Primární biliární cirhóza

Primární biliární cirhóza (PBC) je chronický zánětlivý proces s porušením lobulární struktury jater, který má autoimunitní vývojový původ. Pro primární biliární cirhózu jater je typické zničení žlučovodů s rozvojem cholestázy. Při serodiagnostice nemoci jsou vždy nalezeny antimitochondriální protilátky (AMA), což potvrzuje autoimunitní povahu choroby.

Etiologie

Přesná etiologie tohoto patologického procesu dosud nebyla studována. Bylo však přesně prokázáno, že toto onemocnění má genetickou predispozici. Je také třeba poznamenat, že PBC se častěji vyvíjí v přítomnosti takových antigenů hlavního histokompatibilního komplexu jako DR2, DR3, DR4 a B8, což určuje jeho dědičný charakter..

Verze se má za to, že pro výskyt primární biliární cirhózy jsou nutné jakékoli predispoziční faktory. Patří sem těžké bakteriální, virové infekce nebo hormonální poruchy.

Hlavní teorie výskytu PBC jsou:

  • virová teorie: v 10-15% populace s touto patologií je onemocnění spojeno s infekcí virem rubeoly, HSV typu 1 a 2, virem Epstein-Barrové;
  • genetická teorie (teorie rodinné predispozice);
  • teorie poruch imunity: PBC se vyskytuje u jiných onemocnění pojivové tkáně autoimunitní povahy, jako je SLE, revmatoidní artritida, sklerodermie; nebo u pacientů s endokrinní patologií - hypertyreóza.

Průměrná prevalence je 40–50 případů na 1 milion dospělých. Nemoc je zaznamenána ve všech koutech světa, častěji u žen než u mužů, v poměru 10: 6. Věk výskytu od 20 do 50 let. Pravděpodobnost PBC mezi příbuznými v první linii je 570krát vyšší než v hlavní populaci.

Patogeneze

Jak již bylo zmíněno, primární biliární cirhóza jater má autoimunitní charakter. Po vystavení určitým etiologickým faktorům se spustí kaskáda poškození jater s vývojem patomorfologického a histologického obrazu charakteristického pro tuto nemoc. V důsledku toho se po strukturálních změnách v játrech vyskytují také klinické projevy nemoci..

Dnes se zvažuje několik možných mechanismů imunitního destruktivního procesu v epiteliálních buňkách žlučovodů:

  • T-vazba imunity je aktivována během interakce mezi buňkami s antigen prezentující funkcí a T-pomocnými buňkami (T-CP) typu I.
  • Pomocníci T interagují přímo s antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (HLA komplex). V těchto dvou případech mohou destrukci cholangiocytů provádět jak buňky - efektory, tak NK - buňky..

Dalším mechanismem poškození cholangiocytů jsou prozánětlivé cytokiny, které se vytvářejí během interakce antigen prezentujících buněk s T-CP.

V důsledku těchto mechanismů dochází ke snížení počtu intrahepatických žlučovodů. Současně se žlučové kyseliny, bilirubin, cholesterol zpožďují a normálně klesají na žluč. Koncentrované žlučové kyseliny dále zhoršují procesy poškození hepatocytů a cholangiocytů.

Jednou z hlavních rolí v patogenezi jsou mitochondriální antigeny a AMA. Mechanismus buněčné smrti je apoptóza indukovaná T-CP prvního typu, interleukin-2 a faktorem nekrózy nádorů. AMA je uvolňována u 35% pacientů s PBC (marker autoimunitních mechanismů). AMA „přilne“ k membráně apikálního pólu cholangiocytů, na jejichž povrchu jsou proteiny komplexu HLA. Další přichází složitá kaskáda imunitních odpovědí.

V PBC jsou histologické změny v játrech takové, že dochází k postupnému ničení žlučovodů za vzniku zánětlivých infiltrátů z lymfocytů a plazmatických buněk. Rozvíjí se cholesterol, je obnovena struktura svazku jater; fibróza se vyvíjí, a jako výsledek, cirhóza jater.

Klasifikace

V histologickém kontextu se rozlišují 4 fáze cirhózy:

  • Fáze I - zjevné zničení malého duktu monocytovými infiltráty. Infiltrace je pozorována periportálně. Detekce granulí možná.
  • Fáze II - zánětlivé změny pokrývají jaterní parenchym. Většina žlučovodů je zničena. Difúzní fibrotické změny.
  • Etapa III - histologický obraz druhé fáze + přítomnost můstkové fibrózy.
  • Fáze IV - poslední fáze s porušením lobulární struktury jater (příznak cirhózy).

Je třeba si uvědomit, že zahájený proces PBC v játrech je v různých fázích jeho vývoje, proto se při stanovení diagnózy „primární biliární cirhózy“ používá histologická klasifikace pouze k ověření diagnózy a není zcela správné vyhodnotit léčbu..

Symptomatologie

Rozlišují se tři možnosti, kterými primární biliární cirhóza jater probíhá:

  • asymptomatické;
  • pomalý vývoj;
  • rychlý progresivní kurz.

Je obtížné předpovědět, která verze kurzu bude u konkrétního pacienta pozorována. Existují určitá prognostická kritéria, ale nedávají jasnou odpověď na otázku o průběhu nemoci..

Primární biliární cirhóza má četné příznaky, mezi nimiž jsou specifické a obecné klinické projevy..

Obecná klinika onemocnění zahrnuje:

  • snížený výkon;
  • bolest hlavy;
  • závrať;
  • ztráta chuti k jídlu až do anorexie;
  • kognitivní pokles;
  • ztráta váhy;
  • snížená nálada a zvýšené negativní emoce;
  • nespavost v noci a ospalost během dne;
  • suchá sklera a sliznice;
  • xanthomy a xanthelasmy.

Dyspeptický syndrom je také jasně vyjádřen:

  • nevolnost;
  • zvracení stráveného obsahu;
  • menší bolest v pravé hypochondrii;
  • nadýmání;
  • průjem nebo zácpa.

Existují známky cholestatického syndromu:

  • žloutenka;
  • silné svědění kůže;
  • tmavá barva moči;
  • bezbarvé výkaly (acholia);
  • hepato- a splenomegalie;
  • jaterní encefalopatie.

S postupujícím onemocněním jsou zcela narušeny všechny funkce jater, včetně:

  • proteinová syntéza (dochází k otoku a hromadění tekutin v břišní dutině; zvyšuje se krvácení);
  • detoxikace (encefalopatie s přechodem na jaterní kómu);
  • syntetizující vitamin (dochází k osteoporóze a krvácení).

Očekávaná délka života závisí na kompenzačních schopnostech těla pacienta, prováděné léčbě a rychlosti vývoje samotné choroby..

Symptomy však mohou mít mnoho společných symptomů s odlišnou patologií, což zpočátku vede k diagnostickým chybám. Svědění vede pacienty k dermatovenerologovi, snížené paměti a pozornosti psychiatra, dyspeptickým symptomům gastroenterologovi.

Diagnostika

Primární biliární cirhóza je patologie, jejíž diagnóza se skládá ze dvou fází:

  • stanovení přítomnosti fibrotických a cirrhotických změn;
  • potvrzení autoimunitní povahy procesu.

Jsou prováděny takové obecně přijímané testy, které poskytují informace o vývoji klinického obrazu pacienta:

  • obecný klinický krevní test (možná anémie, zrychlená ESR);
  • studium frakcí krevních bílkovin (hypoproteinémie, dysproteinémie s hypergamaglobulinémií);
  • jaterní testy (hyperbilirubinémie, zvýšená aktivita alkalické fosfatázy a AlAT);
  • krevní močovina a kreatinin;
  • lipidový profil;
  • koagulogram (snížení koagulace krve).

Pro potvrzení autoimunitní povahy choroby se provádí následující vyšetření:

  • imunogram (významné zvýšení Ig M s převážně normální hladinou imunoglobulinů jiných tříd);
  • AHA ve vysokém titru je punc PBC, i když neexistují klinické projevy nemoci. Studie se provádí pomocí imunoblottingu, enzymově vázaného imunosorbentového testu (ELISA) a imunofluorescenční reakce (RIF).

Instrumentální diagnostické metody zahrnují:

  • ultrazvukové vyšetření jater;
  • počítačová tomografie jater;
  • zobrazení jater pomocí magnetické rezonance;
  • retrográdní cholangiografie (vizualizace žlučovodů pomocí kontrastu);
  • hepatobiliscintigrafie (GBSC);
  • punkční biopsie jater s histologickou instalací fáze PBC.

Tyto výzkumné metody umožňují plně provádět diferenciální diagnostiku mezi cirhózou jiné etiologie, cholelitiázou, onkologickými procesy.

Léčba

Bohužel v současné době neexistuje žádná účinná léčba PBC..

Primární biliární cirhóza při své terapii má nespecifickou nelékovou terapii i lékovou léčbu. Pacient by měl být léčen komplexně od okamžiku diagnózy.

Obecná terapie může zahrnovat speciální dietní stůl. Strava s primární biliární cirhózou zajišťuje dostatečný příjem bílkovin a příjem kalorií. Pokud se vyskytne steatorea (stopy neutrálních tuků ve stolici), měla by být mastná strava omezena.

Výrobky, které mohou být doporučeny ke spotřebě:

  • zeleninové polévky a mléčné polévky;
  • vařená nebo pečená zelenina;
  • vařené nebo pečené hovězí, kuřecí, nízkotučné ryby;
  • nízkotučné mléčné výrobky;
  • pohanka, rýže, ovesné vločky;
  • těstoviny z tvrdé mouky;
  • ovoce, včetně pečeného;
  • čerstvé a ovocné nápoje.

Nedoporučuje se používat:

  • polévky na vývaru, všechny mastné, kořeněné první chody;
  • smažená zelenina, maso, ryby;
  • plnotučné mléko, zakysaná smetana, smetana;
  • konzervy, nakládaná zelenina, koření a koření;
  • sycené nápoje;
  • nápoje obsahující kofein, čokoládu;
  • alkohol.

Symptomatická léková terapie zahrnuje podávání těchto léků pro svědění kůže:

  • cholestyramin;
  • kyselina ursodeoxycholová;
  • fenobarbital;
  • naloxon;
  • ondansetron.

Při léčbě je nutné používat cytostatika a glukokortikoidy. Metody mimotelové detoxikace se používají pro pruritus rezistentní na konzervativní léčbu ve spojení s projevy neuropatie. Dávkování, režim a trvání užívání léků předepisuje pouze ošetřující lékař. Neoprávněné použití léčivých přípravků je zdraví škodlivé.

Pokud mluvíme o chirurgické léčbě, pak je transplantace jater skutečně účinná. Každý ošetřující lékař by si měl pamatovat, že konzervativní metody se někdy vyčerpají a pouze transplantace může vést k pozitivnímu výsledku..

Transplantace jater výrazně zvyšuje délku života. Lékaři poznamenávají, že by mělo být provedeno, když je játra v kompenzovaném stavu (tj. Neexistují žádné jevy portální hypertenze, nedochází k vývoji takových akutních situací, jako je krvácení ze žil jícnu). Po transplantaci je míra přežití 1 rok a 5% 50%, respektive 75%. Po operaci jsou možné recidivy ČLR v 10-15% případů. Typickou a docela běžnou odpovědí organismu na transplantaci je reakce odmítnutí transplantátu. K potlačení těchto komplikací se používají imunosupresiva..

Jiné metody paliativní chirurgické léčby zahrnují:

  • transjugulární intrahepatický portosystémový posun. Operace snižuje tlak v žíle portálu. Tato operace je indikována, když transplantace není možná, a provádí se ke snížení ascitu a prevenci krvácení z dilatačních žil jícnu, žaludku, střev.
  • cholecystektomie - odstranit žlučník. Vystupujte v přítomnosti doprovodné choroby žlučových kamenů;
  • odstranění maligního nebo benigního nádoru, který stlačuje játra a zabraňuje odtoku žluči (častěji je však nádor příčinou sekundární biliární cirhózy, u PBC je to souběžná patologie).

Předpověď

V klinické praxi existují případy, kdy lidé s diagnózou PBC měli optimální délku života. Ale častěji je předpověď velmi zklamáním. Nezávislé faktory zhoršující průběh nemoci zahrnují:

  • stáří;
  • vysoký sérový bilirubin;
  • hypoalbuminémie;
  • přítomnost cirhózních změn v játrech (s biopsií vpichu - fáze 4).

Terminální stadium se často vyvíjí 15–20 let po nástupu choroby, ale limity se liší. Po rozvoji příznaků je průměrná délka života 10-15 let..

Následující indikátory mohou být predispozičními faktory rychlé progrese:

  • rychlé zhoršení a zvýšení příznaků;
  • výrazné histopatologické změny;
  • přítomnost otoků a kapek dutin;
  • průvodní onemocnění pojivové tkáně.

Jakmile pacient přestane narušovat svědění kůže, žloutenka se vyvíjí a roste - prognóza se stává nepříznivou.

Komplikace

Jakékoli onemocnění má ve svém vývoji komplikace. U PBC jsou tyto:

  • chronické selhání jater;
  • jevy portální hypertenze;
  • hepatokarcinom;
  • osteoporóza a osteomalacie;
  • krvácející
  • kóma.

Ze všech těchto komplikací je nejpůsobivější hepatocelulární karcinom a vstup do jaterního kómatu. V tomto případě je možné následným vývojem takzvaného „vegetativního stavu“ nevratné poškození mozku..

Primární biliární cirhóza: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

V moderní lékařské praxi je známo mnoho onemocnění jater. Některé jsou relativně snadné, zatímco jiné představují hrozbu pro lidský život. V dnešním článku se budeme podrobněji zabývat biliární cirhózou jater, přesněji jeho primární formou.

Lékařské osvědčení

Cirhóza je onemocnění jater, při kterém její zdravé tkáně rychle umírají a jsou nahrazeny kolagenovými strukturami. V tomto případě se na jeho povrchu vytvoří uzliny. Charakterizuje určité stádium patologického procesu v parenchymu. Proto může být důsledkem virové a alkoholové hepatitidy. Samostatně zvažte biliární cirhózu. Jádrem jejího vývoje je prodloužená léze žlučových cest a cholestázy - porušení nebo ukončení úplného odtoku žluči.

Toto onemocnění je zase primární (PBC) a sekundární (PBC). V prvním případě mluvíme o autoimunitní lézi, která vede ke zničení žlučovodů. Jeho přesné příčiny dosud nebyly stanoveny, ale odborníci zvažují několik hypotéz, které podrobně popisují mechanismy průběhu imunitních poruch. Při sekundární cirhóze je spodní odtok žluči způsoben dlouhodobým zánětem kanálků z prokázaných důvodů. Patří mezi ně hepatitida různé povahy, anatomické abnormality, benigní a maligní nádory.

Terapie PBC je zaměřena na odstranění překážek odstraňování žluči. Tato forma onemocnění je často léčena chirurgicky a odstraňuje kameny nebo nádory. V případě PBC je tzv. Etiologická terapie stále experimentální. Symptomatické metody eliminace onemocnění však zvyšují délku života pacientů s touto diagnózou asi o 5 až 12 let.

Primární biliární cirhóza: anamnéza

S touto patologií se v jaterních kanálech vyvíjí zánět. Jeho postava je autoimunitní. To znamená, že patologický proces není způsoben vnějšími faktory, ale vlastními protilátkami. Z nějakého důvodu začínají vnímat játra jako cizí tělo. V důsledku zánětlivého procesu je pozorováno postupné přerůstání kanálů a tvorba stagnace žluči. Při absenci včasné léčby vede nemoc k selhání jater.

To je běžné téměř ve všech zeměpisných oblastech. V evropských zemích je vysoká incidence. Prevalence onemocnění se obecně pohybuje mezi 19-240 pacienty na každý milion dospělých. Ve větší míře jsou zasaženi zástupci spravedlivého pohlaví ve věku 35 až 60 let. Obvykle má nemoc rodinnou povahu. Pravděpodobnost jeho vzhledu u příbuzných je stokrát větší než u populace.

Podle ICD-10 má primární biliární cirhóza jater kód K74.3. Poprvé byl jeho úplný popis poskytnut Gallem a Addisonem v roce 1851. Sledovali vztah mezi výskytem xantomů a zhoršenou funkcí jater. Tento název choroby však není zcela přesný, protože v počátečních stádiích není orgán cirhózou ovlivněn. Bylo by správnější označit ji jako nepurulentní destruktivní cholangitidu chronické povahy.

Vlastnosti patogeneze

Mechanismus vývoje nemoci je poměrně jednoduchý. Z neznámých důvodů se protilátky lidského těla začnou spojovat s patogenními strukturami a se svými vlastními buňkami. Vytváří se zvláštní imunitní komplex, který musí být zničen. Výsledkem je, že obrana těla začíná vnímat prvky žlučovodů v játrech jako patogeny a spouštěcí mechanismy k jejich boji..

Vědci mají několik hypotéz týkajících se patogeneze onemocnění. Podle první patří hlavní role ve vývoji nemoci k porušením spojeným s nesprávnou imunitní odpovědí antimitochondriálních protilátek a T-lymfocytů. Jsou přímo zapojeni do odstraňování mitochondriálních proteinů cizích struktur. Paradoxem je, že tyto proteiny jsou přítomny ve všech buněčných prvcích. Autoimunitní proces však ovlivňuje výlučně epiteliální prvky kanálů.

Podle druhé teorie dochází ke změnám v játrech s primární biliární cirhózou na pozadí určité asociace protilátek s molekulárním komplexem PDK-E2, který se skládá ze 60 prvků. Metabolismus této látky se provádí pomocí kyseliny lysin-lipoové. Když dojde k selhání a ke změně struktury aminokyselin, jsou v lidském těle intenzivně produkovány autoprotilátky proti MPC-E2. Strukturální prvky potrubí tedy nejsou „oběťmi“ popsaného selhání, nýbrž jsou pro něj naopak výchozím mechanismem. To vše je způsobeno metabolickou poruchou kyseliny lysipoové..

Přes četné studie doktoři stále pochybují o tom, který konkrétní spouštěcí faktor je primární: inhibice molekulárního metabolismu, narušená imunoregulace nebo patogenní účinky, které mění metabolismus aminokyselin. Podle jejich názoru nelze přítomnost vrozených anatomických abnormalit považovat za větu. Nemoc může nastat se zdravým životním stylem..

Spouštěcí faktory

Příčiny primární biliární cirhózy jsou špatně pochopeny. Nyní se však zvažují hlavní faktory, které spouštějí patologický proces:

  1. Genetický. Statistiky uvádějí, že nejméně 7% pacientů potvrdilo přítomnost onemocnění v jejich nejbližší rodině. Nejčastěji na ženské straně. Pravděpodobně větší počet pacientů má genetickou predispozici, ale není fixní. Jde o to, že plnohodnotná diagnóza byla organizována až v posledních dvou desetiletích.
  2. Bakteriální virová. Různé viry a bakterie mohou sloužit jako spouštěcí faktor pro vývoj protahovaného zánětu jater (například chlamydie a E. coli). U 5-21% pacientů jsou v průběhu času detekovány virové markery hepatitidy D, C, B.
  3. Chemikálie. Vědci dokázali vysledovat vztah mezi halogenovanými uhlohydráty, které jsou v přírodě běžné, a narušeným metabolismem aminokyselin.

Mezi spravedlivým sexem mohou potraty, porod nebo menopauza sloužit jako druh spouště pro rozvoj PBC. Během takových změn v těle dochází k poruše endokrinního systému, poruše vaječníků.

Fáze vývoje

Během několika let dochází ke změně struktury jater s primární biliární cirhózou. I při absenci závažných příznaků jsou zdravé buňky parenchymu nahrazeny kolagenovými prvky. Histologický obraz onemocnění je charakterizován čtyřmi vývojovými etapami:

  1. Fáze portálu. Patologický proces je lokalizován pouze v biliárním traktu, kde se tvoří infiltráty. Je zaznamenána postupná destrukce epitelu.
  2. Periportální fáze. V této fázi je pozorována proliferace struktur pojivové tkáně kolem potrubí. Množství epitelu roste. Fokusy samy začnou klíčit v jaterní tkáni. Počet potrubí klesá v důsledku vyhlazování.
  3. Září fáze. Toto stádium je charakterizováno další proliferací pojivové tkáně. Nyní je lokalizován ve všech segmentech orgánu. Paralelně se vytvářejí ložiska zánětu. Objem stagnující žluči rychle roste.
  4. Cirhóza. Jaterní parenchym je nahrazen pojivovou tkání, dochází ke stagnaci sekrece žluči. Jsou pozorovány zjevné známky cirhózy.

Klinický obrázek

Po dlouhou dobu se primární biliární cirhóza jater nemusí projevit. Někteří si stěžují na zvýšenou únavu a spojují ji se stresem.

První známky onemocnění se objevují ve chvíli, kdy dochází k ucpání žlučovodů a stagnaci tajemství. V tomto případě se pacient začíná obávat těžkého svědění kůže. Zpravidla se v noci zesiluje. Díky silnému poškrábání je kůže poraněná, křupavá a zdrsněná. Neexistuje žádný syndrom těžké bolesti, ale může být pozorováno nepohodlí ve správné hypochondrii.

Klinický obraz je pak doplněn dyspeptickými poruchami. Jejich vzhled je způsoben nedostatečným příjmem žluči v gastrointestinálním traktu. Pacienti si stěžují na svalnatou stolici, hubnutí a příznaky nedostatku vitaminu. Někdy je zbarvení kůže a sliznic žluté.

Charakteristickým rysem primární biliární cirhózy je výskyt xantelasmatických tuberkulóz pod kůží. Mají nažloutlou barvu a lze je lokalizovat v dlaních a nohou. U většiny pacientů je diagnostikována zvětšená játra. V pozdějších stádiích se osteoporóza již formuje. Je charakterizován výskytem trhlin v kostech, zlomeninami způsobenými drobným zatížením.

Systémové projevy nemoci

U 6-10% pacientů s primární biliární cirhózou se tvoří systémové poruchy. Jejich výskyt je způsoben imunitními poruchami. Dlouhodobý průběh nemoci je vždy doprovázen poruchou vnitřních orgánů.

Mezi systémové projevy biliární cirhózy se rozlišují:

  • hematologická (anémie, trombocytopenie);
  • kožní poruchy (lišejníkový planus);
  • plicní (fibrózní alveolitida);
  • střeva (kolitida, celiakie);
  • ledviny (tubulární acidóza, glomerulonefritida);
  • autoimunitní (Raynaudův syndrom, lupus erythematodes, sklerodermie).

S pokročilou formou onemocnění se vytvoří podrobná klinika cirhózy jater. Žloutenka může způsobit hyperpigmentaci. V této fázi patologie se zvyšuje riziko vzniku nebezpečných komplikací: krvácení ze žaludku a jícnu, sepse a ascitu.

Diagnostické metody

Diagnóza primární biliární cirhózy je založena na komplexním vyšetření pacienta a vyloučení patologií dalších orgánů. Zvláštní pozornost je věnována anamnéze pacienta, klinickým projevům poruchy.

Změny v biochemii krve obvykle nejsou specifické. Je zaznamenáno zvýšení kartáčové fosfatázy a jaterních transamináz. Podobná porušení jsou zaznamenána pro jakékoli poškození jater. S postupujícím onemocněním se však koncentrace bilirubinu zvyšuje. Dalším charakteristickým rysem choroby je výskyt antimitochondriálních těl v krvi. Vyskytují se v 95% případů. Na základě tohoto ukazatele je nejčastěji potvrzena předběžná diagnóza.

Pomocí instrumentálních výzkumných metod je možné stanovit prevalenci poškození potrubí, parenchymu jater. Používají se ultrazvuk, CT a cholangiografie. K objasnění závažnosti onemocnění se provádí biopsie orgánů s povinnou histologickou analýzou.

Etiologické ošetření

Protože patogeneze primární biliární cirhózy nebyla plně studována, je pro její léčbu předepsána etiologická terapie. Doktoři pochopí komplexní experimentální účinek na problém. To znamená brát léky z následujících skupin:

  1. Kyselina ursodeoxycholová („Ursosan“, „Ursofalk“). Několik studií ukázalo, že léky s touto složkou mohou zastavit degenerativní procesy v játrech. Jejich etiologie se však může lišit. Mezi ně patří otrava toxiny, poškození alkoholem a virová hepatitida..
  2. Imunosupresiva ("azathioprin", "cyklosporin"). Studie však ukázaly, že žádné z léků v této skupině nemá významný dopad na kvalitu života pacienta.
  3. Glukokortikosteroidy (například „Prednisolon“). Tyto fondy zlepšují celkový stav lidského zdraví a histologický obraz, ale mají mnoho vedlejších účinků. Jsou tedy předepisovány pacientům s kombinovaným syndromem „primární biliární cirhóza + doprovodná onemocnění“.
  4. Agonisté jaderných receptorů. Tyto léky působí na estrogenové receptory cholangiocytů prostřednictvím jaderných receptorů. Například „Bezafibrat“ spolu s obeticholovými a ursodeoxycholovými kyselinami pomáhají normalizovat alkalickou fosfatázu a zlepšit histologický obraz.

Etiologická léčba by také měla zahrnovat použití monoklonálních protilátek, jejichž použití je stále ve stadiu studie..

Symptomatická terapie

Svědění kůže, únava a žloutenka jsou hlavní příznaky primární biliární cirhózy. Výrazně zhoršují život pacienta. Proto je nutně předepisována symptomatická terapie pacientům s takovou diagnózou..

Pro zmírnění svědění se používají sekvestranty žlučových kyselin (Cholestyramin, Rifampicin). Zvyšují vylučování žluči stimulací intracelulární biosyntézy..

Vzhledem k tomu, že s progresí nemoci, nespavosti a deprese se často spojují s apatií, je důležité normalizovat emoční pozadí pacienta. Za tímto účelem se zpravidla předepisuje „Modafinil“. Studie prokázaly, že 73% pacientů, kteří ji užívají, výrazně zvyšuje vytrvalost. Hepatoprotektory s aminokyselinami prokázaly dobrou účinnost v boji proti depresi. Jedním takovým lékem je ademethionin.

Léčba primární biliární cirhózy, přesněji její komplikací, je v každém případě individuální. Například multivitaminové komplexy jsou předepisovány ke zmírnění příznaků nedostatku vitamínů a minerálů. Pacient by měl bez problémů užívat vápník a vitamín D. V případě osteoporózy se doporučuje bisfosfonáty. Ženy po menopauze by měly podstoupit substituční terapii.

Změna stravování a životního stylu

Léčba primární biliární cirhózy nutně zahrnuje dietu. Je nutné obnovit a udržovat funkci jater a zabránit vzniku komplikací. Proto byste měli omezit příjem bílkovin, tuků a solí. Pacient by měl dostat velké množství vlákniny a tekutin, zatímco příjem kalorií by měl být dostatečný.

Strava pro biliární cirhózu zahrnuje odmítnutí pečení, smažení a mastných potravin, alkoholu. Zakázány jsou také bobule a ovoce s vysokým obsahem kyselin. Vařená zelenina, různé obiloviny na vodě, ryby a maso libových odrůd jsou povoleny. Pokud jde o chléb, měly by být upřednostněny včerejší pečivo..

Pacient musí dodržovat dietu: jíst často, ale zároveň v malých porcích. V tomto případě bude tělo produkovat dostatek žluči..

K zastavení svědění kůže, které je jedním z příznaků primární biliární cirhózy, je třeba věnovat zvláštní pozornost oblečení. Měl by být vyroben z přírodních tkanin a nebránit pohybu. Je lepší dát přednost bavlně a lnu. Budete také muset odmítnout brát horké koupele, abyste se vyhnuli časté podchlazení těla.

Chirurgická intervence

Transplantační chirurgie je jedinou skutečnou radikální léčbou u pacientů s biliární cirhózou. Doporučuji ji pro rozvoj život ohrožujících komplikací. Tato operace však musí být provedena před zahájením procesu funkční dekompenzace orgánu. Konečné rozhodnutí o vhodnosti intervence se obvykle přijímá společně.

Účinnost transplantace orgánů je do značné míry určována stupněm poškození a stupněm vývoje choroby. Stojí za zmínku, že relaps je možný iu transplantovaných jater. Po operaci by pacienti měli užívat imunosupresiva na celý život..

Pomozte tradiční medicíně

Recepty alternativní medicíny jsou považovány za druh pomocného opatření v boji proti primární biliární cirhóze. Doporučení tradičních léčitelů by měla být vyslechnuta až po koordinaci této záležitosti s ošetřujícím lékařem. V opačném případě bude tento přístup poškozovat tělo víc, než jej zachránit před nebezpečnou chorobou..

K přípravě odvarů a tinktur se používá celá řada bylin s choleretickým, protizánětlivým a metabolickým urychlujícím účinkem. Mezi tyto rostliny patří šalvěj, andělika a elecampan. Níže jsou uvedeny nejoblíbenější recepty na biliární cirhózu:

  1. Dvě polévkové lžíce květů měsíčku se nalije sklenicí vroucí vody a nechají se 10 minut v ohni. Poté, co je vývar nasáván na pokojovou teplotu. Berte to ve 2 polévkových lžičkách před jídlem třikrát denně.
  2. Lžička semen ostropestřce mariánského se nalije sklenicí vroucí vody a trvá na tom asi 30 minut. Doporučuje se užívat tento lék 100 ml třikrát denně. Trvání léčby - 2 týdny.
  3. Lžíci březových pupenů musí být naplněna 40 ml vroucí vody a na špičku nože přidat sodu. Trvejte na nápravě déle než hodinu. Můžete ji užít 100 ml čtyřikrát denně, nejlépe před jídlem.

Všimněte si, že uvedené recepty lidových léčitelů nejsou všelékem na biliární cirhózu. V praxi by se měly používat pouze jako symptomatická léčba, tj. K zastavení nepříjemných symptomů. V případě těžké alergie na léčivé rostliny by měly být všechny recepty projednány s lékařem. Ne všichni pacienti jsou pro takovou léčbu vhodní a mají pozitivní účinek na tělo..

Prognóza pro zotavení

Prognóza pro zotavení s touto nemocí je do značné míry určována jejím průběhem a stádiem vývoje. Například s asymptomatickým průběhem mohou pacienti žít 10, 15 nebo 20 let. Pacienti s klinickými projevy - asi 7-8 let. Při včasné a účinné léčbě mají pacienti s primární biliární cirhózou jater normální délku života.

Mezi nejčastější příčiny úmrtí patří žilní krvácení z jícnu a žaludku. V konečné fázi dochází k úmrtí v důsledku selhání jater. Naštěstí jsou takové komplikace velmi vzácné. Proto je tak důležité nezačínat nemoc, ale okamžitě vyhledat lékařskou pomoc a zahájit předepsanou terapii.

Diagnostika primární biliární cirhózy

Etiologie a patogeneze

Etiologie PBC není známa. Určitou roli hrají genetické faktory. Jsou popsány případy rodinných chorob, ale jejich četnost je nízká 17%.

Autoimunitní buněčné odpovědi mají v patogenezi PBC primární význam. Autoimunitní onemocnění jater jsou charakterizována přítomností specifických autoprotilátek. PBC je charakterizována přítomností antimitochondriálních protilátek (AMA), které jsou specifické pro komplexy 2-oxokyseliny dehydrogenázy umístěné na vnitřní mitochondriální membráně. Nejčastěji (95100%) s PBC jsou nalezeny autoprotilátky proti E.2 složka komplexu pyruvát dehydrogenázy (PDCE2).

Dlouho se věřilo, že přítomnost AMA je pouze průvodním příznakem, ale poté, co Gershwin a Mackay objevili autoantigen, elegantně provedené studie odhalily specifičnost působení AMA a byla odhalena jejich role v patogenezi onemocnění. Tyto protilátky inhibují aktivitu PDCE.2, působí jako imunodominantní cíl. AMA jsou IgG3 a IgM, nacházejí se v séru a žluči pacientů. Jsou popsány odpovídající epitony buněk. Nebyla nalezena žádná korelace mezi množstvím AMA a stádiem nemoci, byl však prokázán vztah mezi aktivitou procesu a hladinou PBC-specifických buněk v krevním séru..

Ústředním cílem rozvoje zánětlivé odpovědi a imunitní odpovědi jsou žlučovody. AMA se váže na apikální membránu epitelových buněk žlučovodů, na jejichž povrchu jsou proteiny hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) třídy II. Lze předpokládat, že k patologické expresi autoantigenu dochází dříve než k vytvoření imunitní odpovědi s expresí proteinů třídy II na buněčném povrchu. K další expresi dochází v pozdních stádiích onemocnění, přítomnost aktivovaných T buněk je spojena s nekrotizujícím procesem v žlučovodech. Je důležité si uvědomit, že adhezní molekuly, které zvyšují imunitní odpověď, se nacházejí na biliárních epiteliálních buňkách a na lymfocytech.

Hlavní roli při přímém poškození nitrohepatálních žlučovodů hrají lymfocyty. V játrech a periferní krvi pacientů našli CD4 pozitivní PDCE2specifické Thelpery obou Th1 a Th2 populací. Existují důkazy, že v játrech pacientů s PBC Tx1 buňkami dominují, stimulují buněčnou imunitní odpověď prostřednictvím produkce IL2 a INFg.

Odpověď na otázku, jak PDCE2, vzhledem k tomu, že peptidy samotného těla mohou vyvolat imunitní odpověď, dává teorii molekulárního mimikry.

Hlavním mechanismem smrti žlučových epitelových buněk je apoptóza, která se provádí jak Tx1 nesoucím Fas ligand, tak se vylučuje touto buněčnou subpopulací cytokinů [1]..

V současné době byla přijata klasifikace, podle níž se rozlišují 4 histologické stádia PBC: chronická neaplulentní destruktivní cholangitida, duktální stadium; proliferace žlučovodů a ductulární fáze peridukální fibrózy; stromální fibróza v přítomnosti zánětlivé infiltrace jaterního parenchymu; cirhóza jater.

Chronická nepurulentní destruktivní cholangitida (1. stupeň) je charakterizována zánětem a destrukcí hlavně interlobulárních a septálních žlučových cest. Zvětšené portální trakty jsou infiltrovány lymfocyty, plazmatickými buňkami, makrofágy a eosinofilními bílými krvinkami. Mezi buňkami infiltrátů portálního traktu se nacházejí tvořené lymfoidní folikuly. Infiltrát portálního traktu se nerozšíří do parenchymu, jednotlivé lymfocyty nebo skupiny buněk mohou proniknout mělce do laloků. Infiltráty se nacházejí ve stěnách některých intralobulárních žlučovodů.

Integrita bazální membrány postižených žlučovodů je narušena.

V blízkosti postižených žlučovodů se často nachází granulomas granulomatózní cholangitida. Granulomy jsou vytvořeny z epitelioidních a obřích vícejaderných buněk a ve většině případů jsou jasně identifikovatelné v přípravcích.

Histologické příznaky cholestázy v této fázi obvykle nejsou detekovány..

Proliferace cholangiolu a peridektální fibróza (stadium 2). V portálových traktech spolu s lymfoplasmacytickou infiltrací a chátrajícími žlučovody se objevují ložiska proliferace biliárního epitelu. Proliferující cholangioly s infiltrovanými buňkami se rozšířily do periportálních laloků. Počet mezibuněčných a septálních žlučovodů klesá s jejich ničením. Je zde charakteristický diagnostický znak prázdných portálních traktů PBC, jejichž zánětlivé infiltráty neobsahují žlučovody.

[0004] Stromální fibróza v přítomnosti zánětlivé infiltrace jaterního parenchymu (fáze 3) je charakterizována výskytem pojivových tkáňových kordů vycházejících z portálních traktů a spojujících sousední traktáty (portoportální septa) a centrálních žil s portálovými trakcemi (portocentrální septa). Podle nich se zánětlivý infiltrát šíří do proliferujících žlučovodů, proliferace těchto kanálků je snížena. Pokroky ve snižování mezibuněčných a septálních žlučovodů. To vede ke zvýšené cholestáze. Mnohokrát obsah mědi ve vzorcích jaterní biopsie.

Zintenzivňuje se buněčná infiltrace parenchymu a nekróza hepatocytů, fibróza roste v portálních traktech, tvoří se monolobulární falešné lobuly.

Jaterní cirhóza (4. etapa) je charakterizována všemi příznaky monolobulární cirhózy.

Nemoc se vyskytuje hlavně u žen, často ve věku nad 35 let. Charakteristickým rysem PBC je relativně vzácný výskyt mužů (1015% z celkového výskytu PBC).

Svědění kůže je nejcharakterističtějším výchozím příznakem PBC pozorovaným u většiny pacientů. Svědění kůže je kombinováno s ikterickým zbarvením kůže a skléry, ale často jí předchází žloutenka, někdy během několika měsíců nebo dokonce let. U řady pacientů, které jsme pozorovali během 26 let, se vyvinula pouze mírná nažloutlost skléry bez zabarvení kůže.

Cholestatická žloutenka se pomalu zvyšuje a je detekována jako časný příznak onemocnění u méně než poloviny pacientů. Žloutenka, která se objevuje v době diagnózy a rychle roste, lze považovat za prognosticky nepříznivý symptom, který naznačuje rychlou progresi onemocnění.

Xantelasmy v raných stádiích jsou stanoveny u 2030% pacientů. Jejich tvorba přímo závisí na hladině a trvání hypercholesterolémie. Extrahepatické příznaky atic jaterní サ dlaně, pavoučí žíly se vyskytují pouze u jednotlivých pacientů; jsou vždy svobodní. U většiny mužů byla zjištěna gynekomastie.

Hepatomegálie je obvykle menší a je detekována u většiny pacientů. Splenomegalie je pozorována u méně než poloviny pacientů, není kombinována s jevy hypersplenismu. V raných stádiích se demineralizace kosti projevuje bolestí v dolní části zad, žeber, kloubů.

Počátečními příznaky nemoci mohou být nespecifické příznaky, jako je bolest v pravé hypochondrii, v některých případech s horečkou; zvýšená ESR; bolest kloubů a svalů, jakož i dyspepsie, kožní syndromy, vaskulitida, sklerodermie. U 20% pacientů v počátečních stádiích může onemocnění pokračovat bez klinických symptomů, zatímco alkalická fosfatáza je často zvýšená, AMA je vždy detekována v titru 1:40 a vyšší, ve vzorcích jaterní biopsie jsou detekovány změny charakteristické pro PBC.

Vyvinutá stádia PBC se vyznačují progresivním zhoršením stavu pacientů, zvýšením žloutenky, někdy zvýšením teploty na subfebril a potom febrilními čísly, vyčerpáním (až kachexií) v důsledku malabsorpce ve střevě. Svědění kůže v terminálním stádiu nemoci u řady pacientů mizí a mizí s progresivním selháním jaterních buněk.

S progresí cholestázy jsou pozorovány steatorrhea, osteoporóza a poté osteomalacie, xerophthalmia a hemoragický syndrom. Křehkost obratlů, kyfóza a patologické zlomeniny se objevují. Známky portální hypertenze se rozvíjejí, zejména se rozšiřují žíly jícnu a žaludku. Pacienti umírají v případě selhání jaterních buněk, což může způsobit komplikace biliární cirhózy: zlomeniny kostí, portální hypertenze, ulcerózní krvácení.

Pozdní komplikace PBC zahrnují vývoj cholangiokarcinomu, který je mnohem častěji pozorován u mužů než u žen. Mohou se také tvořit kameníky.

U biliární cirhózy je nejvýraznější systematický obraz lézí, nejvýraznější změnou exokrinních žláz: slzná slina, slinivka, slinivka břišní, jakož i ledviny (tubulointersticiální nefritida, glomerulonefritida) a krevní cévy (vaskulitida) různých orgánů..

Sjogrenův syndrom s cíleným vyšetřením je detekován u 70 100% pacientů s biliární cirhózou. Zapojení slzných a slinných žláz do Sjögrenova syndromu se nejčastěji klinicky projevuje suchou keratokonjunktivitidou, xerostomií, poklesem slzení pomocí Schirmerova testu, opakujícími se příušnicemi a suchou kůží..

Plicní syndrom pozorovaný u pacientů s biliární cirhózou je pravděpodobnější, že bude radiologický než klinický, a je charakterizován vzorcem difúzní pneumosklerózy s deformací plicního vzoru v důsledku dalších těžkých, smyčkových a buněčných tkání intersticiálního typu a fibrózní alveolitidy.

PBC je kombinován s dalšími chronickými chorobami, zejména autoimunitní povahy, sklerodermou, revmatoidní artritidou, Hashimotovou tyreoiditidou, myasthenia gravis, celiakií dospělých a příčnou myelitidou. Kombinované autoimunitní poruchy u žen jsou přirozeně častější než u mužů. Incidence diabetes mellitus závislého na inzulínu je u mužů vyšší než u žen.

Scleroderma. Kombinace PBC se sklerodermou se podle různých autorů pohybuje od 3 do 18%. V některých případech odpovídají klinické projevy sklerodermie syndromu CREST (kalcifikace, Raynaudův syndrom, dysfunkce jícnu, sklerodaktie, telangiektázie). Na patologickém procesu se podílí kůže, sliznice, klouby, svaly. Při kombinaci sklerodermie a PBC obvykle chybí klinicky výrazné léze vnitřních orgánů, což určuje benigní průběh nemoci. Protinukleární protilátky a revmatoidní faktor se obvykle určují v krvi.

Systémový lupus erythematodes. Rozmanitost a závažnost projevů jsou charakteristické: kůže, kloubní, svalové syndromy, lymfadenopatie, polyserositida, poškození ledvin, plíce, srdce, nervový systém, hemocytopenie. Progrese onemocnění obvykle vede ke smrti pacientů 37 let po nástupu prvních příznaků. LE buňky a protilátky proti nativní DNA jsou detekovány v krvi.

Revmatoidní artritida. Frekvence revmatoidní artritidy u pacientů s PBC je až 10%. Postiženy jsou zejména interfalangeální, zápěstí, koleno a kotní klouby. Hlavními příznaky jsou bolestivost a otoky kloubů, zhoršená pohyblivost v nich, generalizovaná lymfadenopatie, svalová atrofie v postižených kloubech. Rentgenové vyšetření odhalí osteoporózu kostí zúčastněných kloubů, zúžení mezikloubních štěrbin a použití kloubních povrchů. Revmatoidní faktor je stanoven v séru, kloubní tekutině a také pomocí imunofluorescenční reakce v oblasti lymfoidní infiltrace synoviální membrány.

Poškození štítné žlázy, podle různých autorů, s PBC je pozorováno v 1832% případů. Převážná většina pacientů má klinický obraz hypotyreózy. U 3 žen ve věku 4852 let jsme pozorovali kombinaci Hashimotovy tyreoiditidy s PBC. Významné zvýšení a zahuštění štítné žlázy, difúzní a nodulární, se objevilo u 2 pacientů proti cirhóze a u 1 pacienta 1 rok před rozvojem cholestázy. Antithyroglobulin a antimikrosomální protilátky se určují hlavně v krvi.

S PBC lze také kombinovat další autoimunitní onemocnění: autoimunitní trombocytopenie, fibrózní alveolitida, perniciózní anémie, sarkoidóza, tubulární acidóza ledvin. Z kožních lézí s pravděpodobně imunitní patogenezí je lichen planus nejčastěji spojován s PBC..

S rozvojem imunodeficience, zejména v případech imunosupresivní terapie, je u pacientů s PBC spojen vysoký výskyt maligních nádorů extrahepatické lokalizace. Rakovina prsu je detekována u žen s PBC 4,4krát častěji než v běžné populaci.

Již v raných stádiích je charakteristický nárůst aktivity enzymů cholestázy: alkalická fosfatáza, leucinaminopeptidáza, g glutamyl transpeptidáza. Později je pozorováno zvýšení hladiny bilirubinu v séru 1,53,5krát ve srovnání s normou a pomalu se zvyšuje. Koncentrace žlučových kyselin a obsah mědi v krevním séru se zvyšuje a hladina železa klesá. Na začátku onemocnění je charakteristická výrazná hyperlipidémie se zvýšením koncentrace cholesterolu, bipoproteinů, fosfolipidů a neesterifikovaných mastných kyselin. Sérové ​​aminotransferázy se zvyšují 23krát, jejich aktivita koreluje s histologickými údaji.

Zvláštní význam při diagnostice PBC se přikládá AMA. V současné době jsou známy protilátky proti 9 antigenům vnitřní a vnější mitochondriální membrány. Z nich jsou anti-M2, M4, M8, M9 spojeny s PBC. Jiné protilátky jsou spojeny s jinými chorobami: antiM1 se syfilisem, antiM5 s onemocněním pojivové tkáně, antiM3 s hepatitidou léčiva, antiM7 s myokarditidou. Protilátky proti antigenu vnitřní membrány mitochondrie M2 se nacházejí téměř ve všech případech PBC a jsou považovány za patognomonické pro toto onemocnění. AMA na M4 je detekována u onemocnění se znaky PBC a autoimunitní hepatitidy (overlapsyndrom), na M8 s rychle progresivní formou PBC, na M9 v raných stádiích PBC.

Titr antimitochondriálních protilátek často koreluje s aktivitou PBC. AMA může být detekována v předklinickém stadiu a nezmizí po celou dobu onemocnění.

Je třeba vzít v úvahu pohlaví, věk, dědičnost, je třeba zdůraznit, že v 1/3 případů je nemoc diagnostikována u žen starších 60 let. Nejdůležitějším klinickým příznakem je svědění kůže. V raných stádiích onemocnění je aktivita enzymů cholestázy zvýšena, je zaznamenáno zrychlení ESR. Antimitochondriální protilátky třídy M2 jsou specifickým a cenným diagnostickým testem. Ultrazvukem, CT, jsou detekovány nezměněné extrahepatické žlučovody.

Histologické vyšetření jaterní biopsie potvrzuje diagnózu, s jejímž pomocí se v raných stádiích onemocnění zjistí nepurulentní destruktivní cholangitida, později tvorba biliární cirhózy..

Diagnostická kritéria pro PBC:

1. Intenzivní svědění kůže, klinické podezření na základě extrahepatických projevů (syndrom sucha, revmatoidní artritida atd.).

2. Zvýšení hladiny enzymů cholestázy 23krát ve srovnání s normou.

3. Normální extrahepatické žlučovody s ultrazvukem.

4. Detekce antimitochondriálních protilátek v titru nad 1:40.

5. Zvýšené sérové ​​IgM.

6. Charakteristické změny v punkci jater.

PBC je diagnostikována, pokud existují 4. a 6. kritérium nebo 34 indikovaných příznaků.

PBC je třeba odlišit od řady nemocí doprovázených hepatobiliární obstrukcí nebo cholestázou [2].

Nejdůležitější nemoci, kterými je PBC diferencován u dospělých:

  • obstrukce extrahepatických žlučovodů: kameny, zúžení, nádory;
  • primární sklerotizující cholangitida;
  • intrahepatický karcinom žlučovodů;
  • autoimunitní hepatitida;
  • cholestáza indukovaná léčivy;
  • chronická virová hepatitida C;
  • sarkoidóza.

    V dětství a dospívání se PBC liší od:

    • hypoplasie intrahepatických žlučovodů,
    • cholangiodysplasie (vrozená fibróza jater),
    • biliární cirhóza v cystické fibróze.

    Nejdůležitější je diferenciace PBC od obstrukce extrahepatických žlučovodů, protože pacienti s PBC často podstoupí neodůvodněnou laparotomii pro údajnou subhepatickou žloutenku a správná diagnóza se provede až po operační biopsii jater.

    Pro diferenciální diagnostiku PBC s obstrukcí extrahepatálních žlučovodů je nutná primární sklerotizující cholangitida, intrahepatální hypoplasie žlučovodů, vrozená fibróza jater, spolu se studiem antimitochondriálních protilátek, přímé zobrazení žlučovodu (endoskopická sonografie, retrográdní endoskopická nebo transdermální transkutánní).

    Diferenciální diagnostika v raných stádiích PBC s autoimunitní hepatitidou při absenci jasného histologického obrazu v 15% případů způsobuje značné potíže. Detekce imunologických jevů, jako jsou antimitochondriální protilátky třídy M2, převaha IgM v séru a prevalence lézí žlučovodu nad změnami v parenchymu jater, destrukce interlobulárních a septických kanálků ve vzorcích jaterní biopsie, však umožňuje diagnostikovat PBC. Takové rysy nemoci jako vysoká aktivita aminotransferáz, detekce protilátek proti hladkým svalům, mohou sloužit jako vodítka pro detekci autoimunitní hepatitidy.

    V některých případech je třeba PBC odlišit od chronické cholestázy způsobené drogami. Na rozdíl od PBC dochází k cholestatické hepatitidě s drogami s méně výraznou destrukcí mezibuněčných žlučovodů a neostrou buněčnou infiltrací portálních traktů; žádné antimitochondriální protilátky; stažení drog nejčastěji vede k obrácenému vývoji procesu.

    Největší obtíže vznikají při odlišení PBC od cholestázy léků, doprovázené markery autoimunizace. V těchto případech se jaterní epiteloidní a obří buněčné granulomy často vyskytují ve vzorcích jaterní biopsie, které se liší od PBC ve velkém počtu eozinofilních leukocytů. Po vysazení léku je granulomatózní reakce nahrazena fibrózou.

    Prognóza závisí na stadiu onemocnění. Od chvíle, kdy se objeví první klinické příznaky, je PBC charakterizována postupným, v průběhu 1220 let, progresí patologického procesu. Mezi prognostickými modely se nejčastěji používá model Mayo Clinic, který zohledňuje věk, hladinu bilirubinu, sérový albumin, protrombinový čas a přítomnost ascitu [6]. Terminální stadium je charakterizováno zvýšeným selháním jater, ascitem, hepatorenálním syndromem, encefalopatií.

    Pokroky v porozumění patogeneze vedly k pokusům o použití různých léků s imunosupresivními, protizánětlivými, antifibrotickými vlastnostmi a žlučových kyselin k léčbě pacientů s PBC.

    Glukokortikoidy (GCS), předepsané v dávce 30 mg / den po dobu 8 týdnů. s postupným snižováním dávky na 10 mg / den, vede ke zlepšení klinických příznaků, dočasnému zmírnění svědění a / nebo zvýšené únavě, ke snížení aktivity aminotransferáz, IgG, ale neovlivňuje hladinu bilirubinu v séru. GCS způsobuje snížení zánětlivé odpovědi podle histologie jater. V pokračujících placebem kontrolovaných studiích po dobu 2 let nebyl žádný významný vliv na úmrtnost. Po roce terapie však byla potenciace osteoporózy velkým problémem. Kortikosteroidy tedy mají potenciální hodnotu pro léčbu PBC, ale díky průvodním vedlejším účinkům jsou tyto látky považovány za nebezpečné látky a v PBC je dlouhodobě nepředepisují. Riziko těžké osteoporózy lze snížit kombinací kortikosteroidů a bisfosfonátů.

    Budesonid je kortikosteroidy druhé generace s nízkou systémovou aktivitou, která prakticky nezpůsobuje vedlejší účinky. Studie účinnosti léku u pacientů s PBC. Existuje důvod doufat, že tento lék bude schopen poskytnout všechny výhody kortikosteroidů, aniž by to ohrozilo život pacientů.

    Cyklosporin Velké evropské studie zahrnující 349 pacientů, po nichž následovalo sledování až 6 let (průměrně 2,5 roku), nepotvrdily prevenci histologické progrese nemoci nebo změny v přežití pacientů léčených drogou [5]. Vysoký výskyt vedlejších účinků, jako je hypertenze a zhoršená funkce ledvin, neumožňuje použití léku k léčbě PBC.

    Azathioprin, chlorambucil, malotilát, D penicilamin kvůli nedostatečnému jasnému účinku na progresi onemocnění a výskytu závažných komplikací nelze doporučit k pravidelnému použití v PBC.

    Methotrexát v dávce 15 mg perorálně jednou týdně může mít určitý účinek ve vztahu k klinickým symptomům, bilirubinemii a aktivitě alkalické fosfatázy. V randomizovaných kontrolovaných studiích však nebyl zjištěn účinek na prognózu onemocnění. Zaznamenané vedlejší účinky.

    Kolchicinem předpokladem pro použití léku byl jeho antifibrotický a protizánětlivý účinek. Minimální toxicita tohoto léku vedla terapeuty k jeho doporučení pro léčbu PBC. V některých případech zlepšuje kolchicin biochemické parametry. Na základě výsledků randomizovaných studií však kolchicin nemá žádný účinek na cholestázu, histologickou progresi ani na přežití pacientů..

    Mezi nejslibnější léky v léčbě PBC by měla patřit kyselina ursodeoxycholová a ademetionin.

    Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je lék, který prošel nejpočetnějšími studiemi účinnosti při léčbě pacientů s PBC. Ze všech léků patogenetické terapie je považován za nejúčinnější. Používá se v dávce 1015 mg / kg po dobu 10 měsíců. až 2 roky nebo déle, UDCA podporuje vytěsnění endogenních lipofobních toxických žlučových kyselin na úrovni hepatocytů a biliárního epitelu. Tato náhrada endogenních žlučových kyselin je způsobena konkurencí mezi polární hydrofilní kyselinou ursodeoxycholovou a těmito kyselinami během jejich transepiteliálního přenosu v ileu. Snížení počtu potenciálně toxických endogenních žlučových kyselin proti cholestáze je doprovázeno snížením poškození buněčných membrán. Kromě toho je UDCA integrován do fosfolipidové vrstvy buněčné membrány, což vede k přímému stabilizačnímu účinku na hepatocyty.

    Imunomodulační účinek UDCA se provádí snížením exprese antigenů MHC I. a II. Třídy na hepatocyty a epiteliální buňky žlučovodů, UDCA snižuje syntézu IL2, což vede k potlačení stimulace cytotoxických lymfocytů pomocníky typu 1.

    Nakonec je pozitivní účinek UDCA vysvětlen jeho choleretickými, hypocholesterolemickými a litholytickými účinky.

    UDCA přispívá k významnému zlepšení funkčních ukazatelů, svědění se snižuje nebo mizí. Účinek na morfologické parametry je dvojznačný, protože v některých případech mohou postupovat.

    Byla provedena kombinovaná analýza francouzských, amerických a kanadských studií, včetně 553 pacientů (276 dostalo UDCA a 277 dostalo placebo). Průměrná doba pozorování je 4 roky [4]. Výsledky analýzy ukázaly, že na pozadí terapie UDCA nebyla transplantace jater mnohem delší. V multicentrických studiích v USA bylo pozorované přežití po dvou letech léčby UDCA výrazně vyšší, než se předpokládalo [3]..

    Rezistence k léčbě UDCA vyžaduje vyloučení dalších příčin poškození jater, zejména křížového syndromu mezi PBC a autoimunitní hepatitidou.

    Ve všech studiích bylo zjištěno, že příznivých účinků je rychle dosaženo v raných stádiích cirhózy; UDCA lze považovat za léčivo volby při léčbě IIII stádií PBC.

    Ademethionin (Sadenosyl Lmethionin) je iniciátorem tří důležitých metabolických cest v lidském těle: transmethylace, resulfurizace a syntézy polyaminů. Při těchto metabolických reakcích působí lék buď jako donor methylové skupiny nebo jako induktor enzymu.

    Jedním z nejdůležitějších faktorů při regulaci metabolických funkcí podílejících se na tvorbě žluči je struktura a složení membrány hepatocytů. S intrahepatickou cholestázou vede snížená viskozita membrány (v důsledku nadměrného ukládání cholesterolu v ní) k narušení fungování systémů transportu proteinů v ní lokalizovaných. Ademethionin, účastnící se transmethylačních reakcí, z nichž jednou je syntéza fosfatidylcholinů, zvyšuje mobilitu membrán a zvyšuje jejich polarizaci, což zase zlepšuje fungování transportních systémů žlučových kyselin spojených s hepatocytárními membránami.

    Transplantace jater je léčba volby u pacientů s pokročilým PBC a klinickými známkami dekompenzace jater. Současně by měl být stanoven úspěšný okamžik chirurgického zákroku, protože u pacientů s terminální jaterní nedostatečností je „velká operace“ nepřijatelná. Invalidující slabost, rezistentní svědění kůže, těžká osteoporóza může být známkou pro zařazení do čekací listiny v dřívějších stádiích PBC. Úspěšná transplantace může plně obnovit zdraví po dobu deseti a více let, ale někdy se může PBC objevit také v transplantovaných játrech..

    Profesor S.D. Podymova
    MMA pojmenovaná po I.M. Sechenova