Dimenzování jater

Játra během nárazu dává tupý zvuk, ale protože jej dolní okraj plic částečně pokrývá, lze určit dvě horní hranice jaterní tuposti: relativní (true) a absolutní. V praxi se zpravidla stanoví hranice absolutní tuposti, horní a dolní.

Při nárazu jater by měl být pacient ve vodorovné poloze. Prst-pesimetr je rovnoběžný s požadovanou hranicí..

Horní hranici absolutní jaterní tuposti lze určit všemi liniemi, které se používají k nalezení spodního okraje plic, ale obvykle jsou omezeny na perkuse podél pravých periosternálních, středních a čelních axilárních linií. Zároveň si užívají tiché bicí nástroje. Zespoda shora dolů, od čistého zvuku k nudnému. Nalezený okraj je označen tečkami na kůži podél horního okraje plessimetru, tj. Ze strany čistého zvuku. Normálně je horní hranice absolutní tuposti jater umístěna na periosternálních a středních klavikulárních liniích, na horních a dolních okrajích žebra VI a na přední axilární linii na žebra VII. Horní mez relativní tuposti leží o hranu výše. K jeho určení se používá bicí se střední silou..

Spodní hranici absolutní jaterní tuposti je určována předními axilárními, středními klavikulárními a periosternálními liniemi vpravo, podél předních středních linií vlevo - periosternálními. Zespodu zdola nahoru od tympanického zvuku k tupému.

Obr. 58. Perkuse jater:
a - schéma pro stanovení horní (1) a dolní (2) hranice absolutní otupělosti jater (podle V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1982);
b, c - stanovení horních a dolních okrajů jater středními klavikulárními liniemi;
g, d - stanovení dolních a horních okrajů jater ve střední linii;
e - stanovení spodní hranice jater podél levého bočního oblouku.

Nalezený okraj je na kůži označen tečkami podél spodního okraje plimimetru, tj. Ze strany tympanitu.

U zdravého člověka normostenické postavy se spodní hranice jaterní tuposti na levé periosternální linii nachází na dolním okraji levého bočního oblouku, na přední střední linii - na hranici mezi horní a střední třetinou vzdálenosti od xiphoidního procesu k pupku, na pravé periosternální - 1,5-2 cm pod spodním okrajem pravého klenutého oblouku, na středním klíční kosti - podél spodního okraje pravého klenutého oblouku, na přední axilární linii - podél dolního okraje žebra X.

U osob s astenickou postavou je spodní okraj jater mírně nižší a hyperstenický - vyšší než u normosteniky, ale týká se to pouze hranice na přední střední linii. Ve svislé poloze pacienta je spodní okraj jater posunut dolů o 1-1,5 cm.

Hranice jater lze také stanovit kurlovskou metodou. Za tímto účelem je horní hranice absolutní tuposti jater, stejně jako její spodní hrana (obr. 58, b, c), nalezena na pravé středové klavikulární linii na pravé straně a spodní hranice je určena na přední středové linii (obr. 58, a). Horní hranice v této linii je podmíněna (není možné ji stanovit, protože zde játra hraničí se srdcem, které při perkusi také vydává tupý zvuk). Pro stanovení této hranice bodem umístěným na střední klavikulární linii a odpovídající úrovni horní hranice absolutní jaterní tuposti, nakreslete vodorovnou čáru, dokud se protne s přední střední čarou (obr. 58, e). Průsečík bude horní mezí tuposti jater v přední střední linii.

Potom jsou hranice jater určovány levým bočním obloukem. Za tímto účelem je instalován pesimetr prstů kolmo na spodní okraj levého bočního oblouku, poněkud směrem dovnitř od přední axilární linie (obr. 58, f). Perkuse se provádí podél pobřežního oblouku, dokud se neobjeví jednotvárný zvuk a neskončí. Bude to hranice jater v oblasti levého bočního oblouku.

Velikost jater je možné určit až po prohmatání jeho spodního okraje, což umožňuje vyjasnit jeho umístění a získat představu o jeho tvaru, tvaru, konzistenci, bolestivosti a povrchových vlastnostech samotné jater.

Tabulka velikostí jater Kurlovian

Diagnóza onemocnění jater je komplex metod, které zahrnují včetně bicích. Tento termín označuje klepnutí na definici hranic a lokalizaci orgánu. Tento postup se provádí při počátečním vyšetření před ultrazvukem a krevním testem, aby se zjistily jeho zjevné patologie. Přestože byl vzorec pro perkuse jater odvozen vědcem Kurlovem ještě před vynálezem informativnějších studií, stále se používá v praxi.

Co je bicí a za jakým účelem se provádí?

Kurlovova jaterní perkuse je metoda klepání na orgán k určení jeho hranic. Faktem je, že parenchymální orgány během bicích vytvářejí tupý zvuk a duté jsou zvukově zvukové. Hranice jater jsou oblasti, kde začíná zóna tupého zvuku, když se na ně poklepají prsty nebo speciální kladivo.

Existují dva hlavní způsoby perkuse vnitřních orgánů:

  • přímo - provádí se prsty přímo podél břišní stěny;
  • nepřímý - na testovací místo je umístěn pesimetr, jehož role je kovová destička, pokud není k dispozici, můžete položit prsty levé ruky.

Zprostředkovaná perkuse je více informativní. S jeho pomocí můžete určit hranice jater a prozkoumat stav vnitřních orgánů do hloubky 7 cm. Kurlovovy velikosti jater se určují zvlášť pro dospělé a děti. Skutečností je, že u dospělých není hmotnost jater vyšší než 3% tělesné hmotnosti. U dítěte může tento údaj normálně dosáhnout 7%, a proto je játra mírně posunuta dolů.

Technika jaterního perkuse

Játra je parenchymální orgán umístěný v pravé hypochondrii. První technika je založena na stanovení její velikosti. K tomu je provedeno klepání podél určitých linií a oblasti, kde začíná otupující zóna, jsou považovány za hranice jater. Celkem se rozlišují 3 takové řádky:

  • midclavikulární - vede vertikálně středem klíční kosti;
  • periosternal - uprostřed mezi středním klavikulem a sternálem, který je umístěn svisle podél okrajů hrudní kosti;
  • přední axilární - svisle podél přední hrany axilární fosílie.

Tyto čáry se používají ke stanovení horních a dolních okrajů jater. Dále je třeba mezi extrémními body provést měření a porovnat výsledek s normami. Kromě toho se také bere v úvahu topografie jater s ohledem na jiné vnitřní orgány, pro tyto studie však nemusí stačit prostá perkuse..

Stanovení velikosti jater podle Kurlova

Velikost jater podle Kurlova se stanoví měřením vzdálenosti mezi jeho krajními body. Kurlov identifikuje 5 takových bodů, které se nacházejí na krajích jater. V těchto oblastech by měl být slyšet přechod na tupý zvuk při klepání.

Hlavní body, které se používají ke změně velikosti jater (hraniční otupělost) a jejich normální umístění:

  • první (horní hranice) - umístěná v blízkosti spodního okraje 5. žebra podél střední klavikulární linie, určená klepnutím shora dolů;
  • druhý (spodní okraj tupé hrany) je umístěn na úrovni spodního okraje kostního oblouku nebo 1 cm nad ním, také podél střední klavikulární linie, může být detekován nárazem zdola nahoru;
  • třetí - na stejné vodorovné linii s prvním bodem, na přední střední linii (určení tohoto bodu je obtížné kvůli přítomnosti hrudní kosti v této oblasti, proto se považuje za konstantní hodnotu);
  • čtvrtý je spodní okraj, obvykle umístěný pod xiphoidním procesem hrudní kosti o 8 cm;
  • pátý - hranice ostré hrany, určená nárazem podél levého bočního oblouku.

Tyto body představují okraje jater. Pokud je zkombinujete, získáte představu o velikosti orgánu a jeho lokalizaci v břišní dutině. Metoda stanovení velikosti orgánu podle Kurlova je založena na měření vzdálenosti mezi kontrolními body. Normální ukazatele se počítají zvlášť pro dospělé a pro děti.

Norma u dospělých

Po určení hlavních nárazových bodů je třeba provést několik měření. Říká se jim velikost jater a představují vzdálenost mezi jeho okraji. Existují 3 hlavní velikosti orgánů:

  • první je vzdálenost mezi 1 a 2 body;
  • druhý - mezi 2 a 3 body;
  • třetí je mezi 3 a 4 body.

Tabulka normální velikosti jater pro dospělé:

Rozměry u dospělého pacientaNormální limity, cm
1Až 10 cm
2Až do 7-8 cm
37 cm

Výsledky nárazů nemusí být dostatečně přesné ve srovnání s instrumentálními vyšetřovacími metodami. Přítomnost plynu nebo kapaliny v břišní dutině nebo střevě významně snižuje pravděpodobnost získání spolehlivých údajů..

Norma u dětí

Norma velikosti jater v dětství je jiná. Teprve ve věku 8 let začíná struktura jaterního parenchymu u dětí splňovat standardy dospělých. V tabulce jsou uvedeny údaje, které jsou považovány za normální pro dítě předškolního a základního školního věku. Hodnoty u žáků se již blíží ukazatelům pro dospělé.

Rozměry dítěteNormální limity, cm
1Až 7 cm
2Až 6 cm
35 cm

U dětí do 3 let nebude vyšetření jater pomocí perkuse informativní. U novorozenců je segmentová struktura orgánu slabě vyjádřena a jeho spodní část vyčnívá za okraje bočního oblouku. Pacientům, kteří nedosáhli věku 7–8 let, se doporučuje vyšetřit jater palpací (palpací).

Metoda palpace jater

Palpace jater je další způsob, jak určit jeho velikost. Účelem vyšetření je cítit se svými prsty tam, kde jsou hranice vnitřních orgánů. Můžete také určit jejich velikost a strukturu, stupeň vyhlazení ostrých rohů. Během vyšetření věnujte pozornost pacientovým pocitům - přítomnost bolestivých oblastí může naznačovat ložiska zánětu nebo destrukce jaterní tkáně.

Tento postup lze provádět jak v horizontální, tak ve vertikální poloze. Její podstatou se scvrkává skutečnost, že orgán zhluboka nadechne mírně za okraje oblouku. Jeho spodní okraj lze zkoumat lehkými hmatnými pohyby. Výsledky průzkumu budou obvykle následující:

  • dolní okraj mírně hustý, rovnoměrný, mírně zaoblený;
  • hranice orgánu je na úrovni okraje pravého klenutého oblouku nebo při inspiraci přesahuje jeho limity maximálně o 1 cm;
  • při výdechu u dospělého nemohou být játra hmatná;
  • palpace nezpůsobuje bolest ani nepohodlí.

Důvody pro odchylku ukazatelů od normy

Rozměry a hranice jater podle Kurlova jsou indikátory, které pomohou určit řadu jeho patologií před provedením dalších studií. Výsledky výzkumu se mohou u každého pacienta mírně lišit, ale všechny neobvyklé případy vyžadují další vyšetření..

Na základě výsledků bicích je možné stanovit diagnózu, pokud jsou přítomny další příznaky poškození jater. Zanícený orgán se zvětší, způsobí bolest a těžkost v pravé hypochondrii. Údaje o perkuse však mohou také naznačovat přesnější informace o stavu jater..

Výsledek perkuseMožná diagnóza
Vzestupný posun
  • vysoká clona;
  • novotvary v horní části orgánu;
  • zamoření parazity (echinokokóza, při kterém helminti tvoří cysty v jaterním parenchymu);
  • absces umístěný pod orgánovou kapslí;
  • zánět pohrudnice.
Posun dolů
  • emfyzém - hromadění vzduchu v alveolech, ve kterém jsou bránice a orgány břišní dutiny posunuty dolů;
  • visceroptóza (splanchnotosis) - patologické prolapsy břišních orgánů;
  • pneumotorax - přítomnost vzduchu v hrudní dutině (život ohrožující stav).
Vzestupný posun
  • jaterní artofie;
  • cirhóza v posledních fázích, kdy se velikost orgánu zmenší;
  • ascites (kapka břišní dutiny) - stav, ve kterém je volná tekutina v břišní dutině a způsobuje posun vnitřních orgánů nahoru;
  • nadýmání - v přítomnosti vzduchu ve střevě také vyvolává přemístění vnitřních orgánů směrem k bránici.
Downset Offset
  • akutní nebo chronická hepatitida - zánět jater, zatímco jeho okraje jsou vyhlazeny;
  • kongestivní játra - patologický jev spojený se stagnací krve v plicním oběhu;
  • novotvary v parenchymu orgánů;
  • srdeční selhání, které je také doprovázeno kongescí a zvýšením objemu jaterní tkáně.

Nemoci hepatobiliárního systému jsou charakterizovány skutečností, že jsou zřídkakdy detekovatelné v počátečních fázích. Strukturální jednotkou orgánu je jaterní lobule, který se skládá z funkčních buněk nebo hepatocytů. V parenchymu jater nejsou žádné nervové zakončení, takže poškození jeho buněk není doprovázeno bolestí. Bolest se objeví pouze tehdy, když zanícená tkáň protáhne kapsli jater, kde jsou přítomny receptory bolesti. Z tohoto důvodu bude vyšetření jater nárazem nebo hmatem informativní pouze ve stadiích, které se projevují klinickými příznaky.

Perkuse je jedním z prvních způsobů, jak prozkoumat vnitřní orgány. Přes jednoduchost metody a schopnost provádět postup bez improvizovaných prostředků, tak můžete najít nejzákladnější patologie hepatobiliárního traktu. Avšak vzhledem k přítomnosti více informativních metod vyšetřování a dostupnosti specializovaného vybavení na základě bicích a hmatu není konečná diagnóza provedena. Pokud je podezření na hepatitidu, hepatózu nebo jiné odchylky, je pacientovi předepsán ultrazvuk břišní dutiny a případně CT nebo MRI.

Játra jsou největší žlázy v lidském těle. Nachází se na pravé straně v dolní části hrudníku. Jeho funkce jsou rozmanité. Toto je „filtr“ těla, udržující stálost vnitřního prostředí..

Metoda, která vám podle Kurlova umožňuje znát velikost jater, má tedy pro posouzení funkcí velkou diagnostickou hodnotu. Navrhuje diagnózu již v raných stádiích bez dalších vyšetření.

Podstata Kurlovovy metody

Lidské tkáně mají různé hustoty. S perkuse, tj. Klepáním v promítací zóně určité části těla dochází k různým zvukovým jevům. To je základ pro stanovení velikosti jater podle Kurlova.

Studie může být přímá, když jsou údery provedeny prsty jedné ruky, a průměrné. V posledním případě se třetí prst z pravé ruky dotkne prostředního falangu stejného prstu levé ruky.

Bicí nástroje by se měly provádět při ležení na zádech. Nejprve je napravo určena střední klavikulární linie. Běží uprostřed klíční kosti, pak podél bradavek u mužů. U žen by bradavky neměly být vedeny, protože hrudník má různé tvary. Pak je zde přední střed, který vede podél středu hrudní kosti, a levý oblouk.

Horní okraj žlázy je veden shora dolů podél střední klavikulární linie. Díky hladkým nárazům od pera klavikulární diagonály shora dolů je slyšet jasný plicní zvuk, který je způsoben obsahem volného plynu v plicích, pak je zvuk utlumen. Toto je horní projekce orgánu. Obvykle se tato projekce přenáší horizontálně do středu. Podél oblouku není horní výčnělek určen.

Dolní hranice části těla se zkoumá podél všech tří linií. Současně dochází k přechodu od tympanického zvuku (podobně jako zvuk bubnu, dochází také díky obsahu vzduchu ve střevě, ale v menším množství než v plicích) k otupělosti.

Velikosti u dětí

Velikost orgánu u kojenců a školáků je velmi odlišná. Na konci školy je tělo ve fyzické rovině plně formováno, odpovídá velikosti a proporcím dospělým. U kojenců je větší, zabírá 4,2% těla a u dospělých pouze 2,7%.

Hmotnostní tabulka podle věku:

StáříHmotnost gram

Novorozený125
Rok300
2 roky380-400
5 let600
10 let800
15 let1200
18 let1400

U kojenců nejvýznamnější část těla dosud nemá lalokovou strukturu a její aktivita je stále nedokonalá. Do roku, kdy nabývá akcie, je právo největší část. Od osmi let začíná plně vykonávat všechny funkce, protože jaterní buňky se zlepšují a získávají charakteristickou radiální polohu.

Hranice jater u dětí do 6–8 let se výrazně liší od hranic jater. Při nárazu podle Kurlovovy metody bude dolní hranice pro všechny tři přímky o 2-4 cm nižší, celková hmotnost se výrazně zvyšuje u dětí s infekčními chorobami, poruchami gastrointestinálního traktu. Dodržování těchto chorob lze snadno vysvětlit..

Buňky v lalocích se nadále diferencují až do 8 až 10 let a do té doby nemohou detoxikovat toxiny bakterií. Tkáně jsou však dobře zásobeny krví a rychle se regenerují..

Velikosti pro dospělé

U dospělých je játra obvykle v epigastrické oblasti v pravé hypochondrii a jsou pokryty bránicí. Skládá se ze čtyř laloků: čtvercové, sledované, pravé a levé.

Poslední podíl je částečně obsazen epigastrií. Celková hmotnost žlázy je přibližně 1,5 kilogramu. Hmotnost každého laloku s přesností na centimetr se stanoví pomocí ultrazvuku.

Hranice parenchymálního orgánu shora dosahují chrupavku pátého žebra vpravo, kde je orgán zakrytý bránicí a šestého žebra vlevo. Normálně by dolní okraj jater neměl přesahovat obloukový oblouk a jít pod ním ke křižovatce chrupavek sedmého a osmého žebra vlevo.

V přední střední linii je hranice mezi horní a střední třetinou vzdálenosti od pupku a xiphoidního procesu a podél levého bočního oblouku - na úrovni podél okraje hrudní kosti..

Celková hmotnost „filtru“ těla se liší v závislosti na struktuře osoby, snadno se mění i při různých nemocech. Mezi nejčastější příčiny u dospělých patří virová hepatitida a alkoholická cirhóza. Normální velikosti: délka asi 28 centimetrů, výška levého laloku je 15 cm a opak je až 20-21 cm.

Normy podle Kurlovovy metody u dospělého:

ŘádekDélka cm

Pravá středová kloubní8-10
Přední střední7-9
Levý obloukový oblouk6-8

Jaterní perkuse

Pečení jater dává tupý zvuk. Největší žláza je částečně pokryta plicemi, takže se objevují 2 tóny: absolutní a relativní. Pro orientaci obvykle postačuje definice absolutní hlouposti. V této studii by osoba měla být ve vodorovné poloze a ruka by měla být rovnoběžná s projekcí.

Technika by také měla být zvážena. Poklepání může být hlasité, tiché, tiché. Při studiu této části těla se používá tichý náraz, který způsobuje mírné údery síly.

Nejběžnější metodou pro stanovení velikosti žlázy je výše uvedená metoda..

Metoda stanovení tuposti jater podle Obraztsova neztratila svůj význam.

Horní hranice absolutní tuposti je fixována podél tří linií: parasternální, midclavikulární a přední axilární.

Dolní je perkusován ve všech pěti, včetně předního středního rovného a bočního oblouku. Tato technika je podobná metodě popsané výše..

Velikosti podle Obraztsova jsou normální:

ŘádekDélka cm

Parasternal8-10
Midclavikulární9-11
Axilární přední10-12

Palpace jater

Palpace částí těla může být povrchní a hluboká. S povrchovou palpací vytváří ruka lehký tlak na přední břišní stěnu. Určuje lokální bolest v pravé hypochondriální a epigastrické oblasti s onemocněním žlázy. Silná bolest hovoří o peritonitidě, akutní cholecystitidě a onemocnění žlučových kamenů. U chronické cholecystitidy se často vyskytuje mírná nebo středně silná bolest v pravé hypochondrii.

Hluboká palpace je založena na skutečnosti, že obsah břišní dutiny s hlubokým dechem je snížen a u polštářů 2–5 prstů můžete cítit spodní okraj vyšetřované části těla..

Podle této techniky je nutné sedět vpravo od subjektu a levou rukou uchopit pobřežní oblouk. V tomto případě je palec vpředu a zbývající čtyři jsou v bederní oblasti. To ztěžuje expanzi žeber během inspirace a přispívá k vyloučení parenchymálního orgánu bránicí. Na hypochondriu jsou položeny čtyři prsty pravé ruky.

Poté se subjekt musí zhluboka nadechnout v žaludku. Okraj tobolky by měl být za normálních okolností hladký, zaoblený, bezbolestný, těsný. Palpace může být obtížná u lidí s těžkou obezitou i u sportovců s dobře vyvinutými svaly břišní.

K těžkému zpřísnění tkáně dochází u rakoviny, cirhózy nebo chronické hepatitidy.

Zvýšení je možné u srdečního selhání pravé komory, onemocnění krve, jako je leukémie, anémie, infekční onemocnění, hepatitida a cirhóza. Je doprovázena silnou bolestí v důsledku natažení kapsle, s výjimkou cirhózy..

Hlíza povrchu a okraje naznačuje rakovinu nebo echinokokózu.

V moderním světě se samozřejmě používají funkční výzkumné metody, jako je ultrazvuk (ultrazvuk), MRI (magnetická rezonance), CT (počítačová tomografie), scintigrafie, ale všechny vyžadují čas a peníze. Kurlovská metoda však do dnešního dne neztratila na významu, protože ji lze použít již při počátečním vyšetření, aby pomohlo stanovit diagnózu s přihlédnutím k ústavním rysům člověka.

Video

O velikosti jater se obvykle uvažuje, když je spodní okraj části jater na pravé straně přibližně rovnoběžný s bočním obloukem. Současně může nahlédnout pár centimetrů podél střední klavikulární strany a podél střední hranice až do šesti centimetrů. V případě, že se důležitý orgán nezvětší, může se játra potápět, pokud má člověk bronchiální astma nebo masivní pohrudnici.

Je třeba také poznamenat, že játra mohou být umístěna výše, než se očekávalo, ale pouze v případě resekce plic. Normální orgán má úhel na levé straně asi 29 stupňů a pravý se rovná 74 stupňům. Současně je nejprve stanovena palpací bolest jater při jakémkoli zánětlivém procesu, poté jsou jasně stanoveny velikosti jater podle Kurlova, jejichž norma bude popsána níže..

Podle odborníků je známo, že velikost pravé strany jater může být 14 centimetrů a výška v tomto případě bude u zdravého člověka asi 10 až 11 centimetrů. Levý lalok bude vysoký 10 cm, ale už nebude. Tloušťka pravé strany je 11 - 12 cm a levá strana 6 - 8 cm.

Jaké jsou velikosti jater podle Kurlovovy normy

Po provedení palpačního vyšetření určují odborníci velikost tuposti jater. Současně je stanoveno přímo podél svislých hranic, jaké jsou velikosti mezi horní a dolní částí absolutní tuposti důležitého orgánu. V této situaci vědci používají speciální tabulku velikostí jater podle Kurlova, jejíž norma se počítá podél pravé střední klavikulární hranice. Kromě toho může být chyba ± 2 centimetry. Proto se považuje za normální, pokud je velikost přední střední linie 8 cm a 7 cm na levé straně.

V lékařské anamnéze pacienta jsou Kurlovova měření psána přesně takto: od 9 do 7 cm. Měření, která byla provedena výše, jsou pouze průměrnými hodnotami tuposti jater. Obecně se mohou lišit v každém případě individuálně. Vše záleží na postavě pacienta, jeho výšce, váze. To ovlivňuje mnoho dalších faktorů. Proto je důležité, aby lékař zkontroloval maximální lidské tělo, aby pochopil, zda je normální, že osoba má například mírně zvětšenou játra. V případě, že tento orgán vyčnívá z pod obloukem žebra, pak poté, co lékař zaznamenal první velikost jater, kromě počtu centimetrů vyčnívají játra v závorkách. V každém případě použijte tabulku Kurlov ke stanovení správných velikostí.

Za zmínku také stojí, že tento orgán má obvykle jemnozrnnou strukturu parenchymu. S jeho pomocí můžete vidět žlučovody i cévní síť ve formě speciálních tubulárních struktur. Je důležité pochopit, že kromě velikosti jater lékaři také určují velikost žil daného vnitřního orgánu. Příkladem je případ, kdy je během analýzy portálního systému jater stanoven stav splenických žil. To také zahrnuje analýzu mezenterické nadřazené žíly. První typ žíly se nachází na zadní straně slinivky břišní. Při inhalaci pacienta je mezera této žíly 8 až 10 cm a při výdechu je tato velikost přibližně 5 mm. Druhý typ žil s inspirací = " je asi 10 cm a s výdechem = " asi 5 cm. Samy jaterní žíly jsou poměrně velké kmeny kmenů a větví. V tomto případě by měla být vnitřní kontura žil důležitého orgánu stejná.

Ve videu vidíte, jak je velikost jater určována metodou bicích: