Metastázy v játrech

Často jsou diagnostikovány jednotlivé nebo více jaterních metastáz. Důvodem je skutečnost, že orgán je vybaven rozsáhlou cévní sítí, a právě díky krvi jsou rakovinné buňky přenášeny v celém těle, což ovlivňuje nejzranitelnější orgány a systémy. Je důležité včas odhalit patologii, pak bude možné zastavit růst metastáz a zlepšit prognózu zotavení. Jinak je příznivý výsledek nepravděpodobný, významně také snižuje očekávanou délku života pacienta.

Odrůdy

Metastázy v játrech (MTS) mají různou klasifikaci. Vzhledem k umístění nádoru se rozlišují následující typy:

  • Bilobar. V tomto případě se metastáza šíří do obou laloků orgánu.
  • Unilobar. Ovlivněno je pouze jedno sdílení.

A je zde také kvantitativní charakteristika. K porážce MTS v játrech dochází:

  • Singl. Netvoří se více než 3 uzly.
  • Množný. Na CT obrazech jsou vizualizovány desítky nádorových nádorů.
Zpět na obsah

Důvody pro vzhled

Metastatické poškození jater postupuje v důsledku šíření rakovinných buněk z jiných orgánů do krevního řečiště. Se vzdálenou povahou metastázování do jaterních struktur lze říci, že onkologický proces je zahájen a dosáhl posledního, 4. stupně, když je postižená játra nefunkční, proto chirurgické odstranění nemůže pomoci.

Sekundární metastázy pronikají do těla tokem krve z primárních maligních nádorů, které jsou nejčastěji lokalizovány v takových strukturách, jako jsou:

  • slinivka břišní;
  • plicní tkáň;
  • mléčné žlázy;
  • trávicí orgány.

Rakovina žlučníku, střev, žaludku ve více než polovině případů je doprovázena rozšířením metastáz v játrech. Pokud je tedy u těchto orgánů diagnostikován onkologický proces v těchto orgánech, je během každé diagnostické studie zkontrolován stav jater, protože ve stadiích 2-3 onemocnění se v orgánu často objevují jednotlivé metastázy.

Rakovina jater

Jedná se o obtížnou a nebezpečnou patologii, prognózu života, ve které je nepříznivá, zejména když bylo možné problém identifikovat v pokročilých stádiích. První příznaky se často nevyjímají, takže je velmi zřídka možné diagnostikovat onkologii na samém začátku vývoje. Ve 4. stadiu se patologický proces šíří rychle, v játrech dochází k nevratným procesům, metastázy se rychle šíří po celém těle, stav pacienta se každý den zhoršuje. Nádor postižený játry selže, léčba onkologie je nemožná.

Rakovina střev

V počátečním stádiu progrese kolorektálního karcinomu neexistují žádné charakteristické znaky patologie. Osoba má stížnosti na zažívací potíže, těžkost břicha a zhoršení chuti k jídlu. S postupem patologie se však příznaky zhoršují. Objeví se bolest v podbřišku, změny ve vzhledu pacienta jsou viditelné. Rakovina střeva často vyvolává metastázy v játrech, čím dříve je diagnostikována a zbavena nádoru, tím lepší je prognóza léčby.

Pankreatická onkologie

Metastázy jater z primární léze lokalizované v tkáních pankreatu se vyskytují často. V pokročilých stádiích metastázy v plicích a renálních tkáních rostou a jsou stanoveny. Tato prevalence rakovinných buněk je vysvětlena úzkým funkčním anatomickým vztahem mezi těmito orgány. Příznaky metastázy se začínají projevovat ve stadiu 4 rakoviny slinivky břišní.

Žaludeční onkologie

Rakovina žaludku s jaterními metastázami je často diagnostikována již při první dávce. Tento obrázek ukazuje zanedbávání nemoci, když se hlavní nádor v žaludku stal schopen šířit jednotlivé patologické buňky v celém těle. V tomto případě bude léčba metastáz v játrech záviset na různých parametrech. Pokud existuje šance na uzdravení, použije se integrovaný přístup, který zahrnuje chirurgický zákrok k odstranění maligních lézí, chemoterapii a radioterapii.

Bez primárního zaměření

Obvyklé jsou také jaterní metastázy bez absence hlavního zaměření. Patologické buňky se často šíří po celém těle z tkání mléčných žláz nebo orgánů trávicího traktu, zatímco rušivé příznaky se začínají objevovat v posledních stádiích onkologie. Pokud metastázy do jater odešly bez primárního zaměření, je obvykle předepsána chirurgická léčba, před níž je provedena chemoterapie.

Příznaky onkologie

Jednotlivé jaterní metastázy mohou růst a šířit se po orgánu po dlouhou dobu, zatímco člověk nebude mít podezření na přítomnost patologie. Po určité době bude jasné, že tělo nefunguje jako vždy, takové příznaky začnou pacienta rušit:

  • matné a pak ostré bolesti v pravé hypochondrii, horší po jídle;
  • nevolnost, často doprovázená zvracením;
  • změna tónu kůže na zemitou nebo špinavou žlutou;
  • slabost, špatný výkon;
  • ascites.

Jak onkologický proces postupuje, tělesná teplota stoupá, chuť k jídlu se zhoršuje, pacient rychle zhubne. Bolesti se obávají po celý den, stav se nezlepší, když sledujete dietu a vzdáte se špatných návyků. S takovými příznaky je zakázáno samostatně se pokusit o zlepšení stavu pomocí lékařských nebo lidových metod. Čím dříve je diagnostikována metastázy a je předepsána léčba, tím větší je šance na prodloužení života osoby.

Diagnostika

Pokud existuje podezření na metastázy v jaterní tkáni, pacient je poslán na taková diagnostická opatření:

  • klinický a biochemický krevní test, pomocí kterého se kontrolují ukazatele aktivity jaterních transamináz, nádorových markerů, leukocytů;
  • laboratorní vyšetření vzorků stolice a moči;
  • punkční biopsie;
  • MRI, CT a ultrazvuk jater.
Zpět na obsah

Onkologická léčba

Chirurgické odstranění

Metastázy v játrech mohou být vyléčeny chirurgickou metodou, ale úspěch chirurgického zákroku a prognóza pro úplné uzdravení závisí na míře zanedbávání patologie, obecném stavu pacienta. Pokud jsou metastázy osamělé, zatímco funkce orgánů není narušena, provádí se laparoskopie, během níž se odstraní zhoubné uzly, poté se předepisuje ošetření chemickými látkami a radioterapie. A operace je oprávněná, když je během intestinální onkologie detekována solitární metastáza, ale důležitou podmínkou je funkčnost hlavního nádoru, absence metastáz do jiných orgánů a systémů..

Při rozsáhlé distribuci se provádí radikální resekce s odstraněním postižené části orgánu. Pokud onkologie postihuje více než 75% jater, nemá smysl chirurgicky léčit pacienta. V této situaci se provádí paliativní terapie, jejímž hlavním účelem je anestézie a zlepšení morálního stavu člověka před smrtí. V poslední fázi progrese musí pacient žít v průměru 3–6 měsíců.

Transplantace jater

Transplantace neumožňuje zbavit se onkologického onemocnění, ale někdy se také uchýlí k takové technice pro prodloužení života pacienta. Příznivá prognóza může být dosažena u nezačatého střevního karcinomu a nepřítomnosti metastáz do jiných orgánů. Po zákroku však často vznikají komplikace.

Chemoterapie, radioterapie

Hlavním cílem je zničit malé metastázy a zastavit růst velkých nádorů. Během chemoterapie jsou intravenózně injikovány vysoce toxické chemikálie, které jsou koncentrovány v nádoru a ničí ho. Při provádění tohoto kurzu se vedlejší účinky často vyvíjejí ve formě nevolnosti, poruch trávení, ztráty vlasů. Pacienti se snaží udržet imunitu haggardem a současně jsou předepisováni imunostimulanty a vitamínové komplexy..

Radioterapie má také podobný účel - zpomalit růst a vývoj nádoru. Procedura se skládá z několika sezení, během nichž se v těle hromadí radioaktivní látky, které se hromadí v rakovinných tkáních. Chemoterapie a radioterapie se doporučuje před operací nebo v případě, že operace není účinná, ale je možné dočasně zastavit růst a metastázy zhoubného nádoru.

Dieta pro jaterní MTS

Výživa s metastázami v játrech by měla být vyvážená a šetrná. Doporučuje se odmítnout masová, kořenitá, mastná a slaná jídla. V nabídce by měly dominovat bylinné produkty, dušené nebo vařené. Je dobré jíst často, ale postupně, aby játra nebyla přetížena.

Kombinovaná terapie a dieta pro jaterní metastázy pomohou zlepšit prognózu zotavení a prodloužit život pacienta..

Lidové metody

Pokud rakovina nezačne, v kombinaci s tradiční terapií, je možné provést ošetření lidovými prostředky, po předchozí dohodě s recepty a režimem s lékařem. Chcete-li zastavit nárůst velikosti nádoru a šíření metastáz pomůže bylin:

Aby se alkalizovalo tělo, tradiční léčitelé doporučují používat sodu. Je užitečné vypít každé ráno sklenici vody na lačný žaludek a zředit 1 lžičku sody. Podle studií, v alkalickém prostředí, rakovinné buňky nejsou schopny se množit a zvětšovat, takže nemoc přestává postupovat a stav člověka se postupně zlepšuje.

Metastázy v játrech

K dnešnímu dni není rakovina bohužel neobvyklá. Pokročilé formy onkologických onemocnění jsou doprovázeny metastázami. Metastázy v játrech jsou velmi časté. Je to proto, že orgán je nasycen vaskulaturou, konstantním bohatým krevním oběhem. Každou minutu játra přechází až na jeden a půl litru krve, která je infikována rakovinnými buňkami. To vysvětluje vysoké riziko jaterních metastáz. U různých druhů rakoviny se mohou vyskytnout jaterní metastázy. Nemusí to být rakovina jater. Kolik lidí žije s jaterními metastázami není přesně známo. Lékaři provádějí předpovědi na základě individuálních charakteristik těla pacienta.

Druhy jaterních metastáz

U jedné třetiny pacientů s rakovinou jsou detekovány jaterní metastázy. Pokud je rakovina lokalizována v žaludku, mléčné žlázy, tlusté střevo, plíce, metastázy pronikají do jater u 50% pacientů. Metastáza jater s rakovinou jícnu a slinivky břišní je o něco méně běžná. V případě nádorů vaječníků nebo prostaty jsou jaterní metastázy velmi vzácné..

Odborníci říkají, že metastatická rakovina jater je mnohem častější než primární nádor. V medicíně existuje klasifikace metastáz v játrech. První klasifikace je tedy určena umístěním a penetrací těchto metastáz:

  • Bilobar. Jsou postiženy obě laloky jater..
  • Unilobar. Ovlivněn je pouze jeden lalok (obvykle ten pravý).

Metastázy žlázy jsou také klasifikovány podle počtu jaterních metastáz. V orgánu je tedy možné diagnostikovat více nádorů a uzlů. V tomto případě existuje až deset nebo více nádorů. Pokud je metastáza jednoduchá, není pozorováno více než 2-3 uzly. Toto je standardní klasifikace rakoviny jater. Také mezi ostatními typy metastáz lze zaznamenat vzdálené (primární fokus je daleko od jater).

Implantace jaterních metastáz dochází v důsledku přenosu rakovinných buněk do zdravých tkání těla. Lymfogenní metastázy v játrech se objevují v důsledku poškození orgánů lymfou. Přítomnost metastáz je nebezpečnou komplikací. Koneckonců, to naznačuje přítomnost nádoru v těle po dlouhou dobu.

Příčiny jaterních metastáz

K tvorbě metastáz v játrech dochází na pozadí šíření rakovinných buněk obecným průtokem krve. Pokud jsou metastázy jater vzdálené, je nádor v těle pacienta zanedbán. Častěji než ne, existuje rakovina 4. stupně. V takových případech je zotavení pacienta téměř nemožné. Obvykle se jaterní metastázy objevují v přítomnosti rakoviny jiných vnitřních orgánů:

  • Žaludek;
  • Mléčné žlázy;
  • Slinivka břišní;
  • Žlučník;
  • Plíce.

Pokud je nádor lokalizován přesně v těchto orgánech, 50% všech pacientů s rakovinou má aktivní jaterní metastázy. Mírně méně často se metastázy v játrech šíří na pozadí rakoviny jícnu, melanomu. Vzdálený onkologický proces málokdy vyvolává poškození žlázy.

Nádor pankreatu

Tento orgán je velmi důležitý pro celý trávicí systém. Spolu s játry produkuje tělo žluč nezbytnou pro trávení potravy. Pokud je pozorován onkologický proces žlázy, metastázy velmi rychle ovlivňují nejen játra, ale také žlučník a plíce. Důvodem je blízké anatomické umístění. V medicíně byla identifikována i hepatopancreatoduodenální zóna. S tímto umístěním nádoru metastáza začíná již ve 4 stadiích rakoviny.

Kolorektální karcinom

Tento typ rakoviny se nazývá kolorektální. V počátečním stádiu vývoje onkologického procesu si může pacient stěžovat jednoduše na podrážděný zažívací systém. Kolorektální karcinom je charakterizován metastázami pouze do jater. Stojí za zmínku, že tento typ onemocnění je léčitelný. Přežití je až 35% i při přítomnosti komplikací ve formě metastáz. Ale vše záleží na stupni poškození tkáně rakovinnými buňkami..

Stádium 4 rakoviny jater

Onkologický proces v játrech je poměrně obtížně léčitelný. Rakovina jater fáze 4 je považována za nevratnou. Léčba rakoviny jater ve 4. fázi nemůže být vyléčena. Vše souvisí s tím, že onkologický proces nekontrolovatelně roste a ovlivňuje tkáně orgánů. Protože játra neustále čerpají krev, rakovinné buňky se rychle šíří po celém těle. Úmrtnost je v tomto případě velmi vysoká. Játra postižená rakovinou mohou přestat fungovat kdykoli. Příznaky poslední fáze rakoviny jsou velmi jasné a intenzivní..

Metastázy bez primárního zaměření

Metastázy v játrech nejsou neobvyklé bez definice primárního nádoru. Tato varianta metastázy velmi často vzniká v důsledku rakoviny prsu. Příznaky jsou spíše skromné. Proto může být přítomnost metastáz stanovena pouze po počítačové tomografii, ultrazvuku.

Taková komplikace může mít také jinou povahu výskytu. Lékaři si tak všimnou jasné infiltrace stomie nemocným orgánem. Stojí za zmínku, že rakovinné buňky mohou proniknout i stěnami krevních cév. Mnohočetné kvantitativní metastázy v játrech nejsou tak běžné. Druhé místo pro metastázy po játrech je obsazeno plícemi. To jsou hlavní cílové orgány pro rakovinu..

Příznaky jaterních metastáz

Počáteční fáze vývoje onemocnění může být zcela asymptomatická. Nejprve jsou zaznamenány nespecifické projevy. Lze tedy zaznamenat letargii, hubnutí, horečku, anorexii. Patologii lze rozpoznat samostatně i za pomoci odborného studia těla. Při provádění ultrazvukového vyšetření se projeví zvětšení velikosti orgánů, některé ucpávky v jaterní tkáni.

Zřídka, ale stále existují známky jaterních metastáz, jako jsou břišní šelesty, bolest na hrudi, splenomegalie. Následující příznaky jsou charakteristické a živé příznaky jaterních metastáz:

  • Bolest v pravé hypochondrii;
  • Nevolnost, zvracení;
  • Těžkost v žaludku;
  • Žloutenka;
  • Zesvětlující stolice, ztmavnutí moči;
  • Horečka;
  • Svědění kůže;
  • Bledost;
  • Ascites;
  • Krvácející.

Je třeba poznamenat, že tato symptomatologie je považována za charakteristickou pro jakékoli závažné onemocnění jater. Proto, pokud je detekován jeden z jejich projevů, měli byste okamžitě vyhledat lékaře. Protože metastázy v játrech jsou často pozorovány metastázy v plicích, stojí za to tyto příznaky znát. Trvalý suchý kašel, dušnost, sputum a vylučování krve během silného kašle, vysoká tělesná teplota může být nazývána charakteristikou plicních metastáz.

Bolest indikuje komplexní proces nemoci. Bolestivý syndrom se vyskytuje v důsledku natahování tobolky nemocného orgánu, což naznačuje rychlé zvýšení jater. Jakmile pacient zjistí přítomnost rakoviny, měla by být léčba provedena okamžitě. Koneckonců, počáteční fáze onkologického procesu je léčitelná. A pouze pokročilé případy vedou k metastázování a smrti..

Diagnostika

Před jakoukoli léčbou je nutné provést kompletní diagnostiku celého organismu. Pacient tedy musí projít řadou testů, provést některé instrumentální studie. Lékaři proto předepisují biochemický krevní test, aby identifikovali metastázy v játrech. Je také nutné darovat krev ze žíly markerům rakoviny. Biochemická analýza ukazuje tyto důležité ukazatele:

  • Bilirubin;
  • ALT, AST;
  • Alkalická fosfatáza;
  • Thymol test;
  • Haptoglobin;
  • C-reaktivní protein;
  • Bílek;
  • Močovina;
  • Kreatinin.

Vysoká hladina ALT a AST tedy indikuje dysfunkci hepatobiliárního systému v těle. Vysoký bilirubin vysvětluje původ žloutenky. Přítomnost nádoru a metastázy v játrech je indikována odchylkou od normy takového indikátoru, jako je haptoglobin. Jaterní selhání je určeno vysokou hladinou (více než pět) thymolového testu.

Mezi metodami instrumentálního výzkumu lékaři používají ultrazvukovou diagnostiku, počítačovou tomografii a zobrazování magnetickou rezonancí. U těchto léků vypadají jaterní metastázy jako malé solitérní vklady. Pokud je takový nádor podezřelý, odborníci provádějí počítačovou tomografii nejčastěji. Tato metoda je nejvíce informativní a bezpečná. Snímek ukáže játra jako zvětšený uzlový orgán.

Pokud má pacient výrazné příznaky onkologického procesu v žláze, lékaři rozhodnou o přímé punkční biopsii. Pouze histologické vyšetření vzorku tkáně přesně určí problém. Postup odběru vzorků se provádí v lokální anestézii, takže u pacienta nedošlo k bolesti. Někdy se provádí laparoskopie k detekci metastáz v játrech. Lékař tedy může zahájit operaci ihned po stanovení diagnózy. Koneckonců, metastázy lze odstranit resekcí a oříznutím.

Léčba jaterních metastáz

Metastázy v játrech je obtížné léčit. Terapie však musí být nutně prováděna. Terapie rakoviny by měla být zahájena okamžitě po stanovení diagnózy. Při metastázování je chemoterapie předpokladem pro léčbu pacienta. V takových případech se předepisují cytostatika: 5-fluorouracil, cisplastin, cyklofsofamid. Výběr konkrétního léčiva závisí zcela na parametrech primárního nádoru. A pouze lékař stanoví dobu chemoterapie.

Léčení jaterních metastáz radioterapií dává dobré výsledky. Dávka záření, která je dodávána do postiženého orgánu, je stanovena individuálně pro každého pacienta. Chemoterapie a radioterapie dobře spolupracují. Chemoterapie může snížit velikost primárního nádoru a zastavit rozvoj rakoviny. Tím se prodlouží životnost pacienta. Radioterapie potlačuje bolest a další příznaky, ale neprodlužuje život. Jednotlivé metastázy lze léčit resekcí.

Sekundární a primární jaterní nádory se živí krví z jaterní tepny. Někdy se také účastní výživy portální žíla. V tomto ohledu lékaři často podávají cytostatika přímo do žilové tepny. Přítomnost metastázy znamená povinné odstranění žlučníku. Chemoterapie pro primární rakovinu konečníku nebo tlustého střeva dává pozitivnější předpovědi. Střední délka života pacientů se tedy zvyšuje na 26 měsíců. Transplantace jater se provádí poměrně zřídka, protože nalezení vhodného dárce je velmi obtížné, ale není čas čekat. Během resekce jednotlivých metastáz může chirurg rozhodnout o odříznutí části orgánu.

Předpovědi života

Prognóza života pacienta závisí na počtu metastáz, povaze primárního nádoru, včasnosti léčby. V průměru k úmrtí dochází rok po detekci metastáz v játrech. Nádor konečníku a tlustého střeva má pozitivnější prognózu. Po resekci střeva tedy může pacient žít s metastázami dalších 12–18 měsíců. Pokud je většina tkáně jater nahrazena pojivem, uzly, metastázami, je prognóza velmi špatná. K fatálnímu výsledku dochází rychle. Koneckonců, metastázy se rozšířily pouze v poslední fázi rakoviny.

Dietní výživa pro jaterní metastázy

V kombinaci s lékovou terapií je důležité, aby pacient dodržoval dietu. Proto by měla být strava co nejvíce nasycená vitamíny, měla by být vyvážená. Pacient musí denně jíst čerstvou zeleninu bohatou na vlákninu. S metastázami v játrech se jídlo dělí na několik jídel denně. Všechna jídla by měla být vařená, pečená nebo dušená. Smažená jídla jsou přísně zakázána..

Pacientova strava by měla sestávat z těchto produktů:

  • Šedý chléb;
  • Obiloviny, obilniny;
  • Těstoviny z tvrdé pšenice;
  • Nízkotučné polévky, vývary, boršč;
  • Čerstvé jahody a ovoce;
  • Dietní maso;
  • Mořské plody s nízkým obsahem tuku;
  • Kissel
  • Bylinkový čaj;
  • Mléčné produkty.

Nebezpečné jídlo je ze stravy zcela vyloučeno. Jedná se o jakékoli konzervy, koření, koření, marinády. Zakázán je také čerstvý chléb, mastné maso a ryby, luštěniny, velké množství soli a cukru, alkohol, čokoláda, smažená slepičí vejce. Lékaři doporučují dodržovat středomořskou stravu, která pomáhá nezatěžovat játra, pomáhá tělu bojovat s patologií. Ve většině případů je nemožné vyléčit a zbavit pacienta jaterních metastáz. Ale při správné terapii můžete mírně prodloužit život pacienta.

Diagnostika a chirurgická léčba metastatických lézí jater

Pozadí.

První zásah do nádoru levého laloku jater provedl v roce 1887 německý chirurg Karl Langenbusch. Současně se pravidelné elektivní chirurgické zákroky na játrech u metastáz zhoubných nádorů začaly provádět až v 70. až 80. letech minulého století..

Bylo to způsobeno několika faktory. Do této doby byla nashromážděna zkušenost s konzervativní léčbou jaterních metastáz různého původu, což svědčí o neuspokojivých výsledcích různých variant izolované chemoterapeutické a radiační expozice.

Analýza výsledků resekcí jater zároveň naznačila možnost významného prodloužení života u řady onkologických onemocnění doprovázených jaterními metastázami.

První klinické klasifikace jaterních metastáz byly navrženy Pettavelem (1978), Taylorem (1981) a Gennari (1982, 1985).

Jednotlivé metastázy, které zabírají ne více než 25% objemu jater, se označují ve stadiu I metastatického poškození jater, mnohočetné a bilobarské metastázy ne více než 25% ve stadiu II, jakož i jednotlivé metastázy 25 až 50% objemu a vícenásobné a bilobarové metastázy ve fázi III metastázy s objemem 25-50% a metastázy s celkovým objemem více než 50% (5.6).

V posledních letech se s kolorektálními metastázami v játrech běžně používá klasifikace mTNM navržená Iwatsuki S.C. et al. v roce 1986.

V naší praxi preferujeme klasifikaci mTNM, která nám umožní přesněji posoudit fázi procesu a jeho předpověď. Stále neexistuje jediná klasifikace ne-kolorektálních metastáz, v těchto případech je vhodné použít klasifikaci Gennari.

Jednotný klasifikační přístup je zásadní pro porovnání výsledků léčby na různých klinikách. První práce shrnující údaje o léčbě metastatického karcinomu jater byly předloženy Adsonem M.A., van Heerden J.A. (1980) a Foster G.H., LundyJ. (1981).

Etiologie a patogeneze.

S metastázami zhoubných nádorů různé lokalizace je nejčastěji postižena játra. Podle dílčích údajů jsou jaterní metastázy detekovány u 36% pacientů s maligními nádory (Foster G.H., Lundy J., 1981).

Nejčastějším primárním ložiskem v tomto případě jsou nádory tlustého střeva a tenkého střeva, žaludku, slinivky břišní a genitálie. Méně často se zhoubné nádory ledvin, prostaty, plic, kůže, měkkých tkání, kostí a mozku metastázují do jater. Nejběžnější cesty pro maligní buňky jsou lymfogenní a hematogenní..

V tomto ohledu mají velký význam ablastická chirurgie primárních nádorů (lymfadenektomie, předběžná ligace krevních cév zásobujících resekovaný orgán) a systémová chemoterapie po radikální chirurgii..

Rychlost růstu metastáz je určována primárně biologií primárního nádoru, jakož i stavem imunitního systému pacienta.

Četné studie ukázaly, že metastázy mají převážně arteriální přísun krve, navozují neoangiogenezi vytvářením patologických cév.

Rychlý růst metastáz s ohledem na aktivní metabolismus a dělení nádorových buněk vede k ischemii v centrálních částech uzlů s následnou nekrózou.

Poměr růstových procesů, nekrózy a perifokální reakce zdravého jaterního parenchymu způsobuje různé sémiotiky metastatických formací podle ultrazvuku (ultrazvuk), počítačové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI)..

Doba zdvojení metastáz kolorektálního karcinomu v játrech je od 50 do 112 dnů, přičemž většina MTS byla detekována při 1 cm3 (10 miliard buněk). Pokud je tedy objem ohniska 1 mm3, lze jej teoreticky detekovat po 10 měsících (Bozzetti F. a kol., 1987).

Diagnóza jaterních metastáz.

Při identifikaci ložisek v játrech je třeba mít na paměti, že v 95% případů poškození jater je nádor metastazující. Toto pravidlo platí především pro evropské země. V zemích jihovýchodní oblasti je primární patologií primární rakovina jater..

Onkologická bdělost je zvláště důležitá u pacientů, kteří byli dříve operováni pro maligní nádory. Pravidelná dynamická vyšetření ve vysoce rizikových skupinách mohou detekovat metastázy v raných stádiích, což ovlivňuje výsledky léčby.

Diagnóza metastáz zahrnuje povinné provedení komplexního ultrazvukového vyšetření, spirální počítačovou tomografii (CT), jakož i stanovení úrovně nádorových markerů..

U kolorektálních metastáz s ultrazvukem je příznak býčího oka a přítomnost kalcifikací charakteristickým znakem (obr. 1), s SKT - nerovnoměrnost a heterogenita kontrastu a výskyt hyperkontrastního okraje v arteriální fázi (obr. 2). Metastázy rakoviny vaječníků a dělohy mohou mít cystickou pevnou strukturu (obr. 3).

Metastázy jsou dobře vaskularizovány, což je potvrzeno CT, angiografií (obr. 4) a barevným duplexním mapováním (obr. 5). Diagnostické obtíže vznikají u malých hyper- a hypoechoických metastáz, kdy je třeba rozlišovat mezi hemangiomy, cysty a jaterními abscesy..

V této situaci je vhodné provést punkční biopsii jater, citlivost jater na MTS je podle našich údajů 94,2%, specificita 100%, celková přesnost 94,4%.

Obr. 1. Ultrazvuk s MTS kolorektální rakovinou

Obr. 2. SKT. Arteriální fáze. Metastázy v játrech



Obr. 3. SKT pro metastázy cystické pevné struktury

Obr. 4. Litografický obrázek MTS v játrech

Obr. 5. Barevné duplexní mapování. MTS v játrech

Pro vyloučení metastatických lézí kosterního systému se provádí scintigrafie kostry, podrobně se zkoumají plíce a gastrointestinální trakt. U předchozích zásahů do konečníku je indikována počítačová tomografie pánevních orgánů k vyloučení lokálního relapsu.

Při masivním unilobarovém metastatickém poškození jater v předoperačním období je možná chemoembolizace a portální embolizace postiženého laloku, aby se stimulovala regenerace neovlivněné části jater..

Principy chirurgické léčby.

Resektabilita jaterních metastáz podle různých autorů je od 25% do 30% (srpen D.A. et al., 1985). Ve většině případů jsou indikací k resekci jater metastázy kolorektálního karcinomu, méně často maligní nádory tenkého střeva, ledviny, nadledvinky, žaludek, mléčné žlázy, děloha, vaječníky, pankreas a melanom (Iwatsuki S. et al., 1989).

Kontraindikace pro chirurgický zákrok je přítomnost vzdálených extrahepatických metastáz. Současně, pokud jsou do procesu zapojeny takové orgány, jako jsou bránice, nadledvinky a ledviny, je možné provádět kombinované operace.

Dalšími nezbytnými podmínkami pro resekci jater v důsledku její metastatické léze jsou radikální odstranění primární léze a dostatečné funkční rezervy zbývající jater.

Možnost resekce je určena velikostí, umístěním a počtem metastatických uzlin, jejich poměrem k tubulárním strukturám jater.

Neanatomické resekce jater se provádějí s povrchově „snadno přístupnými“ metastázami, které nejsou větší než 5 cm. U hluboce lokalizovaných metastáz větších než 5 cm jsou nezbytné standardní anatomické resekce jater (obr. 6)..

Segmentektomie v různých kombinacích se provádí v případě cirhózy jater, pokud nejsou tolerovány operace s větším objemem nebo v případě izolovaného poškození jaterních segmentů. Radikální je třeba považovat za operace, při kterých se resekce provádí ve vzdálenosti nejméně 1,0 cm od viditelných okrajů nádoru..

Obr. 6. Standardní anatomická resekce jater (doba operace)

Chirurgické přednosti.

Operace se provádí ze standardního přístupu ve tvaru J nebo T. Při operacích pro metastatické poškození jater je nejprve nezbytná důkladná revize břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru, aby se vyloučily vzdálené metastázy a lokální recidiva primárního nádoru..

Obr. 7. HLASITĚ s MTS v játrech

Po vizuální a palpaci jater je nutný intraoperační ultrazvuk (IOUS). IOUS umožňuje identifikovat malé (méně než 1,0 cm) hluboké metastázy, které nebyly detekovány před operací, což v 10-15% případů vede k potřebě změnit dříve plánovaný plán operace (obr. 7).

Důležitým stádiem je lymfadenektomie z hepatoduodenálního vazu. Další stádia operace závisí na variantě provedené resekce jater a liší se jen málo od operací prováděných u jaterních lézí různé geneze..

Použití atraumatické vaskulární chirurgické techniky, předběžné vaskulární izolace odstraněné části jater, použití kavitačního ultrazvukového chirurgického aspirátoru, zvýšená koagulace argonu a také filmotvorné adhezivní kompozice významně snížily množství intraoperační ztráty krve a riziko chirurgického zákroku.

Operace končí kontrolní jaterní IOUS a abdominální drenáž. Po získání údajů histologického vyšetření je konečně stanoveno stadium metastatického poškození jater, které určuje prognózu onemocnění a potřebu konkrétní možnosti kombinované léčby..

Funkce pooperačního řízení.

V prvních hodinách po operaci je prováděno nepřetržité monitorování hlavních životně důležitých funkcí (tlak, puls, saturace krve, CVP, KShchS, hemoglobin a hematokrit, hodinová diuréza), výtok je řízen odtoky.

Zvláštní význam se přikládá včasné extubaci pacientů, vyvážené parenterální a enterální výživě. U resekcí jater s velkým objemem je zaznamenáno významné snížení syntetické funkce jater, v souvislosti s nimiž je nutná korekce hypoalbuminémie, transfúze koloidních a krystaloidních roztoků, jakož i aminokyselin a vitamínů.

Nejdůležitější je pravidelné ultrazvukové vyšetření břišních a pleurálních dutin s cílem včasné detekce akumulace tekutin v oblasti operace. Při významném hromadění tekutin se provádí punkce a evakuace obsahu pod ultrazvukovou kontrolou, po které následuje bakteriologické vyšetření.

Odtok z břišní dutiny je zpravidla odstraněn 5. až 7. den. S příznivým průběhem jsou pacienti ve 2. až 3. dni po operaci převedeni z jednotky intenzivní péče na pravidelné oddělení a propuštěni z nemocnice 14. až 17. den.

Před propuštěním u pacientů po resekci jater pro metastatické léze je nutně stanovena hladina specifického nádorového markeru specifického pro konkrétní patologii, což je důležité pro následné dynamické pozorování.

Pravidelné vyšetření pacientů se provádí jednou za 3 měsíce během prvních 2 let po zákroku. U metastatických lézí jater ve stadiích III - IVA je systémová chemoterapie povinná.

Okamžité vyhlídky na vývoj jaterních metastáz.

Frekvence pooperačních komplikací je od 19 do 43%. Pooperační úmrtnost se pohybuje od 4 do 7%. Kromě toho je úmrtnost u pacientů se souběžnou cirhózou 37%, zatímco při absenci cirhózy - 2% (Iwatsuki S. a kol., 1989).

Průměrná délka života metastatického poškození jater bez léčby je 6 měsíců. Systémová chemoterapie zvyšuje délku života až na 9–12 měsíců.

Pozoruhodný kontrast je výsledkem chirurgické léčby. Délka života 1 až 5 let po operaci metastáz kolorektálního karcinomu je 90%, 69%, 52%, 40% a 37%.

Téměř tolik pacientů žije, operují metastázy z jiných primárních zdrojů: 75%, 54%, 47%, 38% a 20%. Rozdíl v průměrné délce života není statisticky významný (Iwatsuki S. et al., 1989).

Průměrná délka života po operaci solitérních a mnohočetných metastáz se významně neliší, ale s počtem metastáz 4 a více je významně nižší.

Při analýze průměrné délky života v kolorektálních metastázách v závislosti na stadiu primárního nádoru byl odhalen významný rozdíl mezi skupinami D a C podle Duke a absence rozdílů mezi C a D (metastázy synchronní s primárním nádorem v játrech).

Kromě toho byla pětiletá délka života ve fázi B 36%, při C - 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Statisticky významné rozdíly v délce života po operaci byly zaznamenány v různých stádiích metastatického poškození jater. Ve fázi I po dobu 3 let žilo 73% pacientů operovaných pro metastázy rakoviny tlustého střeva a konečníku, ve fázi II - 60%, ve fázi III - 29%.

Při porovnání délky života v závislosti na objemu operace byly nejhorší výsledky pozorovány při prodloužených hemihepatektomiích ve srovnání s lobektomiemi s nižším objemem a resekcemi jater. Průměrná délka života po lobektomii, levostranná laterální segmentektomie a marginální resekce jater byly stejné.

Důvodem je skutečnost, že se provádí rozsáhlé resekce jater pro velké, centrálně lokalizované metastázy, zatímco okrajové resekce pro malé periferní léze.

Při provádění systémové chemoterapie po resekci jater před nástupem příznaků relapsu onemocnění byl pozorován delší život než ve skupině pacientů, kteří jej neobdrželi..

Střední délka života po resekci jater v důsledku metastatické léze se neliší v různých věkových skupinách a nezávisí také na pohlaví. Průměrná délka života bez recidivy metastáz je 9–10 měsíců, 46% pacientů, kteří podstoupili resekci jater v důsledku její metastatické léze, žije 2 roky bez recidivy, 3 roky - 28%.

Všichni pacienti s metastázami jaterního stadia III se relapují do 2 let po resekci jater, současně se relaps ve stadiu I zaznamená pouze u 28%. V průměru jsou časové intervaly od chirurgického zákroku po relaps ve stadiích I, II a III 15, 9 a 7 měsíců.

Ve 39% případů je místem opakovaných metastáz játra, v 17% - plíce, 21% - pánve, ve 13% - retroperitoneální lymfatické uzliny, v 3,5% - mozek. K recidivám nejčastěji dochází u rakoviny tlustého střeva a konečníku (75%).

V některých případech, i po rozsáhlých resekcích jater, jsou možné resekce s opakovanými metastázami. V posledních letech se chirurgická léčba jaterních metastáz stále více kombinuje s regionální chemoterapií, intraportální a intrakraniální chemoembolizací, perkutánní alkoholizací, kryodestrukcí a mikrovlnnou a laserovou destrukcí malých metastatických uzlin, jakož i imunomodulační terapií.

Navzdory velkému počtu publikací, které svědčí o nesporné účinnosti chirurgické léčby metastáz v játrech, mezi lékaři stále existuje názor na smrtelnost léze, a proto se významný počet pacientů neodkazuje na specializované hepatologické nemocnice a centra.

Zavedení seminářů o chirurgické hepatologii v programech vyšších zdravotnických zařízení, jakož i fakultách dalšího vzdělávání lékařů různých specialit, výrazně zlepší výsledky léčby pacientů s rakovinou.

Slibné oblasti výzkumu jsou v oblasti včasné diagnostiky jaterních metastáz, vývoje multimodálních metod léčby, včetně minimálně invazivních metod léčby primárních a opakujících se jaterních metastáz.

Je nutné provádět multicentrické studie podle dohodnutých protokolů, pouze tento přístup nám umožní vyvinout optimální algoritmus pro léčbu metastatického poškození jater.

Metastázy v játrech

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byla zajištěna co nejlepší přesnost a soulad se skutečností..

Máme přísná pravidla pro výběr zdrojů informací a máme na mysli pouze seriózní stránky, akademické výzkumné ústavy a pokud možno i ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivními odkazy na takové studie..

Pokud si myslíte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Játra jsou nejčastější lokalizací hematogenních metastáz nádorů, bez ohledu na to, zda je primární nádor vyčerpán portální žilní soustavou nebo jinými žilami plicní cirkulace..

Metastázy v játrech jsou charakteristické pro mnoho typů rakoviny, zejména ty, které pocházejí z gastrointestinálního traktu, prsu, plic a slinivky břišní. Počáteční příznaky jsou obvykle nespecifické (například hubnutí, nepohodlí v pravém horním kvadrantu břicha), ale někdy projevují příznaky primární rakoviny. Jaterní metastázy lze očekávat u pacientů se sníženou hmotností, hepatomegalií a v přítomnosti primárních nádorů se zvýšeným rizikem metastáz v játrech. Diagnóza je obvykle potvrzena instrumentálními metodami vyšetřování, nejčastěji ultrazvukem nebo spirálním CT s kontrastem. Léčba obvykle zahrnuje paliativní chemoterapii..

ICD-10 kód

Epidemiologie

Metastázy v játrech jsou detekovány přibližně u třetiny pacientů s rakovinou a s rakovinou žaludku, prsu, plic a tlustého střeva, jsou pozorováni u poloviny pacientů. Ve frekvenci metastáz do jater jsou následující rakovina jícnu, slinivky břišní a melanomu. Jaterní metastázy rakoviny prostaty a vaječníků jsou velmi vzácné..

Metastatický karcinom jater je častější než primární a někdy je prvním klinickým projevem maligního nádoru v gastrointestinálním traktu, mléčné žláze, plicích nebo slinivce břišní.

Patogeneze

Invaze do jater invazí maligních nádorů sousedních orgánů, retrográdní metastázy podél lymfatických cest a šíření po krevních cévách je relativně vzácná.

Emblémy portálu vstupují do jater z maligních nádorů orgánů pánve portálu. Primární nádory dělohy a vaječníků, ledvin, prostaty nebo močového měchýře mohou někdy ovlivnit sousední tkáně, z nichž krev proudí do systému portální žíly, což může vést k embolickým jaterním metastázám; jaterní metastázy z těchto orgánů jsou však velmi vzácné..

Metastatické očkování přes jaterní tepnu, které se zjevně vyskytuje často, je obtížné stanovit histologicky, protože obraz je stejný jako u intrahepatických metastáz.

Makroskopický obrázek

Stupeň poškození jater se může lišit. Je možné detekovat pouze mikroskopicky 1–2 uzly nebo výrazně zvětšená játra „plněná“ metastázami. Hmotnost jater často dosahuje 5 000 g. Je popsán případ, kdy hmotnost jater ovlivněných metastázami byla 21 500 g. Metastázy mají obvykle bílou barvu a jasné hranice. Konzistence nádoru závisí na poměru objemu nádorových buněk a vláknité strómy. Někdy je zaznamenáno změkčení centrální části nádoru, jeho nekróza a hemoragická impregnace. Centrální nekróza metastatických uzlin je důsledkem nedostatečného přísunu krve; vede ke vzniku stahů na povrchu jater. V metastatických uzlech na periferii se perihepatitida často rozvíjí. Uzly jsou někdy obklopeny zónou žilní hyperémie. Často dochází k invazi portální žíly. Arterie jsou zřídka ovlivněny nádorovými sraženinami, i když mohou být obklopeny maligní tkání..

Nádorové buňky rychle metastázují se zapojením velkých oblastí jater podél perovaskulárních lymfatických cest a podél větví portální žíly.

Výsledky angiografie ukazují, že na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu je arteriální krevní zásobování jaterních metastáz špatně exprimováno. To platí zejména pro metastázy primárních nádorů gastrointestinálního traktu.

Histologické vyšetření

Metastázy v játrech mohou mít stejnou histologickou strukturu jako primární nádor. To však není pravidlo; často se primárně zaměřuje na vysoce diferencovaný nádor, zatímco jeho jaterní metastázy mohou být tak špatně diferencované, že není možné zjistit jejich původ pomocí histologického vyšetření.

Příznaky jaterních metastáz

Časné jaterní metastázy mohou být asymptomatické. Nejprve se nejčastěji objevují nespecifické příznaky (například hubnutí, anorexie, horečka). Játra mohou být zvětšená, hustá a bolestivá; těžká hepatomegalie se snadno hmatnými uzly vykazuje progresivní lézi. Vzácné, ale charakteristické příznaky jsou hluk otěru pobřišnice nad bolestí jater a pohrudnice na hrudi, bolest na pravé straně. Někdy se vyvine splenomegálie, zejména v případě rakoviny slinivky břišní. Šíření tumoru s lézí pobřišnice může způsobit ascites, ale žloutenka obvykle chybí nebo je mírně exprimována pouze v případě, že nádor nezpůsobuje biliární obstrukci. V terminálním stadiu jsou progresivní žloutenka a jaterní encefalopatie smrtelníky.

Klinický obraz se může skládat z příznaků jaterních metastáz a příznaků primárního nádoru.

Pacienti si stěžují na malátnost, zvýšenou únavu a hubnutí. Pocit plnosti a těžkosti v horní části břicha je způsoben zvýšením velikosti jater. Někdy je možná akutní nebo paroxyzmální bolest břicha, která simuluje biliární koliku. Horečka a pocení jsou možné.

V případě významného snížení tělesné hmotnosti vypadají pacienti vyčerpaně, je zaznamenáno zvýšení břicha. Játra mohou mít normální velikost, ale někdy roste natolik, že její obrysy jsou vidět na horním břiše. Metastatické uzly mají hustou konzistenci, někdy s umbilikálními stahy na povrchu. Nad nimi je slyšet hluk tření. Kvůli špatnému přísunu krve chybí arteriální šelest. Splenomegalie je běžná i při normální průchodnosti portální žíly. Žloutenka je mírně vyjádřená nebo chybějící. Intenzivní žloutenka označuje invazi velkých žlučovodů.

Otok dolních končetin a dilatace žil přední břišní stěny naznačují stlačení dolní duté žíly postiženou játra.

Mohou být ovlivněny supraclavikulární lymfatické uzliny napravo.

Pleurální výpotek spolu s některými dalšími lokálními příznaky může indikovat plicní metastázy nebo přítomnost primárního nádoru v plicích.

Vývoj ascitu odráží zapojení pobřišnice do procesu a v některých případech trombózu portální žíly. V důsledku trombózy portální žíly a portální hypertenze se může rozvinout krvácení. Vzácnou komplikací jaterních metastáz u rakoviny prsu, tlustého střeva nebo malobuněčného plicního karcinomu je rozvoj obstrukční žloutenky..

Metastázy jsou nejčastější příčinou skutečného zvětšení jater..

Hypoglykémie je vzácným příznakem jaterních metastáz. Primárním nádorem je v tomto případě obvykle sarkom. Ve vzácných případech může masivní infiltrace tumoru a srdeční infarkt jaterního parenchymu vést k fulminantnímu selhání jater.

Jsou-li zhoubné karcinoidní nádory tenkého střeva a průdušek doprovázeny vazomotorickými poruchami a stenózou průdušek, je v játrech vždy detekováno více metastáz.

K zabarvení stolice dochází pouze při úplném zablokování žlučovodu. Pokud je primární tumor lokalizován v zažívacím traktu, může být analýza stolice pro okultní krev pozitivní..

Kde to bolí?

Jaké starosti?

Diagnóza jaterních metastáz

Pokud jsou podezření na metastázy v játrech, obvykle se provádějí funkční jaterní testy, ale nejčastěji nejsou specifické pro tuto patologii. Charakteristické je včasné zvýšení alkalické fosfatázy, gama glutamyl-transpeptidázy a někdy - ve větší míře než jiné enzymy - hladiny aminotransferáz LDP. Instrumentální studie jsou velmi citlivé a specifické. Ultrazvuk je obvykle informativní, ale spirální CT sken s kontrastem často poskytuje přesnější výsledky. MRI je relativně přesná.

Biopsie jater poskytuje konečnou diagnózu a provádí se v případě nedostatečných informací z jiných studií nebo, je-li to nutné, histologického ověření (například typu buněk jaterních metastáz) pro výběr léčebné metody. Biopsie se s výhodou provádí pod ultrazvukem nebo CT.

Biochemické parametry

I při velké játrech může jeho funkce přetrvávat. Komprese relativně malých intrahepatických žlučovodů nemusí být doprovázena žloutenkou. Odtok žluči může být prováděn neovlivněnými kanály. Zvýšení hladiny bilirubinu v séru nad 2 mg% (34 μmol / l) naznačuje zhoršenou průchodnost velkých žlučovodů v oblasti jaterní brány.

Biochemická kritéria pro poškození jater metastázami zahrnují zvýšenou aktivitu alkalické fosfatázy nebo LDH. Možná zvýšení aktivity sérových transamináz. Pokud je koncentrace bilirubinu v séru, stejně jako aktivita alkalické fosfatázy, LDH a transamináz v normálních mezích, je pravděpodobnost absence metastáz 98%.

Koncentrace sérového albuminu je normální nebo mírně snížená. Hladiny globulinu v séru se mohou někdy významně zvýšit. Elektroforéza může odhalit zvýšení alfa2- nebo y-globuliny.

U některých pacientů je karcinoembryonální antigen detekován v séru.

V ascitické tekutině je obsah proteinu zvýšen, někdy je přítomen karcinoembryonální antigen; Aktivita LDH je třikrát vyšší než aktivita v séru.

Hematologické změny

Dochází často k neutrofilní leukocytóze, někdy se počet leukocytů zvyšuje na 40–50 • 10 9 / l. Mírná anémie možná.

Biopsie jater

Diagnostický význam biopsie jater se zvyšuje, když se provádí pod vizuální kontrolou pomocí ultrazvuku, CT nebo peritoneoskopie. Nádorová tkáň má charakteristickou bílou barvu a drobivou konzistenci. Pokud nemůžete získat sloupec nádorové tkáně, měli byste zkontrolovat přítomnost nádorových buněk v krevní sraženině nebo detritu. I když nádorové buňky nemohly být aspirovány, identifikace proliferujících a patologických žlučovodů a neutrofilů v edematózních portálních traktech, stejně jako fokální dilatace sinusoidů, naznačuje přítomnost metastáz v sousedních oblastech.

Histologické vyšetření léčiv neumožňuje vždy stanovit lokalizaci primárního nádoru, zejména při těžké anaplasii metastáz. Cytologické vyšetření výtisků vzorků s aspirační tekutinou a biopsií může mírně zvýšit diagnostickou hodnotu metody.

Histochemické barvení je zvláště důležité při cytologickém vyšetření a malé velikosti výsledného vzorku tkáně. Monoklonální protilátky, zejména HEPPARI, které reagují s hepatocyty, ale nikoli s epitelem žlučovodu a neparenchymálními jaterními buňkami, umožňují rozlišit primární rakovinu jater od metastazujících.

Pravděpodobnost detekce metastáz s biopsií punkcí jater je vyšší s významnou hmotou nádoru, velkou velikostí jater a přítomností hmatných uzlin.

Rentgenové vyšetření

Rentgenový průzkum břicha odhaluje zvýšení velikosti jater. Membrána může být zvednuta a mít nerovnoměrné obrysy. Kalcifikace primární rakoviny nebo hemangiomů a metastáz rakoviny tlustého střeva, prsu, štítné žlázy a průdušek je vzácně pozorována.

Rentgen hrudníku může odhalit současné plicní metastázy.

Rentgenová kontrastní studie horního gastrointestinálního traktu s bariem umožňuje vizualizaci křečových žil jícnu, posun žaludku doleva a ztuhlost menšího zakřivení. Irrigoskopie odhaluje prolaps jaterního úhlu a příčného tlustého střeva.

Snímání

Skenování obvykle odhalí léze o průměru větším než 2 cm. Je důležité stanovit velikost nádorových uzlin, jejich počet a umístění, což je nezbytné k posouzení možnosti resekce jater a sledování pacienta.

Ultrazvuk je jednoduchá a efektivní diagnostická metoda, která nevyžaduje velké náklady. Ultrazvukové metastázy vypadají jako echogenní ložiska. Intraoperační ultrazvuk je zvláště účinný při diagnostice metastáz v játrech..

Při hypertenzi mají metastázy vzhled ložisek s nízkou absorpcí záření. Metastázy z tlustého střeva mají obvykle velké avaskulární centrum s akumulací kontrastního média kolem periferie ve formě prstence. U přibližně 29% pacientů, kteří podstoupili resekci rakoviny tlustého střeva, CT odhaluje latentní jaterní metastázy. Opožděná akumulace kontrastního média zvyšuje frekvenci detekce metastáz. CT se také používá s kontrastním jodipolem..

MRI v režimu T1 je nejlepší metoda pro detekci metastáz rakoviny tlustého střeva v játrech. Snímky vážené T2 odhalují otoky oblastí jaterní tkáně sousedící s ložisky metastáz.

MRI se zavedením oxidu železa nebo gadolinia je citlivější. Duplexní Dopplerův ultrazvuk odhaluje méně výraznou stázu v portální žíle než s cirhózou a portální hypertenzí.

Diagnostické potíže

U pacientů s diagnostikovaným primárním nádorem a podezřením na metastázy v játrech není obvykle možné potvrdit přítomnost metastáz na základě klinických údajů. Možné metastatické poškození jater je indikováno zvýšením sérového bilirubinu, sérové ​​transaminázové aktivity a alkalické fosfatázy. Pro potvrzení diagnózy se provádí biopsie aspirace jater, skenování a peritoneoskopie..

Dalším diagnostickým problémem, který je zpravidla čistě vědecký, je neznámé umístění primárního nádoru v diagnostikovaném metastatickém poškození jater. Primárním nádorem může být rakovina prsu, rakovina štítné žlázy a rakovina plic. Pozitivní výsledky studie stolice pro okultní krev ukazují na lokalizaci nádoru v gastrointestinálním traktu. Indikace anamnézy odstraněných nádorů kůže a přítomnosti nevi svědčí o melanomu. Podezření na rakovinu těla pankreatu diktuje potřebu endoskopické retrográdní cholangiopancreatografie. Výsledky punkční biopsie jater mohou obvykle stanovit lokalizaci primárního nádoru. Někdy však biopsie odhaluje pouze skvamózní, cirkulační, válcové nebo anaplastické buňky, ale lokalizace primárního ohniska zůstává neznámá..

Co musíte prozkoumat?

Jak průzkumu?

Jaké testy jsou potřeba?

Na koho se obrátit?

Léčba jaterních metastáz

Léčba závisí na stupni metastáz. S jednou nebo více metastázami u kolorektálního karcinomu může resekce prodloužit život pacienta. V závislosti na vlastnostech primárního nádoru může obecná chemoterapie nádor redukovat a prodloužit životnost, ale nevede k zotavení; intraarteriální chemoterapie někdy dosahuje stejných výsledků s méně nebo méně závažnými systémovými nežádoucími účinky. Radiační terapie jater někdy zmírňuje bolest běžnými metastázami, ale neprodlouží život. Časté onemocnění je smrtelné, takže nejlepší taktikou je v tomto případě paliativní léčba pacienta a pomoc rodině.

Výsledky léčby zůstávají neuspokojivé. U pacientů s příznivější prognózou bez léčby (například u pacientů s kolorektálním karcinomem s jaterními metastázami) se to zlepšuje specifickou léčbou. Většina publikovaných výsledků byla získána v nekontrolovaných studiích. Léčba by však měla být prováděna ve všech případech, aby pacienty a jejich příbuzní nebyli připraveni o naději. Je vybrána léčebná metoda, která s největší pravděpodobností zpomalí růst nádoru s nejmenšími vedlejšími účinky..

Kombinovaná terapie se provádí s 5-fluorouracilem a mitoxantronem v kombinaci s methotrexátem a lomustinem. Je doprovázena závažnými vedlejšími účinky a neexistují žádné výsledky kontrolovaných studií. Nejlepší výsledky léčby jsou pozorovány u metastáz karcinomu prsu..

Metastázy jsou odolné vůči radiační terapii. U karcinoidního syndromu je indikován chirurgický zákrok, který je spojen s vysokým rizikem. Současně jsou metastatické uzly poměrně snadno vyloupány. Zřejmě je výhodnější embolizace větví jaterních artérií napájejících nádorové uzly. S metastázami jiných nádorů se také uchylují k embolizaci tepen želatinovou pěnou.

Zavedení chemoterapie do jaterní tepny

Primární a sekundární nádory jater jsou zásobovány krví převážně z jaterní tepny, i když v tom hraje také malou roli portální žíla. Cytostatika může být zaměřena katetrizací jaterní tepny. Do jaterní tepny je obvykle umístěn katétr, který je zaveden přes gastroduodenální tepnu. Žlučník je odstraněn. Jako chemoterapeutikum se obvykle používá floxuridin, z čehož 80-95% je absorbováno během prvního průchodu játry. Podává se pomocí implantovatelného infuzéru postupně měsíčně po dobu 2 týdnů..

Tato léčba vede k regresi nádoru u 20% pacientů a zmírňuje stav u 50%. U rakoviny tlustého střeva a konečníku se průměrná délka života při takové léčbě zvýšila na 26 měsíců ve srovnání s 8 měsíci v kontrolní skupině. Podle jedné studie byly výsledky regionální chemoterapie lepší než výsledky systémové terapie. V jiné studii, když byla chemoterapie podávána přes jaterní tepnu, bylo dosaženo zlepšení u 35 ze 69 pacientů, stav zůstal nezměněn u 9 a progrese nádoru byla pozorována u 25.

Komplikace zahrnovaly sepse a dysfunkci katétru, peptické vředy, chemickou cholecystitidu a hepatitidu a sklerotizující cholangitidu.

Perfuze léčiv jaterní tepnou může být použita jako další léčba po resekci jater.

Existuje zpráva o kombinaci kryoterapie s regionální perfuzí cytostatik přes jaterní tepnu.

Intersticiální laserová fotokoagulace byla také prováděna pod ultrazvukovým vedením. CT sken odhalil 50% pokles objemu nádoru.

Odstranění metastáz rakoviny tlustého střeva

Metastatické nádory rostou pomalu, mohou být jednotlivé, většina z nich je lokalizována subkapsulárně. Resekci postižené oblasti jater lze provést u 5–10% pacientů. Před operací se provede vyšetření jater. CT má vysokou citlivost během arteriální portografie. Je také nutný intraoperační ultrazvuk. Resekce jater je indikována v případech, kdy nemá více než čtyři metastázy a nedochází k poškození jiných orgánů a závažných průvodních onemocnění. U každého čtvrtého pacienta během operace je nutné zvýšit odhadovaný objem resekce a pro každou osmou - opustit ji. Obvykle se provádí lobektomie nebo segmentektomie..

V multicentrické studii, která zahrnovala 607 pacientů s resekovanými metastázami, byl relaps jaterních metastáz zaznamenán u 43% pacientů a relaps plicních metastáz u 31%. U 36% pacientů byl relaps zjištěn během prvního roku. Bez známek recidivy nádoru zažilo 25% pacientů pětileté období. V jiné studii bylo desetileté přežití poměrně vysoké, 21%. Pokud koncentrace karcinoembryonálního antigenu v séru pacientů nepřesáhla 200 ng / ml, hranice resekce nebyla menší než 1 cm od nádoru a hmotnost vyříznuté tkáně jater byla menší než 1 000 g, pětileté přežití bez známek recidivy překročilo 50%. Zvýšené riziko relapsu je zaznamenáno v případech, kdy resekce nedokáže ustoupit z nádoru v dostatečné vzdálenosti a když jsou metastázy lokalizovány v obou lalocích. Ve studii zahrnující 150 pacientů resekce jater (46% pacientů) umožnila zvýšení průměrné délky života v průměru na 37 měsíců, po „neradikální“ resekci (12% pacientů) byla průměrná délka života 21,2 měsíce, a u neresekovatelných nádorů (42% pacientů) ) - 16,5 měsíců.

K závěrečnému posouzení účinnosti chirurgické léčby metastáz v játrech jsou však nutné kontrolované studie.

Transplantace jater

Dvouleté přežití po transplantaci jater metastatickým karcinomem je v průměru pouze 6%.

Účinnější byla transplantace jater u pacientů s endokrinními pankreatickými nádory a jaterními metastázami, pokud byl odstraněn také primární nádor.

Předpověď

Prognóza závisí na umístění primárního nádoru a jeho stupni malignity. Obecně pacienti umírají do jednoho roku po detekci metastáz v játrech. U nádorů konečníku a tlustého střeva je pozorována relativně příznivější prognóza. Průměrná délka života pacientů s jaterními metastázami po resekci tlustého střeva je 12 ± 8 měsíců.