Charakterizace jaterních segmentů

Játra jsou největší žlázy v lidském těle. U dospělého dosahuje hmotnost jednoho a půl kilogramu. Pro usnadnění hodnocení anatomické struktury a diagnostiky nemocí byl orgán rozdělen na segmenty. Nejprve je popsal francouzský chirurg Quino.

Článek představuje anatomickou strukturu jater. Jsou popsány všechny orgánové segmenty a metody jejich hodnocení..

Umístění

Varhany se nacházejí v pravé hypochondrii - v naprosté většině lidí. V malém procentu populace dochází k zrcadlovému uspořádání orgánů - játra budou detekována vlevo.

Horní okraj orgánu je bezprostředně pod plicemi a sousedí s bránicí. Spodní a levá strana jater je v kontaktu s jinými orgány břišní dutiny.

Játra mají řadu životně důležitých funkcí:

  • produkce trávicí šťávy - žluč;
  • čištění krve z různých toxinů;
  • účast na metabolismu prostřednictvím produkce bílkovin a tuků;
  • v plodu během vývoje plodu slouží jako místo produkce erytrocytů.

Ke studiu jater se používá ultrazvuk, počítačová tomografie a magnetická rezonance. Segmenty a sektory jater jsou nejlépe studovány na MRI. Počet jaterních segmentů je ve všech věkových skupinách stejný, začínají se tvořit již v prenatálním období.

Anatomická struktura

Pro snadnější studium a diagnostiku byl orgán rozdělen do několika oddělení, z nichž každé bylo pojmenováno. Největší části jater jsou laloky - různí autoři identifikují 2 nebo 4 laloky.

Největší je pravý lalok, který zahrnuje dva sektory a čtyři segmenty. Některé zdroje naznačují rozdělení pravého laloku na náměstí a caudate. Levý lalok je menší a je oddělen od pravého půlměsíce. Obsahuje tři sektory a čtyři segmenty..

Játra se tedy dělí na 2 velké podíly, 5 sektorů a 8 segmentů. Jaterní segment (fotografie) je jeho částí obklopující jaterní triádu (žíla, tepna a žlučovod). Odvětví je několik takových částí. Toto rozdělení se používá k určení umístění lézí jater..

Poměr segmentu k sektoru

Každý web má své vlastní označení latinkou a čísly. Vizuální diagram segmentů jater je uveden v tabulce..

Tabulka č. 1. Segmentální struktura jater:

PodílSektorSegment
Že jo
  • Postranní
  • Paramedian
  • Spodní zadní S-VI
  • Horní dolní část S-VII
  • Dolní přední S-V
  • Horní přední S-VIII
Vlevo, odjet
  • Hřbetní
  • Postranní
  • Paramedian
  • Tailed S-I
  • Zadní S-II
  • Přední S-III
  • Čtverec S-IV

Všechny sekce mají jasné hranice, které je od sebe odlišují. Segmentace je důležitý koncept, který vám umožní přesně stanovit diagnózu a předepsat léčbu. Každá sekce má pyramidální tvar.

Tabulka č. 2. Hranice mezi segmenty:

SegmentUmístěníHranice
PrvníKaudský lalokŽilní vaz ho odděluje od 2 a 3 segmentů, brány jater - od čtvrtého
DruhýSpodní zadní část levého lalokuOhraničeno prvním a třetím
TřetíHorní zadní část levého lalokuOhraničeno prvním a druhým
ČtvrtýČtvercový podílKruhový vaz je oddělen od třetího, jaterními branami - od prvního, žlučníkovým ložem - od pátého, jaterní žílou - od sedmého
PátýBoční a zadní strana žlučníkuOhraničeno čtvrtým a šestým
6 segment jaterHorní třetina pravého lalokuOhraničeno pátým a sedmým
7 segmentu jaterPravý dolní lalokHranice šestého a osmého
8 segmentu jaterExtrémní třetina pravého lalokuOhraničeno sedmým a čtvrtým

Každé oddělení je samostatnou jednotkou s vlastním zásobováním krví a inervací. Rozdělení jater do těchto oblastí se také používá v chirurgii k určení objemu chirurgických zákroků..

Na CT mají segmenty homogenní strukturu a jasně rozlišitelné hranice. Přesněji než CT vykazují segmenty jater magnetickou rezonanci, která dokáže detekovat změny velikosti i 1 mm.

Díky segmentové struktuře je játra schopna regenerace i při výrazném poškození. Je prokázáno, že orgán se může zotavit, i když je poškozeno více než 70% jeho objemu.

Abychom věděli, kolik segmentů je v játrech, je nezbytné pro všechny lékařské specialisty. To je důležitý ukazatel diagnózy mnoha nemocí, zejména nádorů a cyst. Znalost segmentové struktury se také používá v chirurgii - pro přesnost chirurgického zákroku.

Anatomie břicha

Játra

Segmentální struktura jater

Měření velikosti jater

Pravý lalok jater - maximální vertikální velikost na úrovni bran jater se měří v čelní projekci (T1 nebo T2 cor) podél středové klavikulární linie (přibližně uprostřed pravého kopule bránice) - kolmá čára je nakreslena dolů. Norma do 15,0 cm, nad 15,5 cm - přesvědčivě hepatomegálie, s výjimkou vývojových abnormalit (Riddelův podíl) nebo důsledků resekce levého jaterního laloku s kompenzační hypertrofií pravého laloku.

Pokud je levý lalok jater vizualizován na této úrovni, změří se jeho maximální vertikální velikost. Pokud není levý lalok, provede se jeden nebo dva kroky podél řezů dopředu nebo dozadu - předtím, než se objeví a měří se tam podobnou technikou. Normální až 5,0 cm.

Velikost bilobarů se měří na osách (T1 nebo T2 tra) na úrovni jaterní brány. Z krajního levého okraje jater je na této úrovni nakreslena čára do krajního pravého okraje - musíte najít maximální velikost. Normální až 21,0 cm.

Žíly portálu

Sledujte a měřte pouze na osách. Najít: jakmile se u dolní duté veny cava objeví velká nádoba a vpravo je velká nádoba portální žílou v příčném řezu. Dále je sledujte podle řezů, změřte pomocí T1, buď když vstoupí do jaterní brány, nebo když ventrálně odešel doleva do nadřazené vévy cavy. Normální až 1,5 cm. Nad 1,5 cm - portální hypertenze, pod - hypoplasie.

Homogenita struktury jater (nezapomeňte se podívat na T1) - zvýšení T1 nebo snížení STIR - je charakteristická tuková degenerace jater (steatóza), snížení T1 - porušení metabolismu pigmentů nebo hemochromatózy.

Žlučník

Rozměry - podél podélné osy je norma 5-7 cm, bez ohybů v odděleních a zúženích, s rovnoměrným obrysem, tloušťka stěny je 0,1-0,2 cm a homogenní signál MR, hyper v T2, hypo v T1. Sedimentace husté žluči (iso-intenzivní T1) na pozadí slabě hypo-intenzivního signálu (T1). Uveďte obsazený objem (1 / 2,1 / 3 nebo více než 2/3 objemu). Další inkluze mb: kameny, polypy, objemový proces.

Choledoch se měří na úrovni vizualizace jaterní brány, norma je až 0,8 cm (po choledochoektomii je norma až 1,0 cm).

Slinivka břišní

Nejlépe vidět na T1-Fs (T1 Tlumení tuků). Jasnější než všechny okolní struktury. Hledejte podle jasného žáru Wirsungova kanálu v axiálech podél T2. Ihned za choledah (jasný zaoblený bod malé velikosti). Zde je hlava, tělo a ocas (norma je sagitální velikost 3,5 cm, 2,5 cm a 2,5 cm). Velikost slinivky břišní je diskutabilní a měla by se snižovat ve směru od hlavy k ocasu. Měl by mít rovné, jasné obrysy, lalokovou strukturu. Struktura by měla být homogenní, může mít „vroubkovaný“ obrys, bez fokálních změn (mohou existovat malé tukové inkluze s mastnou degenerací, cysty nebo novotvary). Pankreatický kanál (Wirsungův kanál) je normální 0,2-0,3 cm. Pokud je žláza vizualizována ve formě mozaikových složek a zároveň se její velikost nezmenšuje - můžeme mluvit o tukové degeneraci - nepřímý příznak chronické pankreatitidy. Pokud je žláza atrofovaná, zmenšená a as velmi pruhovaným obrysem kvůli fibróze, můžeme hovořit o fibroze chronické pankreatitidy.

Slezina

Měřeno na axiálních řezech 3 maximální velikosti u bran sleziny nebo krok „+“ „-“ podél řezu, aby se zjistila maximální velikost. Normální přibližně 10kh5sm. Hladké obrysy, homogenní struktura. Snížení velikosti může být často fyziologické s věkem, ale zvýšení velikosti může nastat s: portální hypertenzí, infekcí, lymfomem, onemocněním krve, subkapsulárními rupturami a nezvyšuje se dramaticky (+ 1-1,5 cm podél dlouhé osy) ústavně.

Nadledvinky

Mají podobu šeku nebo ve formě obráceného písmene „U“. Levá nadledvina je obvykle vykreslena lépe než pravá. Ten pravý je umístěn vedle dolní duté veny a okraje jater a často vypadá jako úzký pruh; vlevo - nad ocasem pankreatu v tukové tkáni retroperitoneálního prostoru. Rozměry se velmi liší v závislosti na tvaru.

  • vpravo: výška 0,8 - 1,6 cm, šířka 0,3 - 1,6 cm, délka 1 - 2,5 cm.
  • vlevo: výška 1,5 - 2,5 cm, šířka 0,8 - 1,5 cm, délka 1,5 - 2,5 cm.

Tloušťka nohou Norm - méně než 1,5 cm. Nemělo by docházet k lokálnímu zesílení nohou a novotvarů.

Ledviny

Poloha horních pólů ledvin:

  • Levý - spodní obrys těla TH12 obratle
  • Vpravo je horní obrys těla obratle L1
  • Úhel mezi středními čarami protaženými ledvinovou bránou 120 stupňů

Normální rozměry: vertikální 8,0 - 13,0 cm, sagitální přibližně 4,0 cm, čelní 5,0 - 6,0 cm

  • Šířka kortikální vrstvy 0,4-0,5 cm
  • Šířka močovodu je 0,4-0,7 cm
  • Rozlišení vrstev ledvin na kortikální a mozkové - pouze T1.

Bolus: v arteriální fázi akumuluje kontrast pouze kůru, v parenchymu - pouze mozkovou vrstvu. Zhoršená diferenciace vrstvy je nepřímým příznakem pyelonefritidy..

Retroperitoneální prostor

Průměr břišní aorty je přibližně 1,8 - 3,0 cm. Dolní vena cava - mění příčný průměr až do 2,5 cm. V měkkých tkáních by neměly být žádné zvětšené lymfatické uzliny (Normálně 1,0 cm) a novotvary. Aorta je umístěna předně a mírně vlevo od páteře. V bifurkační zóně může dojít k mírnému zúžení až 1,5 cm. Podmíněně rozděleno na 2 segmenty: suprarenal a infrarenal. Po bifurkaci (úroveň L4 obratle) na pravou a levou iliakální tepnu je sledována do iliac femorálních segmentů. Viscerální větve (vynikající mezenterické a celiakální tepny) jsou pozorovány pouze na úrovni výboje z aorty.

Intraperitoneální lymfatické uzliny (nomenklatura)

  1. Malý omentum (mezi žaludkem a levým lalokem jater);
  2. Podél celiakálního kmene aorty;
  3. U brány jater;
  4. U bran sleziny;
  5. Kolem mezenterických cév;
  6. Po menším a větším zakřivení žaludku.
  1. Retro a paracaval;
  2. Interaortocaval (mezi aortou a dolní vena cava);
  3. Para- a retro-aortální;
  4. V oblasti ledvinových nohou;
  5. Podél kmene břišní aorty a iliakálních tepen.

Retrocrurální lymfatické uzliny: mezi nohami bránice a páteří.

Podobné články

Anatomie mozkových struktur při zobrazovacích studiích na CT a MRI s demonstrací různých vizualizačních rysů moderních metod diagnostiky mozku. Různé režimy na MRI, úrovně řezů, okna CT atd.

Anatomie mozkových tepen, struktura jednotlivých větví, segmentová anatomie tepen a žil mozku s klasifikací a umístěním, jakož i podrobná anatomická nomenklatura.

Podrobná anatomie svalů pásu dolní končetiny na MRI v řezech

Podrobná anatomie struktury spánkových kostí (anatomie spánkových bobů) v axiální rovině na CT s demonstrací zvukovodů, kochley, půlkruhových kanálků, vnitřního a středního ucha

Obecné anatomické informace o vývoji a struktuře mozku

Anatomie jater (klasifikace segmentů Quinoud Couinaud)

Quino klasifikace jaterních segmentů je nejpoužívanější klasifikační systém při popisu anatomie jater. Podle této klasifikace je játra rozdělena do osmi nezávislých funkčních jednotek, nazývaných segmenty, které se liší od tradičních morfologicky orientovaných orientačních bodů na povrchu jater. Segmenty jsou číslovány římskými číslicemi od I do VIII.

Rozdělení na segmenty je založeno na skutečnosti, že každý segment má svůj vlastní dvojitý přísun krve, způsoby odtoku žluči a lymfy. Každý segment má klínovitý tvar s vrcholem směřujícím k bráně jater. V oblasti vrcholu zahrnuje segment větev segmentu portální žíly, jaterní tepny a žlučovodu. Hranice segmentů jsou jaterní žíly, z nichž každá vyčerpává dva nebo více sousedních segmentů. Tři jaterní žíly v axiální rovině mají radiální mrtvici, a tím rozdělují játra do čtyř sekcí (každá sekce obsahuje dva segmenty nad sebou):

  • Pravá jaterní žíla se nachází v pravém intersegmentálním sulku a rozděluje pravý lalok na pravý boční (zadní) a pravý mediální (přední) úsek.
  • Střední jaterní žíla leží v hlavní drážce lobarů a dělí játra do pravých a levých laloků: svislá rovina nesená podél žíly vede od spodní vena cava k fosílii žlučníku, známá také jako kantle J. linie (1898). Vpravo je pravá střední část, vlevo je levá boční část.
  • Levá jaterní žíla umístěná v intersegmentální drážce rozděluje levý lalok jater na levý střední a levý boční řez.

V koronální projekci na úrovni roviny odpovídajícího bifurkace a změny průběhu portální žíly na horizontální je každá sekce rozdělena na horní a dolní segmenty:

  • Levý boční řez: segmenty II a III
  • Levá střední část: segmenty IVa a IVb
  • Pravá střední část: segmenty VIII a V
  • Pravá boční sekce: segmenty VII a VI

Segmenty jater

  • I segment odpovídá caudate laloku a je umístěn za, kolem dolní vena cava, liší se od zbývajících 7 segmentů. Může přijímat krev z pravých i levých portálních žil a může být vypuštěna přímo do dolní duté žíly jednou nebo více jaterními žilami..

Zbývající segmenty (II - VIII) jsou očíslovány proti směru hodinových ručiček, počínaje levým lalokem jater:

  • II a III segmenty jsou umístěny vlevo od levé jaterní žíly a srpku vazu, II segment je nahoře, III dolů od roviny portální žíly
  • IV segment leží mezi levou a střední jaterní žílou; rozdělené na segmenty IVa (horní) a IVb (dolní), které odpovídají čtvercové frakci jater

Segmenty V - VIII tvoří pravý lalok jater:

  • V segment je umístěn pod rovinou portální žíly, mezi prostřední a pravou jaterní žílou
  • VI segment je umístěn pod rovinou portální žíly, vpravo od pravé jaterní žíly
  • Segment VII je umístěn nad rovinou portální žíly, vpravo od pravé jaterní žíly
  • VIII segment je umístěn nad rovinou portální žíly mezi střední a pravou jaterní žílou

Segmenty jater a velikosti orgánů u dětí a dospělých

Největší žláza lidského těla, filtr těla jednotlivce, životně důležitý multifunkční a multidisciplinární orgán je o něm, o játrech.

Mezitím má tato nitra velmi zajímavou strukturu, odlišnou od mnoha jiných orgánů pobřišnice. Jaké jsou segmenty jater, z čeho ještě tato žláza sestává a co může říci změna její struktury?

Segmentální struktura jater

Takže, segmentová struktura lidské jater, co to je. Anatomicky základní struktura největší žlázy v těle je následující: v ní existují speciální buňky, které existují pouze v tomto orgánu, hepatocyty (existuje více než polovina z nich, ostatní malé prvky jsou další buněčné sloučeniny). Hepatocyty (dvě řady takových buněk tvoří samostatný prvek nazývaný jaterní paprsek) a další buňky jsou součástí lobulů a jaterní lobule, jeden po druhém, se zase „skládají“ do segmentů, segmenty do sektorů.

A již sektory tvoří největší prvky jaterních laloků. Existuje osm známých segmentů jater. Kolik akcií má tělo - dvě hlavní (pravá a levá), stejně jako čtvercové a kaudátové laloky. Každý ze segmentů má své vlastní větve krevních cév, lymfatický systém, jaterní žlučovod, větve nervových zakončení.

Kromě toho, histologie orgánu zdůrazňuje tak nesmírně důležitý prvek, jako je triáda jater. Jméno mluví samo za sebe: trojici tvoří tři hlavní cévy žlázy - hlavní jaterní žlučovod, portální žíla a jaterní tepna.

Normální vývoj lidské jater (dospělého i dítěte) lze pozorovat na ultrazvukovém vyšetření nebo CT vyšetření. Na CT jsou jasně viditelné všechny segmenty a odchylky v nich.

Během studie se zpravidla vyvozuje závěr o zdraví nebo ne o zdraví jater, změří se jeho tloušťka, výška (velikost kraniocaudální, zadní velikost) žlázy. Kromě toho lékař-operátor provádějící výzkum prozkoumá a vyhodnotí jasnost obrysu orgánu, jeho strukturu atd..

Vlevo a vpravo

Schéma podílů a sektorů lidské jater byla lékařskými vědci identifikována relativně nedávno - ve 20. století. Mimochodem, lékaři se na to také snadno podívají pomocí ultrazvukového vyšetření břišní dutiny a získají přesný obrázek o stavu vnitřku v tomto konkrétním okamžiku.

V ideálním případě by všechno mělo být takto: na povrchu jsou dva hlavní podíly - to jsou levý a pravý. Pravý lalok je mnohem větší než levý. Její složky jsou dva významné sektory. Každý z nich obsahuje dva segmenty. Byly číslovány římskými číslicemi - VIII a V, VI a VII.

Na druhé straně je levá malá lobule také rozdělena - jsou tři. A zahrnují čtyři segmenty: 1., 2., 3. a podle toho 4 segmenty.

Vlastnosti dodávky krve

Játra jsou doslova prostupována krevními cévami různých velikostí. Systém zásobování krve tohoto orgánu je založen na velkých cévách - velké jaterní tepně a portální žíle. Lví podíl krve vstupuje skrze žíly do žlázy. Arterie zásobuje vnitřek krví v menší míře. Krev zde však proudí s kyslíkem a dalšími potřebnými látkami. „Větve“ periferní krve - žil a krevních cév - se odchylují od portální žíly.

Nejen, že je každá jaterní buňka zásobována krví, je zde také skrytý životně důležitý přísun lidské krve. Uvnitř jater se uchovává v případě nepředvídané události, která povede k vážné ztrátě krve..

Pokud k tomu dojde, játra odstraní z ní uloženou krev z náhradní kapsle do systému, což může zachránit život člověka.

Důležitost segmentů jako strukturálních jednotek jater je velmi důležitá. Každá z nich má svůj vlastní systém zásobování krví, napájený z hlavních cév, svůj vlastní subsystém inervace a každá z nich má svůj vlastní malý jaterní proud, který je připojen k velkému hlavnímu. Z normálního zdravého fungování každé z těchto osmi složek závisí normální denní práce celého orgánu.

Kromě toho rozdělení jater na segmenty pomáhá lékařům při ultrazvukovém vyšetření (nebo pomocí jiné známé techniky) tohoto orgánu. Doktoři funkční diagnostiky se tedy snáze navigují a mohou snadno identifikovat zanícenou oblast a upozornit další odpovědné odborníky.

Rozměry dětí a dospělých na ultrazvuku

Stejně jako u všech ostatních vnitřních orgánů je největší žláza charakterizována určitými velikostmi, které jsou považovány za normu. Existují dva ukazatele normy - pro dospělé a pro malé pacienty.

Velikost orgánu je zpravidla posuzována a hodnocena buď ultrazvukem, nebo je-li k dispozici počítačová tomografie, pak v této studii.

Přípustná velikost jater člověka ve zdravém stavu orgánu (u dospělého), krátký přepis:

  1. Na výšku - až 225 mm.
  2. Tloušťka - maximální hodnota 120 mm.
  3. Délka - 160 mm (přípustná hodnota - od 140 do 180).
  4. Šikmá vertikální velikost - 150 mm.
  5. Norma pro dolní dutou venu je maximálně 15 (inhalace), maximálně 30 (výdech).
  6. Pro portál - do 13 (vdechnutí), do 10 (vdechnutí).
  7. Slezina - největší ukazatel je 10 (inhalace), největší indikátor je 8 (výdech).

U kojenců může být pravý lalok maximálně 6 mm, vlevo - u 3,8, ve věku 12 let, se tyto ukazatele zvýší na 9, respektive 5,5. Pokud při narození měření pravého laloku na ultrazvuku ukázalo jeho velikost při 72 mm, znamená to, že u dítěte je tato žláza mírně zvětšena. Přesto je vhodné přijmout opatření - v případě zjištění odchylek podstoupit vyšetření, předepsat speciální lék schválený pro použití novorozenci.

Ultrazvuková vyšetření ukazují, kromě hlavních parametrů orgánu, cévní obrazec jater, jeho obrys a strukturu, což také umožňuje učinit závěr o stavu žlázy, zda je zdravý nebo má nějaké patologie.

Důvody pro změnu velikosti

Změny v tomto orgánu jsou obvykle vyvolány některými negativními faktory. Pokud bylo železo vystaveno dlouhodobě některým škodlivým látkám. Například, když člověk bere určitě silné léky po dlouhou dobu, včetně skupiny léků nebo drog nebo alkoholu (zejména náhradního).

Musíte si pamatovat, jakou funkci plní játra - je to ochrana celého těla před negativy, která se dostane dovnitř, hlavní rána ze všeho výše uvedeného, ​​které dostává. Pokud tento efekt trvá dostatečně dlouho, tělo prostě přestane zvládat své funkce. Posílení vaskulárního vzoru, zvětšení velikosti a změna struktury obrysu mohou naznačovat přítomnost určité patologie. V tomto případě je nutné důkladně prozkoumat příčinu a předepsat správnou léčbu..

Kromě toho je zdrojem rozvoje jaterních patologií původce virů různých nemocí této žlázy, který se podílí na mnoha vnitřních procesech. Nejběžnější diagnózy, často způsobující nenapravitelný úder do jater, jsou hepatitida různých klasifikací. Změnou velikosti jater se onemocnění obvykle dostává do nového kola vývoje, kdy je stále obtížnější s ním bojovat.

Segmentální struktura jater

V souvislosti s rozvojem jaterní chirurgie se ukázalo, že rozdělení na laloky podle vnějších příznaků je pro praktické účely nedostatečné a neodpovídá vnitřní struktuře orgánu. Proto se objevily studie, u nichž se zvažuje intraorganická struktura jater v závislosti na distribuci krevních cév a žlučovodů v ní..

Tyto studie prokázaly shodnost průběhu větví portální žíly, jaterní tepny a žlučovodu uvnitř orgánu v určitých částech jater (segment).

A. V. Melnikov (1924) jako první jasně prokázal přítomnost izolovaných zón krevního oběhu v játrech, jejichž hranice se neshodovaly s akceptovaným dělením orgánu na laloky vnějšími znaky.

Vnitřním rozvětvením portální žíly, jaterní tepny a žlučových cest může být játra rozdělena na 2 laloky, 4 sektory a 8 segmentů. Segment, sektor a lalok jsou oblasti jater, které mají do jisté míry izolovaný přísun krve, žlučníku, inervaci a lymfatický oběh.

Hranice oddělující laloky, sektory a segmenty jsou nízko vaskulární drážky.

Segmenty, seskupené podél poloměrů kolem brány jater, jsou zahrnuty do větších nezávislých částí orgánu, nazývaných sektory. Segmenty III a IV tvoří levý paramediánský sektor, levý laterální sektor (monosegmentální) zahrnuje pouze segment II, pravý paramediánský sektor zahrnuje segmenty V a VIII, pravý laterální sektor - segmenty VI a VII, segment I představuje hřbetní sektor (monosegmentální) ( 19.23) (Coinaud, G.E. Ostroverkhoe, V.F. Zabrodskaya).

Každý lalok, sektor nebo segment jater má ve většině případů k dispozici tak zvanou nohu pro chirurgické ošetření, ve které jsou těsně vedle sebe větve portální žíly, jaterní tepny a jaterního kanálu oblečeny do membrány pojivové tkáně..

Přístup k „noze“ může být proveden v některých případech ze strany brány jater, jakož i prostřednictvím nevaskulárních drážek.

Nová klasifikace intraorganické struktury jater je důležitá pro provádění různých operací, lokální diagnostika hranic patologického zaměření. Resekce jater s ohledem na distribuci krevních cév a žlučovodů v segmentech, sektorech a lalocích jater vylučuje řadu komplikací (krvácení, prosakování žluči), oběhové poruchy a odtok žlučových cest v levé části orgánu.

Charakteristiky přívodu krve do jater jsou, že krev je do orgánu přivedena dvěma cévami: jaterní tepnou a portální žílou (viz obr. 19.19, 19.20).

Arteriální kolaterální cévy jaterních cév jsou rozděleny do dvou systémů: extrasystém a intraorgan. Extraorganický systém je tvořen hlavně větvemi sahajícími od a. hepatica communis: aa. gastroduodenalis a gastrica dextra. Pokud je jaterní tepna ovázána před odchodem posledních dvou cév, může se obnovit jaterní cirkulace.



A

b

NA

Obr. 19.23. Schéma segmentové struktury jater (podle Couinaud):

A - bránice na povrchu jater; B - viscerální povrch; B - segmentové větve portální žíly (projekce na viscerální povrch)

Intraorganický systém kolaterálů je vytvářen díky anastomózám mezi větvemi (ramus dexter a zlověstný) vlastní jaterní tepny. Tyto anastomózy však často nestačí k úplnému obnovení kolaterální cirkulace orgánu během ligace jedné z větví. Tento obvaz, který způsobuje nekrózu jater, je život ohrožující.

Portální žíla u brány jater je rozdělena na dvě větve: pravá a levá, z nichž pravá vstupuje do pravého laloku jater, a levá je rozdělena na dvě větve směřující doleva a střední laloky (čtvercové a caudate).

Intrahepatické větve portální žíly doprovázející jejich větve jaterní tepny a žlučovody jsou umístěny v játrech podél výběžků glissonové (vláknité) kapsle a dělí játra na nezávislé vaskulární segmenty. V játrech je osm takových segmentů. Každý segment má pedikus sestávající z dodávací žíly, tepny a žlučovodu. Jaterní drenážní cévy (jaterní žíly) jsou umístěny nezávisle na segmentech vytvářejících přiváděcí cévy.

Odtok žilní krve je prováděn jaterními žilami w. hepatica-icae. Často jsou tři, méně často - čtyři - pět (někdy dva). Sbírají krev,

který je přiveden do jater jak hepatickou tepnou, tak portální žílou. Jaterní žíly proudí do dolní duté žíly přímo pod místem, kde prochází otvorem v šlachové části bránice do hrudní dutiny..

Inervace jater je prováděna solárním plexem, jak vagusovými kmeny, tak pravým frenovým nervem. Hlavní nervy jater vycházejí ze solárního plexu a tvoří přední a zadní jaterní plexy umístěné mezi listy hepatoduodenálního vazu.

Odtok lymfy. Povrchové drenážní lymfatické cévy horního povrchu jater a hluboké cévy doprovázející jaterní žíly proudí hlavně do lymfatických uzlin hrudní dutiny, ostatní drenážní cévy jater - do uzlin břišní dutiny. Regionální uzly prvního stupně pro odklonění lymfatických cév jater, které proudí do uzlin břišní dutiny, jsou: 1) jaterní uzly umístěné podél a. hepatica communis a. hepatica propria; 2) uzly ležící podél levé žaludeční tepny; 3) uzly umístěné po obvodu aorty a dolní duté žíly (viz obr. 19.29). Hlavní regionální uzly druhé fáze pro odklon lymfatických cév jater, žaludku a slinivky břišní jsou celiakální uzly sousedící s kmenem celiakální tepny.

19.7.2. Žlučník a žlučovody; jaterní tepna a portální žíla

Žlučník (vesica fallea) leží na spodním povrchu jater; extrahepatické žlučovody (ductus cysticus, hepaticus a choledochus) jsou umístěny mezi listy hepatoduodenálního vazu. Bublina a kanály jsou promítnuty do samotné epigastrické oblasti..

Skeletonotopy - viz tabulka. 19.2 a Obr. 19,22.

Poměr žlučníku k sousedním orgánům je následující: játra se nacházejí nad a vpředu, pylorus je vlevo, jaterní ohyb tlustého střeva, příčný tlustý střevo je vpravo a dole. Tělo žlučníku spočívá na periobenoickém střevě, krku - na baňce duodena a spodní část obvykle sahá od přední spodní hrany jater asi o 3 cm a sousedí s přední břišní stěnou. Žlučník je někdy umístěn hluboko, daleko od přední hrany jater a ve vzácnějších případech je zapuštěn do tloušťky jater (intrahepatální poloha) nebo zcela chybí.

Cystický kanál (ductus cysticus) je na všech stranách zakryt pobřežím. Spojením cystického kanálu s jaterem se vytvoří společný žlučovod a způsob spojení těchto kanálků může být různý: buď ductus cysticus teče pod ostrým úhlem, nebo popisuje spirálový průchod kolem jater, nebo se natáhne paralelně s jaterním kanálkem (viz obr. 19.19, 19.20) ).

Jaterní kanál (ductus hepaticus) se skládá ze dvou větví, z pravé a levé laloky jater. Za ním prochází pravá větev jaterní tepny (někdy prochází před kanálkem).

Společný žlučovod (ductus choledochus) je 6–8 cm dlouhý (v průměru) a běží podél volného okraje hepatoduodenálního vazu a poté za sestupnou částí dvanáctníku. Na úrovni středu sestupné části perforuje duktus choledochus zadní stěnu střeva a otevírá se spojením s duktem pankreatu nebo samostatně na horní části velké papily (papilla duodeni major). Papilka je umístěna v oblasti podélného záhybu střevní sliznice; to je často nazýváno papilla vateri.

V případě fúze obou kanálů se na křižovatce obvykle vytvoří expanze (ampulla hepatopancreatica). Na obvodu ampule, v tloušťce papily, jsou vlákna hladkého kruhového svalstva, která tvoří sfinkter Oddi.

Existují čtyři části společného žlučovodu: 1) od začátku do duodena - pars supraduodenalis; 2) za duodenem - pars retroduodenalis; 3) v tloušťce slinivky břišní nebo na jeho zadním povrchu - pars pankreatika; 4) ve zdi duodena - pars duodenalis.

K pochopení patogeneze nemocí jater a slinivky břišní je zvláště důležité si uvědomit, že společný žlučovod prochází tloušťkou slinivky břišní a často se jeho kanálem otevírá společným otvorem. Jakýkoli zánětlivý proces v pankreatu může vést ke stlačení společného žlučovodu a stagnaci žluči. A naopak: jakýkoli zánět žlučníku nebo kanálků může způsobit poruchy slinivky břišní.

Topografie cystické tepny. cystica obvykle vzniká z pravé větve jaterní tepny a až k krku močového měchýře (před cystickým kanálkem) je rozdělena do dvou větví probíhajících podél horního a dolního povrchu močového měchýře. Vztah krku žlučníku, cystické tepny a žlučových cest má velký praktický význam. Jsou znázorněny na obr. 19.20 a jsou uvedeny v následující podobě. V oblasti výboje cystické tepny se často tvoří takzvaný Calotův trojúhelník: jeho dvě boční strany jsou cystická a jaterní vedení a základna je pravá jaterní tepna. Na tomto místě od posledního a odjíždí a. cystica, která často tvoří základ trojúhelníku. Místo výstupu cystické tepny z pravého jater je často pokryto pravým okrajem jaterního kanálu. Proto při ligaci cystické tepny byste si měli dát pozor na zachycení pravé větve jaterní tepny do ligatury namísto jedné cystické tepny: taková ligatura může způsobit nekrózu pravého laloku jater.

Topografie jaterní tepny a portální žíly. hepatica propria, dodávající játra, je pokračováním a. hepatica communis, což dává. gastri-sa dextra, a pak před portální žílou a poněkud nalevo od společného žaludečního kanálu je rozdělena do dvou větví - a. hepatica propria a gastroduodenalis. Mezi listy hepatoduodenálního vazu prochází hepatica propria, také vpředu, je rozdělena na pravé (široké a krátké) a levé (úzké a dlouhé) větve. Pravá jaterní tepna je umístěna před portální žílou, vydává a. cystica a dodává pravý lalok jater. Levá větev dodává levé a střední laloky (čtvercové a caudate). Poměrně často je pozorována přítomnost střední jaterní tepny, která sahá hlavně od levého jater a zásobuje náměstí a caudate laloky.

Podrobnosti o výtoku, větvení a topografii jaterních cév popsaných v tomto dokumentu jsou pozorovány pouze v přibližně polovině případů. Ve 20% případů chybí vlastní jaterní tepna a rozdělení běžné jater na 4 větve: aa. gastroduodenalis, hepatica dextra, hepatica sinistra a ramus pyloricus. Někdy vzniká správná jaterní tepna z nadřazené mezenterické tepny. Jsou nalezeny další jaterní tepny: méně často pravá, častěji levá, vznikající hlavně z levého žaludku. Někdy všechny tepny tvoří kruh u brány jater, ze kterého odcházejí četné větve k orgánům (V. T. Serebrov). Žlučníková tepna se může rozprostírat od levé jaterní tepny, může být spárována.

Portální žíla (v. Portae) je tvořena za hlavou pankreatu nejčastěji ze dvou velkých žilních kmenů: v. lienalis a v. mesenterica

nadřízený. Jejich největší přítoky jsou v. coronaria ventriculi (sestává z v. gastrica dextra a v. gastrica sinistra - PNA) a v. mesenterica nižší a v. coronaria ventriculi častěji teče do kmene portální žíly v místě jejího vzniku, méně často do splenické žíly, v. mesenterica inferior teče do jednoho v. mesenterica superior, nebo v. lienalis (obr. 19.24).

Obr. 19.24.Topografie portální žíly a jejích větví (podle V.P. Vorobyova): / - a. gastrica sinistra; 2 - aorta abdominalis a trancus coeliacus; 3 - v. coronaria ventriculi; 4 - a. lienalis; 5 —v. lienalis; 6 - pankreas; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - aa. gastrické brevy; 9 - flexura coll sinistra; 10 - transverzum tlustého střeva; 11 - omentum majus; 12 - v. gastroepiploica sinistra; 13 - a. gas-troepiploica sinistra; 14 - tepny a žíly tenkého střeva; 75— a. mesenterica superior; 16— v. mesenterica superior; 17— a. pancreaticoduodenalis nižší; 18 - y. pancreaticoduodenalis nižší; 19 - v. média col-ica; 20 - fundus vesicae falleae; 21 - hepatitida lobus dexter; 22 - pars descendens duodeni; 23— a. gastroepiploica dextra; 24 - v. gastroepiploica dextra; 25 - a. gastroduodenalis; 26 - a. hepatica propria: 27— v. portae; 28— v. coronaria ventriculi; 29— a. hepatica communis

Portální žíla je 6-8 cm dlouhá a prochází, stejně jako její vlastní tepna jater, v tloušťce hepatoduodenálního vazu, zaujímá nejhlubší polohu v něm, a je rozdělena na pravou a levou větev poblíž brány jater.

Portální žíla je spojena s četnými anastomózami vena cava (portocaval anastomoses). Jedná se o anastomózy mezi žilami žaludku a žilami jícnu, mezi žilami konečníku, mezi pupečníkovými žilami a žilami přední břišní stěny a také anastomózy mezi kořeny

žíly portálního systému (nadřazené a dolní mezenterické, splenické atd.) a retroperitoneální žíly (ledviny, nadledvinky, žíly varlat nebo vaječníků atd.) (obr. 19.25). Tyto anastomózy hrají důležitou roli ve vývoji kolaterální cirkulace s narušeným odtokem v systému portální žíly..

Obr. 19.25 Anastomózy mezi systémy vena cava a anastomózami v portocavalech

1 - anastomóza mezi v. Renais sinistra a systém v. mesenterica nižší; 2 - v. testicularis (resp. ovar-

ica); 3 - anastomóza mezi v. testicularis (resp. ovarica) a systém v. mesenterica superior; 4 - w.

Při závažném narušení výtoku (například na základě jaterní cirhózy) dochází k portální hypertenzi, která vede k poklesu břicha.

Rentgenová studie krevního oběhu portálů je možná zavedením kontrastního média do sleziny (splenoportografie). Nedávno byl navržen nový způsob studia portálového systému (umbilikální portografie), který spočívá ve skutečnosti, že kontrastní médium je vstříknuto do nezlikvidované části pupeční žíly, která je exponována řezem břišní stěny 5-6 cm nad pupkem (G. E. Ostroverkhoe a A. D. Nikolsky).

19.7.3. Jícen

Jícen prochází z hrudní dutiny do břišní dutiny otvorem v bránici na úrovni X hrudního obratle. Délka břišního jícnu je v průměru 2 cm. Pravý okraj jícnu bez viditelného okraje prochází do menšího zakřivení žaludku, zatímco levý okraj tvoří prohlubeň se spodkem žaludku, známou jako srdeční zářez (obr. 19.26)..

Obr. 19.26 Oddělení žaludku (z atlasu R. D. Sinelnikov, ve znění pozdějších předpisů): 1 - incisura cardiaca; 2 - fundus ventriculi; 3 - corpus ventriculi; 4 - vestibulum pylori; 5 - antram pyloricum; 6 - pars nižší duo-deni; 7 - pars descendens duodeni; 8 - pylorus; 9 - pars superior duodeni; 10 - incisura angularis (přerušovaná čára označuje hranici mezi tělem žaludku a jeho pylorickou částí); 11 - břišní jícen

Obecně se přijímá, že břišní jícen je na všech stranách pokrytý pobřišnicí, ale nedávné důkazy naznačují, že zadní stěna jícnu sousedící s bránicí je často bez pobřišnice. V přední části je jícen zakryt levým lalokem jater.

Žaludek (ventriculus, s. Gaster) lze rozdělit na dvě velké části šikmou čarou procházející zářezem na menším zakřivení (incisura angularis) a zářezem na vyšším zakřivení odpovídajícím levému okraji rozpínání žaludku (viz níže). Vlevo od této linie leží větší část - kardiální (zabírá asi 2 / s žaludku), vpravo - menší část - pylorická. Srdeční část se zase skládá z těla a spodku, se spodkem nebo obloukem, nazývaným široká část žaludku, ležící vlevo od kardie a směrem vzhůru od vodorovné linie, tažená srdečním řezem (incisura cardiaca). V pylorické části se rozlišuje levá rozšířená část - vestibul (vestibulum pyloricum), jinak - sinus (sinus ventriculi) a pravá úzká část - antrum (antrum pyloricum), které přechází do dvanáctníku (viz obr. 19.26).

Vstup a malé zakřivení si zachovávají svoji polohu i při výrazném naplnění žaludku, což je spojeno s fixací finální části jícnu ve zvláštním otvoru bránice; naopak, vrátný a velká zakřivení se mohou docela silně posunout. Pozice orgánu závisí také na vazivovém aparátu, poloze a funkčním stavu sousedních orgánů a pružnosti břišních svalů..



Žaludek je umístěn téměř úplně v levé polovině břišní dutiny, přičemž většina z něj (kardie, spodní část těla) v levé hypochondrii (pod levou kupolí bránice) a menší (část těla, pylorická část) v samotné epigastrické oblasti. Skeletonotopy - viz tabulka. 19.2 a Obr. 19.27. Velké zakřivení mírně vyplněného žaludku u žijící osoby se svislou polohou těla je o něco vyšší než pupek.

zakřivení a brána jater přitáhla lig. hepatogastricum. Spodní část žaludku je spojena se slezinou prostřednictvím lig. gastrolienale. Větší zakřivení žaludku je spojeno s příčným tlustým střevem počátečním řezem většího omentum (lig. Gastrocolicum). Krvné zásobení žaludku se provádí pomocí systému truncus coeliacus (a. Coelia-ca - BNA) (viz obr. 19.19). Žaludek má dva arteriální oblouky: jeden podél menšího zakřivení, druhý větší. Na malé křivosti jsou aa spojeny navzájem. gastrica sinistra (z truncus coeliacus) a dextra (z a. hepatica), přecházející mezi listy menšího omentum. Při větším zakřivení jsou anastomózy a často se také spojují. gastroepicloica sinistra (z a. lienalis) a dextra (z a. gas-troduodenalis). Obě tepny procházejí mezi listy většího omentu: pravá nejprve jde za horní část dvanáctníku a levá - mezi listy lig. gastrolienale. Kromě toho, jít na dno žaludku v tloušťce lig. gastrolienale pár aa. gastricae breves. Uvedené cévy rozdávají větve, které mezi sebou anastomují a dodávají krev do všech částí žaludku. Žíly, stejně jako tepny, běží podél menších a větších zakřivení. Malé zakřivení prochází v. coronaria ventriculi, podél většího zakřivení - v. gastroepiploica dex-

Přední stěna žaludku napravo je pokryta játry, vlevo - levou částí bránice: část těla a pylorický žaludek sousedí přímo s přední břišní stěnou (obr. 19.28). K zadní stěně žaludku přiléhají orgány oddělené omentální bursou (slinivka břišní, nohy bránice, levá nadledvinka, horní pól levé ledviny) a slezina. Menší zakřivení žaludku je pokryto levým lalokem jater. Větší zakřivení ohraničuje příčné tlusté střevo.

Srdeční část žaludku a jeho dno jsou spojeny s bránicí pomocí lig. phrenicogastricum dex-trum a sinistram (viz poznámka pod čarou na straně 524). Mezi malými

Obr. 19.27 Skeletotopy žaludeční, jaterní a splenické křivosti tlustého střeva (schéma)

Obr. 19.28 Příčný řez břichem na úrovni těla I bederních obratlů:

1 - abdominální aorta; 2 - clona; 3 - vynikající mezenterická tepna; 4 - levá ledvina; 5 - slezina; 6 - levá nadledvina; 7 - velký epiploon; 8 - žaludek; 9 - pankreas; 10 - splenická žíla; 11 - portální žíla; 12 - lymfatické uzliny; 13 - dvanáctník; 14 - žlučník; 15 - játra; 16 - pleurální dutina; 17 - pravá ledvina; 18 - spodní vena cava

tra (přítok v. mesenterica superior) a v. gastroepiploica sinistra (přítok v. lienalis); obě žíly anastomóza spolu. Vv. gastricae breves spadají do v. lienalis.

Podél pylorus, téměř rovnoběžný se středovou čarou, prochází v. prepu-lorica, což zcela přesně odpovídá místu, kde žaludek prochází do dvanáctníku a je obvykle přítokem pravé žaludeční žíly.

Na obvodu vstupu žaludku jej žíly anastomózují žilami jícnu, a tak se vytvoří spojení mezi portálem a nadřazenými systémy vena cava. V případě poruch výtoku v systému portálních žil mohou tyto anastomózy rozšířit křečové křeče, což často vede ke krvácení.

Inervace žaludku se provádí sympatickými a parasympatickými vlákny. První jsou složeny z větví, které sahají od solárního plexu a doprovázejí cévy vznikající z celiakální tepny. Putovní kmeny, které rozvětvují parasympatická vlákna na přední a zadní stěně žaludku: přední strana - na přední stěně, zadní strana - na zadní straně (viz str. 434). Nejcitlivější na reflexní vlivové zóny žaludku jsou pylorus a významná část menšího zakřivení.

Regionální uzly první fáze pro odklon lymfatických cév žaludku jsou: 1) řetěz uzlů umístěný podél levé žaludeční tepny (odebírají lymfy z pravých dvou třetin dna a těla žaludku); 2) uzly v oblasti brány sleziny, ocasu a nejbližší části těla slinivky břišní (odebírajte lymfa z levé třetiny dna a těla žaludku do středu velké křivosti); 3) uzly umístěné na a. gastroepiploica dextra

Obr. 19.29 Lymfatické cévy dolního povrchu jater, přední povrch žaludku, pravá ledvina a nadledvina; regionální lymfatické uzliny (podle G. M. Iosifova):

1 - centrální lymfatické uzliny, kterými prochází míza žaludku, sleziny a většina cév dolního povrchu jater; 2 - lymfatické uzliny oblasti menšího omentu a vstup žaludku s jaterními cévy a žaludky do nich proudícími; 3 - lymfatické uzliny bran sleziny s cévami, které do nich tekou z velkého zakřivení a částečně ze spodní části žaludku; 4 - řetězec mízních uzlin většího omentum ležící podél a. gastroepiploica (dextra et sinistra) a přijímající lymfatické cévy z velkého zakřivení žaludku; 5 - břišní aorta; 6 - lymfatické uzliny na aortě a dolní duté žíle, přijímající lymfatické cévy jater, ledvin a nadledvin; 7 - nadledvina; 8 - lymfatické uzliny lig. hepatoduodenale s lymfatickými cévami ze žlučníkové sítě a do nich tekoucí levá podélná drážka jater; 9 - močový měchýř; 10 - kulatý vaz jater

a pod pylorus (odebírají lymfu z území žaludku sousedícího s pravou polovinou většího zakřivení) (obr. 19.29).

Regionální uzly druhé fáze pro většinu břišních lymfatických cév žaludku jsou celiakální uzly sousedící s kmenem celiakální tepny (viz obr. 19.29). Mezi lymfatickými cévami žaludku a sousedními orgány se tvoří četná spojení, která mají velký význam v patologii břišních orgánů..

19.7.5. Duodenum

Existují 4 sekce duodena (duodenum): horní část - pars superior, sestupná - pars sestupná a dolní - pars nižší, ve které se rozlišují horizontální část - pars horizontalis a vzestupně - pars ascendens. Ten přechází do jejunum a vytváří inflexi - flexura duodenojejunalis (obr. 19.30).

Stěny počáteční části dvanáctníku (horní vodorovná část) jsou tenčí než ve zbytku střeva; počáteční část je náchylnější k expanzi, mobilnější a její sliznice je hladká-



Kaya (žádné kruhové záhyby). Vzhledem k naznačeným strukturálním znakům a skutečnosti, že tato část střeva je ulcerózním procesem ovlivněna častěji než ostatní, je na klinice věnována zvláštní pozornost. Část této části střeva, uzavřená mezi pylorusem a gastrointestinální tepnou procházející za střevem, je izolována pod názvem cibule (bulbus duodeni) kvůli svému tvaru, který je určen rentgenovým vyšetřením. Na sliznici zadního vnitřního půlkruhu NIS-

močový měchýř a pod mesocolonem - příčné tlusté střevo, smyčky tenkého střeva a kořen jeho mezentérie, vynikající mezenterické cévy. Ta pokrývají vzestupnou část duodena a sousedí s flexura duodenojejunalis a. mesenterica superior - vpravo od tepny. V riexura duo-denojejunalis se objevuje nadřazená mezenterická tepna. colica media, přecházející mezi listy mezentérie příčného střeva. Za dvanáctníkem se nachází: nahoře - a. gastroduodenalis a ductus choledochus, v sestupné části - brána pravé ledviny s cévami, dolní vena cava. Mimo duodenum je jaterní ohyb tlustého střeva, uvnitř - hlava pankreatu. Krvné zásobení střeva se provádí hlavně dvěma tepnami: pancreatico duodenalis superior (od a. gastroduodenalis) a. pancreaticoduodenalis inferior (od a. mesenterica superior). Na zásobování krve střevem se však často podílí pět tepen: tři z celiakální tepny a dvě z nadřazeného mezenterika. Horní a dolní pankreas-duodenální tepny procházejí v brázdě mezi dvanácterníkem a pankreasem, kde tvoří arteriální oblouk zásobující přední a zadní stěny dvanáctníku svými větvemi, zejména ve spodní části-

Obr. 19.30 Skeletotopie duodena slinivky břišní a sleziny (schéma)

chodící části, přibližně na úrovni jejího středu, se otevře ductus choledochus (viz strany 530 a 541).

Duodenum leží hluboko a nikde přímo sousedí s přední břišní stěnou. Leží ve správných epigastrických a umbilických oblastech. Ve své poloze část střeva patří do horního patra břišní dutiny, část do spodního. Horní část střeva je pokryta pobřiškem na všech stranách a zbývající části jsou pouze vpředu.

Poloha různých částí dvanáctníku vzhledem ke kostře je vidět na Obr. 19.30. Nad mesocolon transversum je dvanáctník zakryt vpředu játra a krční žluč-

část toho. Horní vodorovná část orgánu je zásobována krví z oblouku, který kolem ní tvoří větve. pancreaticoduodenalis superior a gastroepi-ploica dextra.

Inervace duodena je prováděna třemi zdroji: nadřazený mezenterický plexus, přední a zadní jater a plexus a sluneční plexus.

Regionální lymfatické uzliny prvního stupně pro vypouštěcí cévy duodena jsou hlavně přední a zadní pankreas-duodenální uzly.

19.7.6. Flexura duodenojejunalis

Termín „flexura duodenojejunalis“ označuje zalomení na křižovatce dvanáctníku v jejununu. Tato část tenkého střeva se obvykle nachází aplikací gastrointestinální anastomózy a revizí břišní dutiny v raněném.

Ke stanovení flexury duodenojejunalis a počáteční části jejunum se používá Gubarevova metoda, která je následující. Levou rukou se uchopí velký omentum s transverzem tlustého střeva a nakloní se nahoru, aby se rozprostřelo mezentérium příčného tlustého střeva. Pravou rukou tápání po páteři na bázi mezocolonového transverze (obvykle určuje tělo II bederního obratle). Posunutím ukazováčku po levé straně páteře najděte střevní smyčku; leží mezi bederním obratlem II a ukazováčkem. Pouze pokud je tato smyčka upevněna k páteři (což je nejspolehlivější znamení), měla by být rozpoznána jako počáteční smyčka jejunum. V tomto bodě jsou obvykle viditelné dva záhyby pobřišnice, natažené mezi flexurou duodenojejunalis a pobřišnicí zadní břišní stěny: plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis - BNA), jejíž tloušťka prochází v. mesenterica inferior a plica duodenalis inferior. Mezi záhyby jsou dvě kapsy: recus duodenalis superior a inferior, do kterého mohou proniknout smyčky střev (kýly Treitz).

Napravo od flexury duodenojejunalis, za parietálním pobřiškem, projděte nadřazené mezenterické tepny a žíly.

19.7.7. Slinivka břišní

Pankreas (pankreas) je umístěn ve správné epigastrické oblasti a v levé hypochondrii. Rozlište hlavu, tělo a ocas pankreatu.

Poměr žlázy k páteři a přední břišní stěně je vidět z tabulky. 19.2 a Obr. 19.30.

Žláza leží extraperitoneálně a vpředu je oddělena od sousedních orgánů zadní stěnou ucpávky. Slinivka má na zádech fasciální kryt; hlava žlázy má přední a zadní stranu fasciálního krytu (A. M. Lebedev). Na úrovni předního okraje těla slinivky břišní je kořen mezentérie příčného střeva, jehož listy se na tomto místě liší: jeden je nahoře, druhý je dole. Přední povrch těla žlázy leží nad kořenem mezentérie. Pokračuje doprava a mezenterický kořen protíná hlavu žlázy přibližně na úrovni jejího středu. Ocas žlázy je občas pokrytý pobřišnicí na všech stranách, což je spojeno s přítomností dobře definovaného ligandu. pankreaticolienale.

Před slinivkou břišní je zadní stěna žaludku, oddělená od ní omentální bursou. Plnka hlíza (hlíza omentale)-

žláza dosáhne spodního povrchu jater. Flexura duodenojejunalis se nachází dopředu a dolů od těla žlázy. Ocas slinivky břišní sousedí se slezinovým ohybem tlustého střeva; konec ocasu dosahuje sleziny.

Za pankreasem jsou: 1) v oblasti hlavy - dolní vena cava, počáteční část portální žíly; 2) v oblasti těla - vyšší mezenterické cévy, aorta, část solárního plexu; 3) v ocasní oblasti - levá ledvina.



a

b

G

na

Obr. 19.31 Možnosti pro tok společného žlučovodu a slinivky břišní do dvanáctníku: a - společný žlučovod; b - potrubí Wirsung; in - slinivka břišní; g - sliznice dvanáctníku

Špičkové mezenterické cévy procházející žlázou shora dolů vycházejí ze spodního okraje a leží na přední ploše dvanáctníku (viz obr. 19.24 a 19.34). Na horním okraji žlázy odchází z aorty celiakický kmen a splenická tepna jde podél ní doleva. Posledně jmenovaná, spolu se splenickou žílou umístěnou pod ní, prochází k přednímu povrchu ocasu, kterým cévy dosáhnou sleziny.

Ve vzácných případech leží obyčejná jaterní tepna (a. Hepatica communis) na přední ploše hlavy pankreatu. Tato varianta umístění jaterní tepny je spojena s nebezpečnou komplikací (ligace a. Hepatica communis) během resekce pankreatické hlavy.

Pankreatický kanál (ductus pancreaticus) běží v tloušťce žlázy, blíže k zadnímu povrchu, po celé délce žlázy. Otevírá se v podélném ohybu sliznice duodena (viz str. 530). Často se vyskytující dodatečný kanál (ductus pancreaticus accessorius) je oddělen od

hlavní a otevírá se nezávislou dírou nad hlavním kanálem, vytvářející malou papilu (papilla duodeni minor) na sliznici duodena. Z četných malých kanálků slinivky břišní se tajemství shromažďuje v hlavním vylučovacím kanálu slinivky břišní, který prochází celou jeho délkou. Potrubí prochází střední částí ocasu a těla, postupně se zvětšuje v průměru, v oblasti krku mění směr a připojuje se ke koncové části společného žlučovodu a poté proniká do dvanáctníku (obr. 19.31). Na křižovatce pankreatického kanálu a společného žlučovodu se vytváří ampule velké papily duodena..

Existují čtyři typy fúze slinivky břišní a společné žlučovody, které hrají významnou roli v patologii slinivky břišní (viz obr. 19.31)..

Pankreas je bohatě zásobován krví dodávanou prostřednictvím větví dvou systémů: celiakálního kmene a vynikající mezenterické tepny. První se podílí na zásobování krve žlázou prostřednictvím a. pancreaticoduodenalis superior. Z nadřazené mezenterické tepny odchází do žlázy. pancreaticoduodenalis nižší. Obě tepny, horní a dolní, tvoří anastomózy v oblasti hlavy žlázy. Krvné zásobování těla a ocasu pankreatu se provádí větvemi a. lienalis.

Na inervaci slinivky břišní se podílí pět plexů: solární, jaterní, splenická, vynikající mezenterická a levá ledvina.

Regionálními uzly prvního stupně pro odklon lymfatických cév pankreatu jsou hlavně přední a zadní pankreaticko-duodenální uzly a uzly ležící v oblasti ocasu žlázy podél dráhy slezinné tepny. Regionální uzly druhé fáze jsou celiakální uzly.

Slezina (zástavní právo) se nachází v levé hypochondrii. Její vztah ke kostře je patrný ze stolu. 22.1 a Obr. 19,32. Vnější konvexní povrch sleziny přiléhá k zadní části bránice. Vnitřní plocha vpředu přiléhá ke spodní části žaludku, vzadu - do bederní části bránice, levé ledviny a levé nadledvinky a zdola kontaktuje ocas pankreatu a splenické zakřivení tlustého střeva..

Obr. 19,32. Skeletotopie sleziny: / - dojem ze žaludku; 2 - přední úhel sleziny; 3 - deprese z levého ohybu tlustého střeva; 4 - otisk slinivky břišní; 5 - dojem z levé ledviny; 6 - listy pobřišnice, omezující bránu sleziny

Slezina je pokryta pobřiškem na všech stranách, s výjimkou brány, kde do ní vstupuje splenická tepna a nervy a vystupují žíly a mízní cévy. Existují listy dvou vazů, kterými je slezina upevněna na jedné straně k bederní části bránice (lig. Phrenicolienale), na druhé straně -

k velkému zakřivení dna žaludku (lig. gastrolienale). Dolní tyč sleziny se svislou polohou těla spočívá na vazu, napínajícím se napříč mezi kostní částí bránice a splenickým zakřivením tlustého střeva (lig. Phrenicocolicum). Tento vaz omezuje zespodu tzv. Saccus lien-alis - tašku, ve které leží slezina (tvoří ji orgány obklopující slezinu, zejména bránice a dno žaludku)..

Ze všech parenchymálních orgánů břišní dutiny má slezina největší pohyblivost. Důvodem je skutečnost, že je spojen s mobilními orgány (žaludek, bránice)..

Krvné zásobení je zajištěno splenickou tepnou, největší větví celiakie. Splenická žíla, která je přibližně dvakrát větší než tepna, je umístěna pod tepnou. Obě plavidla jdou za horním okrajem slinivky břišní a spolu s ocasem dosáhnou bran sleziny, kde leží v tloušťce lig. phrenicolienale. Zde je tepna rozdělena do větví, z nichž aa. gastricae breves a počáteční sekce a. gastroepiploica sinistra se blíží žaludku v tloušťce lig. gastrolienale, 4-6 slezinovými větvemi pronikají bránou do orgánového parenchymu.

Hlavním zdrojem inervace sleziny jsou levé uzly solárního plexu. Kromě toho se na jeho inervaci podílí levý nadledvinový plexus a levý brániční plexus. Větve vznikající z výše uvedených plexů tvoří splenický plexus, který se rozprostírá hlavně podél splenické tepny..

Hlavní regionální uzly první fáze pro odklon lymfatických cév sleziny jsou uzly ležící v oblasti brány sleziny a na ocasu pankreatu, regionální uzly druhé fáze jsou celiakální uzly.

19.7.9. Tenké střevo

Jejunum (jejunum) a ileum do a w (ileum) zaujímají většinu spodního patra břišní dutiny. Smyčky jejunum leží hlavně vlevo od středové čáry, smyčky ilea - hlavně vpravo od středové čáry. Část smyček tenkého střeva je umístěna v pánvi.

Jejunum a ileum jsou v kontaktu s následujícími orgány a entitami. Tenké střevo je oddělené od přední břišní stěny velkým omentem. Za nimi jsou orgány umístěné na zadní břišní stěně a oddělené od tenkého střeva parietálním pobřišníkem: ledviny (částečně), spodní část dvanáctníku, velké krevní cévy (spodní vena cava, břišní aorta a jejich větve). Na tenkém střevě je v kontaktu s příčným tlustým střevem a jeho mezentériemi. Ze dna leží smyčky střeva sestupující do pánevní dutiny u mužů mezi tlustým střevem (sigmoidní a rovné) v zádech a močovým měchýřem vpředu; u žen je děloha a močový měchýř před smyčkami tenkého střeva. Po stranách je tenké střevo v kontaktu s slepým a stoupajícím tlustým střevem na pravé straně, s klesajícím a sigmoidem - vlevo.

Tenké střevo je připojeno k mezentérii; od flexura duodenojejunalis po přechod do tlustého střeva je pokryta pobřežím na všech stranách, s výjimkou úzkého pruhu, na kterém jsou připojeny listy mezentérie. Vzhledem k přítomnosti mezentérie je mobilita tenkého střeva velmi významná, délka (výška) mezentérie v celém střevě je však odlišná, a proto není jeho mobilita všude stejná. Tenké střevo je nejméně mobilní na dvou místech: blízko začátku jejunum, na flexura duodenojejunalis a na konci ileum, v oblasti pod-

Obr. 19.33 Čáry připojení mezentérie tenkého a tlustého střeva (podle Hafferla, ve znění pozdějších předpisů):

1 - kardia; 2 - lig. gastrolienale; 3 - pankreas (pokrytý pobřišnicí); 4— lig. phrenicocolicum; 5 - pars ascendens duodeni; 6 - levý močovod (reliéf); 7 - sigmoideum tlustého střeva; 8 - mesocolon sig-moideum; 9 - konečník; 10 - dodatek a jeho mezenterie; 11 - pravý ureter (reliéf); 12 - radix mesenterii; 13 - flexura duodenojejunalis; 14 - mesocolon transversum; IS - flexura coli dextra; 16 - pars superior duodeni; 17— lig. hepatogastricum; 18— lig. falciforme hepatis

ileokokální (ileocekální) úhel. Kořen mezentérie tenkého střeva (radix mesenterii) má šikmý směr, směřující shora dolů, vlevo a vpravo: z levé poloviny těla bederního obratle do pravého sakroiliakálního kloubu (obr. 19.33). Délka kořene mezentérie je 15-18 cm.

Krvné zásobení tenkého střeva je prováděno nadřazenou mezenterickou tepnou, která poskytuje četné větve (až 20 a více) - aa. jejunales a aa. ilei - do tenkého střeva, stejně jako řada větví na pravou polovinu tlustého střeva (obr. 19.34). Prochází mezi listy mezentérie, tepny jsou brzy rozděleny do větví, které tvoří oblouky nebo oblouky. Z nich vznikají nádoby, které se opět dělí a tvoří oblouky. Výsledkem jsou arteriální mezenterické oblouky prvního, druhého, třetího (a dokonce i čtvrtého, pátého) řádu. Ve zcela počátečních sekcích jejunu jsou pouze oblouky prvního řádu a jak se přibližujete k ileocekálnímu úhlu, struktura vaskulárních arkád se komplikuje a jejich počet se zvyšuje. Žíly tenkého střeva jsou větvemi vyšší mezenterické žíly.

Nervy tenkého střeva doprovázejí větve nadřazené mezenterické tepny; jsou to větve nadřazeného mezenterického plexu.

Listové lymfatické cévy jejunum a ileum (mléčné žlázy) se sbíhají v kořenech své mezentérie, ale mnoho z nich se během cesty přerušuje-

Obr. 19.34 Větve nadřazené mezenterické tepny (z atlasu V.P. Vorobyova):

1 - transverzum tlustého střeva; 2 - mesocolon transversum; 3 - arteriální oblouk; 4, 5 - v. a. mesenterica superior; 6 - a. colica sinistra, její vzestupná větev; 7 - aa. jejunales; 8 - mesenterium; 9 - aa. ilei; 10 - smyčky tenkého střeva; 11 - processus vermiformis; 12 - slepé střevo; 13 - a. appendicularis; 14 - a. ileocolica; 15— a. colica dextra; 16 - duodenum; 17 - flexura coli dextra; 18— a. pancreaticoduodenalis superior, 19 - caput pankreatis; 20 - a. colica media; 21 - a. pancreaticoduodenalis nižší

numerické mezenterické lymfatické uzliny (nodi lymphatici mesenterici), jejichž počet dosahuje 180-200. Jsou umístěny podle D.A. Zhdanova ve 4 řadách. Centrální uzly, kterými prochází lymfa z celého tenkého střeva (s výjimkou dvanáctníku), jsou 2-3 lymfatické uzliny,

ležící na kmenech nadřazených mezenterických cév v místě, kde jsou pokryty slinivkou břišní. Efektivní cévy těchto uzlů částečně padají do kořenů hrudního kanálu a částečně do uzlů umístěných na předním a bočním povrchu abdominální aorty (nodi lymphatici lumbales).

7.7.10. Dvojtečka

Pro rozlišení tlustého střeva od malých je třeba mít na paměti následující 4 rysy tlustého střeva. 1. Na tlustém střevě nejsou podélné svaly ve formě souvislé vrstvy, jako na tenké, ale ve formě tří proužků (pásek) - teniae coli, jasně viditelných přes pobřišnici. Na malém a konečníku chybí teniae. 2. Na tlustém střevě jsou otoky - haustra. V intervalech mezi vybouleními na stěnách střeva jsou kruhové drážky, kde jsou svaly prstenců výraznější, a sliznice tvoří záhyby, které vyčnívají do lumen střeva. Na tenkém střevě haustra chybí. 3. Stěny tlustého střeva jsou vybaveny mastnými přívěsky - dodatky epiploicae. Na tenkém střevě nejsou. 4. V normálním stavu má tlusté střevo šedo-modrý nádech a tenké střevo má světle růžovou barvu.