Perkuse a hranice jater

Játra během nárazu dává tupý zvuk, ale protože jej dolní okraj plic částečně pokrývá, lze určit dvě horní hranice jaterní tuposti: relativní (true) a absolutní. V praxi se zpravidla stanoví hranice absolutní tuposti, horní a dolní.

Při nárazu jater by měl být pacient ve vodorovné poloze. Prst-pesimetr je rovnoběžný s požadovanou hranicí..

Horní hranici absolutní jaterní tuposti lze určit všemi liniemi, které se používají k nalezení spodního okraje plic, ale obvykle jsou omezeny na perkuse podél pravých periosternálních, středních a čelních axilárních linií. Zároveň si užívají tiché bicí nástroje. Zespoda shora dolů, od čistého zvuku k nudnému. Nalezený okraj je označen tečkami na kůži podél horního okraje plessimetru, tj. Ze strany čistého zvuku. Normálně je horní hranice absolutní tuposti jater umístěna na periosternálních a středních klavikulárních liniích, na horních a dolních okrajích žebra VI a na přední axilární linii na žebra VII. Horní mez relativní tuposti leží o hranu výše. K jeho určení se používá bicí se střední silou..

Spodní hranici absolutní jaterní tuposti je určována předními axilárními, středními klavikulárními a periosternálními liniemi vpravo, podél předních středních linií vlevo - periosternálními. Zespodu zdola nahoru od tympanického zvuku k tupému.

Obr. 58. Perkuse jater:
a - schéma pro stanovení horní (1) a dolní (2) hranice absolutní otupělosti jater (podle V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1982);
b, c - stanovení horních a dolních okrajů jater středními klavikulárními liniemi;
g, d - stanovení dolních a horních okrajů jater ve střední linii;
e - stanovení spodní hranice jater podél levého bočního oblouku.

Nalezený okraj je na kůži označen tečkami podél spodního okraje plimimetru, tj. Ze strany tympanitu.

U zdravého člověka normostenické postavy se spodní hranice jaterní tuposti na levé periosternální linii nachází na dolním okraji levého bočního oblouku, na přední střední linii - na hranici mezi horní a střední třetinou vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku, na pravé periosternální - 1,5-2 cm pod spodním okrajem pravého klenutého oblouku, na středním klíční kosti - podél spodního okraje pravého klenutého oblouku, na přední axilární linii - podél dolního okraje žebra X.

U osob s astenickou postavou je spodní okraj jater mírně nižší a hyperstenický - vyšší než u normosteniky, ale týká se to pouze hranice na přední střední linii. Ve svislé poloze pacienta je spodní okraj jater posunut dolů o 1-1,5 cm.

Hranice jater lze také stanovit kurlovskou metodou. Za tímto účelem je horní hranice absolutní tuposti jater, stejně jako její spodní hrana (obr. 58, b, c), nalezena na pravé středové klavikulární linii na pravé straně a spodní hranice je určena na přední středové linii (obr. 58, a). Horní hranice v této linii je podmíněna (není možné ji stanovit, protože zde játra hraničí se srdcem, které při perkusi také vydává tupý zvuk). Pro stanovení této hranice bodem umístěným na střední klavikulární linii a odpovídající úrovni horní hranice absolutní jaterní tuposti, nakreslete vodorovnou čáru, dokud se protne s přední střední čarou (obr. 58, e). Průsečík bude horní mezí tuposti jater v přední střední linii.

Potom jsou hranice jater určovány levým bočním obloukem. Za tímto účelem je instalován pesimetr prstů kolmo na spodní okraj levého bočního oblouku, poněkud směrem dovnitř od přední axilární linie (obr. 58, f). Perkuse se provádí podél pobřežního oblouku, dokud se neobjeví jednotvárný zvuk a neskončí. Bude to hranice jater v oblasti levého bočního oblouku.

Velikost jater je možné určit až po prohmatání jeho spodního okraje, což umožňuje vyjasnit jeho umístění a získat představu o jeho tvaru, tvaru, konzistenci, bolestivosti a povrchových vlastnostech samotné jater.

Poklep

Nejprve se provede perkuse jater a poté hmatem, aby se vyloučilo její poškození.

Perkuse určuje velikost, konfiguraci, horní a dolní okraj jater, velikost sleziny.

Jaterní perkuse

Existují dva typy horní hranice jaterní tuposti. Hranice relativní tuposti - část jater pokrytá plícemi dává představu o skutečné hranici jater, ale její poloha je nestabilní a závisí na velikosti a tvaru hrudníku, výšce pravé kupole bránice. Proto jsou v praxi omezeny na stanovení horní meze absolutní tuposti, tj. Horní hranice části předního povrchu jater, která přímo sousedí s hrudníkem a není pokryta plícemi..

  • 1. Definice horní meze absolutní tuposti jater
  • (Obr. 20.2):

Obr. 20.2. Stanovení hranic absolutní jaterní tuposti:

směr pohybu pesimetru prstu při určování: a - horní; b - nižší; okraje vlevo

  • - aplikovat tiché bicí nástroje;
  • - vedený vertikálně od shora dolů;
  • - prstový pesimetr je umístěn v mezikostálním prostoru (m / r), jako při určování hranic plic vpravo.

Horní mez absolutní otupělosti jater:

  • 1) podle L. axilaris anterior - 7 m / r;
  • 2) podle L. medioclavicularis - 6 m / r;
  • 3) podle L. parasternalis - 6 m / s.
  • 2. Stanovení spodní hranice absolutní tuposti jater:
    • - provádějte tichý náraz (nebo přímý náraz jedním prstem podle Obraztsova);
    • - první velikost: perkuse začíná podél přední axilární linie doprava, v horizontální poloze subjektu, od úrovně pupku po tupost jater (velikost jater 10-12 cm);
    • - druhá velikost: perkuse se provádí podél středové klavikulární linie (hranice na úrovni bočního oblouku, velikost jater 9-11 cm);
    • - třetí velikost: bicí nástroje zdola nahoru podél parasternální linie (hranice 2 cm pod hřbetní obloukem, velikost jater 8-11 cm);
    • - čtvrtá velikost: ve střední linii, 3–6 cm pod procesem xiphoidů, značka je vyrobena ze strany čistého zvuku (velikost 7-9 cm).
  • 3. Levý okraj absolutní tuposti jater je určen levým pobřežním obloukem, pesimetr prstu je umístěn kolmo k pobřežnímu oblouku na úrovni hran XII - X vlevo a je podél pobřežního oblouku veden k otupení (velikost 6-8 cm)..

Ve svislé poloze se hranice jater posunují dolů o 1-1,5 cm.

Podle M. G. Kurlova jsou stanoveny následující velikosti jater (obr. 20.3):

  • - podél pravé střední klavikulární linie (normální 9–11 cm);
  • - podél pravé střední čáry (7–9 cm);
  • - podél levého bočního oblouku (6-8 cm).

Příčiny změn v okrajích jater dolů (bez zvýšení jater):

  • - nízké postavení bránice s emfyzémem, s výtokovou pleuritou, pneumotorax s pravostranným okrajem, hydrotorax;
  • - prolaps jater na pozadí obecné enteroptózy (prolaps vnitřních orgánů břišní dutiny);
  • - vytlačení jater z bránice v případě nahromadění plynu pod bránicí (nejčastěji se vyskytuje při perforovaných žaludečních vředech).

Příčiny změn v hranicích jater nahoru (bez zvýšení jater):

  • - vysoké postavení bránice v důsledku nadýmání, ascitu, těhotenství;
  • - vrácení pravých plic;
  • - ochrnutí pravé poloviny bránice.

Obr. 20.3. Stanovení velikosti jater podle M. G. Kurlova:

šipky označují směr pohybu prstu-pesimetr

Důvody skutečného zvětšení velikosti jater (hepatomegalie):

  • - akutní a chronická hepatitida, cirhóza, jaterní abscesy, rakovina a benigní nádory jater, jaterní cysty (neparazitární a echinokokové);
  • - toxické poškození jater: akutní otrava průmyslovými jedy, houbami, alkoholem;
  • - porušení žilního výtoku z jater (s těžkým srdečním selháním, trombózou portálních žil, jaterními žilami);
  • - metabolicko-dystrofická onemocnění jater: amyloidóza v játrech, Gaucherova choroba, glykogenóza, Wilson-Konovalovova choroba, hemochromatóza, pigmentovaná hepatóza atd.;
  • - poškození intrahepatických a extrahepatických žlučovodů;
  • - specifické infekce (tuberkulóza, syfilis), plísňové léze jater (aspergilóza, aktinomykóza), parazitární léze jater (opisthorchiasis, fascioliasis), sepse;
  • - nemoci krevního systému: leukémie, lymfogranulomatóza;
  • - systémová onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida atd.).

Jaterní tupost. Ix. stanovení hranic absolutní jaterní tuposti a velikosti jater

Lapinsky bod (femorální bod) - uprostřed vnitřního okraje pravého stehna;

Špička pravé popliteální fosílie;

Plantární hrot - na zadní straně chodidla.

III Skupina. Příznaky spojené s podrážděním žlučníku (dráždivé příznaky). Tyto příznaky jsou nejdůležitější pro diagnostiku onemocnění žlučníku, protože jsou detekovány jak během exacerbace, tak v období remise nemoci. Tyto příznaky identifikujte hlubokou palpací nebo perkuse..

1. Keraův příznak - bolest v pravé hypochondrii v Mackenzieho bodu s hlubokou palpací.

2. Murphyho příznak - přerušení inspirace při hluboké palpaci žlučníku.

3. Symptom Lepene-Vasilenko - bolest při aplikaci náhlých tahů prsty při správném oblouku během inspirace.

4. Příznak Ortner-Grekov - bolest při aplikaci krátkých tahů s okrajem dlaně podél pravého bočního oblouku.

5. Příznak Eisenberga II - ve stoje stojí pacient na nohou a poté rychle klesá na paty; to způsobuje bolest v pravé hypochondrii.

2. Metodika stanovení absolutních hranic jater, důvody pro jejich změnu.

Játra, jako hustý orgán, při nárazu vydává tupý zvuk, ale protože jej dolní okraj plic částečně pokrývá, rozlišují se dvě horní hranice jaterní tuposti: relativní (pravda) a absolutní. Pokud používáte hlasité bicí nástroje, pak při sestupu shora dolů získáme nejprve jasný plicní zvuk, poté trochu otupený a ještě nižší - zcela němý zvuk. Hranice mezi čistým plicním a tupým zvukem odpovídá horní skutečné hranici jater a je označena jako horní hranice relativní tuposti. Hranice mezi otupeným a tupým zvukem je označena jako horní hranice absolutní jaterní tuposti. Je mnohem snazší a přesnější určit absolutní jaterní tupost, protože játra jsou zde v přímém kontaktu s přední stěnou hrudníku. K jeho detekci se doporučuje použít tichý bicí nástroj..

Horní mez absolutní tuposti jater je obvykle určena třemi pravými čarami: periosternální, střední klavikulární a přední axilární. Perkuse od shora dolů, od čistého zvuku k tupému, pomocí tichého perkuse. Nalezený okraj je označen podél horního okraje prstu - pesimetr, tj. Ze strany čistého plicního zvuku. Normálně horní hranice absolutní jaterní tuposti prochází podél pravé periosternální linie na úrovni horního okraje žebra VI, podél středové klavikulární linie - na úrovni spodního okraje žebra VI, podél přední axilární linie - na úrovni spodního okraje žebra VII..

Horní hranice relativní tuposti jater je umístěna na žebra výše. K jeho určení se používá bicí se střední silou.

Spodní hranice absolutní jaterní tuposti je určována předními axilárními, středními klavikulárními a periosternálními liniemi vpravo, podél přední střední linie a periosternální linie vlevo. Zespodu zdola nahoru od tympanického zvuku k tupému. Nalezená hranice je označena podél spodního okraje prstu-pesimetr, tj. od tympanitu.

U zdravého člověka normostenické postavy se spodní hranice jaterní tuposti na levé periosternální linii nachází na spodním okraji levého bočního oblouku, na přední střední linii - na hranici mezi horní a dolní třetinou vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku, na pravé periosternální - 1,5 - 2 cm pod dolní hranou okraje pravého bočního oblouku na středním kloubu - podél dolního okraje pravého bočního oblouku na přední axilární linii - podél spodního okraje žebra X.

U jedinců s astenickou postavou je spodní okraj jater mírně nižší a u jedinců s hyperstenickou postavou vyšší než u jedinců s normostenickou postavou..

Porovnání horní a dolní hranice absolutní tuposti jater nám umožňuje vypočítat výšku tuposti jater, která je 8-10 cm podél pravé periosternální linie, 9-10 cm podél střední klavikulární linie a 10-12 cm podél přední axilární linie.

Umístění jater pod okrajem bočního oblouku naznačuje jeho zvýšení nebo přemístění, které je určeno výškou jaterní tuposti. Pokud se výška jaterní tuposti nezmění, dojde k posunu spodního okraje jater současně s posunem jeho horního okraje, což ukazuje na vynechání jater. Se zvýšením jater se posune pouze jeho spodní hranice. Obecný nárůst v játrech je nejčastěji pozorován při stagnaci žilní krve v játrech (kongestivní játra), hepatitidě různých etiologií, hepatózách, s některými infekčními chorobami (úplavice, tyfus, malárie, sepse), s leukémií, cirhózou atd..

Posun horní hranice jater nahoru je relativně vzácný kvůli onemocnění jater samotných. To je pozorováno u rakoviny, echinokokové cysty jater. Nejčastěji dochází ke zvýšení horní hranice jater při vysokém postavení bránice v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku se silným nadýmáním, velkými ascity, v druhé polovině těhotenství a také vrásněním dolního laloku pravých plic..

Dolním horním okrajem jater padá těžký emfyzém, pneumotorax, enteroptóza.

Ve vzácných případech může snížení velikosti absolutní otupělosti jater dosáhnout úplného vymizení. To lze pozorovat při perforaci žaludku nebo střev, když vzduch vstupující do břišní dutiny tlačí játra dozadu a nad jaterní oblastí je stanoven tympanický zvuk (Clarkův příznak).

3. Metody perkuse jater podle metody MG Kurlovi, velikost jater je normální.

V klinické praxi je stanovení velikosti jater metodou M.G. Kurlova. Za tímto účelem je horní hranice absolutní otupělosti jater, stejně jako jeho spodní okraj, nalezena na pravé středové klavikulární linii. Vzdálenost mezi nimi je normální 9 + 1 - 2 cm. Dále je podmíněně horní hranice nalezena podél přední středové linie. Chcete-li to provést, bodem odpovídající úrovni horní hranice absolutní tuposti podél střední klavikulární linie nakreslete vodorovnou čáru, dokud se neprotne s přední střední čarou. Místo jejich průniku se obvykle bere jako horní hranice jater podél přední střední linie. Dolní hranice jater podél této linie je určena perkuse, která se vytváří zdola nahoru. Vzdálenost mezi horním a dolním okrajem jater podél přední střední linie je normální 8 + 1 - 2 cm. Poslední šikmá velikost je určena levým bočním obloukem. Za tímto účelem je nainstalován kolimátor prstů kolmo k dolní hraně levého bočního oblouku a perkuse se provádí z přední axilární linie podél bočního oblouku, dokud se neobjeví tupý zvuk. Vzdálenost mezi dolním okrajem jater podél levého bočního oblouku a horním okrajem podél přední středové čáry je obvykle 7 + 1-2 cm.

Význam HEPATIC STILLNESS v lékařských termínech

odpovídající projekci jater na pravé straně a přední stěně hrudníku a břicha, oblast, nad níž je určen tupý bicí zvuk.

Lékařské termíny. 2012

Viz také interpretace, synonyma, významy slova a co je to HEPATIC STUPIDness v ruštině ve slovnících, encyklopediích a referenčních knihách:

  • JATERNÍ
    HEPATICKÉ INSUFFICIENCY, antitoxické poruchy. a další funkce jater u akutních a chronických. její porážky; projevuje se žloutenkou, krvácením, rozkladem. poruchy sdílení...
  • HEPATIC ve velkém ruském encyklopedickém slovníku:
    HEPATICKÁ TOLICA, viz Gallstoneova choroba...
  • HEPATIC ve velkém ruském encyklopedickém slovníku:
    HEPATICKÝ DVOJ-PRVNÍ, CL Worm trematoda. Pro 2-5 cm. Parazituje v játrech, žlučovody, žlučník hl. arr. býložraví savci, méně často...
  • DULL v úplném zvýrazněném Zaliznyakově paradigmatu:
    ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek, ten příspěvek...
  • Hloupost ve slovníku ruských synonym:
    bezhlavost, bezhlavost, nezodpovědnost, rezignace, hloupost, hloupost, hloupost, oakiness, oakiness, silný-headedness, silný-headedness, cretinism, nevýraznost, bezmyšlenek, slow-wittedness, nenápadnost, hloupost, hloupost, hloupost, tupost...
  • Tupost v novém vysvětlujícím slovníku ruského jazyka Efremova:
    G. Rozptýlit. podstatné jméno podle hodnoty adj.: němý...
  • Hloupost v úplném pravopisném slovníku ruského jazyka:
    hloupost...
  • DULL ve slovníku pravopisu:
    hloupost...
  • Hloupost ve vysvětlujícím slovníku ruského jazyka Ushakov:
    hloupost, mnoho Nyní. 1. Rozptylovat. podstatné jméno němý 1, 2, 3 a 4 číslice Tupost nože. Tupost sluchu....
  • Hloupost ve vysvětlujícím slovníku Efraimu:
    otupělost Rozptýlit. podstatné jméno podle hodnoty adj.: němý...
  • Hloupost v novém slovníku ruského jazyka Efraim:
    G. roztržitý. podstatné jméno podle adj hloupý 1., 4., 5., 6.,...
  • Hloupost ve velkém moderním vysvětlujícím slovníku ruského jazyka:
    I g. roztržitý. podstatné jméno podle adj hloupý I 1., 3., 4. II g. roztržitý. podstatné jméno podle adj hloupý II 3.,...
  • Emoční hloupost
    Zobrazit afektivní tupost...
  • EMOTIONÁLNÍ VOID v vysvětlujícím slovníku psychiatrických termínů:
    Emoční ochudobnění, ztráta afektivní reakce, chudoba emocionálních projevů, emoční chlad, lhostejnost, lhostejnost k rodině a přátelům. V kombinaci s apatickými změnami...
  • EMOTIONAL STUPIDness v lékařských termínech:
    viz Afektivní hloupost...
  • CARDIAC POVRCHOVÝ POVRCH v lékařských termínech:
  • CARDIAC DIGITAL RELATIVE v lékařských termínech:
    (o.s. relativa; synonymum: st. t. velký, st. t. hluboký) S. t., detekovaný pomocí perkuse vedeného podél mezirezortních prostorů s...
  • CARDIAC STUPID SMALL v lékařských termínech:
    vidět absolutní srdeční tupost...
  • Zdravotní nezávadnost CARDIAC:
  • SLEDOVÁNÍ DIGITÁLNÍHO VELKU v lékařských termínech:
    viz relativní otupení srdce...
  • HEPATICKÁ OSTEOPATIE v lékařských termínech:
    (osteopathia hepatica) viz jaterní osteodystrofie...
  • HEPATICKÁ OSTEOMALACE v lékařských termínech:
    (asi. hepatica) viz. Jaterní osteodystrofie...
  • HEPATICKÁ OSTEODYSTROPIE v lékařských termínech:
    (o. hepatica; synonymum: o. žlučová, jaterní osteomalacie, žlučová osteopatie, jaterní osteopatie) systémová O., vyvíjející se u chronických onemocnění jater a žluč...
  • EFEKTIVNÍ STUPIDness v lékařských termínech:
    (syn. emoční otupělost) duševní porucha charakterizovaná slabostí emočních reakcí a kontaktů, nedostatkem pocitů, emocionální chladem, který se mění v úplnou lhostejnost a...
  • HEPATIC INSUFFICIENCY ve velkém encyklopedickém slovníku:
  • Hloupost, hloupost ve slovníku synonym Abramova:
    cm. …
  • HEPATIC INSUFFICIENCY v moderním slovníku, TSB:
    porušení antitoxických a jiných jaterních funkcí při akutních a chronických lézích; projevuje se žloutenkou, krvácením, různými metabolickými poruchami. Těžké...
  • Hydrolysinový roztok
    HYDROLYSINOVÝ ROZTOK (Solutio Hydrolysini). Produkt získaný kyselou hydrolýzou bílkovin krve skotu s přídavkem glukózy. Čirá kapalina je hnědá...
  • Cytochrom c v adresáři drog:
    CYTOCHROME C (Sutochromum C). Enzymatický přípravek získaný extrakcí z tkáně srdce skotu a prasat. K dispozici ve formě...
  • Kokarboxyláza v adresáři léčiv:
    KOKARBOXYLASE (Cosa boxylasum). Emin kyseliny difosforečné thiaminu. Thiamin difosfát. Synonyma: Cotiamin, Thiamin pyrofosfát, Berolaza, Bioxilasi, B-Neuran, Cobilasi, Cocarbil, Cocarbosyl, Cocarboxylase, Coenzyme B, Cothiamin, Difosfothiamin,...
  • Močovina v adresáři drog:
    UREA (Urea pura). Synonyma: Urea, Carbamid, Carbamidum, Ureaphil. Bílý krystalický prášek nebo bezbarvé krystaly slané hořké chuti, bez zápachu. Snadno rozpustný...
  • Furosemid v Drug Directory.
  • Allapinin v adresáři drog:
    ALLAPININ (Allarininum). Lappaconitin alkaloid hydrobromid (s příměsí jiných doprovodných alkaloidů) získaný z trávy aconite (wrestler) bělolící Asonitum leucostomum Worosch.,...
  • Mexiletine v adresáři drog:
    MEXILETIN (mechiletin hydrochlorid) *. Hydrochlorid l-methyl-2- (2,6-xyloxy) ethylaminu. Synonyma: Mekhitil, Mekhilen, Mekhitec, Mekhitil, Mekhitilen, Mokhitil, Tametil. Chemická struktura je blízko lidokainu...
  • Aprofen v adresáři drog:
    APROFEN (Arrophenum). (5-Diethylaminoethylester hydrochloridu kyseliny 1, 1-difenylpropionové. Synonymum: Arofenum, Arrofen. Bílý krystalický prášek, snadno rozpustný ve vodě a alkoholu...
  • CHAPAEV A EMPTY na stránce Wiki Quote.
  • SILICON (FILM) na citaci Wiki:
    Data: 2009-05-25 Čas: 11:36:21 * Firma - neznamená nuda * Pevnost - neznamená nuda * Moje slovo je...
  • CLINIC (SERIES) na stránce Citace Wiki.
  • KARTY, PENÍZE A DVOU KOUŘENÍ NA Wiki stránce s nabídkou.
  • SEX v nejnovějším filosofickém slovníku.
  • OPERATIVA v nejnovějším filosofickém slovníku:
    (lat. operatio - action) - směr ve filozofii vědy, podle kterého je obsah vědeckých konceptů a konstrukcí určován metodami (schématy a...
  • HELMINTS v Encyklopedii biologie:
    , parazitární červi, patogeny chorob (helminthiasy) lidí, zvířat a rostlin. U lidí a zvířat mnoho plochých a kulatých (primární dutiny) parazituje...
  • SHAKESPEARE v Sayings of great people:
    Strach je věčný společník nepravdy. V. Shakespeare - Pochybnosti jsou zrádci: často nás nutí ztratit, kde by mohli...
  • SPISSER v encyklopedii Třetí říše:
    (Spiesser - Philistine), používaný ve slovníku národně socialistického pohrdavého pojmu ve vztahu ke střední třídě. Ministr školství a advokacie Dr. Goebbels...
  • CHEKHOV ANTON PAVLOVICH v krátké biografické encyklopedii:
    Čechov (Anton Pavlovich) - jeden z nejvýznamnějších moderních evropských spisovatelů. Jeho otec byl nevolník, ale vypukl z obyčejného rolnictva,...
  • LIVER CIRROSIS v lékařském slovníku:
    Jaterní cirhóza - chronická jaterní patologie s postupnou smrtí hepatocytů, rozšířená fibróza a regenerace uzlů, postupně nahrazující parenchym; doprovázené nedostatkem funkcí...
  • ENZYME FAILURE v lékařském slovníku.
  • HEPATIC CELL INSUFFICIENCY v lékařském slovníku:
    Selhání jaterních buněk (PCN) je termín, který kombinuje různé poruchy jater, od mírných subklinických projevů po jaterní encefalopatii a kómatu....
  • ACCIT v lékařském slovníku:
    Ascites je hromadění tekutiny v břišní dutině. Může se vyskytnout v jakémkoli stavu, doprovázeném generalizovaným edémem. U dětí je ascites častěji pozorován...
  • HYPERTENSION PORTAL v lékařském slovníku:
    Portální hypertenze (PG) je zvýšení tlaku v systému portální žíly (normální tlak je 5-6 mmHg). Zvětšit o 12-20 mm...
  • HEPATOMAS v lékařském slovníku:
    Hepatom je primární maligní nádor jater, který se vyvíjí z jaterních parenchymálních buněk (hepatocytů), krevních cév nebo cholangiolů v játrech, s výjimkou...

Sedí vpravo od pacienta, čelí mu (pacient leží na zádech, paže a nohy jsou nataženy podél těla), tichý bicích se používá k určení horní hranice jater podél pravé středové klavikulární linie. Za tímto účelem je pes-pesimetr umístěn do intercostálního prostoru II kolmo k určené linii, takže tato linie protíná střed středního prstenu prstů. Percussing podél intercostal prostoru, prst-pesimeter je posunut dolů touto linkou (k játrům). Když se zvuk perkuse změní z čistého plicního na tupý perkus, zastaví se a označí okraj podél okraje pesimetrického prstu směřujícího k čistému plicnímu zvuku (1. bod).

Na středové linii není horní hranice jater stanovena, ale je označena nakreslením kolmo na ni od prvního bodu (2. bod).

Spodní hranice jater začíná být určována pravou střední klavikulární linií. Pesimetr prstu se umístí na žaludek na úrovni pupku v poloze kolmé na tuto linii a prstový pesimetr se pohybuje nahoru směrem k játru. Když se zvuk bubnického bicích změní na tupý bicí, zastaví se. Označte okraj podél okraje pesimetrů směřujících k tympanickému zvuku (3. bod).

Dolní mez ve střední linii je stanovena identicky, počínaje úrovní pupku, až se tympanický zvuk změní na matný (4. bod).

Poté se stanoví spodní hranice jater podél okraje levého bočního oblouku a posouvá pesimetr v poloze kolmé na levý obloukový oblouk, počínaje hladinou předního konce 10. žebra ve směru druhého bodu, až se bicí zvuk změní na matný (5. bod)..

Hranice jater u zdravého člověka:

horní - úroveň VI žeber na pravé střední klavikulární linii;

dolní: podél pravé střední klavikulární linie, okraje bočního oblouku, podél středové čáry - na hranici horní a střední třetiny vzdálenosti od pupku k procesu xiphoidů, podél levého bočního oblouku - na úrovni žebra VII-VIII.

Stanovení velikosti jater podle Kurlova:

změřte vzdálenost mezi 1 a 3 body (1 velikost), 2 a 4 body (2 velikost), 2 a 5 body (3 velikost) - velikost jater podle Kurlova, která u zdravých jedinců činí 9 cm, 8 cm a 7 cm.

Při posunu horní hranice jater směrem nahoru můžete přemýšlet o extrahepatických změnách (vysoké postavení bránice, subfrenický absces, ascites)..

Když je horní hranice jater posunuta dolů, lze uvažovat o přítomnosti nízkého nitrobřišního tlaku, bránice dolů.

Zvýšení dolní hranice jater je charakteristické vysokým postavením bránice, snížením velikosti jater.

Posun dolního okraje jater je pozorován při nízkém postavení bránice, zvýšení jater s hepatitidou, cirhózou, rakovinou jater a srdečním selháním.

X. Palpace jater a žlučníku

Pacient leží na zádech se založenýma rukama na prsou a nohy natažené podél trupu. Levou rukou uchopte okraj oblouku oblouku tak, aby palec byl vpředu, index a střed jsou vzadu na oblouku oblouku a prsten a pinky jsou pod žebra na měkkých tkáních. Potom vymáčkněte obloukový oblouk, abyste omezili dýchací výkyv hrudníku. Pravá (palpační) ruka má počáteční polohu pro palpaci (prsty II a V jsou zavřené, prsty III a IV jsou mírně ohnuty tak, aby špičky prstů II - V byly na stejné linii). Ruka je položena naplocho na pravou polovinu břicha v poloze, kdy jsou prsty směřovány k dolní hraně jater mezi vnější hranou pravého břišního svalu rekta a pravou přední axilární linií, 1–2 cm pod nárazovou spodní hranou jater. Pacientovi je nabídnuto, aby se nadechl. Během inhalace se kůže sundá (do pupku), vytvoří se záhyb a pacient se vyzve, aby vydechl. Současně s výdechem jsou prsty hmatné ruky ponořeny hluboko do hypochondia a IV-V prsty levé ruky posílají zadní břišní stěnu dopředu. Po ponoření požádají pacienta, aby se zhluboka nadechl. V tomto případě padající bránice posune játra dolů a její okraj obchází vrcholy prstů a posouvá se podél nich.

Je nutné stanovit polohu okraje jater s ohledem na klenutý oblouk, určit tvar okraje jater (ostrý, zaoblený), jeho obrys (hladký, nerovný), strukturu (měkký; hustý, tvrdý), bolest. Pokud spodní okraj jater vyčnívá zpod okraje bočního oblouku, určete vlastnosti předního povrchu jater (hladký, jemnozrnný, hrbolatý).

Detekce bolesti jater během palpace je charakteristická pro zánětlivé poškození jater. Přítomnost hustého ostrého okraje jater, jeho hladký nebo hrbolatý povrch je charakteristický pro cirhózu, nádor jater.

prohmataný ve formě podélně probíhajícího bezbolestného válce střední hustoty, šířky 2-2,5 cm, snadno se pohybujícího do strany, nerozprskává se.

Velké zakřivení žaludku

: hmatatelné jako měkký, bezbolestný, hladký polštář.

Mírně vyjádřená peristaltika ve formě dunění a transfúze. Hluk peritoneálního tření chybí. Žádná vaskulární šelest v břišní aortě.

Játra a žlučník:

Játra nejsou hmatná. Žlučník není hmatatelný. Při hmatu jsou příznaky Zakharyina, Vasilenka, Courvoisiera, Ortnera, Murphyho, Mussiho negativní.

BOUNDARIES ABSOLUTNÍ ŽIVÉ MĚNY ŽIVOTA V KURLOVU:

Horní: VI žebro pravé střední klavikulární linie,

Dolní: hrana oblouku podél pravé střední klavikulární linie,

Na přední střední linii: na hranici horní a střední třetiny vzdálenosti od pupku k xiphoidnímu procesu,

Na levém bočním oblouku: žebro VII-VIII.

VELKÉ VELIKOSTI KURLOV:

Na pravé střední klavikulární linii: 9 cm.

Na přední střední čáře: 8 cm.

Na levém oblouku: 7 cm.

není hmatná, bicí délka (podél X žebra) 7 cm, průměr 5 cm.

URINÁRNÍ SYSTÉM

Obtížné močení, přítomnost nedobrovolného močení, falešné nutkání k močení, křeče, pálení, bolest při močení, časté močení; nocturia 2-3 krát denně.

Bederní oblast: žádný výčnělek v bederní oblasti. Poloviny bederní oblasti jsou symetrické.

Suprapubická oblast: žádné vyklenutí nad ochlupení.

Bederní oblast: nápadný symptom negativní na obou stranách.

Suprapubická oblast: bubínkový bicí zvuk.

Ledviny nejsou hmatatelné.

Měchýř není hmatný.

Akutní prehospitální pravostranná pneumonie dolních laloků středně závažné závažnosti chronické obstrukční katarální bronchitidy mimo stadium exacerbace plicního emfyzému DN I

1. Kompletní krevní obraz

2. Rozbor moči

3. Krevní test na RW, HIV, HbsAg

4. Obecně analýza sputa, na VK.

Celkový obsah bílkovin a proteinových frakcí

7. Rentgen hrudníku

dýchání krevní oběh cév

ÚDAJE O LABORATOŘI, NÁSTROJOVÉ METODY VÝZKUMU

Obecná analýza krve:

Ve stínu jater tečky označují hranice absolutní jaterní tuposti, rozdíl mezi relativní a absolutní jaterní tupostí je 1–2 cm (jedno nebo dvě žebra), což závisí na typu ústavy.

Poloha jater v břišní dutině je taková, že sousedí s hrudní stěnou pouze částí horní přední plochy. Jeho horní část, stejně jako kupole bránice, se pohybuje od stěny hrudníku do hloubky hrudní dutiny a částečně se skrývá za plícemi. Blízkost jater jako hustého orgánu se vzduchovými (plynovými) nosními orgány (plíce nad, střeva a žaludek zespodu) vytváří příznivé podmínky pro bicí stanovení hranic, velikostí a konfigurace.

Při nárazu na játra se používají obvyklé topografické památky - žebra a podmíněné svislé linie hrudníku. Nejprve se stanoví horní a dolní hranice jater.

Relativní a absolutní hranice tuposti jater

Dvě hranice jaterní tuposti se rozlišují shora - relativní a absolutní.

Relativní hranice tuposti jater

Relativní tupost jater je hranicí mezi čistým plicním zvukem a otupělostí způsobenou hluboko ležící kopulí bránice. Tato hranice se blíží pravdě, často se kryje s hranicí stanovenou pomocí ultrazvuku a počítačové tomografie. Perkusi však není vždy snadné najít kvůli hloubce umístění, zejména u plných pacientů a hypersteniky. Proto se v praxi často omezují na stanovení pouze absolutní jaterní tuposti, to znamená horní hranice jater, která není pokryta okrajem plic, což odpovídá dolním hranicím plic. Podle našeho názoru je při hodnocení velikosti jater nutné se soustavně soustředit na absolutní otupělost jater s určitou korekcí a opatrností. Klinika má mnoho příkladů, když je spodní okraj plic „na svém místě“ a kupole bránice je výrazně zvýšena. To je pozorováno při relaxaci bránice, subfrenickém abscesu, echinokokóze jater a rakovině jater. V těchto případech může být chyba při určování velikosti jater významná.
Relativní tupost jater je určována nejprve pravou střední klavikulární linií, poté střední axilární a lopatkovou linií. Používá se průměrný hlasitý perkuse. Síla úderu závisí na fyzickém vývoji osoby: čím větší je, tím silnější rána na prst-pesimetr by měla být až do silného nárazu hmatu. Tím je zajištěna penetrace bicí vlny do hloubky 7-9 cm. Perkuse začíná od intercostálního prostoru II-III podél střední klavikulární linie postupným pohybem prstu dolů 1-1,5 cm, je třeba brát v úvahu pouze určitý rozdíl ve zvuku nad žebry a intercostálním prostorem že přechod z čistého plicního zvuku na tupý zvuk bude postupný. První znatelná otupělost při čistém plicním zvuku bude odpovídat hranici relativní jaterní otupělosti. Pro přesnost je lepší opakovat bicí nástroje 2-3krát. Na axilární linii začíná perkuse od žeber IV-V, podél lopatkové linie - od středu lopatky.
Horní hranice relativní jaterní tuposti podél střední klavikulární linie s klidným dýcháním u zdravého člověka je na úrovni 5. žebra, je zaznamenána podél horního okraje prstu-pesimetr. Horní hrana ve střední axilární linii je na úrovni žebra VII, podél lopatkové linie - na žeber IX.

Absolutní hranice tuposti jater

Pro stanovení horní hranice absolutní jaterní tuposti se používá tichý náraz podle principu stanovení spodního okraje plic.
Hranice horní absolutní jaterní tuposti podél střední klavikulární linie je umístěna na VI žebru (spodní okraj VI nebo horní hrana žebra VII), podél střední axilární linie - na žebra VIII, na lopatce - na žebra X. Rozdíl mezi relativní a absolutní jaterní otupělostí leží v rozmezí 1–2 žeber.

Náraz spodní hranice absolutní jaterní tuposti zepředu a ze strany představuje určité obtíže v důsledku těsného uspořádání dutých orgánů, které způsobují vysokou tympanitidu a skrývají tupý zvuk..

Při nárazu zezadu jsou potíže způsobeny fúzí jaterní tuposti s tupým zvukem tlustých bederních svalů, pravé ledviny. Je nemožné rozlišovat mezi nimi. Tympanitida břišní dutiny při nárazu jater zepředu a ze strany může významně (o 2–3 cm) „snížit“ skutečnou velikost jater, zejména pokud se oteklé střevní smyčky zvednou mezi kostním obloukem a játry, což také přispívá k tlačení jater zpět. Proto by měly být výsledky nárazů jater hodnoceny s určitou opatrností..

K určení spodního okraje jater podél přední a boční plochy se používá pouze tichý nebo tichý náraz. Můžete použít metodu přímého nárazu, způsobující lehké údery s dužinou finální falangy prostředního prstu přímo na břišní stěně (technika F.G. Yanovskyho). Při perkusi obvyklým způsobem je pesimetr prstu vodorovně rovnoběžný s předpokládaným okrajem jater.

Studie obvykle začíná od úrovně pupku a provádí se podél vertikálních topografických linií:

  • na pravé polovině klíční kosti;
  • na pravé parasternal;
  • na přední axilární straně vpravo;
  • ve střední axilární oblasti;
  • podél střední střední strany;
  • vlevo parasternal.

Pohyb prstu nahoru během nárazu by neměl být větší než 1-1,5 cm a dokud se tympanický zvuk nestane absolutně matným. Na každé linii podél vnější hrany prstu-pesimetr, to znamená zespodu, je značka. Spojením bodů získáte představu o poloze spodního okraje jater, jeho konfiguraci.

U zdravého normostenika se nachází spodní okraj jater:

  • podél pravé střední klavikulární linie - na okraji oblouku;
  • podél pravé parasternální linie - 2 cm pod okrajem bočního oblouku;
  • podél přední axilární linie vpravo - na žeber IX;
  • podél střední axilární linie vpravo - na X žeber;
  • podél přední středové čáry - 3-6 cm pod hranou xiphoidního procesu,
  • podél levé parasternální linie - na okraji pobřežního oblouku (žebro VII-VIII).

U asteniky je spodní okraj jater podél středové čáry uprostřed vzdálenosti od základny xiphoidního procesu k pupku, u hypersteniky se širokou hrudí, na úrovni horní třetiny této vzdálenosti a někdy na vrcholu xiphoidního procesu. U velkého plynového měchýře žaludku, oteklého střeva a také s okrajovou pozicí jater (otáčení jater podél přední osy dozadu) je někdy nemožné najít spodní okraj jater..

Způsob stanovení velikosti jater podle M.G. Kurlov

Nejrozšířenější v klinické praxi byla metoda odhadu velikosti jater podle M.G. Kurlov (obr. 430). Pomocí běžných průměrných bicích jsou určeny tři velikosti jater:

  • první velikost je střední klavikula; perkuse se provádí podél střední klavikulární linie shora shora k relativní a absolutní jaterní tuposti a zespodu; odráží velikost (tloušťku) pravého laloku jater;
  • druhá velikost je střední velikost; horní bod není určen nárazem kvůli sloučení srdeční a jaterní otupělosti.

Perkusní stanovení hranic a velikostí jater podle MG Kurlov

A. Obrázek odráží polohu prstu během nárazu, místo začátku a konce nárazu.

Střední klavikulární velikost:
- začátek perkuse z mezikostálního prostoru II-III vpravo,
- horní hranice ohledně jaterní tuposti je na V žeber absolutní
- na VI žeber,

- spodní okraj jater je na okraji pobřežního oblouku

Střední velikost:
- základna xiphoidního procesu (úroveň kupole bránice) je odebrána pro horní úroveň jater;
- začátek nárazu pod úrovní pupku;
- spodní hranice jater je mírně nad středem vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku (v závislosti na typu ústavy).

Šikmá velikost:
- horní bod je základem procesu xiphoidů;
- začátek perkuse od levé středové klavikulární linie, perkuse podél pobřežního oblouku;
- spodní hranice tuposti je na křižovatce levé parasternální linie a pobřežního oblouku.

AB je střední klavikulární velikost, od relativní tuposti jater je 12 cm, od absolutní tuposti jater (A, -B) 10 cm. Tato velikost odráží tloušťku pravého laloku.
V-G - střední velikost je - 9 cm, odráží tloušťku levého laloku.
V-D - šikmá velikost je 8 cm, odráží délku levého laloku.

Vzorec pro velikost jater podle M.G. Kurlov

Vzorec pro velikost jater podle M.G. Kurlov:

  • pro muže = 12 (10), 9, 8
  • pro ženy - o 1-2 cm méně než muži.

Zjistí se nakreslením kolmice z bodu relativní jaterní tuposti do jejího průniku se střední linií; toto častěji odpovídá základu xiphoidního procesu (úroveň bránice); spodní bod druhé velikosti je určen nárazem od úrovně pupku k otupělosti jater.

Druhá velikost odráží tloušťku jater v jeho střední části, tj. Tloušťku levého laloku;

Třetí velikost - perkuse začíná stanovením spodního okraje jater na okraji levého bočního oblouku, pesimetr prstů je instalován kolmo k oblouku na úrovni střední klavikulární linie a je veden podél bočního oblouku až do vzniku jaterní tuposti; měření se provádí od nalezeného bodu k základu xiphoidního procesu; tato velikost odráží délku levého laloku jater.

U normostenika se středním růstem je velikost jater podle M.G. Kurlov je přibližně stejný:

  • první je 12 cm, měřeno od relativní jaterní tuposti;
  • 10 cm, měřeno od absolutní jaterní tuposti;
  • druhý je 9 cm;
  • třetí - 8 cm.

U žen je velikost jater o 1-2 cm menší než u mužů. Při vysokém a nízkém růstu se provádí korekce o 2 cm na každých 10 cm odchylek od průměrného růstu.

Existuje možnost pro stanovení velikosti jater podle M.G. Kurlov, s ním je stanoven pouze horní bod velikosti I, spodní body všech tří velikostí jsou dány palpací. Taková modifikace může v některých případech poskytnout přesnější výsledky, zejména při nadýmání.

Výsledky studie velikosti jater podle M.G. Kurlov lze napsat jako vzorec.

Bicí indikátory velikosti jater a skutečné velikosti jater

Perkusní ukazatele velikosti jater se mohou významně lišit od normálu v důsledku skutečné patologie jater, což vede ke zvýšení nebo snížení orgánu. V některých případech však mohou být údaje o perkuse v normálním stavu jater nadhodnoceny nebo podhodnoceny (nesprávná odchylka). To se děje v patologii sousedních orgánů, které vydávají tupý zvuk, slučují se s játry nebo tympanické, „pohlcují“ tupost jater.

Skutečný nárůst ve všech třech velikostech jater je častěji spojen s difúzním poškozením jater u hepatitidy, hepatocelulárního karcinomu jater, echinokokózy, amyloidózy, tukové degenerace, náhlého narušení odtoku žluči, cirhózy, abscesu a srdečního selhání. Je třeba zdůraznit, že zvýšení jater je vždy doprovázeno posunem hlavně jeho spodní hranice, horní téměř vždy zůstává na stejné úrovni.

K falešnému zvýšení tuposti jater dochází, když je v dolním laloku pravé plíce těsnění, hromadění tekutin v pravé pleurální dutině, s břišní bránicí, podkožní absces, relaxace bránice, jakož i s výrazným zvýšením žlučníku, břišního nádoru v pravé hypochondrii..

Při akutní jaterní atrofii a atrofické cirhóze dochází ke skutečnému snížení velikosti jater.

K falešnému snížení tuposti jater dochází, když jsou játra pokryta nafouklou plicemi (emfyzém), nafouknutými střevy a žaludkem, pneumoperitoneem, akumulací vzduchu nad játry v důsledku perforace žaludečních vředů a dvanáctníku vředů, jakož i v okrajové poloze („vyklápění“) jater..

Zmizení jaterní tuposti může být způsobeno následujícími důvody:

  • pneumoperitoneum;
  • pneumoperitonitida s perforací břišní stěny, perforace žaludku a střev;
  • extrémní stupeň žluté atrofie jater ("vagus játra");
  • výrazná rotace jater kolem přední osy - okrajová nahoru nebo dolů.

Jejich posunutí směrem nahoru může být způsobeno vysokým intraabdominálním tlakem během těhotenství, obezitou, ascitem, abdominální cystou velmi velkých rozměrů, jakož i snížením objemu pravých plic (vrásky, resekce) a relaxací pravé kupole bránice..

Současné přemístění horního a dolního okraje dolů je možné se závažným emfyzémem, visceroptózou, silným pneumotoraxem s pravostranným okrajem.

Hluk žlučníku

Perkus žlučníku (obr. 431) s jeho normální velikostí je neinformativní. To je způsobeno tím, že nevyčnívá pod okrajem jater o ne více než 0,5 - 1,2 cm. Pouze se zvýšením žlučníku můžete získat zónu tupého (otupeného) zvuku nad jeho projekcí na břišní stěnu: průnik okraje oblouku oblouku s vnější okraj pravého břišního svalu.

V případě nárazu se horizontálně položí na břišní stěnu v úrovni pupku horizontální pesimetr, takže střed druhé falangy je na vnějším okraji svalu rekta. Pomocí tichého nebo tichého nárazu se prst pomalu pohybuje nahoru k oblouku. Shoda úrovně otupení s okrajem dolního okraje jater naznačuje normální velikost žlučníku. Pokud byl před nárazem žlučníku již horní hrana jater určena topografickými liniemi a ukázalo se, že je hladká. pak propadnutí žlučníku nedává smysl. Pokud má okraj jater deformitu s vyboulením dolů po střední klavikulární linii nebo mírně doprava nebo doleva, pak existuje důvod předpokládat zvýšení žlučníku..

Ke zvýšení objemu žlučníku dochází v důsledku porušení odtoku žluči se špatnou průchodností žlučovodů v cystickém nebo běžném žlučovodu (kámen, komprese, jizvy, otoky)..
Objem žlučníku se zvyšuje jak s jeho atonií, tak s jeho poklesem. Dropsy se vyvíjí na pozadí dlouhodobého blokování kamenem nebo kompresí cystického kanálu, absorbuje se cystická žluč a močový měchýř je naplněn transudátem.

Zvětšený žlučník je hmatný jako elastický kruhový nebo hruškovitý útvar, často snadno posunutý do stran. Pouze s nádorem získává nepravidelný tvar, tuberozitu a hustou texturu.

Bolestivost během palpace žlučníku je pozorována s jeho nadměrným rozšířením, zánětem jeho stěny, včetně zánětu pobřišnice, která ji zakrývá (pericholecystitida). Bolest je často zaznamenána v přítomnosti kamenů nebo rakoviny žlučníku..

Existuje několik technik vyvolávajících palpaci, které se používají k diagnostice patologie žlučníku. 1. Průnik palpací pro identifikaci symptomu Kera (obr. 438) a Obraztsova-Murphy (obr. 439). Doktorova ruka je položena na žaludek tak, aby finální falangy prstů II a III byly nad bodem žlučníku - průsečíkem oblouku a vnějším okrajem pravého svalu konečníku. Poté je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl. Ve výšce inspirace se prsty vrhly do hlubin hypochondrium.

Vzhled bolesti indikuje patologii žlučníku - pozitivní příznak Kery, nepřítomnost bolesti - příznak Kery (-). Doktorova ruka sedí naplocho podél svalu rekta abdominis tak, aby konečná falanga palce byla v místě žlučníku. Dále, na pozadí klidného dýchání pacienta, prst opatrně ponoří do hypochondrium na 3-5 cm. Poté je pacient vyzván, aby se zhluboka nadechl, během kterého by měl lékařův palec zůstat v hypochondrii a vyvíjet tlak na břišní stěnu. Během inspirace se močový měchýř „zakopne“ do prstu. S jeho patologií dochází k bolesti, příznak Obraztsova-Murphy je pozitivní, nepřítomnost bolesti je příznakem (-).

Definice jaterní tuposti. Jaterní tupost

potíže kvůli blízkosti dutých orgánů (žaludek, střeva), vyvolávající bicí vysokou tympanitidu, skrývající jaterní zvuk. S ohledem na to byste měli používat nejtišší perkuse a ještě lépe použít přímý perkuse jedním prstem podle metody Obraztsov. Perkuse spodní hranice absolutní otupělosti jater podle Obraztsova-Strazheska začíná v pravé polovině břicha podél pravé přední axilární linie v horizontální poloze pacienta. Prst-pesimetr je instalován rovnoběžně s předpokládanou polohou spodního okraje jater a v takové vzdálenosti od něj, že když dojde ke stávce, uslyšíte tympanický zvuk (například na úrovni pupku nebo nižší). Postupným pohybem prstu-pesimetrem nahoru se dostávají na hranici přechodu tympanického zvuku na naprosto nudný. Na tomto místě se podél každé svislé linie (pravá středová klavikulární linie, pravá kolemgrudnino linie, přední střední linie) a se značným nárůstem v játrech a podél levé linie kolemdrudny vytvoří značka na kůži podél spodního okraje prstu-pesimetr.

Při určování levého okraje absolutní otupělosti jater je unavený prstový plessometr-

nalít kolmo k okraji levého bočního oblouku na úrovni žeber VIII-IX a nárazem doprava bezprostředně pod okrajem bočního oblouku do bodu přechodu tympanického zvuku (v oblasti prostoru Traube) do tupého.

Normální dolní hranice absolutní otupělosti jater při bolesti v horizontální poloze-

noha s normostenickým tvarem hrudníku prochází podél pravé přední axilární linie na X žebru, podél střední klavikulární linie podél spodního okraje pravého bočního oblouku, podél pravé periosternální linie 2 cm pod spodním okrajem pravého bočního oblouku, podél přední středové linie 3-6 cm od spodní okraj xiphoidního procesu (na hranici horní třetiny vzdálenosti od základny xiphoidního procesu k pupku), nejde doleva za levou periosternální linii.

Poloha spodního okraje jater a normální se může lišit v závislosti na tvaru-

jsme z hrudníku, z ústavy člověka, ale to se odráží hlavně na úrovni jeho pozice v přední střední linii. U hyperstenického hrudníku je tedy spodní okraj jater mírně vyšší než stanovená hladina a u astenického hrudníku je nižší, přibližně v polovině od základny xiphoidního procesu k pupku. Ve svislé poloze pacienta je zaznamenán posun dolního okraje jater o 1 - 1,5 cm. Se zvýšením jater se hranice místa jeho spodního okraje měří od okraje kostního oblouku a xiphoidního procesu; okraj levého laloku jater je určen levou periosternální linií dolů od okraje pobřežního oblouku a nalevo od této linie (podél pobřežního oblouku).

Získané údaje o perkuse jater vám umožňují určit výšku a velikost jater-

žádná hloupost. Za tímto účelem svislé čáry měří vzdálenost mezi dvěma odpovídajícími body horní a dolní hranice absolutní otupělosti jater. Tato výška je normální na pravé přední axilární linii je 10-12 cm, na pravé středové klavikulární linii - 9-11 cm a na pravé periosternální - 8-11 cm. Je obtížné určit oblast nárazu tuposti jater zezadu (spojuje se s oblastí tupého zvuku, tvořené silnou vrstvou svalů dolní části zad, ledvin a slinivky břišní), ale někdy je to možné ve formě pruhu o šířce 4 až 6 cm. Tím se zabrání chybnému závěru o zvětšení jater v případech, kdy je snížen a odchází z pravého oblouku, stejně jako mírně se otočil kolem své osy dopředu, pak se pás zeslabeného zvuku zezadu zužoval.

Perkuse jater podle Kurlova. Při nárazu jater podle Kurlova stanovte následující

jeho tři velikosti: první velikost je podél pravé středové kružnice od horní do dolní hranice absolutní otupělosti jater (normální 9-11 cm), druhá velikost je podél přední střední čáry od podmíněné horní hranice jater, označená na stejné úrovni jako horní okraj jater podél pravé střední klavikulární linie, k dolní (normální 7-9 cm),

třetí velikost - od podmíněného horního okraje jater podél přední střední čáry po okraj levého laloku jater podél okraje oblouku (obvykle 6-8 cm).

Diagnostické hodnoty má stanovení perkusních hranic jater a jeho velikosti.

Posun horní hranice (nahoru nebo dolů) je však častěji spojen s extrahepatickými změnami (vysoké nebo nízké postavení bránice, přítomnost subfrenického abscesu, pneumotorax, exsudativní pohrudnice). Pouze u echinokokózy a rakoviny jater se její horní hranice může posouvat nahoru. Posun dolního okraje jater nahoru ukazuje na zmenšení jeho velikosti, ale lze jej také zaznamenat s nadýmáním a ascitem, který tlačí játra nahoru. Posun spodní hranice jater dolů je zpravidla pozorován se zvýšením orgánu v důsledku různých patologických procesů (hepatitida, cirhóza, rakovina, echinokok, krevní stáza se srdečním selháním atd.), Ale někdy je vysvětlen nízkým postavením bránice. Systematické sledování perkusních hranic jater a změny výšky jaterní tuposti umožňuje posoudit zvýšení nebo snížení tohoto orgánu na pozadí průběhu nemoci..

Bicí měchýř není obvykle detekován, ale s výrazným nárůstem-

To lze zjistit pomocí velmi tichého bicích..

Perkuse se používá nejen ke stanovení velikosti jater a močového měchýře

(topografický bicí), ale také k posouzení jejich stavu: bicí (opatrný) na povrchu zvětšené jater nebo nad oblastí žlučníku způsobuje bolest při zánětlivých procesech (hepatitida, cholecystitida, pericholecystitida atd.). Basting (sukcusio) podél pravého klenebného oblouku také způsobuje bolest při onemocněních jater a žlučových cest, zejména u onemocnění žlučových kamenů (Ortnerův symptom).

2) Původ srdečních šelestů. S auskultací srdce v řadě případů, s výjimkou tónů,

jsou slyšet zvukové efekty zvané srdeční šelest.

V místě výskytu jsou uvnitř samotného srdce hluky -

intrakardiální a mimo něj - mimokardiální. Nejčastěji se vyskytuje

Kvůli výskytu hluku jsou rozděleny na organické (může dojít, když

anatomické změny ve struktuře srdečních chlopní) a funkční (objeví se, když dojde k narušení funkce nezměněných chlopní).

Funkční šelesty se mohou objevit se zvyšující se rychlostí průtoku krve nebo

snížení viskozity krve. Pokud se v krevním řečišti objeví zúžení nebo ostré rozšíření krevního řečiště,

dochází k turbulentnímu průtoku krve, který způsobuje výkyvy, které jsou vnímány jako

hluk. V případě, že nedochází ke změnám v šířce lumenu v krevním řečišti, může dojít k šumu v důsledku zvýšení rychlosti průtoku krve, jak je pozorováno u tyreotoxikózy, horečky, nervového vzrušení. Snížení viskozity krve (například s anémií) přispívá ke zvýšení průtoku krve

a může také způsobit hluk. Přispívají ke vzhledu funkčního hluku a strukturálních vlastností chlopňového aparátu srdce (jako je abnormální umístění akordů v dutinách srdce nebo jejich nadměrná délka). Tyto

změny, obvykle detekované echokardiografií, nejsou kombinovány s žádnými dalšími patologickými příznaky, zvuky jsou slyšet u prakticky zdravých lidí. Srdeční vady jsou nejčastější příčinou organického hluku..

3) Plicní emfyzém (emphysema pulmonum) je onemocnění, při kterém se alveoly rozšiřují a jejich stěny se ničí, následuje zvýšení vzdušnosti plicní tkáně. Existuje primární emfyzém, který je nezávislým onemocněním, a sekundární emfyzém, což je komplikace jiných onemocnění dýchacích cest..

Klinický obraz. U pacientů s plicním emfyzémem je hlavní příčinou dušnost, která se objevuje nejprve při fyzické námaze a poté v klidu. Dýchavičnost má povahu exspirační povahy a pacienti (zejména ti s primárním emfyzémem) vydechují se zavřenými rty a zároveň vyfukují své tváře („lapal po dechu“). U pacientů se sekundárním plicním emfyzémem se dušnost zpravidla spojuje s kašlem, který u těchto pacientů existuje již mnoho let.

Při pohledu od takových pacientů se odhalí otoky obličeje, cyanóza, otok krčních žil. U pacientů s plicním emfyzémem je zaznamenána forma hrudníku ve tvaru hlavice s rozšířenými mezikostálními prostory, hladkostí a otokem sub- a supraclavikulárních fosílií a účast pomocných respiračních svalů na dýchání. Snižuje se maximální dýchací exkurze na hrudi, je detekováno oslabení chvění hlasem. Perkuse určují zvuk skříňky, omezení pohyblivosti a opomenutí spodních okrajů plic, snížení velikosti absolutní tuposti srdce. Během auskultace je slyšet rovnoměrně oslabené vezikulární dýchání.

Rentgenové vyšetření odhalí zvýšení průhlednosti plicních polí, oslabení plicního vzoru, nízké umístění a nízkou pohyblivost bránice. Při zkoumání funkce externího dýchání je zaznamenáno snížení VC, MVL, snížení rezervního objemu exspirace a zvýšení zbytkového objemu plic. V souvislosti s vývojem poruch složení plynu v krvi (hypoxémie, hyperkapnie) dochází k různým hemodynamickým změnám vedoucím k tachykardii, sekundární erytrocytóze, plicní hypertenzi.

Průběh a komplikace. Emfyzém se vyznačuje pomalu progresivním průběhem. V důsledku zvýšené zátěže pravého srdce a rozvoje dystrofických změn v myokardu se příznaky chronického selhání pravé komory postupně zvyšují, otoky, ascity a zvětšení jater.

4) Registrační systém EKG. Registrace EKG ve 12 svodech byla rozšířená: ve třech standardních (nebo klasických) svodech z končetin, tři

unipolární zesílení z končetin a šesti hrudníku. Používejte méně speciální

vede: jícen, vede podle Nebu atd..

Standardní vedení. Chcete-li zaznamenat EKG na spodní třetině předloktí a

levá spodní noha se nanáší mokrým hadříkem, na který se položí

kovové desky elektrod. Elektrody jsou k zařízení připojeny speciální

vícebarevné dráty nebo hadice s reliéfními kroužky na koncích. NA

elektroda na pravé straně je spojena s červeným drátem s jedním reliéfním kroužkem

k elektrodě na levé straně je žlutý drát se dvěma reliéfními kroužky, na levé noze je zelený drát se třemi reliéfními kroužky.

Existují tři standardní vedení: I, II, III. EKG ve vedení I se zaznamenává pomocí

umístění elektrod na předloktí rukou, v II - na pravé a levé noze, v III - na levé a levé noze. Standardní vodiče patří do bipolárního systému

únos, tj. obě elektrody vnímají potenciály odpovídajících částí těla. EKG ve standardních svodech je výsledný potenciální rozdíl mezi dvěma body v těle. Končetiny samy hrají roli dirigenta a mají malý vliv na tvar elektrokardiogramu.

Zesílené unipolární vedení končetin. Tyto kontakty se liší od

bipolární standardy v tom, že potenciální rozdíl v nich je zaznamenán hlavně pouze jednou elektrodou - aktivní, která je střídavě umístěna na pravou, levou nohu a levou ruku. Druhá elektroda je vytvořena kombinací tří elektrod z konců a je neaktivní. Napětí EKG zaznamenané tímto způsobem je velmi malé a obtížně dešifrovatelné. Proto v roce 1942 navrhl Goldberger vyloučit z kombinace elektrod elektrodu končetiny, na které je aktivní elektroda, což zvyšuje napětí EKG o 50%. Tyto vodiče se nazývají zesílené unipolární vodiče z končetin. Rozlišují se následující zesílené unipolární elektrody:

vodič z pravé ruky - aVR2: aktivní elektroda je umístěna na pravé ruce,

elektrody levé ruky a levé nohy jsou kombinovány a připojeny k přístroji, drátu

kombinovaná elektroda pro pravou ruku zůstává nepřipojená (obr. 50, a);

přívod z levé ruky - aVL se zaznamenává, když je aktivní elektroda umístěna

na levé straně; kombinovaná elektroda zahrnuje elektrody pravé ruky a levé nohy;

drát kombinované elektrody pro levou ruku zůstává volný (obr. 50, b);

vedení z levé nohy - aVF je zaznamenán, když je aktivní elektroda umístěna

na levé noze a spojení elektrod z pravé a levé ruky (obr. 50, c).

Prsa úkoly. Za účelem přesnější diagnostiky různých lézí myokardu

EKG zaznamenané, když je elektroda umístěna na přední straně hrudníku.

Elektroda je umístěna postupně v následujících 6 polohách: 1. Na pravém okraji hrudní kosti ve čtvrtém mezikontálním prostoru.

2. Na levém okraji hrudní kosti ve čtvrtém mezikontálním prostoru.

3. Na levé periosternální linii mezi čtvrtým a pátým mezikontálním prostorem.

4. Na levé středové kloubní linii v pátém mezikontálním prostoru.

5. Na levé přední axilární linii v pátém mezikontálním prostoru.

6. Na levé střední axilární linii v pátém mezikontálním prostoru (Obr. 51).

V současné době používané unipolární hrudní vodiče. Při jejich registraci

aktivní je pouze hrudní elektroda, která je připojena k pozitivnímu

pól elektrokardiografu; elektrody končetin jsou spojeny a připojeny k

záporný pól zařízení; s takovou kombinací elektrod je celkový rozdíl potenciálu zaznamenaný od končetin prakticky nulový. Unipolární hrudní vodiče jsou označeny písmenem V (napětí), poloha hrudní elektrody je označena číslem: V1, V2 atd..

Pokud EKG zaznamenané ve 12 standardních svodech neposkytuje dostatečné množství

informace o povaze poškození srdce, použijte další elektrody,

například V7-V9, když je aktivní elektroda dodatečně instalována na zadní straně

axilární, lopatkové a paravertebrální linie.

Někdy se provádí tzv. Prekordiální mapování, při kterém elektrody

posazený na 35 bodů na anterolaterálním povrchu hrudníku zprava

periosternal k levé zadní axilární linii. Elektrody od druhého do šestého mezikontálního prostoru jsou umístěny v pěti vodorovných řadách.

Prekordiální kartografie přesněji odhaluje povahu poškození myokardu.

5) Chemický výzkum. Po popisu vnějších příznaků šťávy pokračujte

chemický výzkum. V každé porci se stanoví volná kyselina chlorovodíková, celková kyselost, vázaná kyselina chlorovodíková, kyselina mléčná, v části s maximální kyselostí - množství pepsinu.

Kyselina žaludeční šťávy se stanoví její titrací 0,1 mmol / l louhu-

sodík (NaOH) v přítomnosti indikátorů. Kyselina se nejčastěji vyjadřuje-

s mililitry NaOH nezbytné k neutralizaci 100 ml šťávy. V poslední době

častěji vyjadřoval množství kyseliny chlorovodíkové v miligramech nebo miliekvivalentech. Titrace se provádí v 5 nebo 10 ml šťávy, přičemž se přidají 2 kapky indikátorů: 0,5% alkoholový roztok dimethylaminoazobenzenu a 1% alkoholový roztok fenolftaleinu (v poslední době se častěji používá roztok fenolové červeně). V přítomnosti volné kyseliny chlorovodíkové získává dimethylaminoazobenzen červenou barvu. Poté, co si všiml hladiny NaOH byrety, se z ní po kapkách nalil NaOH do sklenice šťávy, dokud tekutina nezanechala narůžověle-oranžovou barvu (barva lososa), což odpovídá okamžiku neutralizace volné kyseliny chlorovodíkové. Všimněte si nové polohy menisku NaOH, pokračujte v titraci. Kapalina se nejprve zbarví na žlutou, pak znovu červenou: po neutralizaci veškeré kyseliny se fenolftalein redunduje. Znovu se zaznamenají hodnoty byrety: počet rovnající se počtu mililitrů NaOH stráveného v prvním titračním kroku, vynásobený 20, odpovídá hodnotě volné kyseliny chlorovodíkové. Počet rovnající se množství NaOH spotřebovaného na celou titraci (od červené opět k červené), rovněž vynásobené 20, odpovídá celkové kyselosti. Představuje součet všech kyselých produktů obsažených v žaludku: volná a vázaná kyselina chlorovodíková, organické kyseliny, fosfáty kyseliny. Vázaný se nazývá nedisociovaný protein kyseliny chlorovodíkové-

molekuly kyseliny chlorovodíkové žaludeční šťávy. V žaludeční šťávě je přítomno určité množství proteinů a je normální (pepsin, gastromukoprotein); s gastritidou, krvácivým vředem, rozpadem nádoru, se zvyšuje množství bílkovin v žaludku a zvyšuje se s nimi množství vázané kyseliny chlorovodíkové. Stanoví se nepřímo titrací jednotlivých dávek šťávy (každý po 5 ml) v přítomnosti kyseliny alizarin sulfonové, která je žlutá v přítomnosti jakýchkoli volných kyselin; po neutralizaci se barva změní na fialovou.

Odečteme-li od celkové kyselosti počet mililitrů NaOH stráveného titrací alizarinem (vynásobený 20), zjistíme množství vázané kyseliny chlorovodíkové. Ukazatele kyselosti, které se po desetiletí berou jako standard, byly nedávno revidovány. Věřilo se tedy, že u zdravých lidí na prázdném žaludku kyselina chlorovodíková buď chybí, nebo její obsah nepřesahuje 10-20, tj. Norma kyselosti po vzorcích-

20-40 tun, tj. Pro volnou kyselinu chlorovodíkovou, a 40-60, tj. Obecně

kyselost. Četné studie zdravých lidí ukázaly, že pouze 50%

jejich kyselost odpovídá uvedeným číslům, zatímco ve zbývajících 50% je nižší

nebo vyšší, což je jejich ústavní rys. Přesto ukazatele celkem

kyselost nižší než 20, tj. měla by být považována za hypokyselinu, nad 100, tj. hype-

opakující se. Diagnosticky důležitá je diagnostika úplné nepřítomnosti kyseliny chlorovodíkové. Absent-

účinek volné kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě po zavedení maximální dávky gi-

vytrvalost se nazývá histaminem refrakterní achlorhydrie a může naznačovat

o atrofickém procesu v žaludeční sliznici.

Indikátory kyselosti (koncentrace kyseliny) nedávají úplný popis kyseliny-

formovací funkce žaludku. Pro úplnější pochopení tvorby kyseliny

je nutné vypočítat debetní hodinu kyseliny chlorovodíkové - ukazatel produkce kyseliny chlorovodíkové-

šarže (množství kyseliny produkované žaludkem za hodinu). Chcete-li vypočítat hodinu inkasa, kterou potřebujete-

Ukazatel koncentrace kyseliny v žaludeční šťávě vynásobený hodinovým objemem 0,5-

výtvory a vydělte číslem, ve vztahu k němuž je koncentrace kyseliny uvedena: pokud

koncentrace kyseliny je vyjádřena v mg%, pak na 100, a pokud je v meq / l, pak na 1000.

Kyselina v titračních jednotkách může být zapsána jako koncentrace kyseliny v

mg%, pokud vynásobíme kyselost 3,65, od hodnoty hmotnosti titrace

hmotnostních jednotek je 3,65 mg kyseliny chlorovodíkové nebo 0,1 meq ve 100 ml šťávy. Tak asi-

současně, například, kyselost 60, tj., může být vyjádřena jako (3,65 60) mg% nebo 60 meq / l, nebo

60 mmol / l kyselina chlorovodíková. Indikátory žaludeční sekrece v různých fázích as-

změny v různých stimulantech jsou uvedeny v dodatku 1.

Protože ne všichni pacienti mohou dostat sondu (kontraindikace: nádor žaludku,-

ezofágové nosy, aortální aneuryzma atd.) a ne každý uspěje při polykání;-

Ki je pravděpodobné stanovení kyselosti. V roce 1905 navrhl Sali jednoduchý způsob,

který spočívá v následujícím: pacient smí spolknout malý sáček tenké vrstvy-

pacient jí běžný oběd. V případě katgutové kyseliny chlorovodíkové v žaludku

je tráven, methylenová modrá se rozpustí v žaludku a po nějaké době-

šije moč. Během posledního desetiletí byla řada vzorků založena na použití

iontoměničové pryskyřice. Do pilulek těchto pryskyřic přidejte látku, která je vytlačena

s kyselinou chlorovodíkovou v žaludku, a poté se vylučují močí. Používejte prášky s chininem,

s barvivem azur-1 a dalšími. Tyto metody jsou docela spolehlivé, ale pouze vy-

vyjasněte přítomnost nebo téměř úplnou nepřítomnost kyseliny chlorovodíkové v žaludku a nenahrazujte ji-

jeho rozhodující definice. Tyto metody mohou být použity pouze u pacientů s normální-

renální funkce.

V posledních letech studovat kyselost (přesněji pH) žaludeční šťávy,

nová a velmi slibná metoda radiotelemetrie (endoradiosounding).

Druhým důležitým bodem při studiu žaludeční šťávy je stanovení jeho

stravitelnost, zejména pokud jde o trávení bílkovin.

Nejjednodušší metodu stanovení peptické aktivity šťávy navrhl Matt in

1899. Úzké skleněné zkumavky naplněné denaturovaným vaječným bílkem se umístí do zkumavky se žaludeční šťávou (okyselené, pokud v ní není žádná volná kyselina chlorovodíková) a umístí se do termostatu. Po dni změřte pomocí pravítka výšku zkumavky (v mm) uvolněné z bílkovin. Při normálním obsahu pepsinu by celková délka na obou koncích zkumavky měla být 6-2 mm. V současné době je široce používána sjednocená metoda VN Tugolukov, která dává přesnější výsledky. 2% roztok suché plazmy se nalije do dvou zkumavek pro odstředivky (s jemným a jemným odstupňováním dole) a vylije se zkoumaná žaludeční šťáva zředěná 1: 100 (předvařená šťáva se nalije do jedné zkumavek). Obě zkumavky se umístí do termostatu na 20 hodin, poté se do obou zkumavek přidá roztok kyseliny trichloroctové a po důkladném promísení se odstředí. Snížením množství vysráženého proteinu se posuzuje trávicí schopnost žaludeční šťávy. Porovnáním získaných hodnot a výsledků podobných experimentů s různými ředěními čistého suchého pepsinu můžeme vyjádřit obsah pepsinu v žaludeční šťávě v miligramech.

Pokud je to nutné, stanovte funkci žaludku, která tvoří pepsinogen, bez použití

znějící, uchýlit se ke stanovení pepsinogenu v moči (uropepsinogen). Bylo zjištěno, že pepsinogen není úplně vylučován do žaludku, jeho malá část (asi 1%) proniká krví a vylučována močí, což ukazuje na jeho produkci v žaludku.

Stanovení uropepsinogenu se provádí podobně jako stanovení pepsinu v žaludeční šťávě buď srážením mléka, nebo metodou V. N. Tugolukov.

Určitá diagnostická hodnota je stanovena v žaludeční mléčné šťávě

kyseliny. Objevuje se v žaludku buď v důsledku aktivity fermentační tyčinky kyseliny mléčné, která roste v žaludku pouze v nepřítomnosti kyseliny chlorovodíkové, nebo v přítomnosti maligního nádoru žaludku, v buňkách, jejichž glykolýza probíhá podle anaerobního typu za vzniku kyseliny mléčné. Jeho přítomnost proto není pro nádor patognomická, ale vyžaduje důkladné vyšetření pacienta, aby byl vyloučen. Jedním způsobem, jak stanovit kyselinu mléčnou, je Uffelmannova reakce. 1% roztok fenolu se nalije do zkumavky ve svém nižším objemu a přidají se 2 kapky 10% roztoku chloridu železitého. Činidlo získává tmavě fialovou barvu. Sklopením zkumavky se podél její stěny pomalu snižují 2 kapky žaludeční šťávy. V přítomnosti kyseliny mléčné se kapičky šťávy dopadající na dno zkumavky stanou jasně žluté barvy mléčného železa.

1) Otok v levé polovině břicha lze pozorovat s výrazným nárůstem

slezina (například s chronickou myeloidní leukémií), jak dokládá palpace. Ve studiu hematopoetického systému má perkuse jen omezené množství

hodnota: používá se pouze pro přibližné určení velikosti sleziny.

Vzhledem k tomu, že slezina je obklopena dutými orgány (žaludek, střeva),

její rozměry a hranice nelze touto metodou určit.

Perkuse se provádí v poloze, kdy pacient stojí nebo leží na pravé straně.

Musíte perkusovat velmi tiše - od čistého zvuku k tupému; nejlépe použít

Metoda obraztsov. Určit průměr nárazu tuposti sleziny

vést podél čáry umístěné 4 cm postranně k levé kloubní linii

(tato čára spojuje sternoclavikulární kloub s volným koncem žebra XI). NA

normální žehlost sleziny je definována mezi žebry IX a XI; její velikost je 4-6 cm.

Délka sleziny sahá středně k linii kloubní kosti; velikost perkuse

tupost délky sleziny je 6-8 cm. U některých akutních a chronických je pozorováno zvýšení sleziny

infekční choroby (tyfus a recidivující horečka, Botkinova nemoc, sepse,

malárie atd.), cirhóza jater, trombóza nebo komprese splenické žíly a

s mnoha chorobami hematopoetického systému (hemolytická anémie),

trombocytopenická purpura, akutní a chronická leukémie). Významný

zvětšení sleziny se nazývá splenomegálie (z řecké sleziny - sleziny, megas

Velký). Největší nárůst sleziny je pozorován v konečné fázi

chronická myeloidní leukémie, ve které často zabírá celou levou polovinu

břicho a jeho spodní pól jde do malé pánve.

2) Podle doby výskytu hluku v období systoly nebo

diastoly rozlišují mezi systolickým a diastolickým

Systolická šelest nastane, když

během systolické krve z jednoho

srdce k jinému nebo od srdce k velkému

lodě, setkává se na své cestě zúžením. Systolická šelest je slyšet při stenóze

ústa aorty nebo plicního trupu, jako u těchto defektů při vylučování krve z

dochází k obstrukci krevních cest - zúžení cévy (systolické

hluk exilu). Systolický šelest je slyšet také v případech mitrální nedostatečnosti

a trikuspidální ventily. Jeho výskyt je způsoben skutečností, že během systoly

Komorová krev proudí nejen do aorty a plicního kmene, ale také zpět do atria

skrz neúplně zakrytý mitrál (nebo trikuspidální otvor), tj. skrz

úzká mezera (systolická šelest regurgitace).

Diastolická šelest nastává, když dochází ke zúžení krevního řečiště a

se objeví ve fázi diastole. Poslouchá, když se zužuje doleva nebo doprava

atrioventrikulární foramen, protože s těmito defekty krev během diastoly

přichází z síní do komor prostřednictvím stávajícího zúžení. Diastolická šelest

se vyskytuje u aortální chlopně nebo nedostatečnosti plicní stonky v důsledku zpětného chodu

krevní tok z cév do komor přes mezeru vytvořenou neúplným uzávěrem

ventilové klapky.

Lokalizace hluku odpovídá místu, kde byl ventil nejlépe naslouchán

oblasti, z nichž se tento hluk vytvořil; pouze v některých případech je hluk lepší

jsou slyšeny ve vzdálenosti od místa původu, pokud jsou dobře

vodivost. Hluky jsou dobře vedeny ve směru toku krve; jsou lepší

jsou slyšet v oblasti, kde je srdce blíže hrudníku a kde tomu tak není

Nejlepší je systolický šelest s nedostatečností mitrální chlopně

poslouchá na vrcholu srdce; na husté svaly levé komory

prováděné v axilární oblasti nebo při zpětném toku krve zleva

komora do levé síně - do druhého a třetího mezikontálního prostoru nalevo od hrudní kosti.

Diastolická šelest se zúžením levého atrioventrikulárního otvoru obvykle

poslouchá omezenou oblast v oblasti vrcholu srdce.

Systolický šelest se stenózou aortálního otvoru je slyšet ve druhém mezikontálním prostoru vpravo od

sternum. Zpravidla se dobře vede podél krevního řečiště do krčních tepen. Tak jako

tato vada je charakterizována drsným a hlasitým (řezáním, škrábáním) šumem

je určeno auskultací v celé oblasti srdce a provedeno v mezikapulu

Často je lépe slyšet diastolická šelest s nedostatečností aortální chlopně

ne nad aortální chlopní, ale v místě Botkin-Erb, kde je držena podél

zpětný tok krve z aorty do levé komory.

Systolický šelest v případě nedostatečnosti pravého atrioventrikulárního systému

(trikuspidální) ventil je nejlépe slyšet na základně xiphoidu

proces hrudní kosti, protože zde je pravá komora nejblíže hrudníku

zeď. Odtud to může být vedeno nahoru a doprava, ve směru na pravé atrium. Na

vzácná vada - zúžení pravého atrioventrikulárního otvoru -

diastolický šelest je slyšet v omezené oblasti na základně xiphoidu

3) Pod bronchitidou (bronchitida) rozumíte akutní nebo chronický difuzní zánět sliznice (endobronchitida) nebo celou stěnu průdušek (pan-bronchitida). Existují primární bronchitidy způsobené izolovanou primární lézí bronchiálního stromu (např. Kouření, vystavení znečištěné atmosféře) a sekundární, etiologicky spojené s přítomností ložisek chronické infekce v těle (rinosinusitida, chronický plicní absces atd.), Jakož i komplikace jiných chorob. spalničky, černý kašel, zarděnek, tuberkulóza-

  • E. Tvorba endogenních karcinogenů v poškozených játrech
  • III. Zajištění bezpečnosti pacienta během imunizace

    První cesta. Perkusní metoda vám umožňuje určit hranice, velikost a konfiguraci jater. Perkuse určuje horní a dolní hranici jater. Horní hranice dvou typů jaterní tuposti se rozlišují: relativní tupost, která dává představu o skutečné horní hranici jater a absolutní tupost, tj. horní hrana přední plochy jater, která je přímo přiléhající k hrudníku a není pokryta plícemi. V praxi jsou omezeny na stanovení pouze hranic absolutní tuposti jater, protože poloha horní hranice relativní tuposti jater je nestabilní a závisí na velikosti a tvaru hrudníku, výšce pravé kupole bránice. Kromě toho je horní okraj jater velmi hluboce skrytý pod plícemi a je obtížné určit horní hranici relativní tuposti jater. Konečně, téměř ve všech případech, dochází ke zvětšení jater hlavně směrem dolů, jak je posuzováno podle polohy jeho spodního okraje.

    Horní mez absolutní otupělosti jater. Použijte tichý náraz. Ztráta od shora dolů ve svislých čarách, jako při určování spodních hranic pravých plic. Hranice se nacházejí v kontrastu mezi čistým plicním zvukem a tupým játrem. Nalezený okraj je označen tečkami na kůži podél horního okraje prstu-pesimetr podél každé svislé čáry. Normálně je horní hranice absolutní otupělosti jater umístěna na pravé periosternální linii u horního okraje žebra VI, na pravé středové klavikulární linii na žebra VI a na pravé přední axilární linii na žebra VII, tj. Horní hranice absolutní tuposti jater odpovídá poloze dolního okraje pravé plíce.. Stejným způsobem můžete nastavit polohu horního okraje jater a za, ale obvykle se omezují pouze na určení pouze tří určených linií.

    Stanovení spodní hranice absolutní otupělosti jater představuje určité potíže kvůli blízkosti dutých orgánů (žaludek, střeva), které při perkusi vyvolávají vysokou tympanitidu, která zakrývá jaterní zvuk. S ohledem na to byste měli používat nejtišší perkuse a ještě lépe použít přímý perkuse jedním prstem podle metody Obraztsov. Perkuse spodní hranice absolutní otupělosti jater podle Obraztsova-Strazheska začíná v pravé polovině břicha podél pravé přední axilární linie v horizontální poloze pacienta. Prst-pesimetr je instalován rovnoběžně s předpokládanou polohou spodního okraje jater a v takové vzdálenosti od něj, že když dojde ke stávce, uslyšíte tympanický zvuk (například na úrovni pupku nebo nižší). Postupným pohybem prstu-pesimetrem nahoru se dostávají na hranici přechodu tympanického zvuku na naprosto nudný. Na tomto místě se podél každé svislé čáry (pravá středová klavikulární linie, pravá periosternální linie, přední střední linie) a se značným nárůstem v játrech a podél levé periosternální linie vytvoří značka na kůži, ale na spodním okraji pesimetru prstu.

    Při určování levého okraje absolutní otupělosti jater je pesimetr prstů nainstalován kolmo k okraji levého obloukového oblouku na úrovni žeber VIII-IX a je veden vpravo přímo pod okrajem bočního oblouku do bodu přechodu tympanického zvuku (v oblasti prostoru Traube) tupě..

    Normálně spodní hranice absolutní tuposti jater v horizontální poloze pacienta s normostenickým tvarem hrudníku prochází podél pravé přední axilární linie na X žebru, podél střední klavikulární linie podél spodního okraje pravého bočního oblouku, podél pravé periosternální linie 2 cm pod spodním okrajem pravého kostního svalu oblouky, podél přední středové čáry 3-6 cm od spodního okraje xiphoidního procesu, na hranici horní třetiny vzdálenosti od základny xiphoidního procesu k pupku, nejdou doleva k zadní střední střední linii. Poloha dolního okraje jater a normální se může lišit v závislosti na tvaru hrudníku, složení osoby, ale to se odráží hlavně na úrovni jeho pozice v přední středové linii. U hyperstenického hrudníku je tedy spodní okraj jater mírně vyšší než stanovená hladina a u astenického hrudníku nižší, přibližně v polovině od základny xiphoidního procesu k pupku. Ve svislé poloze pacienta je zaznamenán posun dolního okraje jater o 1 - 1,5 cm. Se zvýšením jater se hranice místa jeho spodního okraje měří od okraje kostního oblouku a xiphoidního procesu; okraj levého laloku jater je určen pravou periosternální linií dolů od okraje pobřežního oblouku a nalevo od této linie (podél pobřežního oblouku).

    Získané údaje o perkuse jater umožňují stanovit výšku a velikost tuposti jater. Za tímto účelem svislé čáry měří vzdálenost mezi dvěma odpovídajícími body horní a dolní hranice absolutní otupělosti jater. Tato výška je obvykle 10 - 12 cm podél pravé přední axilární linie, 9 - 11 cm podél pravé středové klavikulární linie a 8 - 11 cm podél pravé periosternální linie. silná vrstva svalů dolní části zad, ledvin a slinivky břišní), ale někdy se jí to podaří ve formě pruhu širokého 4 až 6 cm. To nám umožňuje vyhnout se chybnému závěru o zvětšení jater v těch případech, kdy je snížen a opouští z pravého bočního oblouku, a také se mírně otáčí kolem své osy dopředu, pak se proužek otupeného zvuku v zádech zužuje.

    Druhá metoda (podle Kurlova). Pro posouzení velikosti jater M.G. Kurlov navrhl měření tuposti jater ve třech řádcích.

    První měření se provádí na pravé střední klavikulární linii. Ve střední klavikulární linii je pesimetr prstů nainstalován rovnoběžně s mezikostálním prostorem nad známou plicní tkání a je perkusován dolů. Bod přechodu čistého plicního zvuku do tupého odpovídá horní hranici jater. Po označení okraje jater podél horního okraje prstu se pesimeter prstů posune dolů (do úrovně iliakálního hřebene) a perkusuje směrem nahoru podél střední klavikulární linie. Místo přechodu bubnického bicího zvuku na tupý odpovídá spodní hranici jater. Velikost jater podél této linie je obvykle 9-10 cm.

    Ve dvou následných měřeních je průsečík kolmý, nakreslený od horního okraje jater podél pravé střední klavikulární linie ke středové linii těla, obvykle považován za horní bod jaterní tuposti.

    Při určování druhé velikosti jater je na středové linii nainstalován prstový pesimetr na úrovni pupku (nebo nižší) a je veden směrem nahoru od tympanitidy do otupení bicího tónu. Druhá velikost jater podle Kurlova je 8-9 cm.

    Třetí velikost jater je určena levým bočním obloukem. Prst-pesimetr je nainstalován kolmo k oblouku na úrovni oblouku na úrovni žeber VIII-IX a je veden vpravo přímo pod okrajem oblouku do bodu přechodu tympanického zvuku (v oblasti prostoru Traube) na tupý. U zdravého člověka je tato velikost 7-8 cm.

    Stanovení perkusních hranic jater a jeho velikosti je diagnostickou hodnotou. Systematické sledování perkusních hranic jater a změny výšky jaterní tuposti nám umožňují posoudit nárůst nebo pokles tohoto orgánu během nemoci.

    Posun horní hranice nahoru je často spojen s:

    Extrahepatická patologie - vysoké postavení bránice (ascites, flatulence), paralýza bránice, pneumoskleróza pravých plic.

    Jaterní patologie - pouze s echinokokózou a rakovinou jater se její horní hranice může posouvat nahoru.

    Posun horní hranice směrem dolů nastává u extrahepatické patologie - nízké postavení bránice (prolaps břišních orgánů), emfyzém.

    Posun dolního okraje nahoru ukazuje na zmenšení jeho velikosti (terminální stádium cirhózy jater).

    Posun spodní hranice je zpravidla pozorován se zvýšením orgánu v důsledku různých patologických procesů (hepatitida, cirhóza, rakovina, echinokok, krevní stáza se srdečním selháním atd.).

    Ve stínu jater tečky označují hranice absolutní jaterní tuposti, rozdíl mezi relativní a absolutní jaterní tupostí je 1–2 cm (jedno nebo dvě žebra), což závisí na typu ústavy.

    Poloha jater v břišní dutině je taková, že sousedí s hrudní stěnou pouze částí horní přední plochy. Jeho horní část, stejně jako kupole bránice, se pohybuje od stěny hrudníku do hloubky hrudní dutiny a částečně se skrývá za plícemi. Blízkost jater jako hustého orgánu se vzduchovými (plynovými) nosními orgány (plíce nad, střeva a žaludek zespodu) vytváří příznivé podmínky pro bicí stanovení hranic, velikostí a konfigurace.

    Při nárazu na játra se používají obvyklé topografické památky - žebra a podmíněné svislé linie hrudníku. Nejprve se stanoví horní a dolní hranice jater.

    Relativní a absolutní hranice tuposti jater

    Dvě hranice jaterní tuposti se rozlišují shora - relativní a absolutní.

    Relativní hranice tuposti jater

    Relativní tupost jater je hranicí mezi čistým plicním zvukem a otupělostí způsobenou hluboko ležící kopulí bránice. Tato hranice se blíží pravdě, často se kryje s hranicí stanovenou pomocí ultrazvuku a počítačové tomografie. Perkusi však není vždy snadné najít kvůli hloubce umístění, zejména u plných pacientů a hypersteniky. Proto se v praxi často omezují na stanovení pouze absolutní jaterní tuposti, to znamená horní hranice jater, která není pokryta okrajem plic, což odpovídá dolním hranicím plic. Podle našeho názoru je při hodnocení velikosti jater nutné se soustavně soustředit na absolutní otupělost jater s určitou korekcí a opatrností. Klinika má mnoho příkladů, když je spodní okraj plic „na svém místě“ a kupole bránice je výrazně zvýšena. To je pozorováno při relaxaci bránice, subfrenickém abscesu, echinokokóze jater a rakovině jater. V těchto případech může být chyba při určování velikosti jater významná.
    Relativní tupost jater je určována nejprve pravou střední klavikulární linií, poté střední axilární a lopatkovou linií. Používá se průměrný hlasitý perkuse. Síla úderu závisí na fyzickém vývoji osoby: čím větší je, tím silnější rána na prst-pesimetr by měla být až do silného nárazu hmatu. Tím je zajištěna penetrace bicí vlny do hloubky 7-9 cm. Perkuse začíná od intercostálního prostoru II-III podél střední klavikulární linie postupným pohybem prstu dolů 1-1,5 cm, je třeba brát v úvahu pouze určitý rozdíl ve zvuku nad žebry a intercostálním prostorem že přechod z čistého plicního zvuku na tupý zvuk bude postupný. První znatelná otupělost při čistém plicním zvuku bude odpovídat hranici relativní jaterní otupělosti. Pro přesnost je lepší opakovat bicí nástroje 2-3krát. Na axilární linii začíná perkuse od žeber IV-V, podél lopatkové linie - od středu lopatky.
    Horní hranice relativní jaterní tuposti podél střední klavikulární linie s klidným dýcháním u zdravého člověka je na úrovni 5. žebra, je zaznamenána podél horního okraje prstu-pesimetr. Horní hrana ve střední axilární linii je na úrovni žebra VII, podél lopatkové linie - na žeber IX.

    Absolutní hranice tuposti jater

    Pro stanovení horní hranice absolutní jaterní tuposti se používá tichý náraz podle principu stanovení spodního okraje plic.
    Hranice horní absolutní jaterní tuposti podél střední klavikulární linie je umístěna na VI žebru (spodní okraj VI nebo horní hrana žebra VII), podél střední axilární linie - na žebra VIII, na lopatce - na žebra X. Rozdíl mezi relativní a absolutní jaterní otupělostí leží v rozmezí 1–2 žeber.

    Náraz spodní hranice absolutní jaterní tuposti zepředu a ze strany představuje určité obtíže v důsledku těsného uspořádání dutých orgánů, které způsobují vysokou tympanitidu a skrývají tupý zvuk..

    Při nárazu zezadu jsou potíže způsobeny fúzí jaterní tuposti s tupým zvukem tlustých bederních svalů, pravé ledviny. Je nemožné rozlišovat mezi nimi. Tympanitida břišní dutiny při nárazu jater zepředu a ze strany může významně (o 2–3 cm) „snížit“ skutečnou velikost jater, zejména pokud se oteklé střevní smyčky zvednou mezi kostním obloukem a játry, což také přispívá k tlačení jater zpět. Proto by měly být výsledky nárazů jater hodnoceny s určitou opatrností..

    K určení spodního okraje jater podél přední a boční plochy se používá pouze tichý nebo tichý náraz. Můžete použít metodu přímého nárazu, způsobující lehké údery s dužinou finální falangy prostředního prstu přímo na břišní stěně (technika F.G. Yanovskyho). Při perkusi obvyklým způsobem je pesimetr prstu vodorovně rovnoběžný s předpokládaným okrajem jater.

    Studie obvykle začíná od úrovně pupku a provádí se podél vertikálních topografických linií:

    • na pravé polovině klíční kosti;
    • na pravé parasternal;
    • na přední axilární straně vpravo;
    • ve střední axilární oblasti;
    • podél střední střední strany;
    • vlevo parasternal.

    Pohyb prstu nahoru během nárazu by neměl být větší než 1-1,5 cm a dokud se tympanický zvuk nestane absolutně matným. Na každé linii podél vnější hrany prstu-pesimetr, to znamená zespodu, je značka. Spojením bodů získáte představu o poloze spodního okraje jater, jeho konfiguraci.

    U zdravého normostenika se nachází spodní okraj jater:

    • podél pravé střední klavikulární linie - na okraji oblouku;
    • podél pravé parasternální linie - 2 cm pod okrajem bočního oblouku;
    • podél přední axilární linie vpravo - na žeber IX;
    • podél střední axilární linie vpravo - na X žeber;
    • podél přední středové čáry - 3-6 cm pod hranou xiphoidního procesu,
    • podél levé parasternální linie - na okraji pobřežního oblouku (žebro VII-VIII).

    U asteniky je spodní okraj jater podél středové čáry uprostřed vzdálenosti od základny xiphoidního procesu k pupku, u hypersteniky se širokou hrudí, na úrovni horní třetiny této vzdálenosti a někdy na vrcholu xiphoidního procesu. U velkého plynového měchýře žaludku, oteklého střeva a také s okrajovou pozicí jater (otáčení jater podél přední osy dozadu) je někdy nemožné najít spodní okraj jater..

    Způsob stanovení velikosti jater podle M.G. Kurlov

    Nejrozšířenější v klinické praxi byla metoda odhadu velikosti jater podle M.G. Kurlov (obr. 430). Pomocí běžných průměrných bicích jsou určeny tři velikosti jater:

    • první velikost je střední klavikula; perkuse se provádí podél střední klavikulární linie shora shora k relativní a absolutní jaterní tuposti a zespodu; odráží velikost (tloušťku) pravého laloku jater;
    • druhá velikost je střední velikost; horní bod není určen nárazem kvůli sloučení srdeční a jaterní otupělosti.

    Perkusní stanovení hranic a velikostí jater podle MG Kurlov

    A. Obrázek odráží polohu prstu během nárazu, místo začátku a konce nárazu.

    Střední klavikulární velikost:
    - začátek perkuse z mezikostálního prostoru II-III vpravo,
    - horní hranice ohledně jaterní tuposti je na V žeber absolutní
    - na VI žeber,

    - spodní okraj jater je na okraji pobřežního oblouku

    Střední velikost:
    - základna xiphoidního procesu (úroveň kupole bránice) je odebrána pro horní úroveň jater;
    - začátek nárazu pod úrovní pupku;
    - spodní hranice jater je mírně nad středem vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku (v závislosti na typu ústavy).

    Šikmá velikost:
    - horní bod je základem procesu xiphoidů;
    - začátek perkuse od levé středové klavikulární linie, perkuse podél pobřežního oblouku;
    - spodní hranice tuposti je na křižovatce levé parasternální linie a pobřežního oblouku.

    AB je střední klavikulární velikost, od relativní tuposti jater je 12 cm, od absolutní tuposti jater (A, -B) 10 cm. Tato velikost odráží tloušťku pravého laloku.
    V-G - střední velikost je - 9 cm, odráží tloušťku levého laloku.
    V-D - šikmá velikost je 8 cm, odráží délku levého laloku.

    Vzorec pro velikost jater podle M.G. Kurlov

    Vzorec pro velikost jater podle M.G. Kurlov:

    • pro muže = 12 (10), 9, 8
    • pro ženy - o 1-2 cm méně než muži.

    Zjistí se nakreslením kolmice z bodu relativní jaterní tuposti do jejího průniku se střední linií; toto častěji odpovídá základu xiphoidního procesu (úroveň bránice); spodní bod druhé velikosti je určen nárazem od úrovně pupku k otupělosti jater.

    Druhá velikost odráží tloušťku jater v jeho střední části, tj. Tloušťku levého laloku;

    Třetí velikost - perkuse začíná stanovením spodního okraje jater na okraji levého bočního oblouku, pesimetr prstů je instalován kolmo k oblouku na úrovni střední klavikulární linie a je veden podél bočního oblouku až do vzniku jaterní tuposti; měření se provádí od nalezeného bodu k základu xiphoidního procesu; tato velikost odráží délku levého laloku jater.

    U normostenika se středním růstem je velikost jater podle M.G. Kurlov je přibližně stejný:

    • první je 12 cm, měřeno od relativní jaterní tuposti;
    • 10 cm, měřeno od absolutní jaterní tuposti;
    • druhý je 9 cm;
    • třetí - 8 cm.

    U žen je velikost jater o 1-2 cm menší než u mužů. Při vysokém a nízkém růstu se provádí korekce o 2 cm na každých 10 cm odchylek od průměrného růstu.

    Existuje možnost pro stanovení velikosti jater podle M.G. Kurlov, s ním je stanoven pouze horní bod velikosti I, spodní body všech tří velikostí jsou dány palpací. Taková modifikace může v některých případech poskytnout přesnější výsledky, zejména při nadýmání.

    Výsledky studie velikosti jater podle M.G. Kurlov lze napsat jako vzorec.

    Bicí indikátory velikosti jater a skutečné velikosti jater

    Perkusní ukazatele velikosti jater se mohou významně lišit od normálu v důsledku skutečné patologie jater, což vede ke zvýšení nebo snížení orgánu. V některých případech však mohou být údaje o perkuse v normálním stavu jater nadhodnoceny nebo podhodnoceny (nesprávná odchylka). To se děje v patologii sousedních orgánů, které vydávají tupý zvuk, slučují se s játry nebo tympanické, „pohlcují“ tupost jater.

    Skutečný nárůst ve všech třech velikostech jater je častěji spojen s difúzním poškozením jater u hepatitidy, hepatocelulárního karcinomu jater, echinokokózy, amyloidózy, tukové degenerace, náhlého narušení odtoku žluči, cirhózy, abscesu a srdečního selhání. Je třeba zdůraznit, že zvýšení jater je vždy doprovázeno posunem hlavně jeho spodní hranice, horní téměř vždy zůstává na stejné úrovni.

    K falešnému zvýšení tuposti jater dochází, když je v dolním laloku pravé plíce těsnění, hromadění tekutin v pravé pleurální dutině, s břišní bránicí, podkožní absces, relaxace bránice, jakož i s výrazným zvýšením žlučníku, břišního nádoru v pravé hypochondrii..

    Při akutní jaterní atrofii a atrofické cirhóze dochází ke skutečnému snížení velikosti jater.

    K falešnému snížení tuposti jater dochází, když jsou játra pokryta nafouklou plicemi (emfyzém), nafouknutými střevy a žaludkem, pneumoperitoneem, akumulací vzduchu nad játry v důsledku perforace žaludečních vředů a dvanáctníku vředů, jakož i v okrajové poloze („vyklápění“) jater..

    Zmizení jaterní tuposti může být způsobeno následujícími důvody:

    • pneumoperitoneum;
    • pneumoperitonitida s perforací břišní stěny, perforace žaludku a střev;
    • extrémní stupeň žluté atrofie jater ("vagus játra");
    • výrazná rotace jater kolem přední osy - okrajová nahoru nebo dolů.

    Jejich posunutí směrem nahoru může být způsobeno vysokým intraabdominálním tlakem během těhotenství, obezitou, ascitem, abdominální cystou velmi velkých rozměrů, jakož i snížením objemu pravých plic (vrásky, resekce) a relaxací pravé kupole bránice..

    Současné přemístění horního a dolního okraje dolů je možné se závažným emfyzémem, visceroptózou, silným pneumotoraxem s pravostranným okrajem.

    Hluk žlučníku

    Perkus žlučníku (obr. 431) s jeho normální velikostí je neinformativní. To je způsobeno tím, že nevyčnívá pod okrajem jater o ne více než 0,5 - 1,2 cm. Pouze se zvýšením žlučníku můžete získat zónu tupého (otupeného) zvuku nad jeho projekcí na břišní stěnu: průnik okraje oblouku oblouku s vnější okraj pravého břišního svalu.

    V případě nárazu se horizontálně položí na břišní stěnu v úrovni pupku horizontální pesimetr, takže střed druhé falangy je na vnějším okraji svalu rekta. Pomocí tichého nebo tichého nárazu se prst pomalu pohybuje nahoru k oblouku. Shoda úrovně otupení s okrajem dolního okraje jater naznačuje normální velikost žlučníku. Pokud byl před nárazem žlučníku již horní hrana jater určena topografickými liniemi a ukázalo se, že je hladká. pak propadnutí žlučníku nedává smysl. Pokud má okraj jater deformitu s vyboulením dolů po střední klavikulární linii nebo mírně doprava nebo doleva, pak existuje důvod předpokládat zvýšení žlučníku..

    Ke zvýšení objemu žlučníku dochází v důsledku porušení odtoku žluči se špatnou průchodností žlučovodů v cystickém nebo běžném žlučovodu (kámen, komprese, jizvy, otoky)..
    Objem žlučníku se zvyšuje jak s jeho atonií, tak s jeho poklesem. Dropsy se vyvíjí na pozadí dlouhodobého blokování kamenem nebo kompresí cystického kanálu, absorbuje se cystická žluč a močový měchýř je naplněn transudátem.

    Zvětšený žlučník je hmatný jako elastický kruhový nebo hruškovitý útvar, často snadno posunutý do stran. Pouze s nádorem získává nepravidelný tvar, tuberozitu a hustou texturu.

    Bolestivost během palpace žlučníku je pozorována s jeho nadměrným rozšířením, zánětem jeho stěny, včetně zánětu pobřišnice, která ji zakrývá (pericholecystitida). Bolest je často zaznamenána v přítomnosti kamenů nebo rakoviny žlučníku..

    Existuje několik technik vyvolávajících palpaci, které se používají k diagnostice patologie žlučníku. 1. Průnik palpací pro identifikaci symptomu Kera (obr. 438) a Obraztsova-Murphy (obr. 439). Doktorova ruka je položena na žaludek tak, aby finální falangy prstů II a III byly nad bodem žlučníku - průsečíkem oblouku a vnějším okrajem pravého svalu konečníku. Poté je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl. Ve výšce inspirace se prsty vrhly do hlubin hypochondrium.

    Vzhled bolesti indikuje patologii žlučníku - pozitivní příznak Kery, nepřítomnost bolesti - příznak Kery (-). Doktorova ruka sedí naplocho podél svalu rekta abdominis tak, aby konečná falanga palce byla v místě žlučníku. Dále, na pozadí klidného dýchání pacienta, prst opatrně ponoří do hypochondrium na 3-5 cm. Poté je pacient vyzván, aby se zhluboka nadechl, během kterého by měl lékařův palec zůstat v hypochondrii a vyvíjet tlak na břišní stěnu. Během inspirace se močový měchýř „zakopne“ do prstu. S jeho patologií dochází k bolesti, příznak Obraztsova-Murphy je pozitivní, nepřítomnost bolesti je příznakem (-).

    Játra, jako hustý orgán, při nárazu vydává tupý zvuk, ale protože jej dolní okraj plic částečně pokrývá, rozlišují se dvě horní hranice jaterní tuposti: relativní (pravda) a absolutní. Pokud používáte hlasité bicí nástroje, pak při sestupu shora dolů získáme nejprve jasný plicní zvuk, poté trochu otupený a ještě nižší - zcela němý zvuk. Hranice mezi čistým plicním a tupým zvukem odpovídá horní skutečné hranici jater a je označena jako horní hranice relativní tuposti. Hranice mezi otupeným a tupým zvukem je označena jako horní hranice absolutní jaterní tuposti. Je mnohem snazší a přesnější určit absolutní jaterní tupost, protože játra jsou zde v přímém kontaktu s přední stěnou hrudníku. K jeho detekci se doporučuje použít tichý bicí nástroj..

    Horní mez absolutní tuposti jater je obvykle určena třemi pravými čarami: periosternální, střední klavikulární a přední axilární. Perkuse od shora dolů, od čistého zvuku k tupému, pomocí tichého perkuse. Nalezený okraj je označen podél horního okraje prstu - pesimetr, tj. Ze strany čistého plicního zvuku. Normálně horní hranice absolutní jaterní tuposti prochází podél pravé periosternální linie na úrovni horního okraje žebra VI, podél středové klavikulární linie - na úrovni spodního okraje žebra VI, podél přední axilární linie - na úrovni spodního okraje žebra VII..

    Horní hranice relativní tuposti jater je umístěna na žebra výše. K jeho určení se používá bicí se střední silou.

    Spodní hranice absolutní jaterní tuposti je určována předními axilárními, středními klavikulárními a periosternálními liniemi vpravo, podél přední střední linie a periosternální linie vlevo. Zespodu zdola nahoru od tympanického zvuku k tupému. Nalezená hranice je označena podél spodního okraje prstu-pesimetr, tj. od tympanitu.

    U zdravého člověka normostenické postavy se spodní hranice jaterní tuposti na levé periosternální linii nachází na spodním okraji levého bočního oblouku, na přední střední linii - na hranici mezi horní a dolní třetinou vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku, na pravé periosternální - 1,5 - 2 cm pod dolní hranou okraje pravého bočního oblouku na středním kloubu - podél dolního okraje pravého bočního oblouku na přední axilární linii - podél spodního okraje žebra X.

    U jedinců s astenickou postavou je spodní okraj jater mírně nižší a u jedinců s hyperstenickou postavou vyšší než u jedinců s normostenickou postavou..

    Porovnání horní a dolní hranice absolutní tuposti jater nám umožňuje vypočítat výšku tuposti jater, která je 8-10 cm podél pravé periosternální linie, 9-10 cm podél střední klavikulární linie a 10-12 cm podél přední axilární linie.

    Umístění jater pod okrajem bočního oblouku naznačuje jeho zvýšení nebo přemístění, které je určeno výškou jaterní tuposti. Pokud se výška jaterní tuposti nezmění, dojde k posunu spodního okraje jater současně s posunem jeho horního okraje, což ukazuje na vynechání jater. Se zvýšením jater se posune pouze jeho spodní hranice. Obecný nárůst v játrech je nejčastěji pozorován při stagnaci žilní krve v játrech (kongestivní játra), hepatitidě různých etiologií, hepatózách, s některými infekčními chorobami (úplavice, tyfus, malárie, sepse), s leukémií, cirhózou atd..

    Posun horní hranice jater nahoru je relativně vzácný kvůli onemocnění jater samotných. To je pozorováno u rakoviny, echinokokové cysty jater. Nejčastěji dochází ke zvýšení horní hranice jater při vysokém postavení bránice v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku se silným nadýmáním, velkými ascity, v druhé polovině těhotenství a také vrásněním dolního laloku pravých plic..

    Dolním horním okrajem jater padá těžký emfyzém, pneumotorax, enteroptóza.

    Ve vzácných případech může snížení velikosti absolutní otupělosti jater dosáhnout úplného vymizení. To lze pozorovat při perforaci žaludku nebo střev, když vzduch vstupující do břišní dutiny tlačí játra dozadu a nad jaterní oblastí je stanoven tympanický zvuk (Clarkův příznak).

    Lapinsky bod (femorální bod) - uprostřed vnitřního okraje pravého stehna;

    Špička pravé popliteální fosílie;

    Plantární hrot - na zadní straně chodidla.

    III Skupina. Příznaky spojené s podrážděním žlučníku (dráždivé příznaky). Tyto příznaky jsou nejdůležitější pro diagnostiku onemocnění žlučníku, protože jsou detekovány jak během exacerbace, tak v období remise nemoci. Tyto příznaky identifikujte hlubokou palpací nebo perkuse..

    1. Keraův příznak - bolest v pravé hypochondrii v Mackenzieho bodu s hlubokou palpací.

    2. Murphyho příznak - přerušení inspirace při hluboké palpaci žlučníku.

    3. Symptom Lepene-Vasilenko - bolest při aplikaci náhlých tahů prsty při správném oblouku během inspirace.

    4. Příznak Ortner-Grekov - bolest při aplikaci krátkých tahů s okrajem dlaně podél pravého bočního oblouku.

    5. Příznak Eisenberga II - ve stoje stojí pacient na nohou a poté rychle klesá na paty; to způsobuje bolest v pravé hypochondrii.

    2. Metodika stanovení absolutních hranic jater, důvody pro jejich změnu.

    Játra, jako hustý orgán, při nárazu vydává tupý zvuk, ale protože jej dolní okraj plic částečně pokrývá, rozlišují se dvě horní hranice jaterní tuposti: relativní (pravda) a absolutní. Pokud používáte hlasité bicí nástroje, pak při sestupu shora dolů získáme nejprve jasný plicní zvuk, poté trochu otupený a ještě nižší - zcela němý zvuk. Hranice mezi čistým plicním a tupým zvukem odpovídá horní skutečné hranici jater a je označena jako horní hranice relativní tuposti. Hranice mezi otupeným a tupým zvukem je označena jako horní hranice absolutní jaterní tuposti. Je mnohem snazší a přesnější určit absolutní jaterní tupost, protože játra jsou zde v přímém kontaktu s přední stěnou hrudníku. K jeho detekci se doporučuje použít tichý bicí nástroj..

    Horní mez absolutní tuposti jater je obvykle určena třemi pravými čarami: periosternální, střední klavikulární a přední axilární. Perkuse od shora dolů, od čistého zvuku k tupému, pomocí tichého perkuse. Nalezený okraj je označen podél horního okraje prstu - pesimetr, tj. Ze strany čistého plicního zvuku. Normálně horní hranice absolutní jaterní tuposti prochází podél pravé periosternální linie na úrovni horního okraje žebra VI, podél středové klavikulární linie - na úrovni spodního okraje žebra VI, podél přední axilární linie - na úrovni spodního okraje žebra VII..

    Horní hranice relativní tuposti jater je umístěna na žebra výše. K jeho určení se používá bicí se střední silou.

    Spodní hranice absolutní jaterní tuposti je určována předními axilárními, středními klavikulárními a periosternálními liniemi vpravo, podél přední střední linie a periosternální linie vlevo. Zespodu zdola nahoru od tympanického zvuku k tupému. Nalezená hranice je označena podél spodního okraje prstu-pesimetr, tj. od tympanitu.

    U zdravého člověka normostenické postavy se spodní hranice jaterní tuposti na levé periosternální linii nachází na spodním okraji levého bočního oblouku, na přední střední linii - na hranici mezi horní a dolní třetinou vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku, na pravé periosternální - 1,5 - 2 cm pod dolní hranou okraje pravého bočního oblouku na středním kloubu - podél dolního okraje pravého bočního oblouku na přední axilární linii - podél spodního okraje žebra X.

    U jedinců s astenickou postavou je spodní okraj jater mírně nižší a u jedinců s hyperstenickou postavou vyšší než u jedinců s normostenickou postavou..

    Porovnání horní a dolní hranice absolutní tuposti jater nám umožňuje vypočítat výšku tuposti jater, která je 8-10 cm podél pravé periosternální linie, 9-10 cm podél střední klavikulární linie a 10-12 cm podél přední axilární linie.

    Umístění jater pod okrajem bočního oblouku naznačuje jeho zvýšení nebo přemístění, které je určeno výškou jaterní tuposti. Pokud se výška jaterní tuposti nezmění, dojde k posunu spodního okraje jater současně s posunem jeho horního okraje, což ukazuje na vynechání jater. Se zvýšením jater se posune pouze jeho spodní hranice. Obecný nárůst v játrech je nejčastěji pozorován při stagnaci žilní krve v játrech (kongestivní játra), hepatitidě různých etiologií, hepatózách, s některými infekčními chorobami (úplavice, tyfus, malárie, sepse), s leukémií, cirhózou atd..

    Posun horní hranice jater nahoru je relativně vzácný kvůli onemocnění jater samotných. To je pozorováno u rakoviny, echinokokové cysty jater. Nejčastěji dochází ke zvýšení horní hranice jater při vysokém postavení bránice v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku se silným nadýmáním, velkými ascity, v druhé polovině těhotenství a také vrásněním dolního laloku pravých plic..

    Dolním horním okrajem jater padá těžký emfyzém, pneumotorax, enteroptóza.

    Ve vzácných případech může snížení velikosti absolutní otupělosti jater dosáhnout úplného vymizení. To lze pozorovat při perforaci žaludku nebo střev, když vzduch vstupující do břišní dutiny tlačí játra dozadu a nad jaterní oblastí je stanoven tympanický zvuk (Clarkův příznak).

    3. Metody perkuse jater podle metody MG Kurlovi, velikost jater je normální.

    V klinické praxi je stanovení velikosti jater metodou M.G. Kurlova. Za tímto účelem je horní hranice absolutní otupělosti jater, stejně jako jeho spodní okraj, nalezena na pravé středové klavikulární linii. Vzdálenost mezi nimi je normální 9 + 1 - 2 cm. Dále je podmíněně horní hranice nalezena podél přední středové linie. Chcete-li to provést, bodem odpovídající úrovni horní hranice absolutní tuposti podél střední klavikulární linie nakreslete vodorovnou čáru, dokud se neprotne s přední střední čarou. Místo jejich průniku se obvykle bere jako horní hranice jater podél přední střední linie. Dolní hranice jater podél této linie je určena perkuse, která se vytváří zdola nahoru. Vzdálenost mezi horním a dolním okrajem jater podél přední střední linie je normální 8 + 1 - 2 cm. Poslední šikmá velikost je určena levým bočním obloukem. Za tímto účelem je nainstalován kolimátor prstů kolmo k dolní hraně levého bočního oblouku a perkuse se provádí z přední axilární linie podél bočního oblouku, dokud se neobjeví tupý zvuk. Vzdálenost mezi dolním okrajem jater podél levého bočního oblouku a horním okrajem podél přední středové čáry je obvykle 7 + 1-2 cm.