Je možné cítit žlučník

Pokud jde o studium žlučníku, bicích i palpací, protože močový měchýř je normální, nemůžeme to určit. Je příliš měkká a vyčnívá příliš málo za okraj jater, aby se našla klepnutím nebo palpací.

Ale v případech, kdy se měchýř měchýře změní, zvětší a naplní neobvyklým obsahem, je vhodný pro výzkum. V těchto případech, jak je uvedeno výše, se někdy objevuje dokonce i na povrchu břišní stěny a je někdy viditelný. Ve většině případů je však zvětšený močový měchýř neviditelný, ale je jasně hmatatelný ve formě oválného elastického těla různých velikostí v závislosti na množství jeho obsahu; někdy to je cítit ve formě hrušky, která dělá respirační pohyby shora dolů spolu s játry a, v nepřítomnosti adhezí, má pasivní pohyblivost do stran - dělá pasivní kyvadlové pohyby zprava doleva.

Žlučník je obvykle cítit přímo pod okrajem jater, mimo vnější okraj m. recti d. Hmatná bublina má různou konzistenci v závislosti na stavu svých stěn a povaze obsahu. Když jsou stěny hustší v důsledku jejich zánětu (cholecystitis chronica, pericholecystitida, nebo když se v ní vyvine novotvar, zdá se, že je hustá, někdy bolestivá).

Stejně tak kameny nashromážděné ve velkém počtu vyvolávají dojem hustoty - někdy s určitou hlízou; ve vzácných případech, když stisknete palpující prsty, můžete získat jakýkoli klepání nebo křupání. Zvětšený močový měchýř obvykle sousedí s břišní stěnou a při nárazu vydává otupený zvuk.

Avšak s výrazným zvýšením (empyém nebo kapka) a současným prodloužením kanálu močového měchýře může být umístěn mimo játra a může být zakryt střevem; pak je velmi snadné jej smíchat s nataženou a zvětšenou ledvinou (hydro-pyonefróza), protože klepnutím na ni můžete vydat tympanický zvuk.

To je technika nárazu a hmatu jater, která poskytuje nejpřesnější výsledky. Proto jej pomocí si můžete získat přibližnou představu o morfologických vlastnostech jater a její poloze. V současné době víme, že zvýšení jaterní tuposti ve většině případů se snížením její hrany je pozorováno jako u zvýšení jater samotných (kongestivní játra, hypertrofická cirhóza, nádory jater, echinokok, absces, guma, zánětlivá jaterní hyperémie, leukémie, amyloid, mastná játra, jaterní játra) a při otáčení kolem přední osy.

To se děje v případě hepatotoptózy a vývoje procesů na horním povrchu jater, které ji nutí k tomuto obratu (anteversio), jako je echinococcus, absces, subphrenic absces, nádor vyvíjející se na konvexním povrchu. Kromě toho dochází ke zvýšení tuposti jater v případě, že se v hrudní dutině vyvíjejí patologické procesy - například pneumonie, pohrudnice, enfyzém a vrásky v plicích.

Naopak se pozoruje pokles jaterní tuposti se snížením samotného orgánu (atrofie, atrofická cirhóza, žlutá atrofie, občas syfilie jater) a při otáčení v blízkosti přední osy nahoru (retroverse je okrajové postavení jater způsobené zvýšeným intraabdominálním tlakem a nadýmáním střev, které zvyšují játra a někdy, zejména když je játra hustší, přibližuje se a pokrývá přední okraj jater. Nakonec je pozorováno snížení jaterní tuposti ve vzácných případech hromadění plynu pod bránicí během perforace plynu obsahujícího břišní dutinu..

Palpace žlučníku

Hmatná pod okrajem jater, na křižovatce vnějšího okraje pravého svalu konečníku a oblouku.

Normálně není žlučník hmatný, s patologií je stanoven ve formě hruškovitého těla různých velikostí.

Když je společný žlučovod stlačen nádorem (obvykle rakovina hlavy pankreatu), může být prohmatán natažený, bezbolestný žlučník (příznak Courvoisiera). Zvýšení žlučníku proti žloutence a absence biliární koliky je známkou extrahepatické obstrukce žlučových cest s maligním nádorem.

Speciální palpační techniky:

  • - příznak Musssi - Georgievsky (příznak phrenicus) - bolest nastává, když je stlačen tlak mezi nohami pravého sternocleidomastoidního svalu;
  • - příznak Kera - detekce bolesti v pravé hypochondrii v oblasti žlučníku s hlubokou palpací;
  • - Murphy-Obraztsovův příznak - detekce bolesti při palpaci oblasti žlučníku s hlubokým dechem a částečným zatažením břicha;
  • - tlak prstu v bodě Mackenzie - průnik vnějšího okraje pravého břišního svalu rekta s pravým bočním obloukem;
  • - tlak prstu v bodě Boas - na úrovni hrudních obratlů X-XI podél paravertebrální linie;
  • - identifikace zón Zakharyin - Ged - zóny silné bolestivosti a přecitlivělosti kůže kolem bodů Mackenzie a Boas;
  • - Aliyevův příznak - tlak na body Mackenzieho a Boase způsobuje nejen místní bolest, ale také bolest, která jde do žlučníku;
  • - Pekarského příznak - při tlaku na xiphoidní proces dochází k bolesti (příznak sekundární solaritidy - zánět solárního plexu s chronickou cholecystitidou).

Palpace sleziny

Pravidla prohmatání sleziny podle Obraztsova - Strazheska.

Poloha pacienta: leží na pravé straně s levou nohou ohnutou na koleni a narovnanou pravou (podle Sali). Obě ruce jsou sepnuté k sobě a umístěny pod pravou tvář pacienta (obr. 20.7).

Poloha lékaře: sedí napravo od pacienta, který mu čelí.

Obr. 20.7. Palpace sleziny

První bod: Doktor položí pravou (palpující) ruku na rovnou plochu s mírně ohnutými prsty na oblast levého hypochondrium rovnoběžně s obloukem, takže ukazováček a prostřední prsty jsou přibližně v bodě připojení žebra X k oblouku. Levá ruka je položena naplocho na levou polovinu hrudníku a vyvíjí na ni určitý tlak. To omezuje výkyv hrudníku během dýchání a vytváří podmínky pro aktivnější pohyb bránice.

Druhý bod: povrchním pohybem prstů pravé ruky posouvají kůži o 3–4 cm.

Třetí bod: během výdechu pacienta je ruka ponořena do levé hypochondrium, zatímco vytváří kapsu z břišní stěny.

Čtvrtý bod: ponechávají prsty pravé ruky na místě a žádají pacienta, aby se zhluboka nadechl. Okraj sleziny, klesající během inspirace, obchází hmatné prsty a vytváří tak hmatový pocit. Pokud palpace selže při prvním pokusu, opakuje se podle potřeby.

Slezina není za normálních okolností přístupná prohmatání, její spodní okraj je 3–4 cm nad obloukem. Pokud by bylo možné prohmatat okraj sleziny na okraji bočního oblouku, pak se předpokládá, že se zvětší asi 1,5krát.

Slezina je hustá u chronické lymfocytární leukémie, myeloidní leukémie, chronických infekcí (syfilis, malárie, tuberkulóza), dědičné hemolytické anémie, jaterní cirhózy, prodloužené kongesce, portální hypertenze. Slezina udržuje měkkou konzistenci u akutních infekčních nemocí (například: sepse, tyfus).

Vyšetření poslechem

S auskultací břicha lze slyšet cévní hluk přes rozšířené kolaterální žíly. Někdy se objeví cévní hluk s cirhózou jater nad velkými uzly regenerace, méně často - nad nádory. U jaterních nádorů, přechodu zánětu na pobřišnici (s perihepatitidou, pericholecystitidou) lze slyšet hluk tření v oblasti pravé hypochondrium. U pacientů s cholecystitidou je třecí hluk známkou šíření zánětlivého procesu do všech vrstev stěny žlučníku a jeho možné perforace. Při perisplenitidě je slyšet hluk tření v levé hypochondrii. Připomíná pleurální tření.

Zdraví a játra

Kupodivu jsou případy ultrazvukového vyšetření, kdy zařízení není detekováno. Pokud není močový měchýř na ultrazvuku viditelný, může existovat mnoho důvodů, až do absence orgánu v životním systému člověka po podstoupení cholecystektomie. Při provádění ultrazvukového vyšetření zvažte všechny možné možnosti takové neviditelnosti žlučových orgánů na monitoru..

Držená cholecystektomie

Přirozeně, po cholecystektomii nemůže být orgán viděn při žádném vyšetření, včetně ultrazvuku. Situace se však liší, pacient neinformuje vždy lékaře nebo lékaře o operaci z důvodu stáří, určitého stavu nebo v případě, že operace byla provedena v dětství a v době vyšetření na ni pacient již zapomněl.

Pro specialisty existuje několik možností, jak působit na podezření na cholecystektomii. Nejprve je vyšetřený pacient dotázán na zásahy do těla s odstraněním žlučových orgánů. V případech, kdy to nepřináší výsledky, lze na kůži těla pacienta vyhledat stopy po zákroku. Odstranění žlučníku se zpravidla provádí laparoskopicky, ale i při tak minimálním invazivním zákroku se na kůži provádějí řezy pro chirurgické zákroky.

Nesprávná příprava zkoušky

Žlučník bude neviditelný na monitoru během ultrazvuku v případech, kdy pacient porušil pravidla přípravy na manipulaci a strava nebyla dodržována před ultrazvukem jater a žlučníku. Obzvláště vysoce kalorická jídla byla konzumována v dostatečném množství. To vede ke kontrakcím orgánu, který uvolňuje nahromaděnou žluč do dvanáctníku, aby rozkládal tuky v přijímané potravě. Současně se orgán významně zmenšuje a pro lékaře je prakticky neviditelný. Normální velikost orgánu se považuje za délku 6 až 10 cm se šířkou pouze 3 až 5 cm. Tloušťka stěny žlučníku je pouze 0,3 centimetru.

Nadýmání

Když není žlučník viditelný na ultrazvuku, jedním z důvodů mohou být plyny, které vyplňují střevní trakt. Při nadýmání je tvorba plynu výrazně zvýšena a nedovoluje ultrazvuku překonat střevní smyčky a dosáhnout dutiny žlučníku. Informace o takovém vyšetření budou nepřesné, stejně jako diagnóza, která bude provedena po ultrazvuku žlučníku..

Odborníci doporučují týden před plánovaným vyšetřením vyloučit ze stravy všechny produkty, které jsou způsoby, jak stimulovat tvorbu plynu ve střevním traktu. Jedná se o žitný chléb, pečivo, plnotučné mléko a všechny mléčné výrobky, čerstvé ovoce - švestky nebo jablka, nápoje s plynem, minerální voda.

Vrozená patologie

Žlučník nemusí být umístěn v místě, kde ho odborníci obvykle hledají. Takové vrozené patologie jsou poměrně vzácné, ale vyskytují se. Ve fázi nitroděložního vývoje dochází k určité poruše, v důsledku čehož má plod anomálie ve struktuře žlučového systému. V klinické medicíně se tento jev nazývá dystopie, což je porušení normální polohy. V tomto případě může být žlučník umístěn za játry nebo v jeho parenchymu, nikoli pod pravým lalokem, ale pod levým. Někdy se také nachází v břišní dutině a dokonce i v pánevních orgánech..

Jedna z forem anomálií vrozeného typu je považována za aplazi nebo hypoplasii žlučníku. V tomto případě může být orgán zcela nepřítomen nebo může být velmi málo rozvinutý. Při neobvyklé struktuře dochází ke zvrásnění žlučníku, když se podobá zmačkanému kusu papíru. V této podobě je těžké najít na ultrazvuku, a to i pro zkušeného specialistu. Tato patologie je zpravidla doprovázena zvýšenou tvorbou kamene. Podle počtu uvnitř zmačkaného žlučového orgánu lze určit, že se jedná o žlučník.

Počet

Pokud je bublina naplněna pískem a kameny pevně, pak ultrazvuk není schopen překonat takovou bariéru a vrací se. Specialista s různými úhly výzkumu nevidí orgán na monitoru kvůli jeho vysoké hustotě. Ultrazvuk také nemůže procházet kostmi. Specialista si všimne pouze pruhu s nerovným obrysem a bílou barvou, ale stěny a dutiny orgánu nejsou vidět. Za bílým pruhem, který je povrchem kamenů uvnitř, je hluboký stín, jako jakýkoli předmět, když na něj dopadá sluneční světlo.

Zhušťování stěn varhan

Ultrazvuk neukazuje žlučník, pokud jsou jeho stěny zesíleny. Tato hustota se podobá kvalitě porcelánu, takže ultrazvuk nemůže překonat stěny a studovat orgán uvnitř. Odraz paprsků ultrazvukového zařízení od zesílených stěn vám umožňuje zaznamenat diagnostickou poznámku o „porcelánovém žlučníku“. Na rozdíl od orgánu naplněného kameny má bílý proužek hladký, ale také odolný vůči ultrazvuku.

Děrování stěn

Jsou-li povrchy orgánu poškozené, vznikají v jeho stěnách díry. Takové perforace se objevují, když jsou umístěny uvnitř velmi velkého počtu. Pokud se k tomuto procesu připojí zánět, začne pod ložem a vznikají díry v sliznici žlučníku. V závislosti na velikosti může kámen vypadnout z perforované stěny a proniknout do peritoneální dutiny nebo duodena. Je to nebezpečné pro únik žluči z žlučových orgánů a nedostatek akumulační funkce. Žlučník se v tomto případě nazývá kolaps a na ultrazvuku není vidět.

Cystická obstrukce kanálu

Je známo, že játra syntetizuje žluč, která vstupuje do žlučových orgánů pro hromadění jaterními kanály, vlevo a vpravo. Tyto žlučovody jsou spojeny do společného kanálu, játra, která prochází do žlučníku, se stává žlučovodem. Toto tvoří společný kanál pro přirozený průchod žluči. Existují časté případy, kdy se vyskytuje obstrukce ve společném kanálu, překrývající se lumen kamenem, mízní uzlinou nebo nádorem. Žluč přestane vniknout do močového měchýře, usne a zmačká. V této podobě není detekován ultrazvukem.

Žlučová dutina

Žlučový měchýř není na monitorech viditelný, pokud je naplněn hustou látkou shodnou s jaterním parenchymem. Nejčastěji se jedná o žluk husté konzistence připomínající tmel. Naplňuje celou dutinu orgánu. V některých případech může být místo žluče velký nádor, který zabírá celý vnitřní povrch žlučníku. Diagnostika poznamenává, že orgán je častěji vyplněn kameny, což znemožňuje prozkoumat jeho dutinu. Poté vložte značku, že dutina není určena vyplněním formace hustým akustickým stínem.

Odborná kvalifikace

Pokud je žlučník na ultrazvukovém zařízení neviditelný, nelze vyloučit faktor možné nedostatečné kvalifikace specialisty provádějícího vyšetření. Pokud máte pochybnosti o profesionalitě diagnostika, můžete požádat nebo požádat o jeho nahrazení kvalifikovanějším kolegou nebo změnit místo výkonu na jiného.

Závěr

I přes různé důvody, proč není žlučník na ultrazvukovém zařízení zobrazen, je stále nutné orgán důkladně a důkladně prohlédnout. Pouze v tomto případě můžete získat správnou diagnózu a efektivní léčebný režim. Ošetřující lékař se v budoucnu bude moci při sledování léčby spolehnout na údaje z ultrazvukové diagnostiky, protože obecné klinické testy a stížnosti pacientů na léčbu nestačí.

Je možné cítit žlučník

Místo projekce žlučníku - bod Kera nebo bublinový bod - průnik vnější hrany svalu rekta abdominis s pravým bočním obloukem;

Poloha levé ruky je totožná s předchozí studií. Prsty pravé ruky jsou složeny stejným způsobem jako při palpaci jater. Ruka je umístěna naplocho na pravou polovinu břicha podélně tak, aby linie špiček prstů II a IV byla 2 cm pod okrajem jater, na vnějším okraji pravého břicha pravého břicha. Pacient je nabídnut k výdechu, zatímco se potápěcí rukou hmatá do hypochondia. Poté požádají pacienta, aby se zhluboka nadechl a hmatné prsty zůstaly ponořeny do břišní dutiny až do konce dechu. Pokud je žlučník zvětšen, pak při inspiraci padá dolů na špičkách prstů, přičemž lze uvést jeho tvar, velikost, konzistenci, posunutí, bolest.

U zdravého člověka není žlučník hmatatelný. Přítomnost zvětšeného elastického žlučníku (znamení Courvoisier) je charakteristická pro zablokování společného žlučovodu nádorem v hlavě slinivky břišní. Přítomnost hustého hlízového měchýře je charakteristická pro novotvar ve stěně žlučníku, jeho přetékání kameny.

Bolest příznaků žlučníku Pozitivní pro patologii žlučníku nebo jater. Když jsou vyšetřeni, pacient leží na zádech. Doktor je umístěn napravo od pacienta a čelí mu.

Příznak Kera-Obraztsova - bolest na palpaci v místě žlučníku, zejména při inspiraci.

Příznak Ortner-Grekov - klepání okrajem pravé ruky podél pravého bočního oblouku v oblasti projekce žlučníku - bolestivé při poškození žlučníku nebo jater.

Příznak Lyakhovitsky - výskyt bolesti při stisknutí na okraji xiphoidního procesu.

Příznak Zakharyinu - bolestivost s klepáním perkuse ukazováčkem nebo prostředním prstem pravé ruky do projekční oblasti žlučníku.

Příznak Vasilenko. Tento příznak je určen podobně jako u předchozího, s jediným rozdílem v tom, že před nárazem úderu je pacient požádán o dech a zadržení dechu. Pokud cítíte bolest při klepání v místě žlučníku v době inspirace, zjistí se pozitivní příznak Vasilenka. Přítomnost příznaků Zakharyinu a Vasilenka je charakteristická pro akutní cholecystitidu, exacerbaci chronické cholecystitidy, onemocnění žlučových kamenů.

Yannoverův příznak - lékařská ruka je instalována vlevo na úrovni pupku a je tlačen doprava a nahoru - v případě pozitivního symptomu bolest vyzařuje na pravou hypochondrii.

Příznak Skvirského - bolest při nárazu s ulnárním okrajem pravé dlaně vpravo od páteře na úrovni hrudních obratlů IX-XI.

Příznak Georgievsky-Mussi (příznak frenicus) - poloha pacienta ležícího, sedícího nebo stojícího. Mírně ohnutý ukazováček (nebo prostřední) prst pravé ruky se umístí mezi nohy svalu hrudní kosti, klíční bradavky a ponořený prst se vtáhne do hloubky. Pak je tato manipulace prováděna podobně na druhé straně, přičemž je vyvíjen tlak se stejnou silou a ve stejné hloubce. Pokud pacient pociťuje bolest pouze napravo (pravý břišní nerv), je zjištěn pozitivní Mussi symptom (pozitivní frenicus vpravo). Uvedené příznaky jsou charakteristické pro akutní cholecystitidu, exacerbaci chronické cholecystitidy, cholelitiázu.

Symptom Murphy (1 způsob). Pacient sedí na gauči, nohy natažené dopředu. Doktor sedí vpravo a poněkud za pacientem. Levá ruka lékaře leží na dolní části zad pacienta a prsty pravé ruky s povrchem dlaní nahoru jsou vloženy do hypochondia v oblasti projekce žlučníku. Pacient je požádán, aby se předklonil a vdechl mu žaludek. V tomto případě se pravé a levé ruce lékaře přiblíží a dotknou se žlučníku. V případě pozitivního příznaku je zaznamenána ostrá bolest při inspiraci.

Symptom Murphy (2 způsoby). Poloha pacienta leží na zádech. Lékař zaujímá tradiční postavení napravo od pacienta, čelí mu. Dlaň pravé ruky je umístěna podél okraje oblouku oblouku, první prst je tlačen ven (v pravém úhlu ke kartáčku), špička tohoto prstu je umístěna nad bod projekce žlučníku. Pacient je nabídnut k výdechu, palec je ponořen uvnitř hypochondrium, pak je pacient požádán, aby se nadechl. Prst zůstává ponořený až do konce inspirace. V přítomnosti bolesti je pozitivní příznak Murphyho.

Je žlučník hmatný. Játra a žlučník

Žlučník normálně nehmatá, protože je měkký a téměř nevyčnívá z pod játra (ne více než 1 cm). Se zvětšováním (puchýř, hnisavý zánět, přítomnost kamenů atd.) Nebo zesílením jeho stěn se stává přístupným prohmatání. Palpace žlučníku však musí být prováděna ve všech případech bez výjimky, protože existuje celá řada palpačních znaků (bolestivost atd.), Které ukazují její změnu, i když není hmatná..

Palpace žlučníku se provádí v oblasti jeho projekce (průsečík vnějšího okraje svalu rekta abdominis a břišní oblouk nebo mírně nižší, je-li zaznamenáno zvětšení jater), ve stejné poloze pacienta a podle stejných pravidel jako pro palpaci jater.

Zvětšený žlučník může být hmatný ve formě hruškovitého nebo vejcovitého útvaru, jehož povrchový charakter a konzistence závisí na stavu stěny měchýře a jeho obsahu..

V případě zablokování společného žlučovodu kamenem dosahuje žlučník relativně zřídka velké velikosti, protože výsledný prodloužený zdlouhavý zánětlivý proces omezuje roztažnost jeho stěn. Stávají se hrudkovité a bolestivé. Podobné jevy jsou pozorovány u nádoru žlučníku nebo přítomnosti kamenů v něm.

Bublinu můžete cítit jako hladký elastický hruškovitý tvar těla v případě překážky výstupu z močového měchýře (například s kamenem nebo empyémem, s kapkou žlučníku, stlačením žlučovodu, například s rakovinou hlavy pankreatu - Courvoisier-Guerrierův příznak).

Palpace častěji umožňuje detekovat nikoli žlučník, ale body bolesti a symptomy charakteristické pro zánětlivý proces v něm nebo v žlučovodech. Například příznak Ortnera (výskyt bolesti se slabým klepnutím dlaně podél podélného oblouku v oblasti jeho lokalizace) naznačuje zánětlivou lézi žlučníku. V tomto případě můžete identifikovat příznaky Zakharyinu (ostrá bolest při zasažení v oblasti žlučníku), Vasilenko (ostrá bolest při zasažení v oblasti žlučníku ve výšce inspirace), Obraztsova-Murphy (po pomalém a hlubokém ponoření ruky do pravé hypochondy na výdech je pacientovi nabídnut, aby se zhluboka nadechl; v tomto okamžiku dochází k bolesti nebo prudce zesílí).

Obr. 61. Body bolesti při nemocech žlučových cest.

U nemocí žlučníku je bolest detekována v jiných bodech (obr. 61). Často je zaznamenána s tlakem na pravé straně hrudních obratlů X-XII, stejně jako při klepání na okraj ruky nebo mírném tlaku na pravé straně páteře na úrovni hrudních obratlů IX-XI. Můžete také identifikovat příznak phrenicus (bolest při lisování mezi nohami pravého sternocleidomastoidního svalu).

Hluchý žlučník zpravidla není rovněž určen. To je možné pouze s výrazným nárůstem (použijte velmi tichý bicí).

Tento článek nenahrazuje odpovídající kapitolu standardní učebnice propedeutiky. Jednoduše popisuje mou vlastní zkušenost s tím, jak pohmatím játry a žlučník..

Nejprve však jeden obecný komentář. Někteří lékaři se domnívají, že všechny tyto jemnosti palpace již nejsou zapotřebí: konec konců stačí připojit k břišní stěně ultrazvukový senzor a na obrazovce se objeví nejen rozměry vnitřních orgánů s milimetrovou přesností, ale také jejich vnitřní struktura, přítomnost kamenů a obecně hmotnost důležité informace, o kterých doktoři mohli jen snít. To vše je pravda, ale existuje jeden velký VUT v Brně. Tyto hardwarové výhody můžete využít při prvním setkání s pacientem pouze v pohotovostní místnosti velké nemocnice. Na klinice bude tato studie muset počkat několik dní. Co tedy lze říci o pacientech upoutaných na lůžko doma, stejně jako o stovkách tisíců pacientů žijících v odlehlých oblastech, kde dosud nedosáhly všech výsledků lékařského pokroku? Lékař by měl být připraven setkat se s pacientem za jakýchkoli podmínek! Mimochodem, celý tento postup (pokud se provádí pro obecnou orientaci) trvá jen jednu až dvě minuty...

Často vidím, jak se doktor s mnohaletými zkušenostmi, který strčil do břicha pacienta rukou, lopatou a samozřejmě, že nic nenašel, se pohybuje od tohoto neúrodného (podle jeho názoru), ale z nějakého důvodu je povinná fáze k spolehlivější, jak se mu zdá., metoda - k určení spodního okraje jater pomocí bicích. Pokaždé, když si myslím, že současně: "Chudák, jak nešťastný jsi!" Naučili vás hmatat játra, ale je to tak jednoduché! “ A opět s vděčnou vděčností vzpomínám na svého skvělého učitele V. A. Kanevského.

Pokud jde o populární radu při určování spodního okraje jater pomocí perkuse, pak si pro její posouzení připomínáme některá anatomická fakta. Játra v sagitální rovině připomínají ostrý klín a jeho vrchol směřuje dopředu a dolů. Pouze ve značné vzdálenosti od okraje je tloušťka jater dostatečná k vyvolání otupení bicího zvuku. Pokud také vezmete v úvahu, že musíte hledat změnu ve stínu zvuku na pozadí hlasité střevní tympanitidy, pak se vyjasní veškerá pochybnost, dalo by se dokonce říci, že tato diagnostická technika je beznadějná. Opravdu, pokud nejste příliš líní a zjistíte, že okraje jater jsou hmatem, pak to bude určitě nejméně o 2-3 cm nižší, než se zdá podle perkusí. Proto osobně nikdy nepoužívám perkuse k tomuto účelu..

Pokud je játra zvětšena nejméně o dva centimetry, lze ji cítit téměř vždy. Jak to udělat? Pro předběžnou orientaci jemně položte pravou dlaň naplocho na žaludek do pravé hypochondrium tak, aby se směr prstů shodoval s délkou těla a jejich konce ležely těsně pod bočním obloukem. Poté několikrát lehce ohněte do žaludku lehce ohnutý nehet prstů nehtů II-IV prstů. Pokud játra vyčnívají z podbřišního okraje, pak cítíme určitý odpor, odpor. Okamžitě, dokud není tento pocit zapomenut, přenášíme dlaň do symetrické sekce levé hypochondrium a opakujeme stejný manévr. Okamžitě budete cítit, že tento čas ponoření je mnohem jednodušší, a to není překvapivé - zde jen prsty střeva nebo žaludku odolávají prstům. Vraťme se k pravé hypochondrii, ale teď dáme ruku o něco níže (blíže k pánvi) a opět lehce zatlačíme prsty do žaludku. Tato střídavá lehká povrchová palpace na obou stranách ve směru od pobřežních oblouků dolů k pánvi umožňuje rychle a úplně bezbolestně určit přibližnou polohu spodního okraje jater: jedná se o hranici mezi normálním a zvýšeným odporem. Je samozřejmé, že pokud se játra nezvětší, nebude existovat žádný další odpor v pravé hypochondrii a pocity hmatu vpravo a vlevo budou stejné.

Můžete udělat něco jiného. Budeme se snažit ponořit prsty, jak bylo právě popsáno, přímo pod pravý oblouk a poté okamžitě přemístit hmatnou ruku co nejníže do pravé oblasti iliaku a tento manévr znovu opakovat. Tady, níže, prsty určitě nebudou odolávat odporu. Když přijmeme tento poslední pocit jako „standard“, začneme postupně pohybovat rukou nahoru, směrem k požadovanému okraji jater, pokaždé jen mírně ponořit prsty. Jakmile falangy nehtů leží na přední straně jater, okamžitě a zřetelně cítíme, že se odpor zvýšil.

Abychom uspěli, musí být tlak prstů měkký, jemný, protože teprve potom můžeme zachytit rozdíl v odporu dvou sousedních částí břišní stěny. Netlačte prsty příliš hluboko; naopak, hloubka ponoření by neměla přesáhnout jeden nebo dva centimetry. Pokud stisknete zhruba ze všech moči, břišní stěna se nutně ohne, klesne, bez ohledu na to, co leží pod ní - střevní smyčka naplněná vzduchem nebo hustá játra. Pocit hmatu v obou případech bude stejný. Takže jemná a jemná palpace je upřednostňována nejen z humánních důvodů: je také mnohem informačnější.!

Mimochodem, jakýkoli pickpocketer upřednostňuje krást v hustém davu, v rozdrcení: velmi dobře ví, že na pozadí silného tlaku je téměř nepostřehnutelný další lehký dotek. Proto, když palpující ruka tlačí tvrdě, prsty nebudou cítit další snadný pohyb požadovaného orgánu pod nimi.!

Nyní se zkontrolujeme. Položte dlaň na břicho tak, aby falangy nehtů prstů II-IV byly mírně pod hranicí jater, které jsme našli, a znovu je ponoříme do žaludku, ale tentokrát trochu hlouběji. Po fixování ponořených prstů žádáme pacienta, aby se zhluboka nadechl (všechny předchozí manévry se provádějí s klidným spontánním dýcháním). Jakmile pacient, na náš příkaz, vdechne, okamžitě cítíme, že se nám mezi prsty vklouzlo něco hustého. Aby byl tento pocit ještě výraznější, uděláme blížící se pohyb: jakmile vdechnete, rychle posuňte prsty až ke žeber spolu s kůží; prsty by však měly zůstat stále ohnuté a mírně ponořené v břiše. A během příštího výdechu opět přesuneme napůl ohnuté nehty, ale nyní dolů k pánvi. Při tomto posledním manévru máte často pocit, že vaše prsty sklouznou o jeden krok.

Popsané techniky umožňují snadno a úplně bezbolestně najít okraj jater, a to i při velmi silné břišní stěně. Pokud takto detekovaná hrana vyčnívá z pod žebra mnohem (3-5 cm nebo více), pak musíme okamžitě prozkoumat přední (horní) povrch jater - zda je hladký nebo hrbolatý. Za tímto účelem klademe hřebíky prstů II-IV pravé ruky na přední povrch jater, tj. Mezi nalezenou hranu a klenbu oblouku a opět provedeme několik posuvných pohybů: při vdechování nahoru (ke žebrům) a při vydechování dolů (k pánvi). V tomto případě by měl být tlak prstů také malý, aby se neztratily dotykové pocity; prsty by se měly pohybovat s kůží. Pohybem prstů tímto způsobem můžeme snadno odhalit i malé nepravidelnosti na povrchu jater.

Při hmatu v oblasti svalů rekta abdominis je někdy možné pociťovat deprese způsobené skoky příčných šlach, které jsou pro tyto svaly charakteristické. Abychom zjistili, zda tato nepravidelnost jater nebo břišní stěny patří, stačí pozvat pacienta, aby mírně zvedl hlavu. Břišní svaly se napnou, a pokud nerovnosti přetrvávají, je to ve svalu rekta.

Poté, co jsme objevili okraj jater, tj. Jeho spodní hranici, pokusíme se zjistit vlastnosti tohoto okraje - ať už je to akutní nebo ne, stupeň jeho hustoty a citlivosti. K tomu použijte několik dalších palpačních technik. Umístěte nehty prstů II-IV prstů pravé ruky těsně pod navrhovaný okraj jater. Během tichého výdechu mírně spusťte ohnuté prsty mírně hlouběji a zafixujte je v této poloze: v prvních okamžicích příštího hlubokého vdechnutí by naše prsty měly zůstat nehybné, tj. Poskytnout určitou (i když mírnou!) Odolnost vůči břišní stěně, která začíná stoupat. Během této doby se okraj jater sníží a spočívá na špičkách prstů; je-li břišní stěna ochablá a prsty jsou ponořeny dostatečně hluboko, pak se pohybují dolů k pánvi, okraj jater bude ležet na povrchu nehtů terminálních falang. Obvykle je tento dotek hmatatelný, i když ne příliš výrazný. I když jsme to cítili, je nutné několik okamžiků po zahájení inhalace provést rychlý extenzorový pohyb s prsty a celým kartáčem (ale bez zvednutí prstů z kůže břicha!) A pak okamžitě ohnuté prsty stále vzhůru, směrem k oblouku. Výsledkem bude trajektorie připomínající „rytířský tah“ v šachu. V tomto manévru, který je, mimochodem, velmi jednoduchý a snadný, přes těžkopádný popis, okraj játra, pokračující v pohybu dolů k pánvi, klouže kolem prstů, takže na konci inhalace jsou palmární povrchy (polštářky) nehtů na předním povrchu játra, těsně nad jejím okrajem. Ještě jednou zdůrazňuji, že během tohoto manévru prsty neprodávají z břišní stěny na okamžik: zůstávají po celou dobu ponořeny do žaludku. Je to jen to, že na konci nejsou umístěny tak hluboko jako na začátku. Kromě toho vám ještě jednou připomínám, že bez řádného, ​​tj. Hlubšího než normálního, ale bez nuceného dýchání, hmatná funkce jater zřídka poskytuje požadované výsledky..

Sklouznutí samotné trvá jen chvilku, ale pocit je tak výrazný, že můžete okamžitě poskytnout podrobný popis okraje jater: ať už je ostrý nebo zaoblený, měkký nebo tvrdý, bolestivý nebo ne, rovnoměrný nebo zubatý. Bez ohledu na to, zda jsme tímto způsobem našli okraje jater, nebo ne, musíme pohyb zvrátit: jakmile začne další výdech, měli bychom prsty pohybovat společně s kůží dolů (k pánvi) a hluboko. V tomto případě existuje pocit, že se prsty zdají sklouznout z nějakého kroku. Často pouze v této druhé fázi, tj. Již při výdechu, je možné cítit okraj jater.

Přirozeně je nejsnadnější zvládnout tyto techniky pod vedením zkušeného lékaře. Bohužel, mladý lékař nemá v tomto ohledu vždy štěstí, ale nezoufejte. V tomto případě musíte sami najít vhodný objekt pro počáteční výcvik. Je nutná kombinace hepatomegálie s dostatečně tenkou a měkkou břišní stěnou. Játra a její okraj lze samozřejmě za takových podmínek pociťovat bez výše uvedených manipulací jednoduše metodou „hrabat“. Doktor, který se chce naučit, jak skutečně hmatat za jakýchkoli podmínek, se však bude moci naučit techniku ​​sklouznutí palpace v právě takové odlehčené situaci, protože zde je možné neustálé monitorování..

Nyní se zaměřujeme na diagnostické závěry, které lze získat palpací jater. U zdravého člověka není hrana jater vůbec hmatatelná, nebo nanejvýš mírně opouští ve výšce inspirace pod správným obloukem. V tomto případě je bezbolestná, jemně elastická a mírně zaoblená. Pokud okraj jater vyčnívá z jednoho příčného prstu nebo dokonce dolů, jedná se o jasnou odchylku od normy.

První věcí, která se v tomto případě zjistí, je, zda je játra skutečně zvětšená, nebo je-li jednoduše snížena, stlačena dolů. Ten se často stává s těžkým emfyzémem, protože u tohoto onemocnění se bránice zplošťuje a náklady jsou velmi nízké. Pomáhá bicímu stanovení horní hranice jater, které je mimochodem mnohem spolehlivější než bicí spodní hranici. Vzdálenost mezi hmatatelným spodním okrajem jater a jeho horním (nárazovým) okrajem podél pravé střední klavikulární linie by neměla přesáhnout 10–12 cm (přibližně šířka dlaně). Pokud je játra rozdrcena masivním pravotočivým hydrotoraxem, pak tu samozřejmě nepomůže perkuse. Ale když je játra jednoduše snížena, pak její okraj udržuje normální měkkou elastickou konzistenci, je bezbolestný a neobjevuje se moc - maximálně 3-4 cm. Pokud okraj jater výrazně vystupuje - dva nebo tři příčné prsty nebo dokonce více, pak není pochyb: játra se zvětšují, je hepatomegalie.

Existuje mnoho důvodů pro zvětšení jater, ale v každodenní práci praktického lékaře by první diagnostické úvahy měly být následující. Celkový stav pacienta je zcela uspokojivý (nedochází k úbytku hmotnosti, bolesti břicha, žloutence, dyspeptickým potížím), játra jsou mírně zvětšená (dva až tři centimetry), její okraj je normální konzistence a bezbolestný. V této situaci musíte myslet na srdeční selhání, alkoholismus, cukrovku. Je nutné hledat slezinu: její nárůst okamžitě nasměruje diagnostické vyhledávání ve směru cirhózy jater nebo krve. Často se však nepotvrzuje žádný z výše uvedených předpokladů; funkční jaterní testy a ultrazvuk jsou normální. V tomto případě se můžete dočasně zdržet dalších, časově náročnějších a složitějších studií a omezit se na sledování pacienta.

Játra se výrazně zvětšují (dvěma nebo třemi příčnými prsty nebo více). Nejčastěji je to výsledek dlouhodobého těžkého srdečního selhání. S takovou stagnující indukcí je okraj jater špičatý, hustý, bezbolestný. Slezina není buď hmatatelná (nejčastěji) nebo mírně vyčnívá zpod levého bočního oblouku. Dalšími vzácnějšími příčinami jsou chronická hepatitida, tuková degenerace jater způsobená chronickým alkoholismem nebo diabetem a nakonec metastázy zhoubného nádoru (játra nejsou nutně hrbolatá). V uvedených případech není slezina hmatná.

Naopak, je-li slezina také zvětšena, pak je diagnostické vyhledávání zaměřeno na onemocnění krve (chronická myelogenní leukémie, myelofibróza) a jaterní cirhóza. Zde jsou samozřejmě uvedeny pouze nejběžnější příčiny hepatomegálie, které by se měly nejprve zvážit, přímo u lůžka pacienta, přičemž se stále provádí přímé fyzické vyšetření. Výsledky dalších laboratorních a instrumentálních metod mohou poskytnout nové jídlo pro diagnostické myšlení..

Jinak musíte hledat játra s velkými ascity. Položíme pacienta na záda. Pravou rukou přivádíme pravou hypochondriu pacienta a lehce se dotýkáme břišní stěny koncem mírně ohnutých prstů II-IV (zatímco dlaň zůstává v hmotnosti a nedotýká se břišní stěny!). Potom náhle zatlačte břišní stěnu kolmo dovnitř a nechte prsty v kontaktu s kůží. Pokud se játra na tomto místě nacházejí pod prsty, pak z našeho tlaku nejdřív do hloubky - „klesne“ a poté se znovu objeví. V okamžiku návratu do původní polohy budou naše prsty cítit mírný tlak. Tam, kde za břišní stěnou není játra a vznáší se pouze střevní smyčky, popsaná trhavá palpace nedává takový pocit. Tuto techniku ​​mi ukázal můj učitel V.A. Kanevsky; nazval to „fenomén vyskakovacího ledu“. Postupným posunutím paže dolů z bočního oblouku do pánve a opakováním třesů můžete získat přibližnou představu o stupni zvětšení jater, ačkoli není možné pociťovat okraj jater pomocí ascitů.

Palpace žlučníku. Pokud je odtok žluči z žlučníku narušen, bobtná, napíná se a zanechává okraj jater. Potom to může být často cítit. Při výrazném zvýšení je žlučník definován jako hladké elastické tělo s jasným zaobleným spodním okrajem (dno močového měchýře). Jeho tělo už není tak jasně cítit, i když se zdá, že jde někam hlouběji, pod správný oblouk nebo, pokud je játra zvětšená, pod jeho okraj. Někdy bublina roste tak, že se dotykem podobá malému lilku. V tomto případě se posune nejen při dýchání společně s játry (lebeční a kaudální), ale může se pohybovat i palpační rukou doprava a doleva. Toto tělo se liší od rozšířené ledviny tím, že při bimanální palpaci je cítit pouze přední rukou, ležící na břiše, zatímco druhá dlaň, umístěná za, v bederní oblasti, to necítí. Takové obrovské velikosti žlučníku jsou však vzácné..

Častěji pouze spodní část močového měchýře vyčnívá z jater o jeden až tři centimetry. Pokud se játra sama zvětšuje současně, je často možné prohmatat její přední povrch poblíž jeho okraje, jako by mírný otok: zdá se, že bezprostředně pod spodním okrajem jater je nějaké malé zaoblené tělo, jako například švestka, která zvyšuje poměrně tenkou lingvální hranu játra. Hrana sama o sobě také tvoří malý zaoblený výstupek. Abychom zjistili, zda se prostě zabýváme nerovnoměrností jaterního okraje, nebo zda je tento výčnělek tvořen spodní částí žlučníku, technika, kterou mě Dr. A.S. Wolfson Počáteční poloha hmatné ruky je stejná jako u normální palpace okraje jater (dlaň plochá na břiše, terminální falangy prstů II-IV těsně pod okrajem jater). Nyní roztáhneme třetí a čtvrtý prst tak, že „výčnělek“, který nás zajímá, je v otvoru mezi nimi a žádáme pacienta, aby se zhluboka nadechl. Pokud je tento výčnělek spodní částí žlučníku, tj. Sférickým útvarem, pak když vdechnete, když bublina klesne, tato „koule“ dále rozšíří naše prsty. Pokud existuje pouze nerovnoměrnost jaterního okraje, budou všechny prsty jednoduše tlačeny dolů k pánvi, ale nebudeme cítit další dělení třetího a čtvrtého prstu.

Mimochodem, je třeba poznamenat, že během palpace se žlučník často neobjevuje v tradičním „bodě žlučníku“, ale mnohem laterálně napravo od pravé střední klavikulární linie. Žlučník se samozřejmě necítí tak často jako okraj jater, ale stále mnohem častěji, než se zdá lékařům, kteří neznají techniku ​​posouvání palpace. Proto vám důrazně doporučuji, abyste ušetřili několik desítek sekund a hledali měchýř močového měchýře v každém případě, kdy předpokládáme možnost jeho onemocnění..

Žlučník je cítit v několika situacích. Pokud je močový měchýř bolestivý a pokud je nemoc navíc akutní (nedávné bolesti v pravé hypochondrii, horečka), je diagnóza akutní cholecystitidy velmi pravděpodobná. Pokud je močový měchýř bezbolestný, musíte přemýšlet o chronickém rozpadu žlučníku a zde jsou dvě zcela odlišné možnosti.

Zvětšený, bezbolestný žlučník bez žloutenky naznačuje dlouhodobé ucpání krku močového měchýře nebo cystického kanálu (ductus cysticus) (kamenem). V tomto případě žluč z jater nadále proudí do duodena, jak se očekávalo, podél společného žlučovodu (ductus choledochus) obcházejícího žlučník a žloutenka nedochází.

Pokud najdeme bezbolestný zvětšený žlučník na pozadí žloutenky, znamená to, že společný žlučovod je uzavřen. Tato situace je nejčastěji způsobena nádorem v hlavě slinivky břišní (Courvoisierův příznak). Mimochodem, pokud máte podezření na rakovinu pankreatu, je užitečné připojit fonendoskop k břišní stěně v epigastrii podél středové čáry přibližně na úrovni pankreatu. Faktem je, že někdy rakovinný nádor vymačká velkou tepnu, která proniká délkou slinivky břišní, a pak během systoly uslyšíte stenotický vaskulární šelest. Pokud je takový hluk detekován, vyvstává otázka, kde se vytvoří - ve skleroticky změněné břišní aortě nebo v pankreatické tepně, která je vytlačována nádorem? Chcete-li to zjistit, přesuňte hlavu fonendoskopu doleva od středové čáry. Pokud je hluk způsoben stenózou pankreatické tepny, bude se šířit podél svého průběhu, tj. Vlevo. Pokud hluk vznikne v aortě, bude se šířit pouze dolů podél středové linie, tj. Podél aorty, a neslyšíme ji vpravo a vlevo od aorty. Tento jev jsem potkal několikrát ve své vlastní praxi..

Na závěr ještě jedna poznámka. Všechny diagnostické manipulace, které ošetřující lékař provádí osobně, mu nejen poskytují důležité informace. Kromě toho každá taková manipulace pomáhá navodit soucit a důvěru mezi pacientem a lékařem. Jeho provedení přesvědčuje pacienta lépe než jakýkoli diplom visící na zdi kanceláře, že není úředníkem v bílém plášti, ale skutečným lékařem; v tu chvíli se jeho kůží doslova cítí, že upadl do teplých, obratných a laskavých rukou...

Mimochodem, chci varovat před palpací pouze pro tento druh v naději, že pacient o tom stále nerozumí. Pozornost a chytrost našich pacientů je někdy prostě úžasná. Zde je nezapomenutelný příklad z mých studií na klinické rezidenci.

Jednoho dne se Boris Evgenievich Votchal při svém profesorském turné přiblížil kardiálnímu pacientovi, na kterého jsem dohlížel. Opatrně poslouchal její srdce a chystal se jít k další pacientce, ale řekl jsem mu: „B.E., její játra jsou zvětšená.“ Profesor položil ruku na žaludek pacienta, udělal několik hmatných pohybů a působivě řekl: „Ano, játra jsou zvětšená.“ Viděl jsem, že nehmatal játra, ale pochopil jsem, že profesor byl unavený do konce pracovního dne, a otázkou bylo, zda byla játra zvětšena, v tomto případě na tom nezáleželo; Chtěl jsem jen, aby profesor zkontroloval moje palpační údaje, protože věděl hodně o palpaci. Takže mě to jen trochu litovalo. Ale po kole mě k ní pacient zavolal a zklamaně zašeptal: „N.A. a profesor necítil moje játry.“ Pacienti skutečně pociťují okamžik proklouznutí okraje jater kolem prstů lékaře velmi jasně. Cítil jsem se hrozně stydět za všechny naše léky...

Použité materiály z mé knihy „Diagnóza bez testů a léčení bez drog“, M. 2014.

Elektronickou verzi knihy můžete ode mě získat zcela zdarma na adrese

Propaedeutika vnitřních nemocí A. Yu. Yakovleva

51. Perkuse, prohmatání jater a močového měchýře

Perkuse jater. Velikost jater a jeho hranice jsou stanoveny pomocí perkuse. Zvuk slyšitelný při nárazu na oblast jater je tupý. Hranice jater jsou určeny hranicí přechodu plicního zvuku (podél horní hranice), tympanické (podél spodní hranice) do tupého jaterního zvuku.

Pro stanovení horní hranice jater začíná perkuse shora dolů podél topografických linií - medián, parasternal, midclavicular, anterior, mid axillary. Dolní hranice pravých plic obvykle odpovídá horní hranici jater. Hranice je označena podél okraje prstu a směřuje k čistému plicnímu zvuku. Dolní hranice jater je stanovena pomocí nejtiššího perkuse. Náraz podél stejných topografických linií jako horní hranice, který předtím sestoupil z místa navrhované dolní hranice takovým způsobem, že je určen bubínek. Zespoda zdola nahoru, dokud se neobjeví jednotvárný zvuk. Určuje se levý okraj jater, bicí začíná směrem k předpokládanému okraji jater doprava, podél linie kolmé k okraji levého bočního oblouku. Normálně tato hranice jater nepřesahuje za levou parasternální linii..

Podle Kurlova se stanoví také tři bicí velikosti jater.

První velikost odpovídá velikosti jater od horních k dolním okrajům podél pravé střední klavikulární linie. Je to 9-11 cm.

Druhý je určen velikostí jater od horních k dolním okrajům ve střední linii. Je to 7–9 cm.

Třetí velikost odpovídá nárazové tuposti, stanovené podél linie od horního okraje jater, odpovídající střední linii, k levému okraji jater. Je to 6–8 cm. Patologické příznaky jsou někdy určovány perkuse, například Ortnerův pozitivní příznak - bolestivost při nárazu podél oblouku, - nebo Lepeneův pozitivní příznak - bolestivost při nárazu po správném oblouku..

Palpace jater se provádí metodou hloubkové metodické palpace podle metody Obraztsov - Strazhesko. Doktor se posadí napravo od pacienta a položí dlaň pravé ruky na přední břišní stěnu v oblasti pravé hypochondrium, stiskne levou rukou boční oblouk, aby omezil dýchací výkyvy jater, při výdechu jemně vystavuje ruku do břišní dutiny a při výdechu játra vystupuje zpod okraje bočního oblouku a stane se přístupným pro hmat.

Vyhodnoťte okraj jater, jeho hladkost, strukturu, citlivost během palpace. S cirhózou jater, nádoru dochází ke zvýšení hustoty jater. S jeho degenerací tumoru dochází k hrudkovité, nerovnoměrné a husté játrech. Normální okraj jater je měkký, rovnoměrný, jeho povrch je hladký, palpace je bezbolestná.

Palpace žlučníku. Při hmatu není žlučník normální. Pokud je žlučník patologicky změněn, bude stanoven jako hustá zaoblená formace na povrchu jater.

Z knihy Domácí léčitel autora Gennadij Petrovič Malakhov

ŽIVÉ CHOROBY A GALL BLADDER „Manžel opakovaně napadá cholecystitidu. Právě se začal zabývat jídlem, první úklid provedl v loňském roce a práci nedokončil. Dnes mě vzali k sanitce. V nemocnici se podávají glukózy a injikují se léky proti bolesti. Do večera

Struktura jater a močového měchýře Játra se nacházejí v horní části břišní dutiny, zabírají celou pravou a částečně levou hypochondrii. Skládá se ze tří laloků: velká pravá, menší levá a malá čtvercová lobule, ke které žlučník sousedí zespodu

1. Perkuse, palpace jater a močového měchýře, jejich diagnostická hodnota Perkuse jater. Velikost jater a jeho hranice jsou stanoveny pomocí perkuse. Zvuk slyšitelný při nárazu na oblast jater je tupý. Hranice jater jsou určeny hranicí přechodu

Onemocnění jater a močového měchýře Játra jsou největší zažívací žlázy (hmotnost asi 1,5 kg). Podílí se na metabolických procesech, hromadění různých látek, produkci žluči, což přispívá k trávení tuků. Mezi funkce jater můžete

Onemocnění jater a žlučníku - 100 g suchých sekaných šípků bez semen, zalijeme 1 litrem suchého hroznového vína, trvejte jeden měsíc na chladném tmavém místě, poté přiveďte k varu, vařte na mírném ohni po dobu 5-7 minut, ochlazujte, zatěžujte. Pijte 50 g 2-3krát denně

CHOROBY ŽIVOTA A GALÉRIE BUBBLE Ovesná želé na kváskovém těle naplní 3-litrovou nádobu do 1/3 ovesných, dobře umytých mletých krupic. Nalijte trochu teplé převařené vody tak, aby v bance byl prostor. Jako předkrm přidejte 0,5 šálku kefíru nebo plátku

Čištění jater a močového měchýře Střevo se čistí, přijde řada jater a žlučníku. Orgán je umístěn v břišní dutině přímo pod bránicí, zabírá celou pravou hypochondriu a část vlevo. Játra zajišťují normální metabolismus, zdravý

Při onemocněních jater a žlučníku je optimální dávka pro játra 2 lžíce. polévkové lžíce suchá tráva lastovičky vařit 2 šálky horké vody. Trvejte na tom alespoň 4 hodiny. Pijte ráno ráno na lačný žaludek a večer šálek čaje po 150-200 ml

Onemocnění jater a žlučníku - 100 g suchých sekaných šípků bez semen, zalijeme 1 litrem suchého hroznového vína, trvejte jeden měsíc na chladném tmavém místě, poté přiveďte k varu, vařte na mírném ohni po dobu 5-7 minut, ochlazujte, zatěžujte. Pijte 50 g 2-3krát denně

Čištění jater, žlučníku Pro čištění jater a žlučníku doporučujeme kolekce následujících rostlin: řebříček, slaměnka, ostropestřec mariánský, máta, heřmánek, čekanka, kukuřičné stigmy, měsíček ve stejných částech. 2 lžíce. l směsi všech nebo částí uvedených rostlin nalijte 1 l

Nemoci jater a močového měchýře Léčbu jater a močového měchýře můžete urychlit pomocí stejné infuze přípravku Kombucha. Dokonale rozpouští žlučové kameny, úspěšně odstraňuje antibiotika z těla a chrání také střevní flóru před smrtí prospěšných

Nemoci jater a močového měchýře? Vezměte 15 g lístků máty a 5 g evropských listů euonymu. 2 lžičky směsi a? tsp jedlá soda nalijte sklenici vroucí vody, nechte působit 10 minut. Pijte 2-3 lžíce před jídlem denně Další údaje:

Čištění jater a močového měchýře Během prvního týdne kurzu dvakrát týdně očistěte játra od toxinů a toxinů, vezměte si třídenní infuzi čajové houby na základě čaje a léčivých rostlin.Rozní příjem (250 ml 30 minut před jídlem) medvědí tráva - 1 díl byliny

Onemocnění jater a žlučníku Masáž je indikována na cholecystitidu, která se vyskytuje na pozadí cholelitiázy, gastritidy se sekreční nedostatečností, chronických forem pankreatitidy a obezity, s chronickou hepatitidou ve stadiu

Vážení čtenáři, k dispozici lékařům existuje několik způsobů, jak diagnostikovat stav žlučníku, a první věcí, kterou lékař provede při vyšetření, je hmatání žlučníku. Zdravý orgán je těžké cítit. Tato diagnostická metoda se proto používá u onemocnění žlučového systému, kdy se vyskytují potíže pod pravým žebrem, nažloutnutí kůže, nevolnost a další příznaky onemocnění žlučových kamenů a zánět duktů..

Doktor prohmatává játra a močový měchýř, protože tyto orgány jsou anatomicky propojeny a je těžké někoho cítit, a to i pro zkušeného odborníka..

Metoda informovanosti je výrazně nižší, ale umožňuje získat obecné informace o stavu žlučových cest a gastrointestinálního traktu.

Palpace žlučníku by normálně neměla způsobit bolest. Je téměř nemožné určit hranice zdravého orgánu. Žluč je umístěna pod spodní částí pravého laloku jater, její délka je až 14 cm a její šířka je pouze 4 až 5 cm. Během zánětlivých procesů, s nádory a dalšími patologickými stavy, se velikost orgánu zvyšuje a mění se jeho konzistence - stává se více těsný a napjatý.

Kromě toho existují určité příznaky a body, které při hmatu žlučníku umožňují podezření na přítomnost patologie. Metodu však používají pouze odborníci. Vlastní palpace může způsobit komplikace a ještě větší zesílení potrubí.

Palpací žlučníku můžete mít podezření na přítomnost následujících onemocnění:

  • cholelitiáza;
  • cholangitida (zánět kanálků);
  • benigní a maligní nádory jater, močového měchýře, slinivky břišní;
  • empyém močového měchýře (hnisavý zánět);
  • drop of the gall.

Výše uvedená onemocnění jsou doprovázena zánětlivým procesem, změnou struktury a velikosti orgánu. Při palpaci žlučníku v tomto stavu můžete najít změny charakteristické pro určité patologie. Tím získáte další informace o stavu biliárního systému a umožní vám zvolit více informativní diagnostické metody..

Indikace pro palpaci žlučníku

Palpace žlučníku provádí gastroenterolog nebo terapeut za přítomnosti následujících stížností:

  • jakákoli bolest ve správném hypochondriu, epigastriu a střevech;
  • nevolnost a zvracení;
  • nažloutnutí kůže a sliznic;
  • nadýmání;
  • paroxysmální bolest v pravé hypochondrii po konzumaci mastných potravin, smažených potravin a alkoholu;
  • chuť hořkosti v ústech.

Takové příznaky umožňují podezření na výskyt běžných onemocnění žlučníku a jater. Během palpace můžete vidět pouze hrubá porušení velikosti, tvaru a konzistence orgánů. Pro objasnění diagnózy je povinné ultrazvukové vyšetření.

Technika

Pro palpaci žlučníku existuje několik technik. Lékař zvolí ten, který je vhodný pro pacienta a jeho současný zdravotní stav. Játra a močový měchýř můžete prohmatat v sedě nebo v leže.

Klasická palpační metoda

Pacientovi je nabídnuto, aby seděl na židli nebo na gauči a mírně se naklonil dopředu. Doktor položí ruku na vnější okraj svalu rectus abdominis, který je umístěn na pravé straně. Během inspirace se prsty odborníka dostanou do hypochondia. Lékař žádá pacienta, aby inhaloval pomalu a hluboce, a pak postupně vydechoval. Při výdechu je játra přístupná pro hmat. Lékař zkoumá jeho konzistenci, velikost, stav okraje a spodní části. Díky slabosti břišní stěny a výraznému nárůstu žlučníku vám tato metoda umožňuje prozkoumat tento orgán. Výrazný svalový rámec však ovlivňuje palpaci.

Pro získání více informativní palpace se palpace provádí palcem. Doktor ji umístí na projekční plochu žlučníku a během dýchání provádí posuvné pohyby. Při inspiraci můžete cítit okraj žlučníku a při ponoření do hypochondia posoudit konzistenci a velikost orgánu.

Pacient je požádán, aby ležel na gauči. Doktor zkoumá žlučník palcem. Palpace se provádí na inspiraci, kdy přirozeně stoupají játra a žlučník, a specialista dostane příležitost proniknout hlouběji pod pobřežního přítele, aby mohl studovat stav orgánů.

Diagnóza je neinformativní s výrazným svalovým rámem v břišní stěně, nadváhou a těžkým nadýmáním. Palpace se provádí na lačný žaludek nebo 2-3 hodiny po jídle.

Místa bolesti

Během palpace žluči lékař vyvíjí tlak na speciální diagnostické body, které mohou mluvit o problémech se žlučovým systémem a gastrointestinálním traktem. Bolestivost v určitých oblastech označuje průběh zánětlivého procesu a změna tvaru, konzistence a velikosti orgánu indikuje přítomnost patologických formací nebo kamenů.

Hlavní body bolesti jsou umístěny v epigastriu a pravé hypochondrii. Palpace těchto zón umožňuje detekovat následující charakteristické příznaky:

  • Lepene - zesílení bolesti v okamžiku, kdy lékař při vdechnutí lehce udeří dlaní do spodní části žeber vpravo;
  • Obraztsova-Murphy - výskyt bolesti, když odborník ponoří prsty pod pravou hypochondrii;
  • Skvirsky - zvýšená bolest při palpaci na úrovni hrudních obratlů IX-XI;
  • Boas - silná bolest při hmatu v oblasti hrudního obratle XII, což nejčastěji naznačuje vývoj akutní cholecystitidy;
  • Musssi-Georgievsky - výskyt akutní střelecké bolesti, když kliknete na bod, který se nachází v horní hraně klíční kosti, což ukazuje na vývoj onemocnění jater a žlučníku infekční zánětlivé nebo nádorové povahy;
  • Lidsky - při palpaci žluče odborník objeví charakteristickou svalovou atrofii v pravé hypochondrii, což naznačuje průběh chronického zánětlivého procesu.

Každý specialista má svůj vlastní algoritmus pro palpaci žlučníku. Profesionál může používat různé techniky, včetně klepání na okraj dlaně, pronikání hmatem a studování obrysů orgánů palcem. Získané informace nepostačují k přesnému stanovení diagnózy, ale je nezbytné v předběžné fázi vyšetření a vyšetření, kdy specialista studuje anamnézu a provede předběžnou diagnózu.

Zjištěná porušení

Během palpace žlučníku mohou být detekovány následující poruchy:

  • zvýšení velikosti jater a močového měchýře;
  • reakce na bolest v době tlaku v určitých bodech;
  • hromadění tekutiny a hnisu uvnitř těla;
  • změna tvaru bubliny;
  • přítomnost novotvarů, velké množství zubního kamene.

Kvůli chronickým onemocněním žlučového systému je narušen odtok žluči, dochází k zánětlivé reakci. To vede ke zvýšení žlučníku. Při zjištění takové odchylky během palpace může lékař mít podezření na přítomnost kamenů, dropů a novotvarů. V přítomnosti nádoru má bublina nepravidelný tvar, má hustou strukturu a hlízové ​​stěny.

Specialista věnuje zvláštní pozornost bolesti při palpaci žlučníku. Objevuje se na pozadí přetížení stěn v důsledku žlučových stáz, akutního a chronického zánětlivého procesu, růstu benigních a maligních nádorů.

Techniky bolesti

K diagnostice onemocnění jater a žlučníku používají specialisté několik metod, které způsobují charakteristickou bolestivou reakci. Z toho můžete pochopit, jaké problémy má pacient se žlučníkem..

Doktor položí ruce na žaludek pacienta tak, aby špičky 2 a 3 prstů byly umístěny v průsečíku vnějšího okraje svalu rekta a pravého bočního oblouku. Na inspiraci lékař posouvá prsty pod pravou hypochondrii. V případě bolesti je diagnostikován pozitivní příznak Kery..

Symptom bolesti Obraztsova-Murphy

Chcete-li zjistit příznak Obraztsov-Murphy, musíte položit ruku podél svalu břišního konečníku tak, aby palec byl na průniku vnějších okrajů svalu pravého a bočního oblouku vpravo. Tento bod se nazývá žlučníkový bod. Během plynulého dýchání lékař posune palec pod pravé žebro o několik centimetrů. Poté by měl pacient pomalu a zhluboka nadechnout, během kterého žlučník spočívá na prstu. Výskyt bolesti v této chvíli naznačuje přítomnost pozitivního příznaku Obraztsov-Murphy.

Definice příznaku Grekov-Ortner se také používá k diagnostice existujících onemocnění žlučníku. Při použití těchto technik není ve zdravém stavu žádná bolest. Pro určení příznaku Grekov-Ortnera je nutné provádět klikaté pohyby podél pobřežního oblouku. Bolest se objevuje napravo s onemocněním žlučníku.

Definice bolesti musse

K identifikaci Mussetova příznaku během palpace žlučníku je nutné vyvinout tlak ukazováčkem v bodech nad klíční kostí a poté mezi nohami sternocleidomastoidních svalů. Vzhled bolesti umožňuje podezření na abnormality žlučníku.

Vážení čtenáři, přeji vám všem hodně zdraví! Následující články vám mohou pomoci:

Nabízíme vám sledovat video hmatu žlučníku a dalších orgánů trávicího traktu, použití různých technik a bodů, které odborníci používají při vyšetření.

Žlučník normálně nehmatá, protože je měkký a téměř nevyčnívá z pod játra (ne více než 1 cm). Se zvětšováním (puchýř, hnisavý zánět, přítomnost kamenů atd.) Nebo zesílením jeho stěn se stává přístupným prohmatání. Palpace žlučníku však musí být prováděna ve všech případech bez výjimky, protože existuje celá řada palpačních znaků (bolestivost atd.), Které ukazují její změnu, i když není hmatná..

Palpace žlučníku se provádí v oblasti jeho projekce (průsečík vnějšího okraje svalu rekta abdominis a břišní oblouk nebo mírně nižší, je-li zaznamenáno zvětšení jater), ve stejné poloze pacienta a podle stejných pravidel jako pro palpaci jater.

Zvětšený žlučník může být hmatný ve formě hruškovitého nebo vejcovitého útvaru, jehož povrchový charakter a konzistence závisí na stavu stěny měchýře a jeho obsahu..

V případě zablokování společného žlučovodu kamenem dosahuje žlučník relativně zřídka velké velikosti, protože výsledný prodloužený zdlouhavý zánětlivý proces omezuje roztažnost jeho stěn. Stávají se hrudkovité a bolestivé. Podobné jevy jsou pozorovány u nádoru žlučníku nebo přítomnosti kamenů v něm.

Bublinu můžete cítit jako hladký elastický hruškovitý tvar těla v případě překážky výstupu z močového měchýře (například s kamenem nebo empyémem, s kapkou žlučníku, stlačením žlučovodu, například s rakovinou hlavy pankreatu - Courvoisier-Guerrierův příznak).

Palpace častěji umožňuje detekovat nikoli žlučník, ale body bolesti a symptomy charakteristické pro zánětlivý proces v něm nebo v žlučovodech. Například příznak Ortnera (výskyt bolesti se slabým klepnutím dlaně podél podélného oblouku v oblasti jeho lokalizace) naznačuje zánětlivou lézi žlučníku. V tomto případě můžete identifikovat příznaky Zakharyinu (ostrá bolest při zasažení v oblasti žlučníku), Vasilenko (ostrá bolest při zasažení v oblasti žlučníku ve výšce inspirace), Obraztsova-Murphy (po pomalém a hlubokém ponoření ruky do pravé hypochondy na výdech je pacientovi nabídnut, aby se zhluboka nadechl; v tomto okamžiku dochází k bolesti nebo prudce zesílí).

Obr. 61. Body bolesti při nemocech žlučových cest.

U nemocí žlučníku je bolest detekována v jiných bodech (obr. 61). Často je zaznamenána s tlakem na pravé straně hrudních obratlů X-XII, stejně jako při klepání na okraj ruky nebo mírném tlaku na pravé straně páteře na úrovni hrudních obratlů IX-XI. Můžete také identifikovat příznak phrenicus (bolest při lisování mezi nohami pravého sternocleidomastoidního svalu).

Hluchý žlučník zpravidla není rovněž určen. To je možné pouze s výrazným nárůstem (použijte velmi tichý bicí).