechy. Někdy se sekundární nádory vyvíjejí hlavně ve středu orgánu, nejsou hmatem detekovány a jsou viditelné pouze v řezu.

Histologická struktura metastatického karcinomu jater obvykle odpovídá struktuře primární léze. Většina metastáz jsou bělavé uzly kulatého nebo nepravidelného tvaru. U primárního karcinomu vaječníků se v játrech obvykle detekuje mnoho jasných ložisek měkké konzistence s jasnými konturami. U čisté buněčné rakoviny ledvin se konzistence metastatických uzlů rakoviny jater prakticky neliší od konzistence normální tkáně orgánů. Uzly jsou světle hnědé, kontury jsou jasné. U primárních endokrinních novotvarů je barva metastáz bělavá nebo nažloutlá až tmavě hnědá. Konzistence - trochu hustší tkáň jater. Stejně jako v jiných případech mají metastázy jasné obrysy.

Méně častý je rozdíl mezi patologickými charakteristikami primárního nádoru a metastatickým karcinomem jater v důsledku rozdílů ve stupni diferenciace maligních buněk. Histologická diferenciace primárních a metastatických lézí je někdy obtížným úkolem kvůli podobnosti struktury primárního procesu v játrech a nádorů extrahepatické lokalizace. Podobný problém může nastat například při rozlišování mezi metastázami adenokarcinomu zažívacího traktu a cholangiocelulární rakovinou jater, které mají podobnou strukturu.

Příznaky jaterních metastáz

V raných stádiích je metastazující rakovina jater asymptomatická. Pacienti mohou mít běžné příznaky rakoviny: slabost, únava, horečka, snížená chuť k jídlu a ztráta hmotnosti. Při hmatu se stanoví mírné zvýšení jater. Játra jsou hustá, někdy bolestivá. V některých případech odhalí hluk hluk. Možné zvětšení sleziny.

Žloutenka obvykle chybí nebo je mírná, s výjimkou metastatického karcinomu jater, který se nachází v blízkosti žlučových cest. Je detekováno zvýšení hladiny laktát dehydrogenázy a alkalické fosfatázy. Často dochází k časnému ascitu v důsledku současného očkování pobřišnice. V pozdějších stádiích metastazujícího karcinomu jater je pozorováno výrazné zvětšení orgánů, zvýšení žloutenky a jaterní encefalopatie. Mnoho pacientů nemá čas na to, aby se těmto příznakům dostalo. Příčinou úmrtí je rakovinná peritonitida způsobená množstvím metastáz v břišní dutině.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě anamnézy (přítomnost rakoviny), stížností, údajů z objektivního vyšetření, výsledků instrumentálních a laboratorních studií. Pacienti s podezřením na metastazující rakovinu jater jsou vyšetřeni na ultrazvuk a CT. Ve většině případů jsou tyto metody poměrně účinné, avšak s malými metastázami a změnami jater způsobenými nezhoubnými nádory a chronickými onemocněními, která nemají nádorový charakter, jsou možné diagnostické potíže..

Pro posouzení funkce jater je předepsán biochemický krevní test. V pochybných případech je metastazující rakovina jater potvrzena na základě výsledků jaterní biopsie. Pro zvýšení přesnosti diagnostiky lze biopsii provádět pod dohledem ultrazvukového vyšetření nebo během laparoskopie..

Kromě toho je pacient s metastatickým karcinomem jater odeslán na ultrazvuk břišních orgánů, rentgen hrudníku, CT mozku a další studie k detekci sekundárních nádorů v jiných orgánech. Pokud jsou jaterní metastázy detekovány během počáteční léčby a základní rakovina je asymptomatická, je vyžadováno prodloužené vyšetření.

Léčba metastatického karcinomu jater

Chirurgické metody

Dlouho byla metastazující rakovina jater považována za důkaz téměř fatálního výsledku. Vzhledem ke zvláštnostem struktury a vaskularizaci orgánu byly chirurgické zákroky spojeny s vysokým operačním rizikem, takže resekce jater v první polovině 20. století byla velmi vzácná. Zlepšení chirurgických technik a objevení nových způsobů léčby umožnilo změnit přístup k léčbě metastatického karcinomu jater, i když problém zvyšování průměrné délky života s touto patologií zůstává velmi naléhavý.

Nejlepší dlouhodobé výsledky chirurgické léčby jsou pozorovány u pacientů s rakovinou tlustého střeva. Bohužel v době diagnózy je funkční pouze asi 10% metastatického karcinomu jater. V jiných případech nejsou operace indikovány kvůli nadměrnému nádoru, blízkosti novotvaru k velkým cévám, velkému počtu ložisek v játrech, přítomnosti metastáz v extrahepatické lokalizaci nebo vážnému stavu pacienta.

V posledních letech se rozšířil seznam indikací pro operaci metastatického karcinomu jater. Onkologové někdy doporučují resekci v přítomnosti metastáz nejen v játrech, ale také v plicích. Operace se provádí ve dvou fázích: nejprve se odstraní fokus v játrech a poté v plicích. Statistické údaje o změnách délky života během takových intervencí zatím nejsou k dispozici..

Protinádorová terapie

U nefunkční metastazující rakoviny jater je indikována chemoterapie. Pacientům je předepsán 5-fluorouracil (někdy v kombinaci s folinátem vápenatým), oxaliplatina. Průměrná délka života po léčbě drogy se pohybuje od 15 do 22 měsíců.

V některých případech může chemoterapie snížit růst nádoru a podstoupit operaci metastatického karcinomu jater, což bylo před léčbou považováno za nefunkční. Resekce je možná u přibližně 15% pacientů. Délka života je stejná jako u původně operabilních nádorů. Ve všech případech je po dlouhodobém odstranění metastatického karcinomu jater možný výskyt nových sekundárních ložisek v různých orgánech. U funkčních jaterních metastáz se provede druhá resekce. Při metastatickém poškození jiných orgánů je předepsána chemoterapie..

Minimálně invazivní metody

Spolu s klasickými chirurgickými zákroky a chemoterapií, s metastatickým karcinomem jater se používá embolizace jaterní tepny a portální žíly, radioaktivní ablace, kryodestrukce a zavedení ethylalkoholu do novotvaru. V důsledku embolizace je narušena výživa nádoru, ve tkáních dochází k nekrotickým změnám. Současné zavedení chemoterapeutických látek katétrem umožňuje vytvořit velmi vysokou koncentraci léčiv v nádorové tkáni, což dále zvyšuje účinnost této techniky. Chemoembolizace může být použita jako nezávislá metoda léčby metastatického karcinomu jater nebo použita ve fázi přípravy pacienta na orgánovou resekci.

Účelem radiofrekvenční ablace, kryodestrukce a zavedení ethylalkoholu je také destrukce nádorové tkáně. Odborníci berou na vědomí příslib těchto metod, ale neuvádějí statistiky o změnách v přežití po jejich použití, takže je stále obtížné posoudit dlouhodobé výsledky..

Předpověď

Resekce jediné metastázy do velikosti 5 cm může zvýšit průměrné pětileté přežití pacientů s kolorektálním karcinomem až o 30-40%. U vícečetných lézí je prognóza po chirurgické léčbě metastazujícího karcinomu jater méně příznivá, avšak s odstraněním všech ložisek je dosaženo průměrného tříletého přežití 30%. Úmrtnost v pooperačním období je 3-6%. V primárních maligních nádorech jiných lokalit, s výjimkou kolorektálního karcinomu (rakovina plic, rakovina prsu atd.), Je prognóza po resekci jaterních metastáz méně optimistická..

Míra úmrtnosti pacientů s metastatickým karcinomem jater pomocí minimálně invazivních metod je asi 0,8%. V pokročilých případech, kdy chirurgické ošetření, chemoterapie, embolizace, radioablace nebo kryodestrukce není možné vzhledem k vážnému stavu pacienta, se předepisují symptomatická činidla ke zmírnění projevů onemocnění. Délka života u metastatického karcinomu jater v takových případech obvykle nepřesahuje několik týdnů nebo měsíců..

Zjištěny jaterní metastázy - odkud pocházejí a jaká je prognóza

S tomografií, nádorem v jaterní tkáni. Je možné, že jsou detekovány metastázy v játrech. V 90% případů je rakovina jater sekundární, protože tento orgán je první, kdo ránu metastatického šíření maligního nádoru.

Jakákoli tvorba nádoru v játrech může být metastáza.

Sekundární nádor

Krev z celého těla protéká jaterním parenchymem. Někde daleko se zrodila nádorová tkáň a potom, s krevním proudem, karcinom poslal své buňky do cesty. Pokud jsou v játrech nalezeny metastázy, je nutné po jejich identifikaci co nejpřesněji zjistit primární fokus: pokud nenajdete umístění maligního nádoru, pak jakýkoli terapeutický účinek nemá smysl. Sekundární rakovina jater vyžaduje také chirurgický zásah, ale bez vymýcení primárního zaměření nebude možné vyhrát bitvu s nepřítelem.

Zjištěny jaterní metastázy - odkud pocházejí?

I když žádné výzkumné metody neprokazují přítomnost metastatického poškození tkáně jater, neznamená to, že tam nejsou. U velkého počtu lidí jsou metastazující ložiska nalezena patologem. Nejčastěji se primární zaměření růstu nádoru, zasílání jeho buněk do krevního řečiště, nachází v následujících orgánech:

  • Prsa;
  • Dvojtečka;
  • Žaludek;
  • Slinivka břišní.

Karcinom v kterémkoli z těchto orgánů je smrtící protivník. Zejména v kombinaci se vzdálenými metastázami: pokud jsou v játrech detekovány metastázy, pak je to stadium 4 rakoviny.

Jak identifikovat a jaká je prognóza pro jaterní metastázy

Příznaky To není vůbec nutné: může to být tak, že neexistují žádné známky. Často se jedná o náhodný nález při preventivním ultrazvuku břicha. Ale pouze pomocí ultrazvukového skenování není možné určit původ nádoru v jaterní tkáni.

Pokud jsou jaterní metastázy detekovány ultrazvukem, dalším krokem je provedení tomografie s kontrastem (CT, MRI). Pokud je to možné, defekt biopsie. Pokud tyto metody také neumožní přesnou diagnózu, pak nic jiného než chirurgický zákrok pomůže - během chirurgického zákroku lékař odstraní nádor v játrech a histologie tkání indikuje primární zaměření.

Prognóza je bohužel smutná: přítomnost metastatického karcinomu je pokročilá forma nádoru. 4. fáze onkologie. Nejedná se však o větu, ani o důvod pro porážkové nálady. Je nutné bojovat za jakýchkoli podmínek a v jakékoli předpovědi. V první fázi - chirurgický zákrok (odstranit primární a sekundární fokus). Další je kombinace individuálně vybraných protinádorových ošetření. Pokud jsou nalezeny metastázy v játrech, je pravděpodobnost překročení pětileté linie malá, ale každý má šanci.

Článek byl publikován na kanálu Yandex.Zen Onkos

Diagnostika a chirurgická léčba metastatických lézí jater

Pozadí.

První zásah do nádoru levého laloku jater provedl v roce 1887 německý chirurg Karl Langenbusch. Současně se pravidelné elektivní chirurgické zákroky na játrech u metastáz zhoubných nádorů začaly provádět až v 70. až 80. letech minulého století..

Bylo to způsobeno několika faktory. Do této doby byla nashromážděna zkušenost s konzervativní léčbou jaterních metastáz různého původu, což svědčí o neuspokojivých výsledcích různých variant izolované chemoterapeutické a radiační expozice.

Analýza výsledků resekcí jater zároveň naznačila možnost významného prodloužení života u řady onkologických onemocnění doprovázených jaterními metastázami.

První klinické klasifikace jaterních metastáz byly navrženy Pettavelem (1978), Taylorem (1981) a Gennari (1982, 1985).

Jednotlivé metastázy, které zabírají ne více než 25% objemu jater, se označují ve stadiu I metastatického poškození jater, mnohočetné a bilobarské metastázy ne více než 25% ve stadiu II, jakož i jednotlivé metastázy 25 až 50% objemu a vícenásobné a bilobarové metastázy ve fázi III metastázy s objemem 25-50% a metastázy s celkovým objemem více než 50% (5.6).

V posledních letech se s kolorektálními metastázami v játrech běžně používá klasifikace mTNM navržená Iwatsuki S.C. et al. v roce 1986.

V naší praxi preferujeme klasifikaci mTNM, která nám umožní přesněji posoudit fázi procesu a jeho předpověď. Stále neexistuje jediná klasifikace ne-kolorektálních metastáz, v těchto případech je vhodné použít klasifikaci Gennari.

Jednotný klasifikační přístup je zásadní pro porovnání výsledků léčby na různých klinikách. První práce shrnující údaje o léčbě metastatického karcinomu jater byly předloženy Adsonem M.A., van Heerden J.A. (1980) a Foster G.H., LundyJ. (1981).

Etiologie a patogeneze.

S metastázami zhoubných nádorů různé lokalizace je nejčastěji postižena játra. Podle dílčích údajů jsou jaterní metastázy detekovány u 36% pacientů s maligními nádory (Foster G.H., Lundy J., 1981).

Nejčastějším primárním ložiskem v tomto případě jsou nádory tlustého střeva a tenkého střeva, žaludku, slinivky břišní a genitálie. Méně často se zhoubné nádory ledvin, prostaty, plic, kůže, měkkých tkání, kostí a mozku metastázují do jater. Nejběžnější cesty pro maligní buňky jsou lymfogenní a hematogenní..

V tomto ohledu mají velký význam ablastická chirurgie primárních nádorů (lymfadenektomie, předběžná ligace krevních cév zásobujících resekovaný orgán) a systémová chemoterapie po radikální chirurgii..

Rychlost růstu metastáz je určována primárně biologií primárního nádoru, jakož i stavem imunitního systému pacienta.

Četné studie ukázaly, že metastázy mají převážně arteriální přísun krve, navozují neoangiogenezi vytvářením patologických cév.

Rychlý růst metastáz s ohledem na aktivní metabolismus a dělení nádorových buněk vede k ischemii v centrálních částech uzlů s následnou nekrózou.

Poměr růstových procesů, nekrózy a perifokální reakce zdravého jaterního parenchymu způsobuje různé sémiotiky metastatických formací podle ultrazvuku (ultrazvuk), počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI)..

Doba zdvojení metastáz kolorektálního karcinomu v játrech je od 50 do 112 dnů, přičemž většina MTS byla detekována při 1 cm3 (10 miliard buněk). Pokud je tedy objem ohniska 1 mm3, lze jej teoreticky detekovat po 10 měsících (Bozzetti F. a kol., 1987).

Diagnóza jaterních metastáz.

Při identifikaci ložisek v játrech je třeba mít na paměti, že v 95% případů poškození jater je nádor metastazující. Toto pravidlo platí především pro evropské země. V zemích jihovýchodní oblasti je primární patologií primární rakovina jater..

Onkologická bdělost je zvláště důležitá u pacientů, kteří byli dříve operováni pro maligní nádory. Pravidelná dynamická vyšetření ve vysoce rizikových skupinách mohou detekovat metastázy v raných stádiích, což ovlivňuje výsledky léčby.

Diagnóza metastáz zahrnuje povinné provedení komplexního ultrazvukového vyšetření, spirální počítačovou tomografii (CT), jakož i stanovení úrovně nádorových markerů..

U kolorektálních metastáz s ultrazvukem je příznak býčího oka a přítomnost kalcifikací charakteristickým znakem (obr. 1), s SKT - nerovnoměrnost a heterogenita kontrastu a výskyt hyperkontrastního okraje v arteriální fázi (obr. 2). Metastázy rakoviny vaječníků a dělohy mohou mít cystickou pevnou strukturu (obr. 3).

Metastázy jsou dobře vaskularizovány, což je potvrzeno CT, angiografií (obr. 4) a barevným duplexním mapováním (obr. 5). Diagnostické obtíže vznikají u malých hyper- a hypoechoických metastáz, kdy je třeba rozlišovat mezi hemangiomy, cysty a jaterními abscesy..

V této situaci je vhodné provést punkční biopsii jater, citlivost jater na MTS je podle našich údajů 94,2%, specificita 100%, celková přesnost 94,4%.

Obr. 1. Ultrazvuk s MTS kolorektální rakovinou

Obr. 2. SKT. Arteriální fáze. Metastázy v játrech



Obr. 3. SKT pro metastázy cystické pevné struktury

Obr. 4. Litografický obrázek MTS v játrech

Obr. 5. Barevné duplexní mapování. MTS v játrech

Pro vyloučení metastatických lézí kosterního systému se provádí scintigrafie kostry, podrobně se zkoumají plíce a gastrointestinální trakt. U předchozích zásahů do konečníku je indikována počítačová tomografie pánevních orgánů k vyloučení lokálního relapsu.

Při masivním unilobarovém metastatickém poškození jater v předoperačním období je možná chemoembolizace a portální embolizace postiženého laloku, aby se stimulovala regenerace neovlivněné části jater..

Principy chirurgické léčby.

Resektabilita jaterních metastáz podle různých autorů je od 25% do 30% (srpen D.A. et al., 1985). Ve většině případů jsou indikací k resekci jater metastázy kolorektálního karcinomu, méně často maligní nádory tenkého střeva, ledviny, nadledvinky, žaludek, mléčné žlázy, děloha, vaječníky, pankreas a melanom (Iwatsuki S. et al., 1989).

Kontraindikace pro chirurgický zákrok je přítomnost vzdálených extrahepatických metastáz. Současně, pokud jsou do procesu zapojeny takové orgány, jako jsou bránice, nadledvinky a ledviny, je možné provádět kombinované operace.

Dalšími nezbytnými podmínkami pro resekci jater v důsledku její metastatické léze jsou radikální odstranění primární léze a dostatečné funkční rezervy zbývající jater.

Možnost resekce je určena velikostí, umístěním a počtem metastatických uzlin, jejich poměrem k tubulárním strukturám jater.

Neanatomické resekce jater se provádějí s povrchově „snadno přístupnými“ metastázami, které nejsou větší než 5 cm. U hluboce lokalizovaných metastáz větších než 5 cm jsou nezbytné standardní anatomické resekce jater (obr. 6)..

Segmentektomie v různých kombinacích se provádí v případě cirhózy jater, pokud nejsou tolerovány operace s větším objemem nebo v případě izolovaného poškození jaterních segmentů. Radikální je třeba považovat za operace, při kterých se resekce provádí ve vzdálenosti nejméně 1,0 cm od viditelných okrajů nádoru..

Obr. 6. Standardní anatomická resekce jater (doba operace)

Chirurgické přednosti.

Operace se provádí ze standardního přístupu ve tvaru J nebo T. Při operacích pro metastatické poškození jater je nejprve nezbytná důkladná revize břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru, aby se vyloučily vzdálené metastázy a lokální recidiva primárního nádoru..

Obr. 7. HLASITĚ s MTS v játrech

Po vizuální a palpaci jater je nutný intraoperační ultrazvuk (IOUS). IOUS umožňuje identifikovat malé (méně než 1,0 cm) hluboké metastázy, které nebyly detekovány před operací, což v 10-15% případů vede k potřebě změnit dříve plánovaný plán operace (obr. 7).

Důležitým stádiem je lymfadenektomie z hepatoduodenálního vazu. Další stádia operace závisí na variantě provedené resekce jater a liší se jen málo od operací prováděných u jaterních lézí různé geneze..

Použití atraumatické vaskulární chirurgické techniky, předběžné vaskulární izolace odstraněné části jater, použití kavitačního ultrazvukového chirurgického aspirátoru, zvýšená koagulace argonu a také filmotvorné adhezivní kompozice významně snížily množství intraoperační ztráty krve a riziko chirurgického zákroku.

Operace končí kontrolní jaterní IOUS a abdominální drenáž. Po získání údajů histologického vyšetření je konečně stanoveno stadium metastatického poškození jater, které určuje prognózu onemocnění a potřebu konkrétní možnosti kombinované léčby..

Funkce pooperačního řízení.

V prvních hodinách po operaci je prováděno nepřetržité monitorování hlavních životně důležitých funkcí (tlak, puls, saturace krve, CVP, KShchS, hemoglobin a hematokrit, hodinová diuréza), výtok je řízen odtoky.

Zvláštní význam se přikládá včasné extubaci pacientů, vyvážené parenterální a enterální výživě. U resekcí jater s velkým objemem je zaznamenáno významné snížení syntetické funkce jater, v souvislosti s nimiž je nutná korekce hypoalbuminémie, transfúze koloidních a krystaloidních roztoků, jakož i aminokyselin a vitamínů.

Nejdůležitější je pravidelné ultrazvukové vyšetření břišních a pleurálních dutin s cílem včasné detekce akumulace tekutin v oblasti operace. Při významném hromadění tekutin se provádí punkce a evakuace obsahu pod ultrazvukovou kontrolou, po které následuje bakteriologické vyšetření.

Odtok z břišní dutiny je zpravidla odstraněn 5. až 7. den. S příznivým průběhem jsou pacienti ve 2. až 3. dni po operaci převedeni z jednotky intenzivní péče na pravidelné oddělení a propuštěni z nemocnice 14. až 17. den.

Před propuštěním u pacientů po resekci jater pro metastatické léze je nutně stanovena hladina specifického nádorového markeru specifického pro konkrétní patologii, což je důležité pro následné dynamické pozorování.

Pravidelné vyšetření pacientů se provádí jednou za 3 měsíce během prvních 2 let po zákroku. U metastatických lézí jater ve stadiích III - IVA je systémová chemoterapie povinná.

Okamžité vyhlídky na vývoj jaterních metastáz.

Frekvence pooperačních komplikací je od 19 do 43%. Pooperační úmrtnost se pohybuje od 4 do 7%. Kromě toho je úmrtnost u pacientů se souběžnou cirhózou 37%, zatímco při absenci cirhózy - 2% (Iwatsuki S. a kol., 1989).

Průměrná délka života metastatického poškození jater bez léčby je 6 měsíců. Systémová chemoterapie zvyšuje délku života až na 9–12 měsíců.

Pozoruhodný kontrast je výsledkem chirurgické léčby. Délka života 1 až 5 let po operaci metastáz kolorektálního karcinomu je 90%, 69%, 52%, 40% a 37%.

Téměř tolik pacientů žije, operují metastázy z jiných primárních zdrojů: 75%, 54%, 47%, 38% a 20%. Rozdíl v průměrné délce života není statisticky významný (Iwatsuki S. et al., 1989).

Průměrná délka života po operaci solitérních a mnohočetných metastáz se významně neliší, ale s počtem metastáz 4 a více je významně nižší.

Při analýze průměrné délky života v kolorektálních metastázách v závislosti na stadiu primárního nádoru byl odhalen významný rozdíl mezi skupinami D a C podle Duke a absence rozdílů mezi C a D (metastázy synchronní s primárním nádorem v játrech).

Kromě toho byla pětiletá délka života ve fázi B 36%, při C - 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Statisticky významné rozdíly v délce života po operaci byly zaznamenány v různých stádiích metastatického poškození jater. Ve fázi I po dobu 3 let žilo 73% pacientů operovaných pro metastázy rakoviny tlustého střeva a konečníku, ve fázi II - 60%, ve fázi III - 29%.

Při porovnání délky života v závislosti na objemu operace byly nejhorší výsledky pozorovány při prodloužených hemihepatektomiích ve srovnání s lobektomiemi s nižším objemem a resekcemi jater. Průměrná délka života po lobektomii, levostranná laterální segmentektomie a marginální resekce jater byly stejné.

Důvodem je skutečnost, že se provádí rozsáhlé resekce jater pro velké, centrálně lokalizované metastázy, zatímco okrajové resekce pro malé periferní léze.

Při provádění systémové chemoterapie po resekci jater před nástupem příznaků relapsu onemocnění byl pozorován delší život než ve skupině pacientů, kteří jej neobdrželi..

Střední délka života po resekci jater v důsledku metastatické léze se neliší v různých věkových skupinách a nezávisí také na pohlaví. Průměrná délka života bez recidivy metastáz je 9–10 měsíců, 46% pacientů, kteří podstoupili resekci jater v důsledku její metastatické léze, žije 2 roky bez recidivy, 3 roky - 28%.

Všichni pacienti s metastázami jaterního stadia III se relapují do 2 let po resekci jater, současně se relaps ve stadiu I zaznamená pouze u 28%. V průměru jsou časové intervaly od chirurgického zákroku po relaps ve stadiích I, II a III 15, 9 a 7 měsíců.

Ve 39% případů je místem opakovaných metastáz játra, v 17% - plíce, 21% - pánve, ve 13% - retroperitoneální lymfatické uzliny, v 3,5% - mozek. K recidivám nejčastěji dochází u rakoviny tlustého střeva a konečníku (75%).

V některých případech, i po rozsáhlých resekcích jater, jsou možné resekce s opakovanými metastázami. V posledních letech se chirurgická léčba jaterních metastáz stále více kombinuje s regionální chemoterapií, intraportální a intrakraniální chemoembolizací, perkutánní alkoholizací, kryodestrukcí a mikrovlnnou a laserovou destrukcí malých metastatických uzlin, jakož i imunomodulační terapií.

Navzdory velkému počtu publikací, které svědčí o nesporné účinnosti chirurgické léčby metastáz v játrech, mezi lékaři stále existuje názor na smrtelnost léze, a proto se významný počet pacientů neodkazuje na specializované hepatologické nemocnice a centra.

Zavedení seminářů o chirurgické hepatologii v programech vyšších zdravotnických zařízení, jakož i fakultách dalšího vzdělávání lékařů různých specialit, výrazně zlepší výsledky léčby pacientů s rakovinou.

Slibné oblasti výzkumu jsou v oblasti včasné diagnostiky jaterních metastáz, vývoje multimodálních metod léčby, včetně minimálně invazivních metod léčby primárních a opakujících se jaterních metastáz.

Je nutné provádět multicentrické studie podle dohodnutých protokolů, pouze tento přístup nám umožní vyvinout optimální algoritmus pro léčbu metastatického poškození jater.

Metastázy rakoviny v játrech

Co jsou metastázy rakoviny jater??

Sekundární ložiska se nazývají metastázy, které se vyskytují, když rakovinné buňky z primárních „matkových“ nádorů přicházejí a migrují s průtokem krve nebo lymfy do různých částí těla. Metastázy se mohou vyskytovat v různých orgánech. Často se vyskytují v játrech..

Pokud se nádor zpočátku vyvíjí z jaterní tkáně, dochází k primární rakovině jater. Metastatická rakovina se nazývá sekundární - vždy pochází z jiných orgánů. Většina rakovin jater je sekundární rakovina..

Dostal jsem metastázy do jater s primárním zaměřením na střeva. Opravdu jsem doufal, že se nám podaří léčit střeva, ale neměl jsem čas - dlouho jsem táhl s papíry na jiné klinice. Když se tedy objevili - přirozeně mi klesly ruce a už jsem si představoval zbývající týdny. Naštěstí věřím v moderní anestézii, ale nemohl jsem uvěřit, že bych mohl přežít s lézemi v játrech. Takže by to bylo, kdybych se nedostal k Dr. Pylevovi. Našel cestu ven. A zachránilo mě to.

Nepamatuji si přesný název operace - je velmi dlouhý, s některými indexy, ale ve skutečnosti, jak mi vysvětlil Andrei Lvovich na prstech - naštěstí se na jednom laloku jater vytvořily tři fokusy. K mému neštěstí - v tom, co je důležitější, a proto důležitější. Prostě to nemůžete vzít a odříznout. Zbývající kus nevydrží zatížení..
Řešení sestávalo ze dvou operací. Nejprve nějakým způsobem přesměroval průtok krve v játrech, takže menší část jater dostala více krve než ta větší. Díky tomu začalo růst malé množství! A tak začala přebírat stále více práce. Za necelý měsíc už to byla velikost, která postačuje pro téměř normální fungování jater jako orgánu..
Druhá operace odstranila infikovanou složku. A malý nyní pracuje sám, ale přizpůsobuje se zatížení.
Nemyslel jsem si, samozřejmě, že v mém životě bych se o tom všem musel dozvědět, a ještě víc si to pro sebe prožít. Ale, jak řekl lékař, donedávna takové operace nebyly prováděny. Od počáteční diagnózy již uplynulo šest měsíců. Myslím, že bych je neměl, kdyby nebylo štěstí, kdybych se k těmto lékařům dostal.
Budou existovat nějaká slova vyjadřující vděčnost ode mě a od dětí? Nemyslím si to. Ale stejně, díky nim.

Kde rakovinné buňky metastázují do jater?

Metastatická rakovina jater často pochází z plic, žaludku, tlustého střeva a konečníku, mléčných žláz, jícnu, slinivky břišní.

U rakoviny plic, žaludku a tlustého střeva a konečníku jsou jaterní metastázy detekovány v 50% případů, u rakoviny prsu, melanomu - ve 30% případů.

Zřídka zhoubné nádory dělohy a vaječníků, hltanu, ústní dutiny, močového měchýře a ledvin metastázují do jater. Metastázy rakoviny mozku se téměř nikdy nevyskytují.

Proč mnoho nádorů metastázuje do jater?

Játra jsou jedním z největších orgánů. Plní důležité funkce: čistí krev toxinů, produkuje žluč, produkuje různé proteiny, enzymy, uchovává zásoby glykogenu, což je zdroj energie.

Játra prochází obrovské množství krve - asi 1,5 litru za minutu. Asi 30–35% krve protéká tepnami, zbývajících 70–75% skrze portální žílu ze střeva. Uvnitř jater jsou speciální sinusové kapiláry (sinusoidy), ve kterých se průtok krve zpomaluje, arteriální krev se mísí s žilní a společně se vrací do srdce přes dolní dutou venu.

Tento speciální systém zásobování jaterní krví podporuje šíření rakovinných buněk..

Než začnete v játrech svou vlastní „kolonii“ - metastatický nádor, musí rakovinná buňka ještě hodně daleko. Měla by se odtrhnout od matčiny tumoru, proniknout krví nebo lymfatickou cévou, cestovat tělem a usadit se v jaterní tkáni. Může zemřít (a mnoho rakovinných buněk umírá) v jakékoli fázi.

Až do určitého bodu inhibují růst metastáz mateřský nádor a imunita. Migrované rakovinné buňky jsou buď neaktivní, nebo se množí velmi pomalu. Pak začíná jejich rychlý růst. Vědci úplně nevědí, proč se to děje. Jak se rakovinné buňky v metastázích zvětšují, začnou vytvářet růstové faktory, které stimulují růst nových cév, které živí nádor..

Jak jsou metastázy rakoviny v játrech? S jakými příznaky musíte navštívit lékaře?

V raných stádiích, jako u mnoha maligních nádorů, se metastázy rakoviny v játrech neprojevují. Postupem času se ohniska zvyšují a začnou interferovat s průtokem krve a odtokem žluči. Játra jsou zlomená, objevují se různé příznaky:

  • Slabost, únava, snížený výkon.
  • Hubnutí až do extrémního stupně vyčerpání - kachexie.
  • Porucha chuti k jídlu až po anorexii.
  • Nevolnost, zvracení.
  • Barva kůže nebo žloutenka.
  • Tupá bolest pod pravým žebrem. Pocit těžkosti, plnosti, tlaku.
  • Zvětšení břicha v důsledku dropsy (ascites).
  • Dilatační žíly pod kůží břicha (často je obraz velmi charakteristický: žíly se rozbíhají ve všech směrech od pupku a připomínají „hlavu medúzy“).
  • Pavoučí žíly na kůži.
  • Bušení srdce.
  • Zvýšení teploty.
  • Svědicí pokožka.
  • Poruchy střev, nadýmání.
  • Krvácení jícnu.
  • Gynekomastie (zvětšení a prohloubení mléčných žláz u mužů).

Tyto poruchy se vyskytují nejen u rakoviny jater. Není samozřejmě důvod k panice, pokud se z tohoto seznamu zajímáte pouze o slabost, horečku a nadýmání.

Nejpůsobivější příznaky, které by měly být důvodem pro okamžitou návštěvu u lékaře: přetrvávající zvracení: více než 1 den, více než 2krát denně, zvracení krví, rychlé nevysvětlitelné hubnutí, černé stoličky, silné zvýšení břicha, žloutenka.

Metastázy v jakémkoli orgánu, včetně jater, mohou způsobit neustálé bolestivé bolesti.

Jak je diagnostikována metastáza rakoviny jater?

Průzkum může zahrnovat různé studie a analýzy:

  • Ultrazvuk jater je jednoduchá a cenově dostupná diagnostická metoda, která se často používá pro screening. Ne vždy však pomůže najít metastázy a získat o nich potřebné informace..
  • Zobrazovací metody: multispirální CT, MRI, PET, angiografie (studie, během které se do cév vstřikuje kontrastní látka). Pomáhají nejen detekovat metastázy v játrech, ale také posoudit jejich velikost, množství, umístění, povahu růstu, odhalit hnisání a rozpad, šířit se do sousedních tkání a orgánů..
  • Aby mohl lékař předepsat účinnou léčbu, musí často vědět, jakou strukturu má nádorová tkáň na mikroskopické úrovni, do jaké míry se rakovinné buňky liší od buněk normálních. Za tímto účelem se provádí biopsie: fragment nádorové tkáně se získává pomocí jehly (aspirační biopsie s jemnou jehlou) nebo pomocí speciálního nástroje - trepan (biopsie jádra, trepanobiopsie). Procedura se provádí pod dohledem ultrazvuku.
  • Krevní testy, zejména na úrovni jaterních enzymů, pomáhají pochopit, jak špatně játra fungují.

"Během biopsie je do nádoru vložena jehla." Mohou se z toho rakovinné buňky oddělit a metastazovat? “
Je to mýtus. Biopsie nezvyšuje riziko metastáz.

Během vyšetření se často detekují nejprve metastázy v játrech a poté začnou hledat primární nádor. Úkol je usnadněn biopsií: lékař, který ví, jak vypadají rakovinné buňky pod mikroskopem, dokáže pochopit, z jakého orgánu pocházejí..

Jak se léčí jaterní metastázy??

Taktika léčby bude záviset na několika faktorech:

  • Počet metastáz: ať už jsou jednotlivé nebo více.
  • Typ rakoviny.
  • Závažnost poruch jater a dalších orgánů.

Hlavní metody léčby jsou stejné jako u jiných onkologických onemocnění. Jednotlivé metastázy (nebo několik malých) lze chirurgicky odstranit. Proveďte lobar, segmentovou, atypickou resekci (odstranění části orgánu).

Předepsat kurzy chemoterapie, radioterapie.

Lékaři na Evropské onkologické klinice používají moderní metodu léčby metastatického karcinomu jater, která se často praktikuje na zahraničních klinikách - perkutánní transhepatální radiofrekvenční ablace (RFA).

Výsledky léčby

3A - metastázy rakoviny jater
3B - redukce nádoru po chemoembolizaci

3C - redukce metastáz po radiofrekvenční ablaci (RFA)

3D - výsledek léčby po 6 měsících

Během procedury je do metastáz zavedena speciální elektrodová jehla a skrz ni jsou přenášeny rádiové vlny, které ničí rakovinné buňky. Výsledkem je, že ke kontrolované aseptické nekróze nádoru dochází bez poškození okolních zdravých tkání. To může výrazně zvýšit přežití a snížit riziko relapsu..

RFA je jedinečný v tom, že může být znovu použit, pokud jsou v játrech detekovány nové metastázy. Tato technika se úspěšně používá při primární rakovině jater, kdy je současně cirhóza a vysoké riziko selhání jater.

Například jsme byli schopni dosáhnout stabilní remise a možná i úplného uzdravení u jednoho pacienta, u kterého byla diagnostikována rakovina prsu pomocí jednotlivých jaterních metastáz. Lékaři na Evropské onkologické klinice provedli radikální mastektomii a lobarovou resekci jater, která byla doplněna chemoterapií.

Dobrý výsledek byl rovněž dosažen u pacienta s rakovinou tlustého střeva a pěti malých metastáz v různých lalocích jater. Provedli jsme resekci (odstraněná část střeva), podstoupili chemoterapii a radiofrekvenční ablaci jater.

Léčba metastáz karcinomu jater má určité potíže. Například metastazující rakovina často nereaguje na léky, které pomáhají proti primárnímu nádoru. Musíme vybrat optimální terapii, kombinovat různé typy léčby. Metastázy v játrech a systémová chemie reagují špatně. Nejlepší účinek se dosáhne zavedením léčiv do jaterní tepny..

Chemoterapeutická léčiva pomáhají zpomalit růst metastáz, snižují jejich počet, prodlužují život pacienta a zmírňují bolestivé příznaky. V raných stádiích chemoterapie snižuje riziko metastáz. V případech, kdy je to nutné, lékaři Evropské onkologické kliniky používají implantovatelné žilní a arteriální portální systémy, regionální infuzi chemoterapie intraarteriálně.

Radiační terapie pro metastázy rakoviny jater pomáhá zbavit se bolesti, ale nezvyšuje délku života.

Cílená terapie zahrnuje použití léků, které mají specifický „cíl“ - specifickou molekulu nezbytnou pro růst a přežití rakovinných buněk. U metastatického karcinomu jater je jediným cíleným lékem s prokázanou účinností sorafenib. Je registrován ve více než 60 zemích pro léčbu primární a metastazující rakoviny jater..

Embolizace je slibnou metodou pro léčbu metastáz jater a jiných maligních nádorů, která se používá na oddělení intervenční onkologie a endovaskulární chirurgie na Evropské onkologické klinice. Podstata metody spočívá v tom, že se do cévy, která živí nádor, vstřikuje zvláštní lék, který narušuje průtok krve.

Chemoembolizace je nejúčinnější, když jsou mikrokuličky injikovány do cévy vylučující chemoterapii. Chemoembolizace je v současné době „zlatým standardem“ léčby v případech, kdy chirurgické odstranění nádoru nebo transplantace selže.

Během chemoembolizace je dosaženo dvojitého účinku. Mikrosféry blokují průtok krve, zbavují nádor potřebných látek a uvolněná chemoterapie napadá nádorové buňky.

Všechna existující chemoembolizační léčiva jsou k dispozici na Evropské onkologické klinice.

O možnostech moderního high-tech medicíny v léčbě nádorů jater v programu Zdravá kuchyně na televizním kanálu Rain.

Zotavení jater po odstranění metastáz

Pokud po chirurgickém ošetření metastáz v játrech ve stadiu 4 rakoviny již nejsou rakovinné buňky v orgánu detekovány, lékař doporučí fotografovat (ultrazvuk, CT nebo MRI) a provádět testy (na hladinu alfa-fetoproteinu, látek charakterizujících funkci jater) krát 3–6 měsíců během prvních dvou let, poté jednou každých 6–12 měsíců. Pomáhá detekovat relaps nebo možné vedlejší účinky léčby v čase..

Zdravá strava, fyzická aktivita v souladu s doporučeními lékaře pomáhá urychlit obnovu jater a celého těla..

Jaké komplikace mohou nastat? Pokud jsou nutná nouzová opatření?

Nádor v játrech může komprimovat portální žílu, dolní dutou žílu a žlučovody. V druhém případě je odtok žluči narušen. Toxický produkt rozkladu hemoglobinu - bilirubin - začíná pronikat do krevního oběhu. Kůže, skléra a sliznice zbarvují žlutě - dochází k mechanické žloutence. Tento stav je nebezpečný, protože bilirubin je toxický pro mozek a další orgány, silné zvýšení jeho hladiny může vést k smrti. Kromě toho v důsledku obstrukční žloutenky není možné provádět chirurgický zákrok a podstoupit chemoterapii.

Odtok žluči je chirurgicky obnoven pod dohledem ultrazvuku (punkční cholangiografie) nebo rentgenové televize. Existují dva typy drenáží:

  1. Vnější - je vyvedena žluč.
  2. Vnější-vnitřní: část žluče je vylučována, část - ve střevním lumen.

Pokud nádor stlačí několik žlučovodů v různých částech jater, je instalováno několik odtoků. Lékaři na Evropské onkologické klinice používají moderní metodu současného stentingu. Současně je externí drenáž ponechána pouze 1-2 dny, nebo se bez ní můžete obejít.

Jaké jsou předpovědi pro metastázy rakoviny jater?

Pacienti, kteří jsou s touto diagnózou přijati na evropskou onkologickou kliniku, se primárně zabývají otázkou: „Lze jaterní metastázy léčit rakovinou 4. fáze?“ Účinnost léčby bude záviset na typu rakoviny, jejích molekulárně genetických charakteristikách, umístění a stupni malignity nádoru. Většina pacientů poté, co poprvé detekovali jaterní metastázy, žije 6–18 měsíců. U rakoviny tlustého střeva a konečníku je po velké cytoreduktivní chirurgii prognóza příznivější.

Jsou-li metastázy přítomny nejen v játrech, ale také v jiných částech těla, například v metastázách v játrech a kostech, prognóza se zhoršuje. Ale i s tím je chirurgická léčba možná..

Lékaři na Evropské klinice mají rozsáhlé zkušenosti s kombinovanou léčbou metastáz v játrech. Díky tomu můžeme výrazně prodloužit život pacientů. Nejlepší výsledky lze dosáhnout, když rakovina tlustého střeva metastázuje do jater. Vyvinuli jsme jasná kritéria, podle kterých se někdy můžeme vyhnout chirurgické léčbě, pokud se léze vyskytují v obou lalocích jater. V takových případech začíná léčba chemoterapií..

Pokud se v játrech vyskytly metastázy s nádory plic, slinivky břišní, žaludkem atd., Je odstranění jater jako samostatné léčebné metody neúčinné, ale v kombinaci s chemoterapií může dobře fungovat.

Pokud se současně vyskytnou metastázy v játrech a lymfatických uzlinách, významně to zhorší prognózu. Pětileté přežití se sníží asi o polovinu. V tomto případě je však léčba stále možná.

Kde se léčí jaterní metastázy v Rusku?

Mnoho ruských pacientů, kteří čelí této hrozné diagnóze - „rakovina s metastázami“ - věří, že je to rozsudek a že se nedá nic udělat, nebo lze získat účinnou pomoc, ale pouze v zahraničí. Ve skutečnosti jsou v Rusku, v Moskvě dostupné všechny moderní technologie a drogy. Moderní kvalifikovaná pomoc je k dispozici na Evropské onkologické klinice.

Věříme, že můžete vždy pomoci, a proto se v jakékoli fázi věnujeme léčbě pacientů s rakovinou. Naši lékaři mají bohaté zkušenosti, provádějí komplexní invazivní postupy a chirurgické zákroky, chemoterapii podle mezinárodních protokolů. Víme, jak pomoci..

Bibliografie:

[1] Prognostická hodnota krevního oběhu nádorových buněk po operaci jater pro léze rakoviny - Patiutko IuI, Tupitsyn NN, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Pylev AL, Zabezhinskiĭ DA. - Khirurgiia (Mosk). 2011; (6): 22–6.

[2] Chirurgická a kombinovaná léčba mnohočetného a bilobarského metastatického postižení jater. - Patiutko IuI, Sagaĭdak IV, Pylev AL, Podluzhnyĭ DV. - Khirurgiia (Mosk). 2005; (6): 15–9.

[3] Moderní přístupy k léčbě metastáz kolorektálního karcinomu v játrech - A. L. Pylev, I. V. Sagaidak, A. G. Kotelnikov, D. V. Podluzhny, A. N. Polyakov, Patyutko Yu.I. - Bulletin chirurgické gastroenterologie - číslo: 4 Rok: 2008 Strany: 14–28.

[4] Desetileté přežití pacientů s maligními nádory jater po chirurgické léčbě - Yu. I. Patyutko, A. L. Pylev, I. V. Sagaidak, A. G. Kotelnikov, D. V. Podluzhny, M. G. Agafonova. - Annals of Chirurgical Hepatology 2010.

[5] Chirurgická a kombinovaná léčba pacientů s invazí metastázujících jater a lymfatických uzlin kolorektálním karcinomem - Patiutko IuI, Pylev AL, Sagaĭdak IV, Poliakov AN, Chuchuev ES, Abgarian MG, Shishkina NA. - Khirurgiia (Mosk). 2010; (7): 49–54.